综合疗法治疗强直性脊柱炎临床观察

中医药临床杂志2009年8月第21卷第4期表22组术后6个月疗效比较例(％)讨论①骨质疏松性椎体压缩性骨折多发于老年女性，女男比例约7：1⋯，可能为女性绝经后，雌激素水平低下，使其对破骨细胞的抑制作用减弱，骨吸收作用增强，骨量丢失导致骨质疏松。中医认为，骨萎主要是脾肾亏虚所致，其中肾虚为主，脾虚为辅，痰瘀脉阻是促进因素。②经皮椎体成形术(PvP)以其操作方法简单、疗效快且确切等优点，逐渐成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效方法之一，据报道疼痛缓解率达70％一95％，本组统计也基本相似。骨质疏松患者往往压缩椎体较多，手术时应注意责任椎体的选择，避免盲目扩大手术。一般根据压痛和扣痛点及MRI不同序列上信号改变来判断，若确有多个责任椎体，最好分次手术，1次一般不应超过3个椎体，否则会增加骨水泥对心血管毒性及肺栓塞等并发症的发生。③注入骨水泥的时机相当重要，一般在其牙膏期·31l·推注。过早容易进入血管，形成栓塞，过晚则推注困难。推注时一定要缓慢，时刻在c型臂x线监视下进行，可避免并发症的发生。本组患者采用这种方法，无一例出现严重并发症。④我们在随访中发现，单纯的PVP治疗，随着时间的推移(6个月以后)，疗效会有所下降，部分患者出现其临近椎体再骨折的现象。我们根据中医急则治其标、缓则治其本的治疗原则，采用PVP治疗治其标，先收到立竿见影的效果，术后根据中医辨证，骨萎主要是脾肾亏虚所致，故以补肾为主、健脾为辅，自拟骨萎汤，以补益脾肾、祛痰通脉，以治疗其本，起到标本兼治。远期疗效明显提高，邻近椎体再骨折的现象明显减少。总之，治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折宜标本兼治，采用中西医结合，才能取得较好的疗效。参考文献1陶天遵．新编实用骨科学．北京：军事医学科学出版社，2008．16702杨建平，王黎明，孙强，等．PVP与PKP治疗椎体压缩性骨折的疗效比较．中国脊柱脊髓杂志．2007，17(11)：840—8413王丙春，常宏武，丁平，等．经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的评估．颈腰痛杂志，2008。29(2)：102—1034张亮，陈统一，陈中伟，等．椎体成形术对心肺功能变化的研究．中国脊柱脊髓杂志，2007，17(11)：855—858收稿日期：2009—07—16责任编校：黄辉·临床报道·综合疗法治疗强直性脊柱炎临床观察吴弘郭庆冲安徽省濉溪县中医院235100关键词强直性脊柱炎综合疗法针刺推拿中药熏蒸内服强直性脊柱炎(AS)是一种累及脊柱的慢性炎症性免疫疾病，病变以中轴关节慢性进行性炎症为主，主要累及骶髂关节和脊柱骨突关节，晚期可发生脊柱强直畸形以至严重的功能障碍。本病好发于15—30岁的青少年，男性患者多于女性，在我国的患病率为0．3％，是造成人群残疾的重要病因之一。我院近4年多来采用针灸、推拿、中药熏蒸、中药内服等多种方法相结合，治疗AS患者23例，效果较为满意。临床资料1一般资料23例患者均为门诊病人，其中男19例，女4例；年龄16～44岁，平均29．7岁；病程0．6～11年，平均4．6年；病程分期：早期13例，中期7例，晚期3例。所有病例类风湿因子均为阴性，血沉增快(25—80mm／h)，HLA—B27检查阳性22例，阴性1例。其中2O例服用过非甾体消炎药；14例使用过皮质激素类药物；16例口服过柳氮磺胺吡啶(SSZ)；12例口服过雷公藤多苷。2诊断标准根据I988年4月第1届全国中西医结合风湿类疾病学术会议(昆明)的AS诊断标准⋯确诊。①症状：以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主；②体征：早、中期患者脊柱活动有不同程度受限，晚期患者脊柱出现强直驼背固定，胸廓活动度减少或消失；③实验室检查：血沉多增快，RF多阴性，HLA—B27多强阳性；④X线检查：具有强直性和骶髂关节典型改变。3分期标准’按照文献(1]进行。①早期：脊柱活动功能受限，x线显示骶髂关节间隙模糊，椎小关节正常或关节间隙改变；②中期：脊柱活动受限、x线显示骶髂关节锯齿样改变，部分韧带钙化，方椎、小关节骨质破坏间隙模糊；③晚期：脊柱强直或驼背畸形固定，X线片显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变。4治疗方法4．1针刺①取穴：依据患者发病部位的不同，选取相应的华佗夹脊穴为主，有外周关节症状者配合邻近取穴。②·312·操作：患者俯卧位，选用0．35mm×40mm毫针，针尖斜向脊柱方向呈70～8O。角刺入，得气后施平补平泻手法，外周关节局部穴位用泻法，留针30min，中间行针2～3次。4．2推拿患侧俯卧于按摩床，医者立于一旁，先于督脉及膀胱经施以点揉法，自上而下3～5遍，双手拿脊柱两旁肌肉2～3遍；捏脊，自长强穴至大椎穴捏脊3～5遍；再点按风池、天宗、肾俞、腰阳关、长强、秩边、环跳、委中各1～2min，最后以膀胱经为重点施以滚法8min。4．3中药熏蒸采用长春市兴达医疗器械厂生产的DXZ—I微电脑熏蒸中频治疗机，中药熏蒸方药：桂枝25g，生川乌20g，生草乌20g，马钱子15g，威灵仙25g，红花20g，狗脊25g，杜仲25g，片姜黄25g。方法：将上药放熏蒸仪的锅中，加水没过药面，通电后煮开，熏蒸仪的腰背温度达到45~C左右时，令患者裸露腰背及颈项部皮肤，仰卧于熏蒸仪上，熏蒸腰背及颈项部，温度48～55℃，以患者舒适能耐受为度，每次时间25～30min。以上治疗每日1次，10d为1个疗程，疗程问休息3d，再行下1个疗程治疗，3个疗程后统计疗效。4．4中药内服以独活寄生汤为基本方，桂枝15g，杜仲15g，牛膝15g，独活15g，桑寄生15g，防风12g，细辛6g，当归15g，川芎15g，熟地15g，白芍15g，茯苓15g，人参6g，甘草12g。寒湿重者，加制川乌10g，制乌梢蛇15g；颈椎疼痛明显者加葛根30g；腰椎痛剧者加地鳖虫10g，川断12g，狗脊15g；阴虚内热明显加炙鳖甲(先煎)30g，生地30g；湿热者加生地30g，知母20g；对停用激素出现畏寒肢冷者加淡附片、巴戟天各10g；兼见血沉、抗“0”异常者加i擎草、虎杖各30g；毒热症状重者加金银花15g，蒲公英15g。将中药浸泡30min，文火煎煮后早晚分2次分服，每日I剂，1个月为1个疗程并观察疗效。5治疗结果参照文献[1]标准，23例AS患者，近期治愈9例(占39．1％，均为早期患者)：受累关节疼痛及腰僵消失，功能恢复正常，血沉恢复正常，x线示骨质病变有改善或无发展，恢复劳动能力；显效9例(占39．1％)：疼痛和腰僵明显减轻，脊柱活动改善，血沉下降；好转4例(占17．4％)：疼痛和腰僵有所好转，脊柱活动有所改善，血沉有所下降；无效2例(占8．7％)：经治疗后症状体征及血沉无好转。有效率91．3％。．讨论AS病因迄今未明，西医因此尚缺乏特异治疗。目前较公认的治疗药物有柳氮磺胺嘧啶(SSZ)、甲氨喋呤(MTX)、雷公藤多苷等，但这些药物均可对机体造成胃肠道反应以及肝、肾等器官的损害，或停药后反跳，很多患者不能坚持长期服用。因此，中医中药在治疗AS方面显示了较大的优势。我们运用针灸、推拿、中药熏蒸、中药内服相结合疗法，是一种安全有效、无毒副作用、患者易于接受的治疗方法，且奏效快、疗效高、疗效巩固。强直性脊柱炎(AS)属中医学“骨痹”、“顽痹、“肾痹”、“龟背风”范畴。焦树德教授还提出了“旭痹”、“大CJTCMAug．2009Vo1．21No．4偻”的概念。《黄帝内经》中就有对本病病机及症状的论述。《素问·痹论》篇云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”肾主骨，生髓，主藏精，精生髓，髓居骨中，骨赖髓养。肾精充足，骨得髓养，则骨骼坚实；由于素体阳虚，肝肾阴精不足，督脉失养，风寒湿邪乘虚而人，邪恋经脉，痰瘀阻闭经脉，损伤筋骨，气血不畅，则发为骨痹。治疗则以补益肝肾、舒筋通络、活血止痛、祛风除湿为原则。针刺华佗夹脊穴可通多经经络、调多经气血，同时对脏腑功能也有较好的调整作用，对AS治疗既有补肾壮督功能，又有通经止痛作用，标本兼治。依据有二：一是邻近取穴，以痛为腧；二是华佗夹脊穴能调节督脉和足太阳膀胱经之经气，振奋阳气，补益肝肾。推拿能和营通络，通利关节，舒筋通络，活血止痛，改善局部微循环，减轻局部组织充血水肿。中药熏蒸疗法是将祛风散寒、舒筋通络的中药煎煮，产生大量药蒸气，中药的有效成分以离子形式渗透皮肤进入体内，因有热力和药力的协同作用，能使机体腠理疏通，气血流畅，使腰骶和胸背关节周围皮肤温度升高，毛细血管扩张，从而降低神经末梢的兴奋性，提高痛阈，增加关节活动度，改善AS的临床症状。内服中药独活寄生汤，具有补益肝肾、强筋健骨、补益气血、祛风胜湿、通经活络之功效，专治肝肾不足、风寒湿三气痹着于筋骨之气虚血瘀证。《成方便读》云：“此亦肝肾虚而三气来袭也，故以熟地黄、牛膝、杜仲、桑寄生补肝益肾，壮骨强筋，当归、芍药、川芎和营养血，所谓治风先治血，血行风自灭也。人参、茯苓、甘草益气扶脾，以所谓祛邪先补正，正旺则邪自除也。然病因肝肾先虚，其邪必乘虚深入，故以独活、细辛之入肾经，能搜伏风，使之外出；桂心能人肝肾血分而祛寒；秦艽、防风为风药卒徒，周行肌表，且又有胜湿耳。”每一味药既能各司其所，又可共同协作，固本驱邪，标本同治。几种方法并用，能有效地控制病情发展，消除或缓解临床症状，改善脊柱活动度，防止复发，防致残，从而达到治疗的目的。笔者认为，本病重在早期发现，早期诊断，早期合理有效的治疗。上述AS23例患者，近期治愈9例，皆为AS早期；无效2例，为AS晚期，脊柱已呈竹节样变。因此，对临床上反复发作的腰骶及双下肢疼痛，以凌晨疼痛和晨僵为主，不以卧床休息而减轻的腰背痛，30岁以下的男性患者就诊，应尽早做骨盆平片和有关实验室检查(如血沉、抗“0”、类风湿因子、HLA—B27)，以便早期诊断本病。对已经确诊的患者，耐心做好健康教育工作，积极治疗的同时，嘱患者休息时卧硬板床，忌酒和少进食辛辣食物，保证摄入足够的蛋白质、钙及维生素；劳逸适度；坚持功能锻炼，如下蹲运动，深呼吸、扩胸，颈、腰椎的旋转等。疼痛缓解期的AS患者，还应避免复发的诱发因素，如感冒、熬夜、打麻将等，更应避风寒湿邪侵袭及精神刺激。参考文献1侯丽萍．150种关节病诊断标准．太原：山西科技出版社。1993．692吴东海，王国春主编．风湿病学．北京：人民卫生出版社。2008．268收稿日期：2009一o6一l0责任编校：黄辉