PUVA等治疗掌跖脓疱病疗效观察

浙江临床医学 2001 年 9 月第 3 卷第 9 期 ·683 · 讨 论 胃癌在我国消化道恶性肿瘤占首位 , 发病年龄以 40岁 ～60岁居多 [1 ]。但目前青年人胃癌发病增多 ,据国外报道其 占全部胃癌患者的 22～27 % [1 ,2 ] ,本组 18例占同期收治胃癌 的 11. 1 %。 一、青年人胃癌特点 1、女性发病率高 国外文献报道青年人胃癌女性发病 率高 [3 - 5 ]。本组男 :女 = 1:2 ,女性高出男性一倍。有学者认为 这与青年女性雌激素分泌旺盛及具致癌作用有关 [6 - 7 ]。 2、早期诊断率低 ,误诊率高 青年人胃癌早期缺乏典型 症状 ,常现为上腹痛 ,饱胀 ,部分出现泛酸、嗳气 ,易误诊 为胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症等疾病。有些门诊医师 满足于对症治疗 , 对病人未进行必要的、正规的客观检查及 鉴别诊断。胃镜医师操作不仔细 ,技术不全面或取活检部位 不当 ,亦是漏诊、误诊因素。 3、病程短 ,并发症多 ,恶性程度高 ,转移早 青年人胃癌 以低分化癌及粘液腺癌占多数 ,转移早、恶性程度高 ,往往确 诊时已属晚期 , 且以低分化和未分化癌为主 , 由于转移早而 转移灶掩盖原发癌之表现 , 曾有 1例首次手术以卵巢囊肿手 术 ,术后病检后进一步检查才明确为胃癌卵巢转移。 4、手术切除率低 , 预后差 本组 18例手术 , 根治术 12 例 ,占 66 %。因广泛转移姑息切除 6例 ,占 33. 3 % ,Stock报导 9例青年人胃癌均未能根治切除 [8 ]随访 1年期间 3例卵巢转 移 ,2例在一年内死亡。 二、如何提高早期诊断率 医务人员必须对青年人胃癌有足够的警惕性 , 对一些 有上腹痛等症状的青年人 ,特别是女性 ,经药物治疗效果不 好 ,必须高度警惕 ,进一步做详细检查 ,以免贻误诊断 ,失去 根治机会。目前胃镜检查仍为首选。Hartleg胃钡造影胃 癌检出率 50 %左右 [9 ]。X线检查、胃镜检查及胃液细胞学检 查三者相结合使确诊率高达 98 % , 在胃镜直视下发现粘膜 充血、隆起、糜烂、颗粒状改变、粘膜脆弱易出血等可疑病变 时 ,必须常规取活组织和脱落细胞检查。另外 ,胃癌常有溃 疡 ———愈合 ———再溃疡的特点 , 当病灶处于愈合期时 , 癌细 胞可被正常胃粘腹覆盖 ,可采用“挖掘式活检”[10 ]以提高活 检阳性率 ,对溃疡已愈合病例仍需作胃镜随访一年。 参 考 文 献 1 Paul : Gastric Carcinina in the young Cancer ,1987 , 59 :1362. 2 BlossRS、Carcinoma of the stomach in the young adult、Surgery Gyne cology obsterics ,1980 ,150 ;883. 3 Tamara Pretal Canter ,1960 ,13 :379. 4 Paul shelock Cacil Textbook of Medicine 17th ed 697 1985. 5 钱可大等 . 中华消化杂志 ,1987 ,1 :323. 6 李光瑶 . 第三军医大学学报 . 1982 ,2 :70. 7 王余夕 . 江西医学院学报 . 1978 ,2 :29. 8 Stcok Carcinolma of the stomch in young patientl lancef 1963 ,1 :805. 9 Hartley etal ,Aett Nzj sung 1985 ,55 :341. 10 于正龙 . 中华消化杂志 ,1988 ,2(8) :115. 朱天毅 王 琪 陈燕芬 PUVA 等治疗掌跖脓疱病疗效观察 作者单位 :310009杭州市第三医院 掌跖脓疱病是皮肤科临床一种复发性顽固性疾病 , 尚 无满意的治疗方法。我们于 1999年 7月～2000年 7月 ,采用 PUVA合并外用皮康霜治疗掌跖脓疱病 25例 , 取得良好疗 效 ,现报告如下。 资料与方法 一、临床资料 25例均为门诊患者 ,男 14例 ,女 11例 ,年龄 29～70岁 , 平均 48. 4岁。病程 2月～7年 ,平均 2. 1年。所有病例均无 肝肾疾患 ,女性均非妊娠或哺乳期 ,均无个人及家族银屑病 史。临床表现为掌跖部位原发性红斑基底上成簇的角层下 水疱或脓疱 , 可伴有皮肤角质增厚、脱屑、开裂及不同程度 的灼痛瘙痒感 ,无全身症状。发病部位为掌跖双侧 11例 ,单 侧 1例 ;掌部双侧 8例 ;跖部双侧 4例 ,单侧 1例 ;所有患者 疱液常规培养细菌及真菌均阴性。21例曾用雷公藤片、泼尼 松、氯喹片、氨苯砜、红霉素、异维 A酸、消银丸等治疗无 效。治疗前 2周均未用药 ,血尿常规、肝功能检查均正常。 二、治疗方法 患者于每次光疗前 2h 口服甲氧沙林片 (主要成份 8 - MOP , ××制药有限公司生产) 0. 4mg·kg - 1 采用上海产 SIG2 MA SS - 03A型光疗机 (波长峰值 365nm) 照射患处 , 首次剂 量 2J / cm2 ,每照 3次剂量增加 1J / cm2 ,渐增至 5J / cm2 为止 ;隔 日照射 1次 ,连续 5次 ,再改为 3日照射 1次连续 5次 ,共 10 次为 1疗程 (26天) ,累积剂量 32J / cm2 ;同时嘱患者患处外搽 皮康霜每日 3次。在照射 5次及 10次后分别作疗效评定 ,疗 程结束后复查血尿常规及肝功能。 三、疗效评定 痊愈为皮疹及临床症状消退 100 % ; 显效为皮疹及临床 症状消退 ≥60 % ; 有效为皮疹及临床症状消退 ≥30 % ; 无效 为皮疹及临床症状消退 < 30 %或无变化。总有效率以痊愈 加显效计。 结 果 25例患者照射 5次后痊愈 5例 ,显效 7例 ,有效 8例 ,无 效 5例 , 总有效率 52 % , 痊愈率 20 % ; 照射 10次后痊愈 15 例 ,显效 5例 ,有效 2例 ,无效 3例 ,总有效率 80 % ,痊愈率 60 %。治愈者中 1月后复发 1例 ,再经 1疗程治愈 ,其余治愈 者观察 2月无复发。 副作用 : 除 3例患者服甲氧沙林后稍有胃部不适 (但不 ·684 · 浙江临床医学 2001 年 9 月第 3 卷第 9 期 影响治疗) , 其余患者均无不良反应。治疗过程中未见皮疹 加重者 ,治疗结束后复查血尿常规及肝功能均无异常。 讨 论 PUVA常用于治疗寻常型银屑病等 [1 ] , 用于治疗掌跖脓 疱病国内尚无报道 ; 其机理是补骨脂类在吸收紫外线照射 后 ,与表皮细胞中 DNA链上的胸腺嘧啶碱基结合 ,形成光化 合物进而影响表皮细胞 DNA合成 ,以致核分裂活动减少 ,转 换周期减慢 ,从而抑制、调节、消除细胞增殖的病理机制 ,并 可能通过光免疫作用抑制多形核细胞在表皮内聚集 ; 由于 UVA穿透力强 ,其作用可直达真皮 ,使真皮内的炎性浸润受 到抑制 [2 , 3 ]。掌跖脓疱病病因尚不明 ,主要病理机制是表皮 和真皮内以中性粒细胞为主的炎性浸润、表皮内脓疱形成 以及棘层细胞的增殖肥厚 [4 ] ; 我们认为该病的病理机制与 PUVA治疗机理十分符合 , 所以用 PUVA治疗显示了良好的 疗效。另外 ,患者在疗程中同时配合外用皮康霜 ,既可以通 过少量外用激素加快皮疹的痊愈 , 又可以消除光疗易产生 的皮肤红斑、干燥、开裂等不良反应 ,使掌跖皮肤柔润舒适 , 感觉良好。 采用 PUVA 合并外用皮康霜治疗掌跖脓疱病具有服药 剂量少 ,起效快 (一般照射 2～3次即起效) ,疗效高 ,不良反 应少 ,安全方便等特点 ,又避免了常用的抗菌素、激素、免疫 抑制剂的系统副作用 ,且费用较低 ,值得在临床上进一步探 讨应用。 参 考 文 献 1 李世泰 . PUVA/ UVB 治疗银屑病疗效观察 . 中华皮肤科杂志 , 1996 ,29(2) :128. 2 顾恒 . 光疗和光化学疗法的一般原则 . 国外医学皮肤性病学分 册 ,1998 ,24(2) :230. 3 刘承煌主编 . 银屑病的临床和研究 . 上海 :上海科学技术文献出 版社 ,1994. 265～269. 4 赵辨主编 . 临床皮肤病学 . 南京 :江苏科学技术出版社 ,989. 725. 张日初 作者单位 :318000浙江省台州市椒江人民医院 老年人上消化道溃疡病急性穿孔 39 例外科治疗 老年性溃疡急性穿孔是老年人严重急腹症之一 , 起病急 , 发 展快 ,重要器官功能衰退 ,伴随疾病多 ,病死率高。我院自 1992 年 5 月至 2001 年 5 月间共收治 60 岁以上溃疡病穿孔患者 41 例 , 其 中 39 例行外科治疗 ,效果好 ,现报告如下。 临床资料 一、一般资料 39 例患者中男 26 例 , 女 13 例 , 年龄 60～79 岁 , 平均 71. 5 岁。发病至就诊时间 > 12小时者 34 例 , > 48 小时 5 例 ,最长者达 6 天 ,伴休克 6 例。白细胞 > 11～24 ×10 9/ L 29 例 ; ≤6 ×10 9/ L 10 例 ,该 10 例中性粒细胞均增高。本组行腹腔穿刺 38 例 ,抽出黄色 混浊液体者 29 例 (76. 3 %) ; 行腹部 X 线检查有气腹症者占 71. 8 %。本组误诊 3 例 ,误诊率 (7. 69 %) 。 二、治疗方法及结果 39 例均行手术治疗。术中见 : 十二指肠球部穿孔 12 例 (30. 8 %) ,胃穿孔 27例 (69. 2 %) 。本组行单纯缝合修补加腹腔引流 术 34例 (87. 2 %) ,行胃大部切除 ,毕Ⅱ式吻合 4例 (10. 3 %) ,单纯腹 腔引流 1例 (2. 5 %) 。结果 : 本组治愈 37例 (94. 9 %) , 死亡 2例 (5. 1 %) ,均为发病至就诊时间 > 48小时 ,且术前伴有中毒性休克。 讨 论 一、老年性溃疡急性穿孔应以手术治疗为主 1、老年性溃疡病穿孔的特点有病史长 , 反复发作率高 , 溃疡 周围疤痕大 ,一旦穿孔 ,溃疡直径多在 0. 5cm以上 ,胃内容物大量 溢入腹腔 , 导致严重污染 , 如不行腹腔冲洗 , 充分引流 , 感染难以 控制 , 且增加腹腔残余脓肿及中毒性休克发生的机会 , 较大的穿 孔 ,局部不易被大网膜或其它组织等覆盖 ,难以自行愈合 ,即使非 手术疗法腹膜炎治愈后 ,需手术治疗者仍达 12～25 % [1 ]。 2、老年溃疡穿孔中胃溃疡的比例明显增加 , 本组占 69. 2 % , 故应考虑癌性穿孔或溃疡恶变的可能 , 本组患者癌性穿孔者占 5. 1 % , 且有一部分患者在手术中证实是良性溃疡 , 经穿孔修补治 疗后 ,仍有一定数量的患者在随诊中发现为胃癌。 3、老年溃疡急性穿常就诊较晚 , 大多腹腔严重污染 , 非手术 显然难以控制。本组尽管穿孔至手术时间均超过 12 小时 ,仍治愈 37 例 (94. 9 %) ,其中 1 例长达 6 天就诊 ,剖腹时腹腔广泛粘连 ,积 液积脓 ,经充分冲洗腹腔 ,单纯腹腔引流后获得满意疗效。 王颀等 [2 ]报道非手术病死率约 58 %～72 % ,故仅在诊断不肯 定 ,或患者全身情况较差 ,不能耐受手术时采用 ,我们主张有下列 情况应早期手术治疗 : ①穿孔超过 12 小时或腹膜炎严重 ; ②术前 休克及休克前期表现 ; ③伴随其它疾病 ,且有一定手术耐受性。 二、术式选择及注意事项 老年患者病情重 ,一般情况差 ,腹腔积液多 ,腹腔炎症广泛且 严重 ,故不适宜行复杂手术 ,本组 34 例行单纯缝合修补 ,除 2 例病 情较差死亡外 , 尽管穿孔直径较大 , 但无再漏及其它严重并发 症。其注意事项有 : ①术前在短时间内纠正机体失调或休克 ,并对 术中的危险性有所估计和准备 ; ②修补时应用带蒂大网膜填塞或 缝合后加大网膜覆盖固定 ; ③术中以 2000～3000ml 甲硝唑、生理 盐水混合液反复冲洗腹腔 , 并置多根乳胶管或烟卷充分引流 , 术 后早期半卧位及加强抗感染 ; ④重视重要脏器功能的维护 , 加强 支持疗法 ,少量多次输新鲜血浆、白蛋白、脂肪乳剂等。根据笔者 的治疗体会 , 单纯修补术用于老年溃疡病急性穿孔者 , 不失为一 种简单有效的治疗方法 , 其缺点是对溃疡病本身无肯定疗效 , 然 而老年性溃疡急性穿孔 , 原则上应先考虑抢救患者生命及近期疗 效 ,其次才是减少或防止溃疡复发等问题。 参 考 文 献 1 陈淑珍 ,夏振龙 ,主编 . 腹部急症学 ,北京 :人民卫生出版社 , 1990. 93～96. 2 王颀 ,庄贴倍 . 消化性溃疡穿孔的外科治疗 ,实用外科杂志 , 1990 ,10(2) :99 .