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水电解质代谢

2008-08-03 50页 ppt 379KB 63阅读

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水电解质代谢null水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调普外科 路春雷 一、概述 体液 1 一、概述 体液 1 主要成份:水+电解质 容 量:占体重50% ~ 60%, 80% (女性)(男性)(儿童) 影响因素:性别 年龄 体型 null 一、概述 体液 1 主要成份:水+电解质 容 量:占体重50% ~ 6...
水电解质代谢
null水、电解质平衡失调水、电解质平衡失调普外科 路春雷 一、概述 体液 1 一、概述 体液 1 主要成份:水+电解质 容 量:占体重50% ~ 60%, 80% (女性)(男性)(儿童) 影响因素:性别 年龄 体型 null 一、概述 体液 1 主要成份:水+电解质 容 量:占体重50% ~ 60%, 80% (女性)(男性)(儿童) 影响因素:性别 年龄 体型 null 一、概述 体液 1 主要成份:水+电解质 容 量:占体重50% ~ 60%, 80% (女性)(男性)(儿童) 影响因素:性别 年龄 体型 null 一、概述 体液 2 分 布: 细胞外液(20%)血浆5%、组织间液15% 细胞内液(35%~40%)骨骼肌35% null正常成年男子的体液分布细胞内液 占40%血浆占5%组织间液 占15%体液60%细胞外液 20%null 一、概述 体液 3 细胞外液:Na+/CI-、HCO3-、蛋白质 null 一、概述 体液 3 细胞外液:Na+/CI-、HCO3-、蛋白质 细胞内液:K+、Mg++/P3-、 蛋白质 null 一、概述 体液 3 细胞外液:Na+/CI-、HCO3-、蛋白质 细胞内液:K+、Mg++/P3-、 蛋白质 二者渗透压相等,290-310mOsm/L 以上的稳定是机体新陈代谢正常进行的保证。null胃胃肠肠皮肤皮肤肺肺肾肾血浆血浆组织内液 与交换示意图与交换示意图成年男性的体液分布成年男性的体液分布 组织间液一、概述 水的生理作用 一、概述 水的生理作用 水是维持人体正常功能活动的必须物质之一 人只饮水可生存十日之久,无水只能生存数日 null一、概述 水的生理作用 水是维持人体正常功能活动的必须物质之一 人只饮水可生存十日之久,无水只能生存数日 ①调节体温 ②促进物质代谢 溶解、运输 ③润滑作用 一、概述 水的摄入与排出一、概述 水的摄入与排出 每天代谢产生固体废物35~40g,每g至少需尿15ml将它们排出。 因此,每天尿量不应少于500ml(1.030)但为减轻肾的负担,每日 尿量最好在1500ml±(1.012)。成人每日需水至少1500ml,但 以2500ml±较合理。 一、概述 电解质的生理作用一、概述 电解质的生理作用①维持体液渗透压与水平衡:K+/HPO4- ;Na+/CI- ②维持体液酸碱平衡:构成体液内的缓冲系统(S) ③维持神经、肌肉的兴奋性: ④K+是许多酶的激活剂:糖元、蛋白质合成,需K+ 参与,K+入细胞内一.概述 体液中的电解质浓度 1一.概述 体液中的电解质浓度 1正常人血浆或血清中的电解质浓度 一.概述 体液中的电解质浓度 2 一.概述 体液中的电解质浓度 2 各种消化液每日分泌量(ml)及其电解质浓(mmol/L)一、概述 电介质的代谢一、概述 电介质的代谢 从食物中摄取,经血液到各组织,主要从肾排泄 成人每日由尿:排钠≈NaCl 6~9g, 排钾≈KCl 2~3g。 肾排Na:多进多排,少进少排,不进不排。 肾排K :多进多排,少进少排,不进也排。 一.概述 体液的四种平衡一.概述 体液的四种平衡水平衡 渗透压平衡 电解质平衡 酸碱平衡 上述平衡被破坏称为体液代谢失调。一、概述 体液平衡的调节 1一、概述 体液平衡的调节 1可以分为: 出入量的调节 细胞内外的调节 血管内外的调节。 晶体渗透压血浆胶渗压 毛细管通透性 毛细管静水压饮水 and 排尿 主要通过肾脏 ,其调节功能受神经、内分泌反应影响 首先:下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素S→渗透压 然后:肾素—醛固酮S →血容量  但当血容量↓↓↓时,机体优先保持和恢复血容量, →使重要生命器官的灌流得以保证,维护生命。 一、概述 体液平衡的调节 2一、概述 体液平衡的调节 2下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素S 体内水份丧失,细胞外液渗透压↑(灵敏度2%) 口渴、饮水增加下丘脑、垂体后叶分泌ADH远曲肾小管、集合管 上皮细胞吸收水 、尿量保留水份于体内细胞外液渗透压↓细胞外液渗透压null细胞外液↓(血容量↓) BP↓肾素-醛固酮S 交感神经兴奋压力感受器 (肾小球入球小动脉)肾小球滤过率↓经远曲肾小管的Na+↓钠感受器 (远曲肾小管致密斑)肾小球旁细胞分泌肾素血管紧张素原 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ肾上腺皮质球状带 醛固酮合成分泌↑血浆中远曲肾小管再吸收Na+↑ →CI-↑→H2O↑(排泌K+、H+↑)细胞外液↑ 循环血量↑BP↑一、概述 体液平衡的调节 3null神经-内分泌对细胞外液的调节细胞外液变化 渗透压↑容量↓下丘脑肾素↑口渴ADH↑血管紧张素Ⅰ饮水↑保水(尿量↓)血管紧张素Ⅱ醛固酮↑保Na(尿Na↓)渗透压↓容量↑ 细胞外液恢复一、概述 体液平衡的调节 4二、体液代谢失调 脱水二、体液代谢失调 脱水概念:是指体液容量的明显减少 脱水 = 体内缺水+缺钠 临床上缺水、缺钠常同时存在, 但比例上有差别。 脱水分三类: 高渗性 低渗性 等渗性 二、体液代谢失调 高渗性脱水 1 二、体液代谢失调 高渗性脱水 1 定义:原发性缺水,水钠俱失,缺水>缺Na,血Na+ >150mmol/L,血浆渗透压高于310mosm/,高渗 原因: 摄入水不足 长期不能饮水、管饲高渗 丢失水过多 高热大汗、烧伤暴露、糖尿利尿 null 二、体液代谢失调 高渗性脱水 2病理生理: 细胞外液渗透压高,细胞内液容量减少,主要是细胞内脱水,血容量改变不大,ADH↑,醛固酮↑ 代偿机制: 高渗-下视丘—口渴、饮水-渗透压↓血容量↑ 高渗-垂体—ADH↑—肾小管吸水↑—尿↓-渗透压↓血容量↑ 缺水—血容量↓—醛固酮↑—肾小管吸Na+、水↑null 二、体液代谢失调 高渗性脱水 3临床现: 细胞外液渗透压升高引起的症状 口渴、尿少或无尿、尿比重↑ 细胞内液容量减少引起的症状 脱水热、皮肤口腔粘膜干燥、 中枢神经系统功能紊乱 二、体液代谢失调 高渗性脱水 4二、体液代谢失调 高渗性脱水 4临床表现: 实验室检查:WBC ↑、血Na+ >150mmol/L,血浓缩:尿比重↑,≻1.035;血浆蛋白、氯、BUN ↑;血渗透压↑null 二、体液代谢失调 高渗性脱水 5 治疗: 1.病因处理 2.补液 1)补什么? 低渗液(5% G,0.45% NaCl) 2)补多少? ①按表现估计 丧失体重1%补400-500ml ②补水量(ml)=(血Na+测得值-正常值)×体重×4 3)注意什么?①同时补Na+ ②见尿补钾 ③纠酸 ④补水量二日补完二、体液代谢失调 低渗性脱水 1二、体液代谢失调 低渗性脱水 1定义:继发性缺水。水钠同失、失钠多于失水、血Na+↓、低渗 原因:慢性失液or体液丢失后只补水未补钠。 1.消化液持续性丢失:反复呕吐,长期胃肠减压, 慢性肠梗阻、肠、胆、胰瘘或引流。 2.大创面慢性渗液:大面积烧伤、急性胰腺炎反 复渗出。 3.尿排钠过多:排钠性利尿剂,补钠不足。 4.等渗性缺水补水过多。 null二、体液代谢失调 低渗性脱水 2病理生理: 细胞外液↓,较早出现循环衰竭,ADH早期↓ 晚期↑, 醛固酮↑。 1.血容量 缺水 尿多血容量继续↓—代偿失调—休克 2.渗透压:低渗-ADH↓-肾小管吸水↓-尿多-渗透压恢复 --血容量↓---肾素-醛固酮系兴奋-肾小管排Na+↓垂体后叶→ADH↑→ 肾小管H2O吸收↑血容量恢复Cl-、H2O吸收↑null二、体液代谢失调 低渗性脱水 3 临床表现: 细胞外液渗透压降低引起的症状 无口渴、尿量略多或正常, 晚期严重者则尿量减少 细胞外液容量明显减少引起的症状 脱水征明显,外周循环衰竭 二、体液代谢失调 低渗性脱水 4二、体液代谢失调 低渗性脱水 4临床表现:实验室检查:血浓缩,但MCV 、MCHC↑ ;尿少、比重< 1.010、尿钠、氯↓ ↓ ↓ ;血浆蛋白、 BUN ↑,血钠、氯、血渗透压↓null二、体液代谢失调 低渗性脱水 5 治疗 : 1.处理病因 2.补液原则 ①补什么? 含盐溶液或高渗盐水 ②如何补? 先快后慢、分次完成、每6-12h调整 ③补多少? 补钠量(mmol) =[血Na+正常值(mmol/L)-血Na+测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女0.5) 例:女性,60kg,血Na+ 130mmol/L 补钠量=(142-130)×60×0.5=360mmol NaCl 1g=17mmol 360÷17=21(g NaCl) 当天补1/2=10.5g 加日需量4.5g 计15g 若补0.9% NaCl 需1500ml(13g Na+) 再加日需液体量2000ml 缺钠其余部分第二天补 null二、体液代谢失调 低渗性脱水 6 治疗 : ④ 重度缺钠伴休克 a.先补足血容量 晶体:胶体=(2-3):1 b.再补高渗盐水:迅速纠正低钠、恢复血容量和渗透压 、减轻细胞 水肿。5% NaCl 200-300ml 100- 150ml/h以内。 ⑤ 处理酸中毒 一般补钠和血容量后自行恢复再查血气仍有酸中毒, 5% NaHCO3 100-200ml或平衡盐200ml 。 ⑥ 见尿补钾(>40ml/L)。二、体液代谢失调 等渗性脱水 1二、体液代谢失调 等渗性脱水 1 定义:急性混合性缺水,水、钠等比例丧失、血Na+ 、 渗透压正常、细胞外液量(血容量)减少。 原因:水与钠等比例丢失,临床比较常见 1.消化液急性丧失 大量呕吐、大量放腹水,严重腹泻、 消化管瘘。 2.体液丧失在感染区域或软组织内 腹膜炎(腹膜腔) 、烧伤(软组织、体表)急性胰腺炎(腹膜后间隙)、 肠梗阻(肠腔)。 二、体液代谢失调 等渗性脱水 2二、体液代谢失调 等渗性脱水 2病理生理: 血容量↓ B、P↓ —血容量恢复—醛固酮↑入球A压↓—压力感受器兴奋 滤过压↓→远曲管内Na+↓ 肾素-醛固酮 系统兴奋肾远曲小管 吸Na+↑、吸水↑---null二、体液代谢失调 等渗性脱水 3 临床表现: 1.一般表现 恶心、厌食、乏力、尿少,不口渴 2.缺水体征 舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松驰。 3.循环系统 (1)丧失体液达体重5%(细胞外液25%),血容量不足: 脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降。 (2)丧失6-7%(外液30-35%),严重休克 4.酸碱平衡失调 (1)休克—代酸 (2)胃液丧失-代碱。 5.实验室 血浓缩,RBC、HB 、HCT明显↑,尿比重↑血Na+、Cl-正常, null二、体液代谢失调 等渗性脱水 4 治疗: 1. 病因处理 2. 补液原则:补等渗液,恢复血容量 1)补什么? ①等渗液—0.9% NaCl 1.86% Nat. Lact ②单纯补NaCl缺点易高氯性酸中毒 ③平衡盐溶液乳酸—林格氏液(1.86% Nat. Lact/Co.Nacl=1:2) 碳酸氢钠—等渗盐水(1.25% NaHCO3/ 0.9% NaCl=1:2) 2)补多少? ①血容量不足 丧失体重5% 60kg者3000ml ②血容量不足不明显 补1/2-1/3 1500-2000ml*加日需水2000ml NaCl 4.5g 3)注意什么? ①监测心功能 P、CVP、肺A楔压、尿量 ②补液顺序:先盐后糖 ③见尿补钾 原因:稀释、尿钾 时机:缺水纠正,尿量>40ml/h 二、体液代谢失调 脱水的处理原则 1二、体液代谢失调 脱水的处理原则 11 原发病的治疗; 2 缺什么补什么,缺多少补多少(适当),能口服尽量口服; 3 补液的内容包括三大部分: 生理需要量;已经损失量;继续丢失量。 4 补液量的计算 生理需要量:2000~2500 ml,其中NS 500 ml 继续丧失量:胃肠道继续丢失;内在性失液;发热出汗 酌情于当天or次日补给,丢失什么,补什么 已经丧失量:◎缺水的日数: 脱水1日丧失体重的2% ◎体重的减轻数: ◎临床表现: ◎血清Na+浓度:高渗:降1 mmol/L的Na+需补男4 ml、女3 ml /Kg体重.低渗:缺Na+量mmol/L=体重Kg×0.6×(140-[Na+]) ∵1L NaCI=154mol. ∴NS量(L)=缺Na量/154 null二、体液代谢失调 脱水的处理原则 2注意事项 1、 先了解病因—原发病治疗 2. 明确脱水程度及类型 3. 注意患者的心、肺、肾功能,尤其是老年人 4.  水、电解质、酸碱失调可能同时存在 5. 密观病情变化、随时调整 6.  定时化验、指导治疗 7.  总的程序。 先浓后淡,先快后慢,先晶体后胶体,见尿补钾,灵活掌握。   总之,应据病人情况和化验、合理安排补液,随时调整量、速度、性质。对于各种公式计量,只能做参考。从临床实践中进一步提高。   null二、体液代谢失调 钾代谢的调节 1人体含钾约3500mmol,其中60mmol位于细胞外,2%. 低钾摄入后7~10天肾脏才实现最大程度保钾,>20mmol/d.二、体液代谢失调 钾代谢的调节 2二、体液代谢失调 钾代谢的调节 2 细胞内外的转移: 生理因素:Na+-K+ ATP酶,洋地黄类药物、儿茶酚胺, 胰岛素,血糖浓度,血钾浓度,剧烈运动。 病理因素:血pH(无机酸),高渗状态,组织破坏, 生长过快。 机体内外的调节: 钾的摄入与排出: 肾脏排钾:醛固酮 (作用于肾集合管、促钾分泌) 糖皮质激素 (潴钠排钾)二、体液代谢失调 低钾血症 1二、体液代谢失调 低钾血症 1定义:血清钾<3.5mmol/L。 体内缺钾300mmol以上时,血清钾才下降。 原因: ① 钾摄入量不足:禁食、厌食、拒食时间较久 ② 钾损失过多:大量出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘; 利尿药、肾小管酸中毒、棉酚中毒Conn综合征et al ③ 体内分布异常:糖元、蛋白合成,碱中毒,低钾性周期 性麻痹,儿茶酚胺制剂,细胞生长过速,钾进入细胞内二、体液代谢失调 低钾血症 2二、体液代谢失调 低钾血症 2临床表现: 钾的丢失主要来自细胞内,C内含钾很丰富,故机体丢钾350mmol以下时,无临床表现; 临床表现的严重与否、取决于钾丢失的多少及丢失的速度。 临床表现包括以下6个方面: ① 循环系统;② 神经肌肉系统;③ CN系统; ④ 泌尿系统;⑤ 消化系统;⑥ 肌纤维溶解; ⑦ 酸碱平衡失调。二、体液代谢失调 低钾血症 3二、体液代谢失调 低钾血症 3① 循环系统 心肌损害:坏死、细胞侵润、瘢痕-心衰 心律失常:期前收缩、阵发性心动过速、室扑 或室颤、猝死 易发生洋地黄中毒: 心电图改变:K+﹤3.0,U波出现、TU融合 K+﹤2.5,ST段下移、T波倒置 U波出现,体内缺钾400mmol以上 低血压:植物N功能紊乱、血管扩张引起 二、体液代谢失调 低钾血症 4二、体液代谢失调 低钾血症 4② 神经肌肉系统 骨骼肌:肌无力( K+﹤3.0)、肌痛、肌麻痹、 软瘫( K+﹤2.5) 平滑肌:腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留 K+是许多酶的激活剂,与三羧循环.乙酰胆碱合成有关 ③ 中枢神经系统 神志淡漠、目光呆滞、疲乏; 烦躁不安、情绪激动、精神不振; 嗜睡、定向力障碍、昏迷( K+﹤2.0) 与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关 二、体液代谢失调 低钾血症 5二、体液代谢失调 低钾血症 5④ 泌尿系统 多尿、夜尿增多、甚至肾衰-煩渴、多饮 缺钾可引起肾小管上皮细胞损害; 体内缺钾200mmol时肾小管浓缩功能↓ ⑤ 消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘 ⑥ 肌纤维溶解 K+﹤2.5,肌红蛋白尿、甚至急性肾衰 二、体液代谢失调 低钾血症 6二、体液代谢失调 低钾血症 6⑦ 酸碱平衡失调 代谢性碱中毒 反常性酸性尿 低钾时, ①C内K+与C外H+交换↑, C内H+↑→C内酸中毒; C外H+ → C外液碱中毒。 ②肾保Cl-↓,尿Cl-↑, Na+重吸收时不能与Cl- 而与HCO3- → HCO3-重吸收↑低钾时,代谢性碱中毒 肾小管上皮细胞内K+ ↓, K+ 与肾小管管腔中的Na+ 交换↓,H+与Na+交换↑, 尿呈酸性,肾排H+ ↑二、体液代谢失调 低钾血症 7二、体液代谢失调 低钾血症 7诊断: 主要依靠病史+表现 血清K+<3.5 mmol/L ,EKG特征改变→确诊 注意:酸中毒、脱水时,重症才出现 治疗:积极治疗原发病,必要时补充钾盐。 注意:尽量口服,不能口服者V补给(常用10%KCl); 尿少不补K;浓度不宜过高(≤0.3%); 速度不宜过快(<80d/分);总量不宜过多(6g左右) 最好加入NS,加入GS有可能使血钾更低; 丢正糖尿病酮症酸中毒时,应特别注意低钾可能。 null二、体液代谢失调 高钾血症 1定义: 血K+>5.5mmol/L 原因: 1.入钾太多:口服、静脉补钾、中药、库存血。 2.肾排钾减少 ①急性肾衰。 ②保钾利尿剂,激素不足(A。 3.细胞内钾外移:溶血、组织损伤、酸中毒。null二、体液代谢失调 高钾血症 2临床表现: 1.视物模糊,感觉异常,肢体软弱 2.严重高钾:微循环障碍(皮肤苍白、发冷、青紫 低血压) 3.心脏: ①心律:心动过缓、节律不齐、心博骤行。 ②EKG:K+>7.0mmol/L T波高尖、QT间期、QRS间 期延长。null二、体液代谢失调 高钾血症 3 治疗 有危险,立即抢救! 1.停钾 2.降钾1)向细胞内转移 ①碱性药 5% NaHCO3 60-100ml 续100-200ml 原理 扩容稀释 细胞内移 纠酸 Na+-K+交换 ②25% Glucose 100-200ml+Insulin 5-10u Q3-4h G:I=5g:1U ③慢性肾功不全 10% Cal Gluconase 100ml+11.2% Nat Lact 50ml +25% Glucose 400ml+Insulin 24u iv drop 24h 2)阳离子交换树脂 15g Q6h Po,口服甘露醇、山梨醇导泻 3)血、腹透 3.抗心律失常 钙-钾对抗 10% Cal Gluconase 20ml iv 或 10% Cal Gluconae 30-40ml+液体 iv drop nullnull二、体液代谢失调 谢 谢!  
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