乳头状癌-

null甲状腺乳头状癌针吸细胞学诊断甲状腺乳头状癌针吸细胞学诊断任玉波 聊城市人民医院 2004/6/30１、概念１、概念最常见的甲状腺恶性肿瘤，占80% 核的特征最突出，针吸细胞学最有诊断价值。 组织学分型：普通型、微小型、滤泡型、高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实性型、包膜内型、嗜酸细胞型、透明细胞型、伴有脂肪瘤间质型、伴结节性筋膜炎间质型、粘液型、筛状型、去分化型。２、吸出物性状２、吸出物性状血性糊状，有丰富的颗粒。 间质硬化者吸出物少。 囊性变者吸出较多淡黄至咖啡色液体。３、细胞学现３、细胞学表现核的特征： 核大卵圆，不规则，核膜皱折， 毛玻璃样核， 核沟、 核内嗜酸性包涵体。 细胞团：乳头状细胞团、核拥挤重叠细胞团、蜂窝状细胞团、滤泡团。 其他：胶质稀薄粘液样，常见异物巨细胞、鳞状上皮化生、嗜酸性变，偶见砂粒体 。核大卵圆，不规则，核膜皱折核大卵圆，不规则，核膜皱折核沟核沟核内包涵体1核内包涵体1核内包涵体2核内包涵体2毛玻璃样核1毛玻璃样核1毛玻璃样核2毛玻璃样核2细乳头状团1细乳头状团1粗乳头状团2粗乳头状团2粗乳头状团3粗乳头状团3粗乳头状团4粗乳头状团4蜂窝状细胞团1蜂窝状细胞团1核密集重叠细胞团核密集重叠细胞团滤泡团滤泡团砂粒体1砂粒体1砂粒体2砂粒体2鳞化细胞鳞化细胞鳞化细胞鳞化细胞粘液细胞粘液细胞多核巨细胞多核巨细胞４、常见亚型细胞学特点及举例４、常见亚型细胞学特点及举例4.1滤泡型 4.2高细胞型 4.3弥漫硬化型 4.4嗜酸细胞型 4.5乳头状癌囊变 4.6甲状腺微小癌B超引导下穿刺4.1滤泡型乳头状癌4.1滤泡型乳头状癌较常见，具有TPC的特征。 主要特点为： 滤泡状排列，偶见短乳头团。 核卵圆，相对较规则，核沟和核内包涵体较少，但可见。例1：微滤泡团例1：微滤泡团例1：微滤泡团例1：微滤泡团例1：密集重叠细胞团例1：密集重叠细胞团例1：粗短乳头团例1：粗短乳头团例1：核内包涵体例1：核内包涵体例2：滤泡型乳头状癌例2：滤泡型乳头状癌4.2高细胞型乳头状癌4.2高细胞型乳头状癌瘤细胞呈多边形或柱状，细胞的长是宽的2倍以上（图3）， 胞浆丰富，嗜酸性或嗜双色性， 核间距较宽，核较大， 核沟和假包涵体多见， 偶见核分裂相。例3：高细胞型例3：高细胞型例3：高细胞型例3：高细胞型4.3弥漫硬化型4.3弥漫硬化型涂片中瘤细胞量少，细胞团小。 可见鳞化细胞、砂粒体和片状胶原纤维。例4：弥漫硬化型例4：弥漫硬化型例4：弥漫硬化型例4：弥漫硬化型4.4嗜酸细胞型4.4嗜酸细胞型主要呈乳头状、单层片状排列。 胞浆强嗜酸性颗粒状，细胞境界清楚，核间距较宽，胞浆分布在核的四周。 核较小，相对规则，核仁较大，核沟、假包涵体和砂粒体均少见。例5：嗜酸细胞型例5：嗜酸细胞型例5：嗜酸细胞型例5：嗜酸细胞型例5：嗜酸细胞型例5：嗜酸细胞型4.5乳头状癌囊变4.5乳头状癌囊变乳头状癌囊变常见，约15%-25%。 囊液呈淡黄、暗绿或咖啡色，胶质稀薄。 若涂片中见到砂粒体和形态完好的单个或成团的细胞，且核大、核呈毛玻璃样，则为可疑乳头状癌。 若还能见到核沟和核内嗜酸性包涵体，则肯定为乳头状癌。 若几乎见不到完好的细胞，则为“不能诊断”。例6：乳头状癌颈淋巴结转移囊变例6：乳头状癌颈淋巴结转移囊变例6：乳头状癌颈淋巴结转移囊变例6：乳头状癌颈淋巴结转移囊变4.6甲状腺微小癌B超引导下穿刺4.6甲状腺微小癌B超引导下穿刺B超是甲状腺乳头状癌最有效的影像学检查。 B超可发现微小钙化点，对甲状腺微小癌有重要意义。 B超引导下甲状腺穿刺有重要意义。例7：微小癌B超图例7：微小癌B超图例7：砂粒体例7：砂粒体例7：大体及组织图例7：大体及组织图5、最低诊断标准 5、最低诊断标准 乳头状癌的大部分诊断指标（如乳头状团、砂粒体、核内嗜酸性包涵体等），在结节性甲状腺肿、滤泡性肿瘤、桥本甲状腺炎、弥漫毒性甲状腺肿等病变中几乎都能见到，没有一项指标是绝对特异的，也没有一项指标能见于所有的乳头状癌。 仅根据一项指标不能诊断乳头状癌，确切诊断至少需要具备多项主要指标。最低诊断标准 最低诊断标准 Kini认为乳头状癌的最低诊断标准为：核大 、核仁明显，毛玻璃样核，核沟，核内嗜酸性包涵体，合体细胞团。 Miller认为乳头状癌的最低诊断标准为：核内嗜酸性包涵体、乳头状团、化生细胞。认为：具备二条，乳头状癌的可能性是100%。6、鉴别诊断 6、鉴别诊断 包括髓样癌，滤泡性肿瘤，结节性甲状腺肿，弥漫性毒性甲状腺肿和桥本甲状腺炎。 (1).髓样癌虽然也能见到核内嗜酸性包涵体，也有乳头状结构的报道，但缺乏胶质，核染色质粗，不呈毛玻璃样。 (2).滤泡性肿瘤也有核大、核异型、核沟、不同程度的核透明，甚至偶见核内嗜酸性包涵体，但数量少、不会同时出现。鉴别诊断 鉴别诊断 (3).结节性甲状腺肿也有乳头状团、核大、核不规则，偶见核沟和核内嗜酸性包涵体，但数量少、不会同时出现，且伴有结甲的表现。 (4).弥漫性毒性甲状腺肿和桥本甲状腺炎也有乳头团、核密集团和核大的表现。但数量少、不会同时出现。也伴有自身病变的细胞学特点。７、假阴性诊断主要原因７、假阴性诊断主要原因(1)取样不足：如肿瘤囊性变、出血多细胞稀释。 (2)未穿中肿瘤：如肿瘤太小、位置深、合并其它良性结节。 (3)标本处理不当：如涂片太厚、固定不及时、染色不良，不易观察。 (4)解释错误：癌细胞分化好，诊断指标不够。假阴性诊断主要原因假阴性诊断主要原因其中肿瘤囊性变，取样不足，是假阴性最常见的原因。 建议仔细检查甲状腺，对每个结节分别穿刺，并根据结节的不同特点选择恰当的穿刺方法。８、假阳性诊断 ８、假阳性诊断 主要原因是解释错误。例如： 结节性甲状腺肿涂片中常见的假乳头，偶见的核沟、不规则核或核内包涵体。 桥本甲状腺炎或弥漫毒性甲状腺肿涂片中偶见的乳头状团、核大、核不规则或不同程度的核透明。 滤泡性肿瘤涂片中常见的不规则核、核沟，偶见的核内嗜酸性包涵体。 坚持严格的最低诊断标准可减少假阳性。