腹腔镜手术治疗胃肠疾病的现状

·专家笔谈 · 作者单位 :100034 　北京大学第一医院普外科 腹腔镜手术治疗胃肠疾病的现状 刘国礼 　　腹腔镜对胃肠疾病具有诊断和治疗两方面的作 用。因为胃肠内病变侵及浆膜或较大时腹腔镜才能 看到 ,所以对胃肠内的病变诊断效果不好。但是 ,一 般影像诊断容易漏诊的腹膜病变和小肠病变腹 腔镜可以直视诊断 ,效果较好。腹腔镜对胃肠疾病 的主要应用是腹腔镜手术治疗疾病。腹腔镜手术已 公认具有微创优点 ,病人恢复快 ,痛苦小 ,住院时间 短和美容效果。近几年 ,由于术者的经验积累和技 术成熟以及超声刀等适用器械的应用 ,手术种类增 多、效果提高。现就胃和肠的腹腔镜手术讨论如下。 一、胃良性病变手术 1 . 胃十二指肠溃疡及其并发症的腹腔镜手术治 疗 :溃疡病穿孔的腹腔镜修复手术的适应证与开腹 手术相同。目前 ,已经普遍使用腹内直接缝合的方 法修复穿孔 ,是常做的腹腔镜手术。腹腔镜胃大部 切除的胃十二指肠吻合 ( Ⅰ式) 、胃空肠吻合 ( Ⅱ式) 或迷走神经切断治疗药物治疗失败的溃疡病 ,在国 内外均有成功的报告。近年来 ,因为治疗溃疡病有 效药物的应用 ,溃疡病的手术治疗病例已逐渐减少。 2 . 治疗反流性食管炎的腹腔镜胃底折叠手术在 国外已进行了比较深入的研究和改进 ,已经成为一 种有效而安全的手术。国内也已经开展。 3 . 治疗肥胖症的腹腔镜胃空肠转流 Roux2en2Y 吻合手术和可控环的胃捆绑术在国外已经开展 ,并 趋于成熟。可控环胃捆绑术比短路手术简单和安 全。在国内这些手术均已开展 ,但例数尚少。 4 . 胃壁良性肿瘤切除术 :用腹腔镜作胃壁良性 肿瘤切除已无争议。国内外均有报告。Basso 报告 了他自己的 9 例和其它 9 位作者报告的 40 例 : 49 例中 22 例肿瘤位于后壁 ,15 例位于前壁 ,12 例定位 不清。胃前壁肿瘤可用腹腔镜抓钳进行触摸。用电 切或剪刀、超声刀切开肿瘤附近的胃壁 ,切除肿瘤后 胃壁切口用 320 可吸收线手工连续缝合。胃后壁的 肿瘤经大网膜或胃结肠韧带的小口完成操作。黏膜 保持完整者可仅作肿瘤剔除。所有病人均用腹腔镜 完成手术 ,未发生术中并发症。 二、腹腔镜胃癌根治术 早期胃黏膜癌无胃外淋巴转移的病人有两种腹 腔镜肿瘤局部切除法 :一种是将腹腔镜和其它手术 器械通过胃壁带气囊的套管进入胃内并充气 ,然后 , 在腹腔镜的监控下提起并切除已定位的黏膜病变。 多用于后壁、邻近贲门和幽门的病变。另一种是在 胃前壁、大弯和小弯的病变用病变提起法 ,提起病变 后在适当距离用直线钉合切开器 ( Endo GIA) 或手 工缝合方法作楔型切除病变和周围的胃壁 ,经胃镜 检查胃壁钉合或缝合良好、胃腔无狭窄便可结束手 术。对于早期黏膜癌无淋巴转移的病例 ,这两种方 法是治愈性的手术。早期胃癌或黏膜下癌有淋巴转 移或可疑者用腹腔镜辅助下远端胃大部切除、胃十 二指肠吻合术治疗 ;或用胃镜作黏膜病变切除 ,用腹 腔镜在肿瘤部位作相关淋巴结清扫 ,也可达到根治 的目的。胃癌能在早期被发现的不多 ,多数病人就 诊时已不是早期。所以 ,用完全腹腔镜、手助腹腔镜 或腹腔镜辅助方法治疗 Ⅱ、Ⅲ期胃癌的报告日渐增 多。大多数报告的结论是 ,腹腔镜手术均按开腹手 术的原则进行 ,清除淋巴结数量与开腹手术相当 ,可 以达到同样的根治目的和总体一致的 5 年生存率。 由于超声刀、Ligasure 和血管夹的使用 ,在克服 胃癌手术操作平面多、血管处理较复杂等困难方面 具有明显的优势。腹腔镜胃癌根治手术目前没有统 一的手术。Azagra 方案是 : N0 T2 或更早的病 变用腹腔镜方法 ; N1 T3 、完全用腹腔镜切除有困难 或病态肥胖的病人可用腹腔镜辅助方法 ;M1的病人 用开腹方法 ;如果发现病变与胰腺固定或侵及结肠 则作姑息手术。有了腹腔镜超声刀和手助腹腔镜方 法之后 ,比较复杂的胃癌根治术报告逐渐多起来。 腹腔镜辅助下的全胃切除以及胃癌根治加脾或胰尾 切除均有成功的报告。晚期胃癌的姑息性治疗 ,如 ·5·腹部外科 2008 年第 21 卷第 1 期　Fu Bu Wai Ke , Feb. 2008 , Vol . 21 , No. 1 内转流术和胃肠造瘘术 ,也可用腹腔镜手术完成 ,不 但病人易于耐受、术后恢复快 ,且手术后的肺不张、 输出攀肠梗阻和伤口感染也少。这些都有利于改善 晚期病人的生活质量。腹腔镜胃癌根治术是一种难 度较大的腹腔镜手术 ,但临床实践证明这种手术在 有一定经验的术者手中是可行的。在我国已有一些 大医院和专科医生开展了这种手术 ,有的已达到较 高的水平。其治疗效果尚有待更多病例、更长时间 观察和进行大宗病例的临床随机对照研究。 三、腹腔镜肠道手术 腹腔镜肠道手术是发展比较早和比较快的腹腔 镜手术之一。但是它也受到腹腔镜手术条件的限 制 ,有些手术不能进行。其一般禁忌证包括 :心血管 和肺的功能不稳定或衰竭 ;严重或不稳定的慢性阻 塞性肺病和心脏病 ;术前不能矫正的出血性疾患 ;过 度肥胖 ;妊娠 ;大于 8 cm 的包块 ;肿瘤广泛侵入相邻 组织 ;中空脏器穿孔和腹膜炎使腹腔弥漫性污染 ;急 性炎症肠道疾病 (发热、膨胀和其它中毒表现) ;肠道 内瘘或外瘘 ;手术部位的术前多次手术史 ;肠梗阻 , 有明显腹部膨胀。有这些禁忌证的病人不能适应或 不能完成腹腔镜手术。 1 . 腹腔镜小肠手术 :腹腔镜对小肠疾病的诊断 具有重要意义。因为其它影像学检查方法对小肠疾 病的诊断效果都不理想 ,而腹腔镜可以直视、全面检 查小肠的病理改变。必要时 ,加用腹腔镜超声检查 则肠内病变也可被发现。至于小肠病变的腹腔镜手 术可以治疗小肠的炎症病变和肿瘤。手术可以有两 种作法 :一种是先用腹腔镜做腹内分离 ,然后在腹壁 作一小切口 ,将病变肠管和要切除的肠管拉出体外 , 在体外作病变切除和吻合 ;另一种是分离与切除病 变均在体内 ,病变装入标本袋内自适当扩大的切口 拉出 ,保留肠管的修复吻合均在腹内用线形钉合切 开器完成。小肠疾病的病例数虽然不多 ,适合做腹 腔镜手术病例的效果都较好。 2 . 腹腔镜结肠手术 :结肠的良性病变有Crohn’s 病、结肠 # 室、溃疡性结肠炎和结肠的功能性疾 病。前 3 种都是与炎症有关的病变 , 常并存感染、 内漏/ 瘘、脓肿、与周围组织粘连以及使用激素类 药物等。在病变不稳定的情况下作腹腔镜手术难以 成功。需要选择病变稳定、没有严重合并症的病人 作腹腔镜病变肠段切除手术。腹腔镜手术的创伤小 对这种病人更有利。结肠的功能性疾病有直肠脱 出、便秘、大便失禁和肠扭转。直肠脱出因为一般不 需要作吻合 ,在盆腔没有严重粘连的情况下用腹腔 镜做直肠固定手术是比较容易的 ,而且效果可靠。 顽固性便秘虽属少见 ,需作结肠次全切除和回肠直 肠吻合 ,因其很少有肠道感染、与周围无粘连和肠系 膜是正常的 ,如果术前肠道能准备良好 ,手术并不困 难。大便失禁可以用腹腔镜作回肠或结肠造瘘 ,只 要病人的手术部位无严重粘连、不过度肥胖和肠管 到造瘘部位的皮肤没有明显张力便可用腹腔镜完 成。结肠良性肿瘤 ,如结肠息肉 ,用纤维结肠镜治疗 的效果很好。只有那些用内窥镜难以治疗或有癌变 而难以用内镜治疗的病例需采用腹腔镜结肠切除手 术。 3 . 腹腔镜结肠直肠癌切除术 :用腹腔镜治疗结 肠直肠癌的手术分为两种 ,即治愈性和姑息性手术。 姑息性手术不涉及生存率的问 ,依病情的需要可 作结肠造瘘、病变肠段切除、肠吻合。另一种是治愈 性切除手术 ,它是发展最成熟的治疗恶性肿瘤的腹 腔镜手术。结肠癌合并肠梗阻 ,腹内充气的间隙变 小 ,手术难以操作。结肠或肿瘤穿孔合并腹膜炎和 麻痹性肠梗阻 ,也难操作。故二者以开腹手术为好。 已有报告证明 ,腹腔镜结肠切除手术不仅不是老年 人的禁忌证 ,而且适用于老年结肠直肠癌病人。腹 腔镜结肠直肠癌切除手术的术前准备和术后处理均 与开腹手术相似。腹腔镜结肠直肠癌切除手术的全 面探查腹腔和有关脏器、病变切除范围、保留肠管的 吻合方法以及不接触肿瘤的手术原则均与开腹手术 相同。腹腔镜结肠直肠癌的根治性切除手术方法与 病变的部位有关。左半结肠、右半结肠及横结肠切 除术用腹腔镜辅助方法 ,乙状结肠和直肠病变多用 完全腹腔镜或手助腹腔镜方法治疗。多数报告证 实 ,有一定经验的腹腔镜医师作结肠直肠癌的根治 手术是可行而安全的。术后多数病人的手术切口 小、痛苦轻、胃肠功能恢复早 ,病人可以早期下地活 动 ,早日进食。 绝大多数回顾性对比研究和近几年欧美国家的 大宗病例的临床随机对照研究都证明 ,腹腔镜结肠 癌根治手术的效果 ,无论是总体生存率、无瘤生存 率、局部复发率、各肿瘤分期的总生存率和无瘤生存 期都与开腹手术的结果相似 ,能达到同样的根治远 期效果。目前 ,已经肯定腹腔镜结肠癌根治术可以 作为一位有经验的腹腔镜外科医师可选用的手术之 一。至于直肠癌 ,多个临床研究和 27 个中心 794 名 病人的大宗病例临床随机对照研究结果证明 ,腹腔 镜手术与开腹手术相比 ,无论肿瘤的根治性、手术的 并发症以及中、远期手术效果 ,二者均无明显的统计 ·6· 腹部外科 2008 年第 21 卷第 1 期　Fu Bu Wai Ke , Feb. 2008 , Vol . 21 , No . 1 学差异。只是中转开腹手术组的术后并发症的发生 率显著高于开腹组。因此 ,尚未肯定腹腔镜直肠癌 根治术在直肠癌手术治疗中的地位 ,还有待更 多大宗病例临床随机对照研究结果证明。关于套管 切口肿瘤复发的问题 ,由于腹腔镜手术取标本的戳 口用塑料套保护、用抗癌药液冲洗腹腔和伤口等防 范措施 ,现在腹腔镜与开腹手术的伤口肿瘤发生率 相似 ,均在 1 %左右。腹腔镜手术不仅治疗 Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ期病人可以取得良好效果 ,也同样可以治疗 Ⅳ期 病人。根据病变情况作结肠造瘘、局部切除以及同 步切除肝转移病变等 ,结果也与开腹手术相同。至 于术后吻合口漏也有用腹腔镜作保护性处理的报 告。腹腔镜结肠直肠手术在发达国家已获得充分发 展 ,在国内的发展也很快 ,处于发展和提高的阶段。 中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组联合中 国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组发布 的《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南 ( 2006 版)》将大大地推进我国腹腔镜结肠直肠肿瘤手术的 普及化和规范化。 用腹腔镜手术治疗胃肠道疾病的手术种类和所 治疗的病例数在逐年增加 ,并发症在减少 ,效果在提 高。腹腔镜手术已不局限在治疗胃肠道的良性病 变 ,治疗恶性肿瘤的病例数已明显增多 ,而且它的治 疗效果已经与开腹手术相似。可以预期腹腔镜胃肠 道手术随着医生技术水平的提高和经验的积累以及 超声刀等先进器械的广泛使用将会有更快的发展。 目前存在的手术时间较长的问题将会随着医生技术 水平的提高而逐渐缩短。 (收稿日期 :2008201215) ·短篇报道 · 作者单位 :200433 　上海 ,第二军医大学 附属长海医院普通外科 长期血液透析并发结肠穿孔一例报告 唐毕锋 　　病人 :男性 ,67 岁。以腹部疼痛 9 h 入院。病人 9 h 前无明显诱因出现右下 腹疼痛 ,为持续性钝痛。伴发热38 . 7 ℃。 伴恶心、呕吐 1 次 ,为胃物。无便 秘、腹泻、黏液血便。病人有高血压病史 40 年 ,慢性肾功能衰竭史 9 年 ,长期血 液透析 2 年 (2 次/ 周) 。体检 : T 38 . 8 ℃, P 90 次/ min , R 20 次/ min ,BP 170/ 100 mm Hg。神清 ,急性痛苦面容。腹稍膨 隆 ,腹肌紧张。全腹压痛、反跳痛 ,以右 下腹为重。未触及包块。肝浊音界正 常 ,移动性浊音阴性。肛门指诊无异常。 辅助检查 :血常规 WBC 9 . 7 ×109 / L ,N 0 . 88 ,RBC 2 . 84 ×1012 / L , H GB 87 g/ L , PL T 150 ×109 / L 。肾功能 BUN 24 . 1 mmol/ L 。Cr 933 μmol/ L , CO2 结合力 16 mmol/ L ,血淀粉酶 82 U/ L 。血液生 化检查正常。腹部 X 线立位平片检查 : 腹内肠管少量积气 ,未见膈下游离气体。 B 型超声检查 :阑尾炎伴周围肠管扩张 , 盆腔未见积液。初步诊断 :急性阑尾炎 并穿孔。急诊行剖腹探查 ,取经右腹直 肌切口。术中所见 :腹腔无积液。阑尾 结肠前位 ,无明显充血、水肿。小肠及其 系膜表面可见散在斑片状污苔附着。小 肠及胃、十二指肠未见穿孔。乙状结肠 系膜缘有一约1 . 2 cm ×1 . 2 cm 大小肠 壁呈暗黑色并穿孔。余结肠血运正常 , 无扩张及狭窄 ,无粪石 ,黏膜无异常。行 腹腔冲洗引流 + 乙状结肠造口术。术后 诊断 :乙状结肠穿孔并弥漫性腹膜炎。 病人术后恢复良好。 　　讨论 :非创伤性结肠穿孔临床少见。 本例无常见的非创伤性穿孔病因 ,穿孔 处肠壁呈梗死改变 ,位于系膜缘 ,较局 限 ,且其余结肠无任何病变。考虑与基 础疾病及肠壁血供的解剖因素有关。尿 毒症长期血液透析病人血栓性并发症较 常见。本例术前误诊的原因可能有 :无 乙状结肠穿孔的明确病因 ,缺乏特异性 的临床表现 ,且较为少见 ;乙状结肠游离 度大 ,穿孔时的位置位于右下腹 ,粪性腹 膜炎很快波及全腹 ;B 型超声检查见右 下腹炎症粘连、水肿较重 ,腹部立位 X线 平片检查无膈下游离气体。症状、体征 及辅助检查均误导考虑为阑尾炎伴穿 孔。 (收稿日期 :2007210223) ·7·腹部外科 2008 年第 21 卷第 1 期　Fu Bu Wai Ke , Feb. 2008 , Vol . 21 , No. 1