糖皮质激素的常见副作用

null糖皮质激素(GC)用于自身免疫性疾病的常见副作用糖皮质激素(GC)用于自身免疫性疾病的常见副作用陈炫炜糖皮质激素的适应症糖皮质激素的适应症肾上腺皮质疾患：Addison病、急性肾上腺皮质功能衰竭、先天性肾上腺皮质增生症等的替代疗法。 非肾上腺皮质疾患：感染、休克、自身免疫性疾病、脑水肿、肝疾患、眼科疾患、皮肤病、恶性肿瘤、抗器官移植的排斥反应等。糖皮质激素的剂量糖皮质激素的剂量药理作用药理作用药代动力学药代动力学绝大部分激素口服可吸收80-90%,而且不受食物的干扰。 醋酸可的松肌肉注射，吸收缓慢，作用持久。 危急情况可：氢化可的松、地塞米松等静脉注射或滴注；但地塞米松半衰期较长，要急用快停，一般不做首选。药代动力学药代动力学可的松、强的松要在肝内氢化才具有生物活性，故肝有严重功能损害时，应用强的松龙（氢化强的松）或氢化可的松。 地塞米松优点为长效，且无钠储留，但对丘脑-垂体轴系的抑制最强。 。。。。。。短效GC短效GC可的松：作用于肾上腺皮质功能减退的替代疗法，眼科局部治疗。 氢化可的松：作用强度为可的松的1.25倍，既有糖皮质激素的作用，又有盐皮质激素作用。 作用于急性肾上腺皮质功能减退危象、严重过敏、哮喘持续状态、休克。中效GC中效GC强的松：水钠滞留及排钾作用较小，对糖代谢及抗炎作用显著增加。作用于严重感染、严重过敏、及自身免疫疾病。 强的松龙：作用于严重细菌感染、ITP、粒细胞减少症及自身免疫疾病，也作用于关节炎、类风湿关节炎的局部注射。 甲泼尼松龙：抗炎和抗糖代谢是氢化可的松的5倍，水盐代谢只有其一半。作用持久。应用同泼尼松龙。长效GC长效GC 地塞米松：抗炎作用是氢化可的松的25倍，对垂体-肾上腺皮质系统抑制作用较强。 倍他米松糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制代谢：糖、蛋白质、脂质、水电解质 抗炎作用 免疫抑制及抗过敏 血液及造血系统 中枢神经系统 心血管系统 消化系统 丘脑-垂体-肾上腺轴 眼睛对代谢的影响1对代谢的影响1对糖代谢的影响：增加肝、肌糖原含量和升高血糖。 1：促进糖原异生，特别是利用肌肉蛋白质代谢中的一些氨基酸及其中间产物作为原料合成糖原。部分激素可促进糖原异生的多种酶起激活作用。 2：减慢葡萄糖氧化的过程。 3：减慢机体组织对葡萄糖的利用。 对代谢的影响2对代谢的影响2蛋白质代谢：加速组织蛋白质分解代谢，增高血清氨基酸和尿中氮的排泄，造成负氮平衡；抑制蛋白质的合成。 对代谢的影响3对代谢的影响3脂质代谢：大剂量长期使用可增高血浆胆固醇，激活四肢皮下的脂酶，促使皮下脂肪分解，使重新分布，形成向心性肥胖。 null糖皮质激素对对各种代谢的影响，主要是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现。 激素可诱导合成某种mRNA，转录出一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质，从而抑制细胞对能源物质的摄取，致细胞合成代谢受抑制，分解代谢增强。 促进肝细胞多种RNA及某些酶蛋白的合成，进而影响糖和脂肪的代谢。对代谢的影响4对代谢的影响4水和电解质代谢： 对水平衡：有抑制醛固酮和抗利尿激素作用，增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收，有利尿作用。 引起低血钙：减少小肠对钙的吸收和抑制肾小管对钙的重吸收。 保钠排钾，但长期大剂量应用才较明显。 抗炎作用抗炎作用急性炎症初期：增高血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，从而减轻渗出，水肿；同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎性介质的释放，从而缓解红、肿、热、痛等症状。 炎症后期：抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。免疫抑制 免疫抑制 对免疫系统的作用主要是作用于淋巴组织。 减少淋巴细胞数量（急性淋巴细胞性白血病）；抑制成淋巴细胞DNA和蛋白质的合成；干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增值；阻断敏感化T细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的募集（抑制皮肤迟发性过敏反应）。抗过敏反应抗过敏反应抑制肥大细胞脱颗粒而释放的组胺、5－羟色胺、过敏慢反应物质、缓激肽。血液及造血系统血液及造血系统刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量的增加。 大剂量可使血小板增加，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。 刺激骨髓中的中性粒细胞释放入血。 降低中性粒细胞游走、吞噬、消化及糖酵解等 。 中枢神经中枢神经减少脑中Y－氨基丁酸浓度，提高中枢兴奋性。 通过调节血糖、血液循环、电解质平衡等调节脑细胞的代谢。心血管系统心血管系统激素有增强血管平滑肌对儿茶酚胺类升压药物的反应提高外周血竹的紧张度，并有加强心肌收缩力以及滞钠排钾的作用，促使血压升高。 GC<10 mg／d的剂量通常对血压影响不大。 使用时应详细询问病史，注意监测血压，如有高血压发生，可遵医嘱给子高血压药物对症治疗。 GC是加速动脉粥样硬化的独立危险因素，同时通过脂类代谢、影响血压间接影响动脉粥样硬化的进程。 消化系统消化系统 刺激消化腺的分泌功能，促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，可提高食欲，促进消化。 抑制胃粘液分泌，削弱粘液层的保护作用，使胃粘膜更易受到逆向弥散的氢离子的损害。 抑制胃粘膜细胞的更新。 可引起高淀粉酶血症、胰周脂肪坏死及胰腺细胞的损伤等。 可使胰液分泌物的粘性增高，并在胰管系统形成干结的胰腺分泌物。 丘脑-垂体-肾上腺轴丘脑-垂体-肾上腺轴长期大剂量应用糖皮质激素，可反馈性抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（GRF）和垂体前叶促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，导致肾上腺的萎缩。激素的生理分泌规律激素的生理分泌规律人血浆中糖皮质激素的含量： 从早晨2－4时开始增高； 8－10时达到高峰； 晚上12时许降至最低。激素作用于自身免疫性疾病的副作用激素作用于自身免疫性疾病的副作用感染或加重感染感染或加重感染长期应用激素可使机体防御功能（抗炎、免疫及抗过敏能力）减低，诱发感染或使体内潜在的病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。 据报道：强的松20 mg／d以上将使SLE并发感染的相对危险度增加 1倍。 孙可淳等报道了应用糖皮质激素及细胞毒类药物治疗300 例肾病患者的结果，继发感染90例中 85例为医院感染．医院感染率高达 28 3％，远远高于我国总的医院感染率，表明了这类患者是 医院感染的高发人群。感染或加重感染感染或加重感染朱燕彬等报道了不适当使用糖皮质激素而诱发各种结核病变57例，认为某些结核性变态反应性表现如发热 、多关节炎、结节性红斑、皮下结节等酷似某些结缔组织病的临床表现．因此而常被误诊。长期给予糖皮质激素治疗，极易使原有静止结核病变再活动以至播散，而且在糖皮质激素疗程中诱发的结核病常缺乏明显的中毒症状．常在全身播散或病情恶化时才获诊断，因而更易延误病情 ，造成严重危害。关于强的松治疗ITP患者继发感染的报道关于强的松治疗ITP患者继发感染的报道强的松的剂量： 0.5-1mg/kg.d 在 98例长期应用糖皮质激素治疗的ITP患者中有21例发生感染，其中肺部感染 12例，泌尿系感染 9例。有证据的细菌感染16例；细菌与真菌混合感染2例；另有3例患者有呼吸系统症状及X光影象学改变，但无细菌学检查证据。感染的发生时间集中发生在用药后4周以后,疗程与感染程度呈正相关。激素治疗ITP的继发感染情况激素治疗ITP的继发感染情况激素治疗ITP的继发感染情况激素治疗ITP的继发感染情况风湿“金律”(golden rule)风湿“金律”(golden rule)当一个患者出现多系统累及的临床表现，应考虑到风湿病的可能；当一个已经确诊了系统性风湿病 (包括SLE，通常意味着接受了GC等免疫抑制治疗)的患者出现发热等系统性表现，应首先排除感染。 对策对策使用激素前应详细询问病史，有感染者同时应用抗生素，有结核病灶者应有效控制结核病变。 骨质疏松骨质疏松骨质疏松，特别是脊椎骨－－腰背痛，压缩性骨折。 抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，促使钙自尿中排出。 通常认为7．5 mg／d以上的 GC就可引起可测量到的骨质疏松。null骨密度（BMD）能反映大约70％的骨强度。 骨X线片可反应脆性骨折。 2001年美国风湿病学会GIOP委员会建议，长期(即大于6个月)接受GCs治疗之初，应测量腰椎和(或)髋部 BMD，治疗期应每6个月重复测量BMD。 2005年中华医学会制定的 GIOP诊治指南建议其诊断参照世界卫生组织(WHO)原发性骨质疏松症诊断：即骨密度值低于同性别、同种族健康成人骨峰值不足1个标准差为正常；降低 1～2．5个标准差之间为骨量减少；降低程度等于和大于2．5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨质疏松的对策骨质疏松的对策对策：应用病情允许的最低 GC剂量；鼓励适当运动(应避免跌倒)，戒烟、酒；口服补钙 1 500 mg／d，并补充维生素D(400 U／d，或等效剂量)；补充二磷酸盐；必要时予降钙素等治疗。 骨质疏松的对策骨质疏松的对策钙剂和维生素D作为防治GIOP基本治疗药物，在早期即应使用。 其不仅是必需的，亦是经济的。 预计接受GCs治疗不足3个月者，应持续补充钙剂和维生素 D，如泼尼松剂量<15 mg／d，单纯钙剂和维生素D制剂即可保持骨量。 GCs治疗超过 3个月者，应考虑同时采取其他治疗措施。 骨质疏松的对策骨质疏松的对策其他药物：各国指南对其他治疗药物使用时机的建议不同。 在美国：泼尼松(或相应剂量的GCs，下同)5 mg／d，时间>3个月。 加拿大：泼尼松7．5mg／d，时间>3个月。英国：泼尼松 5 mg／d，时间≥6个月。 日本建议如患者有下列任一情况，应采取其他治疗措施：(1)有脆性骨折史或治疗期间出现骨折。(2)BMD小于正常青年人均值的80％。(3)泼尼松剂量≥5 mg／d。 我国对此未作具体规定。 缺血性骨坏死缺血性骨坏死小剂量 GC到冲击治疗中均有发生，有报道疗程短至6周就出现。骨坏死的病因研究骨坏死的病因研究目前认为：激素能使凝血及纤溶异常 、免疫 、炎症及脂类代谢、内皮细胞功能障碍等多因素均激发血管内凝血，细胞损害和个体基因差异等方面引起骨坏死。 Jones 通过检测不同原因骨坏死病人中9种凝血指标的变化，发现有 82．2％的病人至少出现一项指标异常，46．7％的出现了2种以上的指标异常，其中PAI(纤溶酶原激活物抑制物)活性和抗心磷脂抗体升高最常出现异常。 骨坏死最常见的部位骨坏死最常见的部位国内学者报道：骨坏死最多可达 l0处。持重关节发病为非持重关节的6倍，其中股骨头发病率最高、最严重。原因可能是：在股骨头内上方为楔形区，恰好是下肢应力集中通过压力骨小梁系统部位。 39例SARS患者股骨头坏死39例SARS患者股骨头坏死激素与39例SARS患者股骨头缺血性坏死的关系： 激素用量小于2 000 mg的患者 7例．发生股骨头坏死2例． 用量在2 000—4 000 mg的11例，发生坏死 4例， 用量在4 000—6 000 mg的22例，发生坏死 l7例， 用量>6000mg的 l8例，发生坏死 l6例。 股骨头坏死的发生率随激素用量的增加而增加。对策对策 应用病情允许的最低 GC剂量和早期诊断是防治的重要环节。 当治疗中出现髋关节区域或膝关节隐痛不适，需注意此可能。 同时予减轻负重。 股骨头缺血性坏死较早期尚未出现不可逆转的塌陷之前 ，通过抗凝 、改善骨内微循环，纠正高凝低纤溶状态，可逆转、阻止或延缓股骨头坏死的过程。 低分子量肝素 (包括那曲肝素、依诺肝素等)作为抗凝药广泛在临床上应用。 抗血小板聚集药物 理疗的干预治疗：主要包括高频振荡波、脉冲电磁场、高压氧治疗。 必要时行髓腔减压术；晚期多需要全髋关节置换术。 中枢神经系统中枢神经系统减少脑中Y－氨基丁酸浓度，提高中枢兴奋性。引起欣快、激动、失眠、精神失常、抑郁、癫痫发作等。儿童应用大剂量激素时可引起惊厥。 GC在40 mg／d以上增加诱发精神神经症状 的风险，而80 mg／d以上其风险明显增加，且多出现 在治疗开始的1周之内；应与神经精神狼疮、合并中枢感染、原发性或境遇性精神疾患相鉴别。 对策：有危险因素患者慎用，出现症状可予镇静药物。如安定、苯巴比妥钠等。消化道溃疡消化道溃疡具有下列因素的患者诱发消化道溃疡的危险性较高： 激素与非甾体抗炎药同服； 总剂量大于1000mg强的松等效量； 用药期超过30天； 有消化道溃疡家族史等。 消化道溃疡消化道溃疡激素能诱发或加重消化道溃疡病，甚至造成消化道出血或穿孔。激素的应用可能掩盖某些急腹症 (如胃肠穿孔、腹膜炎)的症状体征，导致诊治延误。 故使用激素时应加用抗酸药物及保护胃粘膜药物进行预防。 急性胰腺炎急性胰腺炎诱发胰腺炎：在使用糖皮质激素过程中，患儿出现腹胀、腹痛，应警惕本病的可能。 小儿急性胰腺炎较少见 ，糖皮质激素诱发的急性胰腺炎更罕见。 有人总结4O例糖皮质激素诱发急性胰腺炎中发现 ，糖皮质激素的剂量和用药时间与急性胰腺炎无关 。 青光眼或眼压升高青光眼或眼压升高使眼前房角小梁网状结构的胶原束肿胀，使房水的流通受阻，致眼压升高，尤其在有遗传倾向的、有高度近视或糖尿病患者，则可发生不可逆的青光眼或失明。 发病率：18％-36％。 几乎所有剂型的激素均可使眼压升高。 开角型青光眼患者发生率高达46％-92%. 激素性青光眼或眼压升高的特点激素性青光眼或眼压升高的特点起病缓慢， 眼压升高致视物模糊，眼胀， 偶有头痛，眼痛， 一般可耐受，再者原发病的病情及症状相对关注多，眼部症状往往被患者及家属忽视，直至自觉症状明显，视力下降，视野明显缺损时，才来院就诊。 患者多为年轻人。激素性青光眼或眼压升高的预防激素性青光眼或眼压升高的预防合理应用糖皮质激素，对有青光眼病史及家族史、高度近视、青少年患者，特别是部分屈光不正的患者行激光矫正术后，必须使用糖皮质激素时，应谨慎用药。 对长期用药的患者，要定期复查和检测眼压的变化。 局部应用，不超过2～4周。激素性白内障激素性白内障长期应用糖皮质激素可导致白内障。 据报道,强的松每日用量超过10mg,连续一年,可使晶体后部出现碎片状或空泡状混浊,即晶体后囊下混浊（PSO）。 激素性白内障的发病率：报道多样化，6.6%-96％均有报道。 激素性白内障的特点激素性白内障的特点激素性白内障的防治激素性白内障的防治避免应用糖皮质激素是预防GIC最有效。 应该密切观察视力及晶状体情况． 保证原发病治疗的前提下 ，尽量减少激素的用量及持续时间．并尽可能使用激素替代药物治疗 。 治疗：无有效方法。主要是抗氧化剂和自由基清除剂 ，如谷胱甘肽，白内停 、法可林、维生素E、MPG、维生素C与聚乙二醇的混合物、阿斯匹林。生长发育生长发育激素可抑制生长激素分泌，对抗生长激素，长期接受糖皮质激素治疗的肾病综合征患儿存在不同程度的生长发育迟缓。 有报道：诊断肾病综合征后两年，患儿平均身长为相应年龄正常平均值的 70 ％ 。Foote曾 80例肾病综合征患儿经平均1．9年糖皮质激素治疗后，平均身高在同龄组的第 37百分位，平均身高标准差积分 SDS下降0．29。 研究表明，吸入激素剂型对生长发育较小。吸人 BDP 500-10001zg／d的哮喘儿童的生长速度与接受不包括吸人 GCS或口服 GCS的对症治疗的患儿相比有小幅度下降。但与BDP相比，FP的影响要小得多。吸人为期 2年的 FP的患儿平均身高和生长速度与吸人安慰剂对照组相比无显著性差异。 必要时予生长激素治疗。 伤口愈合延缓伤口愈合延缓激素促进蛋白质分解，延缓肉芽组织形成，故有使伤口愈合延缓的危害，所以在创伤修复期，骨折、角膜溃疡、手术后等情况卜不宜应用，必须用时，应加用抗生素，同时增加高蛋白饮食，随时观察伤口变化。动脉粥样硬化动脉粥样硬化对策：应用病情允许的最低 GC剂量，控制体重、戒烟、控制血压、控制血糖、抗血小板；当低密度脂蛋白 >3．4mmol／L应给予他汀类降脂药物。有心血管危险因素的患者应避免使用NSAIDs。 医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。 表现为：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤单薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等。对策对策停药后症状可自行消失。 主要为对症支持治疗： 监测电解质情况 利尿 降血压药物 补充电解质 胰岛素 低糖低盐高蛋白饮食 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全长期大剂量应用糖皮质激素，可反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统，导致肾上腺的萎缩。 激素减量过快或突然停药可引起肾上腺皮质功能不全。 少数病人在遇到应激时可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、肌肉无力、低血糖、低血压、休克、昏迷等。 肾上腺皮质功能不全一般需1年或更长时间才能恢复。期间遭受任何应激（外伤、手术、感染等）都需临时加用激素。 nullGc 对 下 丘 脑一垂 体一肾 上 腺 皮 质(hypothalamic—pituitary—adrenal，HPA)轴的外源性抑制作用除了与剂量和疗程呈正相关外，不同的给药方式对 HPA轴的抑制程度为一 日多次给药 >每晚单剂给药 >每早单剂给药 >隔日给药。反跳现象反跳现象突然停药或减量太快而使原发病复发或恶化。 为防止停药反跳现象，强的松减量间期要合适，减至15mg/d时需维持较长时间再慢慢减量。激素停用后综合征/假性风湿症激素停用后综合征/假性风湿症短期大剂量激素治疗突然停药后24－48小时，由于体内激素水平突然下降，可突然情绪消沉、发热、恶心、呕吐、乏力、肌肉关节酸痛等。 大剂量激素治疗类风湿关节炎在病情稳定后，减少激素用量时，亦可出现上述症状，常误以为类风湿关节炎发作。 对策：加大剂量使这些症状消失，后慢慢减量，可不复发。糖皮质激素的常见副作用糖皮质激素的常见副作用null为尽量减少激素的副作用，应在病情控制的情况下尽量减少给药剂量、缩短疗程、适时给药。 null