徐昌伟治风湿性关节炎经验

后枕部不适，纳食一般，大便不干偏软，小便正常。六脉无力，脉体偏软。舌淡暗，薄白苔。头痛者，一般责之在肝，头痛头昏头胀，乃肝之气时时上冲也。这里无论从症状还是脉象，都可以排除外感，故考虑内伤为病。肝者，实证多见，虚证少闻。可恰恰这里的肝气上冲乃虚证所致。平素纳食一般，为美容而水果之类不减，故见脾胃虚寒之象，消瘦面黄无泽，大便不干偏软。后天不足，先天得不到充养则肾气不足，故见昏沉少精神，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。水不养肝，则肝肾难以潜藏而上腾，故见头昏头痛头胀等病。故本病之标在肝，之本在脾肾，肝乃病之象，脾肾乃病之体也。治当温补脾肾，补养气血，兼调肝气。金匮肾气丸合补中益气汤化裁。熟地黄25g，山药15g，山萸肉15g，白附片10g，肉桂10g，菟丝子15g，炙黄芪30g，党参15g，当归10g，柴胡6g，芡实30g，干姜15g，白豆蔻10g，白术15g，巴戟天10g。6剂后症状缓解，全身舒适感。再随症加减，经过近2月治疗，症状完全消失，面色红润，精神焕发如同换人。4讨论三藏辨证法，乃临床观察所见，主要用于内脏病为主。阴阳五行为中医的根基，阴阳辨证作为总纲，为所有辨证之根本。五行辨证在临床上似乎较少示说，常常就是脏腑气血辨证，虽然五行与五脏六腑相应，但其中的生克乘侮变化，却常常是千变万化，比之单纯的脏腑气血辨证要复杂的多。比如第一个，就是太阴肺金、少阴肾水、阳明胃肠土三藏的辨证关系。治疗既体现了三脏腑之间的关系，也体现了气机升降关系，更体现了金水土之五行生克乘侮之间的关系。第二个案例就是太阴肺金、太阴脾土、少阴肾水的辨证关系。治疗不以止咳为重点，反而以中下二焦的温补为主，就是体现了土暖金(母病及子)，水润金(子病及母)的关系。第三个案例则是厥阴肝木、太阴脾土、少阴肾水的辨证关系。不以头痛为治疗要点，反而以温补脾肾、补气升阳为主，体现了土虚木摇、水虚木不养的辨证关系。(本文校对:周成浩收稿日期:2014－08－26)徐昌伟老中医治疗类风湿性关节炎经验何川1张朝驹2熊昌源3△摘要:徐昌伟老中医认为类风湿性关节炎的致病因素中，风、寒、湿皆为阴邪，易伤体内之阳气，主要涉及肝、肾两脏，久病多伴有瘀血和痰湿，治疗则主张扶阳补肝肾为主，佐以化瘀通络止痛。其用药经验，值得我辈效法，故略作探讨。关键词:痹证;类风湿性关节炎;徐昌伟;中医药疗法doi:10．3969/j．issn．1003-8914．2015．08．086文章编号:1003-8914(2015)-08-1759-02作者单位:1．湖北中医药大学研究生2013级(荆州434000);2．湖北省荆州市中医医院骨科(荆州434000);3．湖北省中医药大学附属医院骨科(武汉430060)△指导老师徐昌伟(1943-)，湖北荆州市中医医院主任医师，湖北省知名中医，湖北中医学院兼职教授，第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，行医五十余载，擅长应用中医药治疗类风湿性关节炎。今就对徐老先生治疗类风湿性关节炎的经验，略陈管见。1理论基础类风湿性关节炎属于中医“痹证”范畴。《素问·痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。后世医家根据临床表现的侧重点不同，对痹证赋予新的名称。如对于遍身关节疼痛的，《金匮要略》称为“历节”;对于昼轻夜重，痛如虎咬的，《外台秘要》称为“白虎病”;对膝关节肿大者，《证治准绳》称为“鹤膝风”。《素问·痹论》认为“着痹”为“湿气胜”，“痛痹”为“寒气胜”，“行痹”为“风气胜”，同时将痹症与五脏、五体、季节相联系，指出“冬遇此者为骨痹”，“骨痹不已……内舍于肾”;“春遇此者为筋痹”，“筋痹不已……内舍于肝”;“夏遇此者为筋脉痹”，“脉痹不已……内舍于心”;“至阴遇此者为筋肌痹”，“肌痹不已……内舍于脾”;“秋遇此者为筋皮痹”，“皮痹不已……内舍于肺”。《素问·四时刺逆从论》将痹症分为阴痹和阳痹，认为阴痹为“厥阴有余”，阳痹为“厥阴不足”。关于痹症的治法，《医宗必读·痹》曰:“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废……治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺……治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺”。综上，风、寒、热、湿、瘀、痰等邪气滞留于肢体肌肉、经脉、关节，导致经脉闭·9571·光明中医2015年8月第30卷第8期CJGMCMAugust2015.Vol30.8塞，经气不通是痹症的主要病机，治则上主要以祛风、散寒、清热、利湿、化瘀、消痰为主，佐以疏通经络。徐老中医认为，根据《素问·痹论》中对痹症的认识，风、寒、湿三气皆为阴邪，而阴邪多伤阳，所以痹症多伴有阳虚，以痛痹为主，主要涉及肝、肾两脏，伴有瘀血和痰湿，在治疗上主张扶阳补肝肾为主，佐以化瘀通络止痛，在治疗早期以扶阳散寒止痛为主，治疗后期以补肝肾为主。2用药经验徐老中医临床用药主要有以下特点:(1)根据他对痹症的病因、病机的认识，在用药时注意扶阳固本，扶阳贯穿治疗始终。在具体用药时喜好用附子，认为其扶阳、散寒、止痛无往不利。(2)用药与现代医学研究相结合。秦艽苦、辛、微寒，具有祛风湿，止痹痛，退虚热，清湿热的作用，《神农本草经》曰:“主寒热邪气，寒湿风痹，肢节痛”。现代医学研究秦艽根含有龙胆碱、龙胆次碱、秦艽碱丙、龙胆苦甙等，其中龙胆碱可以影响脑垂体，促使肾上腺皮质激素分泌增加，具有止痛、抗炎、消肿的作用。徐老中医临床上常常用秦艽，体现了辩证与辨病相结合。(3)善用虫类药。临床上类风湿性关节炎的患者病程一般都比较长，疼痛不休，中医认为“久病入络”、“久痛必入络”。而虫类药，如乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等可走窜入络，搜风止痛。3典型病例毛，女，37岁，2009年12月28日初诊。因“手指、足趾小关节疼痛1年，加重半月”来诊。患者曾在我市西医院确诊为类风湿性关节炎，一直间断口服强的松和双氯芬酸钠缓释片，病情时好时坏，一般冬春严重，夏季较轻。因近期天气寒冷病情加重。查类风湿因子325IU/mL，红细胞沉降率106mm/h，C反应蛋白102IU/L。双手、双足X线示:骨质增生，关节间隙变窄，关节壁有虫蚀样改变。诊见:双手中指、食指关节和足趾小关节红肿、畸形，面色白，喜热饮，食冷东西后拉肚子，畏寒怕冷，膝关节冷，懒言，舌淡白，边缘可见齿痕，苔薄白，脉沉涩。西医诊断:类风湿性关节炎。中医诊断:痹证，证属阳虚寒湿瘀阻。治法:温阳散寒祛湿化瘀止痛。处方:黑附片、秦艽、羌活、独活、桂枝、乌梢蛇、乳香、没药、透骨草、伸筋草各20g，炙甘草10g，干姜12g，防风、桃仁、红花各15g，麻黄、细辛各9g，全蝎6g，10剂，水煎服，每天1剂。二诊:疼痛稍有减轻，仍怕冷，处方在上方基础上黑附片加至30g，15剂，水煎服，每天1剂。三诊:关节疼痛、肿胀消失，未见畏寒怕冷、膝关节冷，仍懒言，食冷东西后仍有拉肚子，处方在上方的基础上黑附片减至20g，加砂仁、人参各12g，枸杞子、菟丝子、桑寄生各20g，30剂，水煎服，每天1剂。随访3年，诸症皆消，未见复发。按:此例患者为阳气亏虚，致使阳不化气，水湿内生，同时阳不足，导致其推动作用失常，气不行则血不行，从而成瘀。治法当以温阳散寒祛湿化瘀止痛为主。方中黑附片助阳、散寒、止痛［1］，《本草汇言》曰:“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也”。干姜发散诸经之寒，干姜“守而不走”，附片“走而不受”，二者合用，助阳散寒，无往而不利［2］。羌活善治腰以上风寒湿痹，《汤液本草》中言羌活治“头痛、肢节痛、一身尽痛者，非此不能除”;独活善治腰以下风寒湿痹，《本草求真》曰:“羌则疗水湿游风，而独则疗水湿伏风”，二者联用，尽除一身上下之风湿。桂枝、麻黄、细辛、防风祛风散寒止痛，麻黄配附子，引附子之力达太阳，散太阳表之寒;细辛配附子，引附子之力达少阴，驱少阴肾之寒［3］。全蝎攻毒散结，通络止痛，《玉楸药解》中认为其具有“穿筋透骨，逐湿除风”的作用;乌梢蛇善行而祛风，为治疗诸风顽痹之要药，《开宝本草》认为其具有治疗“皮肤不仁，顽痹诸风”的作用，二者合用可以搜风、通络、止痛。乳香、没药、桃仁、红花活血行气止痛，其中《本草纲目》认为“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌”，《医学衷中参西录》认为“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑，流通经络之要药……又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂”。透骨草、伸筋草、秦艽祛风湿、舒经活络。甘草调和众药，同时张景岳认为“附子性悍，独任为难”，配大甘之甘草可以“制其刚而济其勇”。二诊患者仍怕冷，遂黑附片加至30g，加强扶阳助阳作用。三诊仍懒言，食冷东西后仍有拉肚子，遂加砂仁和人参以补气化湿温中，同时以枸杞子、菟丝子、桑寄生补肝肾以固本。4讨论类风湿性关节炎常规西药治疗效果有限，而且很多西药不能长期服用，中医在治疗上有自身的优势。在具体的临床用药中徐昌伟强调要辩证施治，这是中医治疗的根本，同时在用虫类药物时要根据患者的体质进行取舍，如部分人用全蝎后可能会导致呕吐等消化道症状，所以在用药时要注意剂量，同时可以适当加大甘草的剂量，可以有效降低这种不良反应。参考文献［1］高学敏．中药学［M］．北京:中国中医药出版社，2013:237．［2］张存悌．附子为百药之长(下)———附子用法述略［J］．辽宁中医杂志，2004，31(11):1049-1050．［3］王寿海，赵志英．刘殿池应用附子临床经验［J］．陕西中医，2009，30(12):1693．(本文校对:徐昌伟收稿日期:2014－08－12)·0671·光明中医2015年8月第30卷第8期CJGMCMAugust2015.Vol30.8