病灶清除骨水泥填充外固定架固定治疗晚期四肢转移癌性病理性骨折

百有论文网（www.lunwen118.com） 病灶清除骨水泥填充外固定架固定治疗晚期四肢转移癌性病理性骨折 辽宁省大连大学附属中山医院骨科(116001) 孙 强 田 辉   百有免费在线资料库（www.lunwen118.com） 收集 摘要   目的:探讨晚期四肢转移癌性病理性骨折患者的手术治疗方法。方法:自2002年5月至2006年11月，对晚期四肢转移癌性病理性骨折患者采用病灶清除骨水泥填充外固定架固定治疗28例。结果:28例患者在术后当日疼痛即明显减轻。28例患者中27例获随访，时间为4～26个月,平均18个月。按照WTO制定的疗效，术后19例疼痛消失，4例疼痛明显减轻，部分缓解2例，2例无效。总缓解率为92.59%。生活质量，按Kanofsky标准评分，术后生活质量评分显效15例，有效7例，总有效率81.48%。术后6个月内死亡4例，全部死于原发病。上肢手术患者于次日即可持轻物，下肢手术患者于术后1～2周即可坐轮椅或扶拐行走。结论:对于晚期四肢转移癌患者采用病灶清除骨水泥填充外固定架固定治疗具有损伤小，止痛效果确切，部分恢复四肢功能，手术适应症状的特点。 关键词   外固定  骨水泥  转移癌  病理性骨折 Abstract 0bjective:To discuss the surgical treatment method for metastatic carcinoma of extremities with pathological fracture．Methods:From May 2002 to Nov 2006,28 patients with pathological fractures were treated with curettage of lesion，bone cement fixed and external fixation. Results:28 cases got relief pain postoperatively．The follow-up of 27 patients was range from 4to 26 months (average 18 months)．According to therapeutic effect standard of WHO,19 cases had marked to complete pain released,4cases was obviously relief,2 cases was partly relief and 2 cases was unavailability. The total remission rate was 92.59%.Postoperative quality of life was evaluated according to Kanofsky score.15 cases was excellence and 7 case was effective. The total effective rate was 81.48%．4 patients died within 6 months, postoperatively due to primary disease．All the patients got functional improving and partial weight bearing．Conclusions :Treatment of extremity pathological fractures due to late bone metastatic carcinoma by combination of curettage of lesion,bone cement filled and external fixation has the advantages of less invasion and confirmed pain relief effect and partial function recovery． Key Words External fixation Bone cement Metastatic carcinoma Pathological fracture       目前，四肢骨转移癌常见，临床主要现为剧烈疼痛和功能障碍。对四肢转移癌的治疗已可采用保肢手术，并已取得较满意的治疗效果。但晚期转移癌病理骨折患者，大多身体状况差，难以承受大手术，医生及患者通常会放弃或拒绝手术而采用对症治疗。2002年5月至2006年11月，我科应用局部病灶清除，骨水泥填充外固定架固定治疗转移癌性病理骨折28例，具有创伤小，折端稳定性好，止痛，效果确切，且能有效地抑制转移癌病灶发展的优点，现将结果如下。 1 材料与方法 1.1 一般资料 本组共28例，男18例，女10例；年龄36～85岁，平均68.5岁。原发肿瘤乳腺癌7例，前列腺癌5例，肺癌9例，大肠癌3例，肝癌3例，不明原发灶1例。其中肱骨骨折7例，股骨骨折13例，胫骨骨折5例，桡骨骨折3例。合并脊柱和骨盆转移的各4例。所有患者术前行常规检查及核素骨扫描，转移性病灶均行X线、CT或者MRI检查。了解肿瘤大小、性质及周围组织浸润程度。对患者的预期生存期初步判断。 1.2 手术方法 采用联合阻滞麻醉,对一般情况较差的采用全身麻醉。用骨刀凿除硬化骨达正常骨组织。大小刮匙彻底刮除病灶的肿瘤组织,保护周围正常组织。用蒸馏水、无水酒精分别浸泡病灶区,对清除病灶后缺损较大的，骨折块灭活后部分回植，对近关节部位骨转移癌采用跨关节固定。拭干创面后，把混合成面团状的骨水泥充填于病灶区，使长骨保持外表面完整。骨水泥硬化后冲洗创面，去除多余骨水泥碎块，彻底止血后逐层缝合。 2 结果 28例患者中27例获得随访，时间为4～26个月，平均18个月。按照WTO制定的疗效标准，术后19例疼痛消失，4例疼痛明显减轻，部分缓解2例，2例无效。总缓解率为92.59%。生活质量，按Kanofsky标准评分，术后生活质量评分显效15例，有效7例，总有效率81.48%。上肢转移癌于术后第二天即可功能锻炼，疼痛消失后可以持轻物。下肢手术视患者具体情况在1～2周时可以坐位训练，护理方便。所有患者睡眠、饮食明显改善。 3 讨论 转移性骨肿瘤在临床上较为常见，且多为溶骨性破坏。临床多表现为剧烈疼痛、病理性骨折和功能障碍。大病灶的四肢转移癌疼痛剧烈，可并发骨折，影响关节的活动。以往认为转移性骨肿瘤无需手术，大多采取保守治疗。因为疼痛加之长时间的卧床，常引发其他并发症，导致患者死亡，生存期缩短，生活质量低下。 3．1 疼痛原因 ①机械性疼痛，是由于骨肿瘤快速生长，骨膜受机械性的牵拉，刺激神经末梢，导致疼痛；同时，细胞增殖可以在骨内产生高压力，常见于溶骨性破坏，也可发生于成骨性病变。破骨细胞激活因子刺激破骨细胞对骨质的吸收，导致骨溶解破坏病灶的发生，进行性的骨破坏可引起局部病灶的微骨折，出现疼痛。关节的运动也可以刺激神经末梢出现疼痛。②生物性疼痛，是指转移性骨肿瘤细胞在骨折周围释放出细胞因子和化学介质刺激骨膜及骨内的神经末梢而出现疼痛。 3.2 手术原理 ①保持骨骼的完整性，增加骨质强度。转移癌大大降低了长骨的骨质强度，在负重时极易造成病理性骨折，丧失了运动功能。骨水泥有良好的固化强度，力学测试表明，与传统的植骨内固定相比，骨水泥能提供等效甚至更好的稳定性［1］。此外骨水泥还具有良好的组织相容、生物安全、任意塑形、缓慢降解、骨传导等特性［2］。骨水泥作为药物载体正被广泛应用，Ｒatier［3］等在骨水泥中添加处理过的药物注射到牙的缺损部位，５天后约60%的药物释放到牙组织中。我们在四例肺癌骨转移的患者骨水泥中添加表阿霉素，孙诚等［4］认为骨水泥中抗癌药物能持续释放，对肿瘤细胞有杀灭作用。②减轻疼痛，加强辅助效果。通过病灶刮除可以减轻骨内压，降低了对骨膜的牵张作用而减轻疼痛。骨水泥黏附到局部的时候，发生聚合反应，表面可产生80～90℃的温度［5］，导致骨水泥周围组织凝固坏死。神经末梢破坏，疼痛消失或者缓解；骨水泥凝固成块后可以起到稳定和支撑作用，避免了破坏区的微骨折，减少了对神经的刺激作用。孙强等［6］认为，经皮椎体注入骨水泥除止痛和稳定脊柱作用外，还有杀灭和抑制肿瘤生长作用。高热可启动细胞凋亡,对血管的损伤产生缺血造成继发性肿瘤细胞死亡［7］。 3．3 本组病例的适应证 ①晚期骨转移癌患者，生存期预计4个月以上。②肿瘤原发灶不能切除或有广泛转移。③患者拒绝或不能耐受化疗及放疗。④患肢疼痛剧烈，护理困难。 3．4 外固定架固定恢复四肢转移癌性病理骨折的意义 四肢转移癌性病理骨折可导致剧烈疼痛，患肢功能丧失，严重影响患者的生活质量，给治疗及护理带来困难。长期卧床引起的并发症亦增加了患者的死亡率。目前，对转移癌性病理骨折通常采用瘤段切除，人工假体置换，瘤段灭活后髓内针或钢板内固定等一期重建患肢手术［8］。上述治疗手段创伤较大，而晚期转移癌性病理骨折患者身体状况均较差，难以实施较大手术，大多数采用皮牵引或石膏外固定。切除原发灶的情况下采用外固定架固定术是一种安全手术。外固定架固定可靠，可以进行早期功能锻炼，防止肌肉萎缩，消除或减轻患肢疼痛和部分恢复患肢功能［9］。外固定架安装可靠后再行病灶局部骨水泥填充可避免骨折端旋转错位和成角畸形。 3.5 该术式的优点 ①止痛效果确切，明显提高生活质量，本组28例患者术后19例疼痛消失，4例症状明显缓解，4例服用止痛药物可以耐受，所有手术患者均下地行走。②使病灶刮除后骨保持完整性，使用寿命较长，力学稳定，可以早期功能锻炼。③本手术方法简单易行，在基层医院易于推广，特别是晚期骨转移癌卧床患者，能较好的减轻疼痛，提高生活质量。④骨水泥对肿瘤细胞有杀灭作用，可以对清除病灶起到辅助效果，有利于肿瘤细胞的杀灭。⑤载体骨水泥不仅能较好的保持骨水泥的物理、力学性能，而且药物的生物学活性不会受到影响，能有效的从骨水泥中析出［10］。骨水泥可以作为化疗药物的载体，能够对病变持续的释放药物，对局部病灶残留的肿瘤细胞能够有效的杀灭，降低复发率。骨水泥与外固定架起协同作用增加骨折端稳定性。 外固定架安装可靠后填充骨水泥可以增加外固定架强度。对于合并骨质疏松的患者，骨针易发生松动脱钉。髓腔内注入骨水泥与骨针可形成钢筋混凝土结构，使骨针在髓腔内达到可靠固定。转移癌病灶广泛、骨折端距骨针较远时，骨折端可产生较大的移动而产生疼痛，骨水泥将二折端连成一体可增加骨折端的稳定性［11］。 参考文献 1.钱利海，黄相杰.磷酸钙骨水泥的研究和临床进展．解剖与临床，2006;11(5):363～365 2.孙明林，胡蕴玉．磷酸钙骨水泥作为骨形态蛋白载体修复节断性骨缺损及相关研究．中华骨科杂志，2003;2（23）：114～120 3.Ａ.Ｒatier et al.Behaviour of an injectable calcium phosphate cement with added tetracycline International Journal of pharmaceutics,2004;274:261～268 4.孙诚，徐晓明，齐朝月.骨水泥中抗癌药物释放、活动及抗肿瘤效应的实验研究.中国医学影像学杂志,2007;15(4):273～275 5.张清，蔡尤伯，牛晓辉,等.病灶切刮骨水泥填充治疗肢体骨巨细胞瘤125例.中华外科杂志,1999;37：732～732 6.孙强,赵德伟.外固定架固定经皮骨水泥注入治疗晚期四肢转移癌性病理性骨折.中国骨肿瘤骨病,2005;4:133～134 7.郭世炳，云才，张晖,等.高温灭活骨粒骨水泥填充骨缺损治疗骨巨细胞瘤.中国矫形外科杂志,2002;10(8):743～745 8.郭卫，杨荣利，徐万鹏．复合移植重建恶性骨肿瘤切除后骨缺损.中华骨科杂志，2003;23：202～205 9.秦步平，钱铮，黄永刚．外固定架在四肢骨良性肿瘤并发病理性骨折治疗中的应用．实用骨科杂志，2001;7：418～419 10.范卫民，陈曦，李翔.抗生素骨水泥物理和力学性能及洗提特性的实验研究.中华骨科杂志,2003;23(6):361 11.徐宝山，胡永成.经皮椎体后凸成形术的临床应用进展.中华骨科杂志，2003;5：271～274 修改密码 lunwen118.com