6-新生儿总论

nullnull 新生儿总论吉林医药学院附属医院 儿科教研室张庚null概 述 正常足月儿和早产儿的特点与护理 null概 述 正常足月儿和早产儿的特点与护理 概 述概 述定 义 新生儿分类 null 新生儿学 (neonatology) 研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科 新生儿 (neonate，newborn) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿null 自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克) 至生后7天 自妊娠20周(此时胎儿体重约500克) 至生后28天 妊娠28周至生后28天 自胚胎形成至生后7天 目前有4种定义与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义围生期null定 义 新生儿分类 新生儿分类 新生儿分类 根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿(high risk infant) null 胎龄（gestationalage，GA） 从最后1次正常 月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示 根据胎龄分类 足月儿 ( full term infant ) 37周≤GA<42周( 259～293天) 早产儿 (preterm infant) GA<37周(<259天) 过期产儿 (post term infant) GA≥42周(≥294天) nullnull 根据出生体重分类出生体重(birth weight，BW） 出生1h内的体重正常出生体重(normal birth weight，NBW) BW≥2500g和≤4000g巨大儿(macrosomia) BW>4000gnull 低出生体重 ( low birth weight，LBW ) BW <2500g，大多是早产儿 也有足月或过期小于胎龄儿BW<1500g 称极低出生体重 (very low birth weight，VLBW)BW<1000g称超低出生体重(extremely low birth weight，ELBW)其 中null巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿null 根据出生体重和该胎龄平均体重关系分类小于胎龄儿 ＜第10个百分位 （ small for gestational age , SGA）适于胎龄儿 第10～90个百分位 （appropriate for gestational age, AGA）大于胎龄儿 ＞ 90个百分位 （ large for gestational age， LGA）null新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线null 母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病 吸烟、吸毒或酗酒史 过去有死胎、死产或性传播病史等高危儿(high risk infant) 已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿 常见于以下情况null分娩史 难产、手术产、急产、产程延长 分娩过程中使用镇静和止痛药物史等 新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、宫内感染和先天畸形等 母孕史 母年龄过大或过小 孕期有阴道流血、高血压、先兆子痼、子痼、 羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等null概 述 正常足月儿和早产儿的特点与护理 null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理 null正常足月儿(normalterm infant) 胎龄≥37周和<42周 出生体重≥2500克和≤4000克 无畸形或疾病 活产婴儿早产儿 又称未成熟儿 (preterm infant；premature infant) 我国早产儿发生率约5％～10％；死亡率约 12.7％～20.8％；＜1000克死亡率及伤残率更高 足月儿与早产儿外观特点足月儿与早产儿外观特点null 肌张力差足月儿早产儿外 表四肢屈曲状null皮 肤null耳 壳null乳 腺null早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）null外生殖器（女）null早产儿跖纹少跖 纹null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理 正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 null 呼吸系统 足月儿 肺内液 30～35ml/kg (分娩前 )产道挤压1/3 ～1/2 由口鼻排出建立呼吸后 1/2 ～2/3 肺间质内毛细血管 和淋巴管吸收肺液吸收延迟— 湿肺null 肺储备功能不足 肺内气道和肺泡为成人10% 肺泡表面面积为成人3% 肺血管丰富含气少，含血多null胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降→腹式呼吸 呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运 动差→呼吸困难呼吸频率 正常 40次/分 过速 ＞60次/分， 过慢 ＜30次/分null表面活性物质（Surfactant） 缺乏→易患肺透明膜病早产儿null 呼吸中枢发育不成熟，对CO2 反应性差；红细胞内缺少碳酸 酐酶→CO2 ↓→刺激呼吸中枢↓ 呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形→毛细血管与肺泡间距离大→气体交换率↓null 正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 null循环系统 出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止 ↓肺循环阻力↓、右心压力↓ ↓ 肺血流↑ ↓ 回流至左心血量↑↑ ↓ 体循环压力↑ ↓ 卵圆孔、动脉导管功能上关闭 null胎儿血液循环生后血液循环null 持续胎儿循环（又称持续肺动脉高压） 严重肺炎、酸中毒、低氧血症 　　　　　　↓　　 　　　肺血管压力↑ ≥体循环 　　　　　　↓　　卵圆孔、动脉导管重新开放 　　　　　 ↓ 　　 右向左分流 　　　　　 ↓ 严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 　　　　紫绀不能减轻nullnull 心率 波动范围大 90～160次/分＞160次→过速早产儿 偏快，可有动脉导管开放 血压 足月儿 50～80/30～50mmHg 早产儿 偏低 心博出量比成人大2 ～3倍正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 null 消化系统 足月儿 消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养 物质吸收肠腔内毒素和消化不 全产物易进入血循环引起中毒症状null 易溢乳、呕吐 食管下部括约肌松弛→ 胃呈水平位 幽门括约肌较发达→ 除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜过早喂 淀粉类食物→→null 肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活 力不足 →生理性黄疸 对多种药物处理能力( 葡萄糖醛酸化) 低下 →发生药物中毒null胎 便 生后24h排，2～3天排完， 延迟应排除消化道畸形 null 早产儿 消化酶不足、胆酸分泌少 →坏死性小肠结肠炎 肝功能不完善 凝血因子不足→颅内出血 蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少→低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低 →生理性黄疸重、易患胆红素脑病 正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 泌尿系统 泌尿系统 肾结构发育已完成 功能不成熟，浓缩功能差 生后24h内排尿，一周内每日20次 足月儿null肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下 →低钠血症 葡萄糖阈值低→糖尿 肾小管排酸能力差 →晚期代谢性酸中毒 早产儿正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 血液系统 血液系统 血红蛋白（Hb） 出生时 170 g／L(140～200g／L)，生后 24h最高，第一周末恢复至出生时水平 胎儿Hb占70％～80％ 血容量 85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关; 早产儿血容量迅速增加， “生理性贫血”出现早，且与胎龄相关网织红细胞数网织红细胞数白细胞数 生后第1天15～20 × 109／L，中性粒细胞为主， 4～6天后淋巴细胞占优势 凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低初生3天内为0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015, 4～6周↑至0.02～0.08正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 神经系统 神经系统 胎龄越小，脑相对越大 头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓 脊髓末端第3、4腰椎下缘 腰穿在第4、5腰椎间隙null 觅食反射(rooting reflex) 吸吮反射（sucking reflex） 握持反射(grasp reflex) 拥抱反射(Moro reflex) 早产儿上述反射常引不出 临床常用的原始反射null觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 null体 温 体温调节中枢功能不完善 皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热棕色脂肪分布null 中性温度(neutral temperature) 与出生体重和出生日龄密切相关 正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 null基础热量 50kcal／（kg·d） 总热量 100～120kcal／（kg·d） 早产儿生后数周内常需肠道外营养 生理性体重下降 生后1周末体重降至最低点(＜ BW的10％) 10d左右恢复到BW 能 量新生儿不同日龄每天液体需要量 （ml/kg·d）新生儿不同日龄每天液体需要量 （ml/kg·d） 出 生 体 重 出生日期 ＜1000g ～1500g ～2500g ＞2500g 第1天 70～100 70～100 60～80 60～80 第2天 100～120 100～120 80～100 80～100 第3～7天 120～180 120～180 110～140 100～140 第8～28天 140～180 140～180 120～160 120～160 （ 体内含水量占体重的70%～80%）体液代谢null钠 足月儿需要量1～2mmol／（kg·d） ＜32周早产儿3～4mmol／（kg·d） 钾 初生婴儿10天内一般不需补 以后1～2 mmol／（kg·d） 正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 null非特异性免疫功能 屏障功能 淋巴结 补体 中性粒细胞 单核细胞 免 疫 系 统非特异性和特异性免疫功能均不成熟特异性免疫功能 体液免疫 细胞免疫 正常足月儿和早产儿生理特点 正常足月儿和早产儿生理特点 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态 常见的几种特殊生理状态 常见的几种特殊生理状态 生理性黄疸 （见新生儿黄疸节） null部位 口腔上腭中线和齿龈 形状 黄白色、米粒大小的小颗粒 原因 上皮细胞堆积或粘液腺分泌 物积留形成数周后可自然消退 “马 牙”null 男女新生儿 生后4～7天 乳腺如蚕豆或核桃大小 2～3周消退 切忌挤压，以免感染 母体雌激素中断所致 乳腺肿大null 女婴 生后5～7天 阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周 来自母体的雌激素中断所致 假月经null生后1～2天 头部、躯干及四肢 大小不等的多形性斑丘疹 1～2天后自然消失 新生儿红斑null 鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失 粟 粒 疹 [常见护理诊断/问题] 1.不能维持自主呼吸 与早产儿肺发育不成熟有关; 2.有体温改变的危险 与体温调节中枢发育不完善有关; 3.有窒息的危险 与呛奶、呕吐有关; 4.有感染的危险 与新生儿免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关; 5.营养失调: 低于机体需要量 与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关.null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理皮肤粘膜 预防接种 健康教育 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理～ [护理措施]正常足月儿和早产儿的特点与护理皮肤粘膜 预防接种 新生儿筛查 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染null足月儿置于预热的自控式、开放式抢救台上设定腹壁温度为36.5C保持新生儿皮温36.5C 室温24~25℃ 空气湿度 50%~60%移至普通婴儿床1.保暖～维持体温恒定 null置于温箱 BW<2000g、低体温 根据BW 、日龄选择 中性温度 无条件者采取其他 保暖措施 新生儿室条件 早产儿温箱null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理皮肤粘膜 预防接种 新生儿筛查 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染null 母乳 生后半小时哺乳 提倡按需哺乳 2.喂 养 正常足月儿null配方乳 无母乳者 方法 3小时1次，每日7～8次 奶量 根据所需热量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增 奶后安静、无腹胀 体重增长理想 （15～30g∕d， 生理性体重↓期除外）喂奶拍背null 早产儿 方式 母乳 早产儿配方乳←无母乳者方法 哺乳 经口 管饲←吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿 乳量 因人而异 胎龄愈小，BW愈低 每次哺乳量愈少，间隔时间愈短 早产儿喂乳量与间隔时间 出生体重(g) ﹤1000 1000~1499 1500~1999 2000~2499 开始量(mI) 1~2 3~4 5~10 10~15 隔次增加量(mI/d) 1 2 5~10 10~15 哺乳间隔时间(h) 1 2 2~3 3null 标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留 （管饲喂养）及体重增长理想 （每天增长10～15g/kg） 哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养 null维生素K1 足月儿 生后肌注1次0.5～1mg 早产儿 连用3天 维生素C 生后4天50~100mg∕d 维生素A 10天后加500～1000IU∕d 维生素D 400～1000IU∕d 补充维生素null铁 4周后添加 足月儿元素铁2mg∕（kg·d） 极低出生体重儿3～4mg∕（kg·d） 维生素E 25U和叶酸 2.5mg， 每周2次 重组人类红细胞生成素 极低出生体重儿出生后给 每周600～750IU∕kg，皮下注射，分3次给预防“生理性贫血”null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理皮肤粘膜 预防接种 新生儿筛查 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染null3.保持呼吸道通畅,维持有效呼吸 ⑴新生儿 出生后立即迅速清拭口鼻,保持呼吸道通畅; ⑵及时处理早产儿的缺氧及呼吸暂停; ⑶及时清除口鼻腔呕吐物、分泌物; ⑷ 喂奶后抱起轻拍背部，取侧卧位或平卧头偏向一侧; ⑸呕吐患儿可予头高脚低位; ⑹经常检查鼻腔是否通畅; ⑺保持新生儿于舒适、安全体位.null仰卧时可在肩下放置 软垫，避免颈部弯曲 呼 吸 管 理保持呼吸道通畅null 在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度 维持动脉PaO250 ～80mmHg,TcSO2 90%～95% 氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2 切忌给早产儿常规吸氧、避免氧中毒低氧血症时吸氧注意事项null 呼吸暂停(apnea) 弹、拍打足底或托背→刺激呼吸 氨茶碱 静滴 负荷量4～6mg∕kg,12h后 维持量2～4mg∕（kg·d）,分2～4次给药 反复发作→鼻塞CPAP或机械通气 继发性呼吸暂停→病因治疗 null刺激呼吸鼻塞CPAP机械通气null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理皮肤粘膜 预防接种 新生儿筛查 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染null严格遵守消毒隔离 接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌； 工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离 避免过分拥挤 防止空气污染 杜绝乳制品污染 4.预防感染null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理皮肤粘膜 预防接种 新生儿筛查 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染null5.皮肤粘膜护理 勤洗澡，每次大便后用温水 清洗臀部，勤换尿布，防止红 臀或尿布疹发生 口腔粘膜不宜擦洗 衣服宜宽大，质软，不用钮扣 选用柔软、吸水性强的尿布null沐浴示意图null 保持脐带残端清洁和干燥粘液或渗血肉芽组织化脓感染碘伏消毒或 重新结扎硝酸银烧 灼局部双氧水或 碘酒消毒null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理皮肤粘膜 预防接种 新生儿筛查 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染null时间 生后3天 方法 皮上划痕或皮内注射 暂缓接种 早产儿、有皮肤病变、或发热等 其他疾病者 绝对禁忌 先天性免疫缺陷者→发生全 身感染而危及生命 6.预防接种 卡介苗null 时间 生后第1天、1个月、6个月 剂量 重组乙肝病毒疫苗，每次5μg 母亲为乙肝病毒携带或患者 婴儿出生后立即肌注高价乙肝免疫球蛋白0.5ml,同时换部位注射重组乙肝疫苗10μg 乙肝疫苗null正常足月儿和早产儿外观特点 正常足月儿和早产儿生理特点 足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理皮肤粘膜 预防接种 健康教育 保暖 喂养 呼吸管理 预防感染null7.健康教育 ⑴促进母子感情建立 ⑵育儿知识宣教 ⑶新生儿筛查 ①先天性甲状腺功能减低症 ②苯丙酮尿症 8.密切观察病情(早产儿) ⑴监测生命体征及血糖，每天测经皮胆红素一次 ⑵观察神志、面色、肤色、肌张力、哭声、反应、尿量及有无水肿、脱水、腹胀、电解质紊乱、贫血等病情变化 ⑶使用微量注射泵严格控制输液速度，做好静脉营养工作 9.发展性照顾 正常新生儿特点 37～42胎龄周， 体重超过二千五， 身长厘米过47， 皮红毛少乳头突。 足纹深多肌张好， 40～50呼吸数。 百二百四是心率， 墨绿胎粪易溢乳。 两天之内应排尿， 反射吸吮与握物， 拥抱踏步交伸腿， 巴彬克氏征可出。 早产儿特点早产儿特点 胎龄不足37周, 体重不足二千五; 身长不过47, 肌张力低低声哭; 足底纹少胎毛多, 呼吸暂停不成熟; 各种反射欠灵敏, 吞咽减弱易呕吐; 黄疸较重体温低, 心率超过一百五.