累及心血管系统不明原因发热的诊断思路

· 专 题 笔 谈 · (总570)中国临床l夏生杂志2007年 第35卷 第8期 2．3．3．6 支气管镜检查 有咳嗽等呼吸道症状而胸 部影像学阴性，PPD检查阳性，未找到肺外结核灶，高 度怀疑支气管内膜结核时，应考虑支气管镜检查，该 检查是诊断支气管内膜结核最有效和敏感的方法。 故对胸片阴性的不明原因长期发热的患者应先做 PPD检查，阳性结果如果未找到肺外结核灶者高度怀 疑支气管内膜结核，需尽早争取做支气管镜检查。 2．3．3．7 消化内镜检查 怀疑炎症性肠病时应行 消化内镜检查。 累及心血管系统不明原因 发热的诊断思路 张 建 军 (首都医科大学附属北京朝阳医院 京西院区 心内科，北京 100043) 循环系统常见的发热疾病包括：感染性疾病：包 括细菌、结核菌、病毒、真菌、寄生虫等所致的心内膜 炎、心肌炎和心包炎。非感染性疾病：①变态反应如 心包切开综合征、大动脉炎；( 结缔组织病：风湿热、 结节性动脉炎、急性系统性红斑狼疮；( 无菌性坏死 物质的吸收；④恶性肿瘤：原发和继发心脏肿瘤； ⑤代谢障碍：充血性心力衰竭。当临床上遇到发热， 同时心脏的节律和心率发生改变、瓣膜杂音、心功能 异常时，要对心内膜、心外膜、心肌的状态进行评估， 排除或肯定发热与心脏的关系。 1 感染性内膜炎 引起感染性心内膜炎(IE)的病原体不局限于 细菌，真菌、立克次体和衣原体都可以引起心 内膜 炎。IE的临床现有乏力、低热、体重下降以及继 发于瓣膜反流造成的心力衰竭，还可以见到赘生物 脱落造成的血管栓塞现象。感染性心内膜炎的诊断 基于Duke，包括主要标准：①血培养阳性，2次 和多次培养结果一致。②超声发现感染性心内膜炎 的证据(活动型心内肿块、脓肿、置换瓣膜的瓣膜裂 开或新出现的瓣膜反流)。次要标准：①既往心脏 病史或毒品注射史。②发热38℃以上，体质虚弱和 老年患者可呈现长期低热。③血管栓塞现象和免疫 反应。治疗原则是静脉应用最大治疗剂量的杀菌 剂、疗程4—8周，同时进行的抗凝治疗并不增加栓 塞的发生率；目前的感染性心内膜炎多由耐药金葡 菌所致，药物不易控制，若发现急性的主动脉瓣或二 · l0 · 尖瓣关闭不全、心力衰竭、室间隔穿孔、人工瓣膜不 稳定、人工瓣膜进行性的反流、Valsalva窦瘤破裂到 右室、进行性的肾功能障碍以及真菌感染的心内膜 炎，应及早手术。 2 风湿性心脏炎 风湿性心脏炎发生在5岁以上的儿童和青少年， 伴随着发热、多发大关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下 结节出现，其心脏改变具有特殊性，以瓣环扩大和二尖 瓣前叶拉长导致的二尖瓣反流为主要特征，50％合并 有主动脉瓣关闭不全。临床上容易诊断。风湿性心脏 炎的发热无特异性，其热度也无特别之处，在风湿热开 始时就开始发热，一般为低热，持续1—2周，通过超声 心动图发现二尖瓣环和前叶的特异性改变以及关节痛 对水杨酸制剂的良好反应可及时诊断。 3 心肌炎 3．I 病毒性心肌炎 引起病毒性心肌炎最常见的 病毒为柯萨奇病毒和埃克病毒，早期的临床表现也 是流感样或腹泻症状，几乎所有患者都有发热的表 现，其特点是存在着与发热不成比例的心率增快，2 周或3周之后，出现心脏扩大、心力衰竭、房室传导 阻滞等临床表现、同时伴有心肌酶学，尤其是肌钙蛋 白(TNI)的升高，如与发热同时出现心肌的损害时， 多出现严重的心力衰竭和心律失常，甚至导致猝死。 其诊断要点是感冒或腹泻后出现心脏功能受损、心 率或节律的异常、同时伴有心肌酶的升高，核素发现 心肌灌注显像显示花斑样改变，特异病毒抗体滴度 升高有助于诊断。病毒性心肌炎的治疗无特异的疗 法，强调休息和心肌营养、维生素 C的静脉应用，药 物针对心功能不全和心律失常。 3．2 莱姆心脏炎 莱姆心脏炎是 由伯氏疏螺旋体 引起的感染性疾病，多见于男性，男：女 =3：1。前驱 症状：肌痛、关节痛、发热、头痛、游走性红斑；4％ 一 10％的患者从短暂的前驱症状发展数周甚至数月， 出现心脏病症状。最常见的是房室传导阻滞，表现 为不同类型的房室传导异常，完全性房室传导阻滞 引起的晕厥常见。也可能表现为广泛性的ST段和 T波改变。无症状左室功能不全常见，充血性心力 衰竭少见。偶尔可发展为有症状的心肌炎和心包 炎。发现有游走性红斑或莱姆病的其他早期症状 后，使用抗生素治疗，可阻止其发展为心脏病变。典 型的临床症状结合血清学试验可确诊莱姆心脏炎。 有症状和高度房室传导阻滞的患者需住院，一般需 要静脉抗生素治疗。预后良好。诊断要点：流感样 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国临床医生杂志2007年 第35卷 第8期 (总571) ·专 题 笔 谈 · 症状后，有房室传导阻滞证据，结合血清学实验可确 诊。当出现高度或进展性的房室传导阻滞的，不管 其有无症状，或有心肌炎或左室功能不全均应治疗。 药物治疗：门诊患者建议抗生素治疗，口服阿莫 西林500～875mg，每l2小时1次，或口服多西环素 lOOmg，每 日2次，治疗 14～21天；住院患者建议静 脉注射头孢曲松钠(1～2g／a)或头孢噻肟(1—2g／ d)，每6～8小时 1次，2—4周；抗生素治疗24～48 小时后，如心脏传导阻滞无改善，使用糖皮质激素治 疗可能有效(如口服强的松5～50mg，每 日1次)。 非药物治疗：可能需要经静脉I晦时起搏器治疗。 由于大多数患者能够恢复，很少需要植入永久心脏 起搏器。 4 心包疾病 感染性心包疾病包括细菌性心包炎、病毒性心 包炎、特异性心包炎、结核性心包炎等，除了细菌性 和病毒性心包炎发病时出现高热外，其他类型的心 包炎多为低热，同时出现于胸痛，胸痛持续的时间不 定，胸痛消失提示心包积液出现，可能伴随出现胸闷 和呼吸困难。治疗上要强调对心包积液的处理，应 尽可能的将心包积液抽洗干净，尤其是结核性心包 炎更要如此，否则容易形成心包黏连、心包缩窄，不 可避免地接受心包剥脱术。 5 川崎病 川崎病是一种原因不明、似乎有遗传易患性，亚 洲人常见，以淋巴结肿大伴急性血管炎的疾病。其 特点有以下几点：①发热伴急性淋巴结肿大。②同 时出现主要累及冠状动脉的急性血管炎；严重情况 下冠状动脉或外周动脉可出现栓塞，小儿可出现心 肌梗死、心律失常、猝死。在发热期间或发病2周内 出现心脏功能异常多提示冠状动脉瘤形成或心肌萎 缩或动脉栓塞。严重心力衰竭少见。阿司匹林和免 疫球蛋白是治疗的基本组成部分。在川崎病起病的 最初 10天就能够早期发现并及早应用阿司匹林和 免疫球蛋白，可以有效预防冠状动脉瘤的出现。小 于8mm的冠状动脉瘤常可自行萎缩。川崎病如果 未经任何治疗，20％ ～25％的患者在 2周内会出现 冠状动脉瘤。大约有5％的患者虽然经过治疗，仍 会出现冠状动脉瘤。早期发现并有效治疗可以将死 亡率控制在 1％以下。对于严重的病例，长期应用 阿司匹林可以预防心衰的发生。在川崎病的急性 期，当患者出现急性心衰时，应当行溶栓治疗。 诊断要点：持续性发热至少5天或5天以上；含 以下中的4条即可确诊；①双侧眼结膜充血；②唇或 口腔的变化，如草莓舌；( 颈部淋巴结肿大；④肢体 外周硬结性肿胀和红斑；⑤多形性皮疹。除外普通 细菌和病毒感染以及其他原因引起的冠状动脉狭 窄、心肌病、心肌炎、瓣膜反流等。 药物治疗：①阿司匹林 81mg／kg，每天分4次 用；当发热减退时，每天3～5mg／kg，连续用6～8 周。②静注免疫球蛋白2g／kg，单次应用，最好在症 状发作的10天内开始应用。已公布的临床实验研 究证实：免疫球蛋白联合糖皮质激素在减少冠状动 脉病变上效果优于单纯使用免疫球蛋白。如果存在 冠状动脉瘤，则应长期应用阿司匹林或氯吡格雷行 抗血小板治疗。对于较大的动脉瘤，必须应用抗凝 剂。若静注免疫球蛋白后仍持续发热，则提示进展 性的血管炎，以及很可能出现冠状动脉瘤。这种情 况常见于停用免疫球蛋白或抢救时应用的糖皮质激 素、己酮可可碱、血浆去除法以及免疫抑制剂的患 者。对痉挛的冠状动脉或外周动脉应用血管扩张 剂。出现心肌梗死时应用溶栓治疗。 介入治疗：单支冠脉狭窄的病人可以行经皮冠 脉血管成形术。 手术治疗：对于多支弥漫性冠脉狭窄的病人可 以考虑冠脉搭桥术。 外科术后非感染性发热的诊断思路 尹剑，魏明海 (大连医科大学附属二院 神经外科，辽宁大连 1160 ) 1961年，Petersdorf和 Beeson首先对不明原因 发热的定义建议如下：反复发热超过 38．3℃，病程 持续3周以上，并经过 1周的住院检查后病因仍不 清楚的疾病。发热时的主要症状及伴随症状是多种 多样的，对发热病因诊断具有关键意义的组织和器 官特异性的主要症状、体征，非特异性的伴随症状、 体征常常是影响诊断思路的原因之一。因此，区分 与发热病因相关的主要症状、体征与非特异性体征、 伴随症状是影响诊断思路建立的环节之一。 患者术后体温的控制是保证脑代谢、防止脑缺 氧、保护神经细胞功能的重要环节之一。神经外科 开颅术后非感染性发热近年来引起临床关注，非感 染性发热在I临床治疗上容易忽视，往往以隐匿性感 染来处理，导致治疗延误。 · 11· 维普资讯 http://www.cqvip.com