吞咽障碍训练

nullnull吞咽障碍的康复治疗null 吞咽障碍即“吞入咽下的障碍”。 历来医学上大多以“吞咽的障碍”之观点来讨论。 然而，最近从康复角度来看，把吞咽障碍更广义地理解为“进食障碍”较为合理。 综合示了摄入食物的系列行为的“摄食”一词和表示形成食块并吞咽过程的“吞咽”一词，称为“摄食-吞咽障碍”。null一、摄食-吞咽功能解剖脸部、口腔有关肌肉的作用和神经支配脸部、口腔有关肌肉的作用和神经支配咀嚼肌（咀嚼、搅拌、食物形成）咀嚼肌（咀嚼、搅拌、食物形成）腭肌（食块的口腔内保持、 向咽部移送、鼻咽腔闭锁）腭肌（食块的口腔内保持、 向咽部移送、鼻咽腔闭锁） 舌肌（咀嚼、食块形成、食块送吞） 舌肌（咀嚼、食块形成、食块送吞）null 舌骨肌（伴随舌骨运动上下移动喉部，参与吞咽反射）null 二、摄食-吞咽功能的发生机制 摄食-吞咽障碍指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃部的全部过程。 null 先行期（认知期） 准备期 摄食-吞咽的5期-- 口腔期（第1相） 咽部期（第2相） -----吞咽的3相 食管期（第3相） 摄食-吞咽过程 期与相的不同：“期”表示运动的进行状态 “相”表示食块的移动状态null1、先行期 即认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，直至入口前的阶段。null 这一阶段包含对食物的认知、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。 脑干部障碍导致的意识障碍、额叶障碍导致的摄食程序障碍等常会使摄食-吞咽发生问题：null 症状： 摄食开始困难，摄食行为中断； 食欲低下，异常； 进食残留； 狼吞虎咽，什么都入口，异食； 使用食具的方法失用； 进食时强迫哭笑； 吞咽开始困难； 不能抓取食物，不能纳食； 讨厌口内入物。null 2、准备期、口腔期 准备期：指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。 口腔期：指把咀嚼形成的食块送入咽部这一个吞咽过程。 食块开始向咽部移动的一刻，或舌部为把食块送入咽部开始运动的一刻，称为口腔期的开始。 而食块越过口峡部的时刻，称为咽部期的起点。 null 先行期之后的摄食-吞咽过程 开口 →纳食 → 口唇闭锁→口腔内保持→ 液体： 食块形成 半固体：→以舌、腭挤碎→食块形成 向咽腔移送 固体：→咀嚼 食块形成null 3、咽部期 食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。 食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发生一连串的吞咽反射， 正常情况下，在几秒钟内，食块被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。null ⑴ 防止误咽的结构 一是吞咽反射开始之前和完成之后，咽内不存留食块； 二是吞咽过程中误咽防止结构的正常运动。 ⑵吞咽反射的神经结构 ⑵吞咽反射的神经结构 上位中枢 （大脑皮层）null 4、食管期 蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段。 食管入口处和贲门处有括约肌，防止食块从胃部逆流。 下咽的括约肌为环状咽肌，贲门处的括约肌又称为食管胃括约肌。 食管通过蠕动运动来移动食块，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。null 三、引发摄食-吞咽障碍的 病因和危险因素 1、器质性吞咽障碍：发生在口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，由解剖构造异常引起的吞咽障碍。 2、口腔咽部功能性吞咽障碍的原因： ①中枢神经障碍 脑血管障碍、变性疾病、炎症、肿瘤、外伤、中毒、延髓空洞症 ②末梢神经障碍 多发性脑神经炎、白喉、肿瘤、外伤 ③神经肌肉接头处疾病肌病 重症肌无力症、肌原性肌萎缩症、胶原病、代谢性肌病、淀粉样变性肌病 ④心理性障碍 癔病 3 、 食管的功能性吞咽障碍 　①蠕动运动障碍 　　 逆流引起的运动障碍\ 食管痉挛\药剂等 　②食管括约肌功能异常 特发性失弛缓症\帕金森病等 　③肌力低下 　④心理性 null2. 引发摄食-吞咽障碍的代表性疾病 ⑴脑血管障碍 ⑵神经、肌肉疾病 ⑶帕金森病null 脑血管障碍引发的摄食-吞咽障碍，在急性期并发率相当高，占脑血管障碍患者的40%左右，这一时期，摄食不当很容易导致误咽性肺炎，因此，有必要及早对摄食-吞咽障碍加以注意和处理。 随着疾病的自然恢复，大多数情况下摄食-吞咽障碍会逐渐好转，但如果到慢性期摄食-吞咽障碍还有残留的话，这表明恢复情况不好，需要专门治疗的参与。null 大脑半球病变中，一侧性病变在数周内自然恢复的病例较多，若存在两侧性病变的则呈假性球麻痹状态。 假性球麻痹在准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。null 球麻痹由殃及脑干部延髓吞咽中枢的病灶引起，障碍主要发生在咽部期，特征是吞咽反射的诱发极其软弱甚至消失。 甚至口腔期没有障碍，即使有也很轻微，球麻痹往往误咽情况突出，多数病例治疗困难。 引起球麻痹的脑血管障碍代表性疾病有瓦伦贝格综合征。 由于喉部抬高不够，且食管入口处扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误咽。null 神经、肌肉疾病导致摄食-吞咽障碍的原因大致可分为弛缓性肌力低下和不随意动作等运动。 ①弛缓性肌力低下主要的疾病是 肌萎缩侧索硬化症 延髓空洞症等神经性疾病 末梢性神经病 重症肌无力症 多发性肌炎 多发性硬化症 null 摄食-吞咽障碍及其病态： 咽缩肌、食管入口处括约肌、喉闭锁肌的麻痹、弛缓会发生问题。 咽缩肌和喉闭锁肌的障碍尤其容易引起误咽，导致呼吸器官感染。 口腔期的障碍可通过半流食等在一定程度上得到缓解。null 帕金森病 （1）摄食-吞咽障碍及其病态 帕金森病是一种进行性变性疾病，肌肉硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征。 摄食-吞咽障碍的程度与运动功能障碍的严重程度的成比例。 准备期、口腔期、咽部期均受障碍，准备期、口腔期障碍居多，它们使舌部和咀嚼肌运动受障。咽部期障碍，有环状咽肌通过障碍和咽部通过延长。null 3、影响摄食-吞咽障碍的主要因素 1）气管切开管 限制喉部上抬运动 吞咽时喉闭锁减弱 声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱 由于切开管使呼气到达了上部，流入气道口的唾液和食块无法咳出 气囊的压迫有时会引发食管通过障碍 null2)鼻饲导管置留 由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引起的粘膜干燥，会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反射等受限制。 唾液分泌亢进 难以保持鼻腔清洁 妨碍吞咽运动 患者常会感觉导管不适而自行拔掉 限制日常生活行动 夜间会引起胃食管逆流 null３）药剂 引起摄食－吞咽障碍的药剂 对中枢神经系统有镇静作用的药物 对平滑肌和骨骼功能障碍有副作用的药物：抗胆 碱药、三环系抗优郁药、钙拮抗药 使下食管括红肌降压的药物：抗帕金森病药 引起口腔干燥的药物：抗胆碱药、健胃药、感冒药等 null四、检查和评价 1、摄食-吞咽障碍的鉴别 并非所有吞咽障碍患者都能被发现，发现者不限于主治医生，也可以是护师、康复治疗人员或家属。急性患者若一直处于鼻饲状态，吞咽性炎往往被忽略。另外，人们对高龄患者的吞咽、营养状态往往关心不够。在对待上述疾病患者或高龄患者时有必要探究摄食-吞咽障碍的可能性。 null 有摄食-吞咽障碍的主要症状 噎食：什么时候噎食 咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰 咽部异样感、食物残留感 胸口食物堵塞感 喉部酸液回流 声音：食后有无变化 食欲是否低下 进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下 进食方式变化：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落 进食时疲劳 体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意 屡患吞咽性肺炎 口腔内污物 2、检查和评价 摄食前的评价 （1）基础疾病的把握及发生经过 2、检查和评价 摄食前的评价 （1）基础疾病的把握及发生经过 null（2）全身状态 注意有无发烧、脱水，有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题， （3）意识水平 （4）高级脑功能 检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。进行训练时关键的两点是：思想能否沟通，注意力能否保持。 如这两点有问题会成为训练指导的障碍。null（5）摄食-吞咽功能 ①口腔功能的观察 口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声、口腔内知觉、味觉等。 ②吞咽功能的观察 ⅰ反复唾液吞咽测试 决定吞咽功能的要素分为吞咽反射的引发性和吞咽运动的协调性，其中吞咽反射的引发，可推断为由喉部上抬来完成。吞咽反射引发低下经常成为假性球麻痹等功能性吞咽障碍的问题所在。 ⅱ饮水测试 让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，以药杯盛30ml温水递给坐着的患者，让其“象平常一样喝下，”观察患者饮水经过，并记录所用时间、简况、细节。null 简况： Ⅰ、可一次喝完，无噎呛 Ⅱ、分两次以上喝完，无噎呛 Ⅲ、能一次喝完，但有噎呛 Ⅳ、分两次以上喝，且有噎呛 Ⅴ、常常呛住，难以全部喝完null 细节： 记录患者特有的可观察事项：啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边呛边要勉强接着喝、小心翼翼地喝等等。 诊断： 简况Ⅰ，5秒内，正常范围 简况Ⅰ，5秒以上； 简况Ⅱ，可疑 简况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，异常null 2、摄食过程评价 先行期：意识状态、有无高级脑力功能障碍影响、食速、食欲 准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动、下颌、咀嚼运动、进食方式变化 口腔期：吞送、口腔内残留 咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加 食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流null 3）辅助性检查 （１）录像吞咽造影检查法 最有效的检查方法 （２）其他辅助性检查 　　　①内窥镜检查 　　　②超声波检查 　　null 五、康复的实际操作 1、拟定摄-吞咽障碍训练目标 拟定计划时，必须明确： 短期内达到什么目的、最终达到什么目的。拟定摄-吞咽障碍康复目标应配合训练计划最终目标所确定的生活方式，来计划“以哪种形式补充必要营养，预防肺炎”。单纯经口腔摄取、经口腔摄取和替代性营养法并用、单纯替代性营养法。 摄食-吞咽障碍的等级 摄食-吞咽障碍的等级nullnull2、摄食-吞咽障碍训练 训练可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练（基础训练）和使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练（摄食训练）null1）间接训练法 （1）间接训练的目的与适应对象 间接训练从预防废用性功能低下、改善摄食-吞咽相关性器官的运动及协调动作入手。 （2）间接训练的采用 在综合评价患者症状的基础上，明确各个患者问题所在，确定准确的训练目标和训练计划。为了取得更好的效果，在训练开始时，应注意向有关人员传达诊断结果、训练目标、训练计划，统一整个医疗小组的方针、对策。此外，重要的一点是向患者及家属充分说明摄食-吞咽障碍的病态，使他们理解功能训练目的并给予协助。null（3）代表性间接训练法实际操作 ①口腔周围肌肉的运动训练 口腔周围肌肉的运动障碍不仅阻碍咀嚼和吞送，对咽部期吞咽反射的开始也有很大影响。 ⅰ、口唇闭锁 ⅱ、下颌开合 当肌肉高度紧张，咬反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。当咬肌紧张低下时，可对咬肌进行轻刺激和轻拍。 ⅲ、舌部运动null②颈部放松 头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。前后左右放松颈部，或做颈部通过左右旋转运动以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。 ③寒冷刺激法 ⅰ吞咽反射减弱或消失时 吞咽反射延迟或消失是吞咽障碍患者常见的症状。寒冷刺激法能有效提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。nullⅱ、流涎对策 颈部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次约10分钟的频率施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。 ④构音训练 吞咽障碍和构音障碍的程度并不一定等同，但往往并存。通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。 ⑤呼吸训练 呼吸训练的主要目的是： nullⅰ、通过提高呼吸控制能力来控制摄食-吞咽时的呼吸 ⅱ、为排除气道侵入物而咳嗽：强化腹肌，学会快速随意的咳嗽。 ⅲ、强化声门闭锁 ⅳ、通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉（呼吸辅助）过度紧张 ⅴ、改善胸廓可动性 腹式呼吸 缩口呼吸 null ⑥用力法 用力法是一种强化声门闭锁的方法，当上肢着力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触，用力法正是利用了这一现象。具体方法是：按住墙壁或桌子大声喊，或两手在胸前交叉用力推压，边用力边做抬起坐椅的动作边发声。 ⑦咳嗽训练 咳嗽起咳出误咽食物的作用，吞咽障碍患者由于肌力和体力下降，声带麻痹，咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。 ⑧门德尔松手法 null 食管入口处的扩张通过喉部向前上方移动及食管入口处环状咽肌的弛缓来实现。当喉部上抬不够 、食管入口处扩张困难时，可用此手法来强化喉部上抬。 具体方法：对于喉部可以上抬的患者，让其空吞咽并保持上抬位置。 对于喉部上抬无力的患者，治疗者可按摩其颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉部并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，再让其有意识地保持上抬位置。null⑨球囊导管间接空气扩张法 对于食管入口处由于障碍导致不能吞咽的咽部吞咽障碍患者，在决定施行咽部肌切断手术之前或患者不愿动手术时，可偿试此方法。 ⑩吞咽模式训练 通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识地停止之后再吐气。但摄食-吞咽障碍患者中不少人不能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。 对有这种误咽的患者可按下列步骤训练，直至吞咽模式自动化。 a、从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。 b、空吞咽（空吞咽2-3次为极限，可在确认口腔卫生后用少量水来进行）。 c、吞咽后立即咳嗽。 其中很重要的一点是在b与c之间有要吸气，否则会吸入残留在喉前室的食物，产生逆反效果。 ⒒促进吞咽反射的方法 用手指上下磨擦甲状软骨至下颌方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。 12、其他 低中频率通电疗法： 肌电图生物反馈 null 2）直接训练法 直接训练以和口腔卫生为基础，随着间接训练速带来的功能改善，以阶梯式推进，是一种综合性训练 （1）直接训练的适应对象和安全管理 是否适应直接训练的判断基准是：不受刺激也处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误咽能通过随意咳嗽咳出。 实际进行训练时要使用食物，所以要经常进行安全管理，以观察症状和确认安全，注意有无误咽和肺炎 。安全管理的最终判断责任在于医生，但训练过程中把握症状、交流信息，必须由跟患者相关的全体医务人员进行。null（2）直接训练的采用 要把握患者本人对摄食的愿望及病症的理解，加深其对摄食训练意图的理解，再开始训练。 （3）直接训练的实际操作null①食物形态 柔软，密度及性状均一 有适当粘度，不易松散 通过口腔和咽部时容易变形 不易粘在粘膜上 ②摄食姿势 30度仰卧、颈部前倾的姿势。采取这种体位，可以利用重力使食物容易被摄入和吞咽。 颈部伸展时咽部和气管成直线，呼吸道张开，容易引起误咽。而颈部前屈时咽部和气管间有了角度，不易误咽。此外，前颈肌肉放松有助于吞咽。 有麻痹的情况下，最好采取“健侧在下，麻痹-侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。 null③选用餐具 应选择匙面小、难以粘上食物的汤匙。 用普通杯子的话，颈部伸展过多，有导致误咽的危险。 ④一口量 一口进食过多或过少都会引起问题 过多的话，食块不仅难以通过咽门，残留在咽部时，还会加大误咽的危险。过少的话，有时会使食物在感觉、运动有障碍的患者口中操作困难，吞咽反射无法发生。 ⑤定速 指导患者及护理人员调节器整进食速度，使患者以合适的速度进摄食、咀嚼和吞咽。 null　　⑥吞咽的意识化 引导患者有意识地进行过支习以为常的摄食、咀嚼、吞咽等到一系列动作，了止噎呛和误咽，这种方法称为吞咽的意识化。 ⑦摄食训练阶段性推进法注意事项 注意发烧、呼吸状态、痰量等，配合功能恢复的程度，逐步改变口腔摄取次数、饮食内容、摄食姿势等摄食构成要素。 阶段性提高的基准首先是在适当时间内无噎呛、安全准确地摄取提供的食物（30分钟内摄入70%）在此基础上增加提供次数、一次进食量，进而改变食物形态，以此达到阶段性推进。null 经口腔摄取阶段分类例 1、无法经口腔摄取，只能冷刺激 2、只能吃零食（1次）（乐趣性地） 3、1日1次经口腔摄取（半固体食物）+替代营养法 4、1日2次经口腔摄取（半固体食物）+替代营养法 5、半固体食物3次经口腔摄取+液体替代营养法 6、软菜3次经口腔摄取+淮体或粘液体 7、1日3次固体、液体均经口腔摄取null⑧咽部残留食块支除法 吞咽运动无力时，食块常常不能一次吞下，残留在口腔和咽部。 ⅰ、空吞咽、数次吞咽 “空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液，“数次吞咽”指吞入食物后多次进行“空吞咽”，通过“数次吞咽”去除咽部、食管的残留物。 ⅱ、交替吞咽 让患者交替吞咽固体食物和流食。 ⅲ、点头式吞咽 颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，边反方向做点头动作，边吞咽，可去除残留物 ⅳ、侧方吞咽 转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留物。 null⑨环状咽肌弛缓不全的对策 ⅰ颈部前突法 即稍稍抬高下巴、颈部前突进行吞咽的方法。此时，梨状隐窝和食管入口处自动扩张，对环状咽肌弛缓不全的患者见效。 ⅱ、球囊法 ⅲ、一侧吞咽 在患者偏瘫侧，肩部以枕垫高、颈部趄向同侧吞咽时，麻痹一侧的咽部变窄，相反，正常一侧的咽部扩张，食物容易通过正常一侧。null3、安全管理 1）防止摄食训练时的误咽 当患者进行摄食-吞咽时，必须时常注意发生误咽性肺炎和窒息的危险。 对误咽性肺炎的对策要特别注意以下3点： （1）消除、减少误咽 摸索最佳吞咽方法，选择安全食品。 （2）减少细菌的误咽、胃液的逆流 注意进食前后的口腔内卫生，进食后，上抬头部，预防胃液逆流。null（3）防止肺炎的发生 关键是要通过吸入、水分补给、排痰训练、咳嗽练习来提高咳出能力，改善自身状态，增强抵抗力。null摄食-吞咽障碍训练中的安全检查项目 ①是否采取防止误咽的体位 ②进食时间是否加长 ③吞咽前后声音的性质 ④噎食状况如何 ⑤摄食训练后的抽吸是否正常 ⑥咳痰有无增加（痰的性状和量） ⑦有无发烧 ⑧呼吸状态是否恶化 ⑨胸部听诊的变化检查结果（炎症指标：CRP、血沉、白血球，贫血、营养） ⑩体重的增减null5、小组活动措施 对于摄食-吞咽障碍，必须时常进行安全管理，同时从多方面进评价、训练和治疗。 对摄食-吞咽障碍的小组活动措施 医生改善原疾病、并发症，安全管理，营养管理，向患者及家属说明 护师摄食状态的管理，摄食前后的口腔卫生，指导家属完善环境 语言疗法师摄食-吞因障碍的直接、间接训练 运动疗法师呼吸训练，坐姿的改善，改善颈部、躯干、四肢控制能力和减少痉挛 作业疗法师改善上肢失调、麻痹、细微动作障碍，制作弥补上肢机能低下的自助工具、器具，治疗注意力障碍、半侧空间忽略、集中力低下 营养师管理营养平衡，控究合适的形态、味道，对患者家属进行食物制作法、加工法的指导null