肺功能检查

中国肺癌杂志000228 近年来支气管肺癌的发病率逐年上升，切肺手术仍是目前治疗肺癌首选的方法。为了提高手术安全性以适应日益扩大的手术，术前肺功能检查越来越受到重视，这不但有助于确定手术的适应证和安全性，还涉及到疗效和术后患者生活质量的评估。本文拟就此方面作一综述。 1 常规肺功能检查[1，2] 1.1 肺容量和通气功能测定 具体项目以肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEV1%)和最大通气量(MVV)等指标最为重要。 常规肺功能检查是剖胸手术前必不可少的检查项目，是对术后是否发生呼吸衰竭等并发症的初步筛选。一般认为，当VC占预计值百分率(VC%)<50%、MVV占预计值百分率(MVV%)<50%、FEV1<1.0 L或FEV1%<50%时剖胸手术的风险颇大。有人以MVV作为通气障碍的指标来判断手术的危险性，认为MVV%>70%时无手术禁忌，69%～50%者应慎重考虑，49%～30%者应尽量保守或避免手术，30%以下者为手术禁忌。Miller等[3]连续了500例肺癌切肺手术的资料，提出了不同手术切除范围的肺功能指标的要求，即全肺切除需MVV%>50%、FEV1>2 L；肺叶切除MVV%>40%、FEV1>1.0 L；楔形或肺段切除MVV%>40%、FEV1>0.6 L，结果术后各组总死亡率分别为4.4%、0和0.2%。Keagy等[4]分析了90例全肺切除和369例肺叶切除资料证实，术前FEV1的大小是引起术后并发症的重要因素。 1.2 预计切肺术后肺功能 切肺术后残存肺功能的多少不仅关系到手术风险的大小，而且也影响患者术后功能康复和生活质量的好坏，因此术前预计术后肺功能颇为重要。 有许多方法和计算公式来预计术后肺功能，最简单的是以肺切除范围大小来计算术后肺功能，常用的指标是预计术后FEV1(FEV1-ppo)[5]。1975年Olsen等报告术前FEV1<2.0 L或MVV%<50%者术后危险性增高，但如FEV1-ppo>0.8 L，仍可作切肺手术。从此，FEV1-ppo<0.8 L或1.0 L被认为是手术的禁忌症。Kearney[6]对一组331例肺癌手术资料的分析也证实FEV1-ppo是唯一与术后并发症发病率相关的因素，仅仅术前FEV1<1.0 L并不一定提示术后风险高。有人报告30例肺癌患者，肺功能严重损害(术前FEV1<1.0 L或MVV%<35%或40%)，仍可耐受局限性切肺手术，无一例死亡[7]。 但用简单公式预计术后肺功能是以每一支气管与通气功能相等为基础来设计的，如患者有严重的肺不张、肺门病变或支气管内病变，则误差较大，如改用放射性核素定量扫描(RQLS)来预计就更准确了。Markos等[8]对55例肺癌患者采用RQLS来预计术后肺功能，证实FEV1-ppo是预计术后死亡的最佳参数，而且FEV1-ppo正常值预计百分比(FEV1-ppo%)比绝对值更妥，全组中FEV1-ppo%>40%者无一例死亡。因此，他提出FEV1-ppo%>40%者能接受手术，30%～40%属临界值，<30%则属手术禁忌。 1.3 肺一氧化碳弥散量(DLCO) 以前对于DLCO在剖胸手术前的价值尚不明了。1988年Ferguson[9]从237例肺癌切肺手术分析中发现，如DLCO占预计值<60%，不论其他肺功能指标正常与否，应避免较大范围的切肺手术。以后Ferguson[10]又通过对376例切肺手术资料的分析进一步证实，DLCO不仅能预计术后死亡率和肺部并症，而且也是预计术后心脏并发症和其他病变的有力参数。这可能是由于切肺手术不仅减少了有效的弥散面积外，还可使肺血管阻力增加，从而使DLCO进一步受损。Bousamra[11]认为DLCO仅与术后呼吸道并发症增多有关。Markos等[8]则认为DLCO是预计术后呼吸衰竭的最佳指标。 1.4 动脉血气分析 术前动脉血气分析对预计术后风险无特异性。传统的观点认为有高碳酸血症者提示有慢性呼吸通气衰竭，不宜作切肺手术[2，12]， 也有人提出PaO2<6.7或8 kPa时禁止剖胸手术。但是Dunn等[13]认为这并不是绝对的，因为部分肺癌患者可因肺不张导致右向左分流而引起缺氧，切除癌肿后低氧血症反可改善。但总的来说高碳酸血症患者(PaCO2>6.0 kPa)术后呼吸道并发症和死亡危险性增加，手术需谨慎。由于仅中度肺功能损害而出现严重动脉血气异常者少见，故推荐在FEV1%<60%时加作动脉血气分析。 肺癌对肺功能的影响取决于肿瘤生长部位、肿瘤的大小和侵犯范围。术前除了考虑肿瘤因素外，还应考虑患者的全身状况、年龄、合并症、麻醉、手术技巧和围术期的处理等因素。因此，目前尚无明确、统一的手术禁忌的肺功能指标。Zibrak等[12]复习了1966～1987年所有英文文献上有关肺功能检查在切肺手术中的应用后认为，术前肺功能检查对预计术后的情况是必要的，可为切肺高危患者的筛选和术前积极准备提供依据，对肺功能低于切肺标准者还需进一步作非常规肺功能检查。 2 非常规肺功能检查 2.1 分侧肺功能测定[1，2] 包括侧卧位分侧肺功能测定(lateral position testing, LPT)和分侧插管双筒肺计量法测定，前者方法简单但误差较大，后者结果较精确，但需特殊仪器，且属创伤性检查。分侧肺功能测定的目的是了解两肺各占肺功能的比例，尤其是在行全肺切除者，用以评估患者术后余肺能否承受手术的创伤和维持日常生活。 2.2 支气管舒张试验[1] 目前测定方法和评定标准均尚未统一，一般为在0.5%异丙肾上腺素雾化吸入或1∶1000肾上腺素皮下注射前后测定FVC、FEV1或MVV，了解通气改善率。一般认为改善率>15%为阳性。在常规肺功能检查后如怀疑存在可逆性气道阻塞时，可作本试验。如用药后通气功能有改善，说明患者为可逆性气道阻塞。这种现象大多见于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)或支气管哮喘者，可在术前针对气道病因进行治疗，以解除气道阻塞，这样既扩大了手术适应证，又有利于患者安全渡过手术关。 2.3 放射性核素定量肺扫描(radionuclide quantitative lung scanning, RQLS)[2，14] 可估计肺脏各区域的肺血管数量和分布情况，了解两肺乃至局部血管形态及功能改变，并能估计被切除肺占全肺灌注分布的比例，对决定能否进行手术切除和切除范围，以及预计术后保留肺功能情况有重要的指导意义。若再作肺通气显像，可进一步了解肺内通气功能情况，并可计算出各区域的通气与血流灌注的比值。RQLS创伤性小、安全、方便，能从多项指标上比较准确地判断不同范围肺切除后丧失和保留的肺功能情况，临床实用性强，可作为非常规肺功能检查的首选项目。 2.4 暂时性闭塞一侧肺动脉试验(temporary unilateral pulmonary artery occlusion, TUPAO)[2，15] 此法是通过右心导管顶端气囊暂时性地闭塞术侧肺动脉，然后测定肺循环压力和血管阻力的改变。TUPAO后，若肺动脉压(PAP)只轻微增高，而这种增高又是暂时的，说明肺毛细血管网的顺应性好，若PAP明显和持续上升(一般认为PAP>2.93 kPa、PaO2<5.99 kPa)，预计术后患者发生心力衰竭的可能性极大，不宜作全肺切除。 3 心肺运动试验 心肺运动试验在胸外科领域的地位越来越引起人们的重视，它可比较精确地反映心、肺、肌肉、骨骼等的功能情况，从而较全面地判断患者对剖胸手术的耐受性。术前运动能力的确定可对术后的发病率和死亡率作出较为敏感的预报[16，17]。 运动试验时可测定许多参数，大多数人认为与剖胸手术有关的主要指标为最大摄氧量(VO2max)，是评估术后风险的较精确的指标，其价值较FEV1更有意义。Morice等[18]对37例Ⅰ期肺癌病例进行分析，认为如肺功能测定有以下任何一项指标时手术风险极大，应进一步作运动试验：FEV1%<40%，RQLS估计FEV1-ppo%<30%，PaCO2>5.99 kPa。如VO2max>15 ml.kg-1.min-1可接受手术，<15 ml.kg-1.min-1，尤其在<10 ml.kg-1.min-1时术后风险极大。Smith[19]报告6例VO2max<15 ml.kg-1.min-1者术后均有并发症，6例VO2max为15～20 ml.kg-1.min-1者4例有并发症，10例>20 ml.kg-1.min-1者仅1例发生并发症。因此，一般认为运动试验中如VO2max>20 ml.kg-1.min-1者术后心肺并发症危险性较小，10～20 ml.kg-1.min-1者为中度危险性，<10 ml.kg-1.min-1者即使肺功能其他指标未提示手术禁忌，其手术危险性仍较大。 最近Bolliger等[20]认为把VO2max为10～20 ml.kg-1.min-1判定为“手术危险区”的范围太大，而且此绝对值并没有用性别、年龄作校正，尤其老年人，故建议用占预计值百分率(VO2max%)来代替VO2max。他们从连续80例切肺手术资料分析中发现，VO2max%>75%时，不论其他肺功能检查结果如何，90%无手术并发症；VO2max%<60%时肺叶切除危险大，应尽量避免作一个肺叶以上手术；当VO2max%<40%时不宜作任何剖胸手术。 由于肺癌多见于老年人或伴有COPD等心肺疾病患者，并不是所有患者都能胜任极量运动试验以测定VO2max，对那些不能作运动试验的患者可以作6分钟步行距离或登楼试验[21]。 切肺术后并发症和围术期预后受到多种因素影响，因此多因素综合较单因素分析更为合理。Epstein[22]用心肺危险指数(cardiopulmonary risk index, CPRI)来预测术后并发症，CPRI评分为1～10分，<4分组术后并发症明显低于≥4分组。以CPRI≥4分为标准，预计术后并发症的敏感性为73%，特异性为89%。但最近有人对此价值提出疑议[23]。 总之，正如Gilbreth和Weisman[17]所指出的，对肺癌患者首先应明确分期和解剖学上的可切除范围 ，术前肺功能较好者应立即手术而不需再作进一步检查，肺功能差者则需作各种估计术后风险的非常规肺 功能检查