清代名医王旭高肝病辨证特点

学术探讨 清代名医王旭高肝病辨证特点 Qing - dynasty famous Dr. Wangxugao’s experience for differentiating l iver disease’s syndrome to treatment 胡方林 ,刘仙菊 (湖南中医学院 　湖南 　长沙 　410007) [摘要 ] 　从王氏医案着手 ,探讨其肝病辨证特点 ,认为其肝病辨证不离三纲 ,重视脾胃 ,标本兼顾 ,谨察病机 ,独具特色。 关键词 :王旭高 ;肝病/ 辨证 ;脾胃 ;病机 Abstract : from Dr. Wangxugao’s clinic cases to explore his experience for differentiating liver disease’s syndrome to treatment , we found that Dr. Wang focused on Sangan , paid attention to spleen and stomach , as well as perfectly treating both symptom and radical. Key words : Wangxugao ; Liver disease/ differentiating syndrome ; Spleen and stomach ; Etiology [中图分类号 ]R249. 49 　[文献标识码 ]A 　[文章编号 ]1007 - 547 (2002) 09 - 0512 - 02 　　王泰林 ,字旭高 ,江苏无锡人 ,清代著名医家。 早年从其舅父高锦庭学医 ,初行外科 ,其舅父殁 ,乃 继其业。求者日众 ,浸及内科 ,尤以肝病论治著称于 医林 ,创肝气、肝风、肝火三纲辨治体系。著《西溪书 屋夜话录》,惜其言简义赅 ,难窥全貌 ,拟从其医案着 手探讨其肝病辨证特点。王氏肝病证治大法 ,以脏 腑辨证为基础 ,谨察病机 ,标本兼顾 ,注重调理脾胃 , 凡疑难症求治者 ,必沉思渺虑 ,疏方与之 ,尝谓 :”证 于阴阳、虚实疑似之间 ,最为详审”。观其医案 ,亦确 如此。 1 　肝病最杂 ,三纲统之 王氏认为”肝病最杂”。然肝病虽杂 ,却以”肝 气、肝火、肝风”统之 ,均为肝用太过所致。始于气 郁 ,化而为火 ,盛则为风 ,故郁而不舒为肝气 ,气郁化 火为肝火 ,阳升无制为肝风。其临床表现虽然复杂 多变 ,而其基础则为肝失疏泄、肝气郁结。一旦肝之 疏泄失职 ,或疏泄不及 ,或疏泄太过 ,往往致肝之经 气不利 ,肝经所过部位胀闷疼痛 ;且影响往往及于各 脏腑 ,而致脏腑功能紊乱 ,正如王氏所言 :”侮脾乘 胃 ,冲心犯肺 ,挟寒扶痰 ,本虚标实 ,种种不同。” 至于”肝风一证”,王氏指出 :”虽多上冒巅顶 ,亦 能旁走四肢。上冒者 ,阳亢居多。旁走者 ,血虚为 多。然内风多从火出 ,气有余便是火。”究其病性 ,乃 本虚标实之证。本虚乃肝肾精血亏虚 ,标实乃肝阳 上亢之象。 而肝火之证 ,王氏指出 :”肝火燔灼 ,游行于三 焦 ,一身上下内外皆能为病 ,难以枚举。如目红颧 赤 ,痉厥狂躁 ,淋秘疮疡 ,善饥烦渴 ,呕吐不寐 ,上下 血溢皆是。”可见肝火一证 ,症状复杂。然症状虽杂 , 概要有三 ,一曰虚火 ,二曰实火 ,三曰郁火。辨识之 法 ,当明脉症。虚火之症 ,脉当弦细而数 ,重按无力 , 或寸关弦数 ,尺部细小 ;实火之症 ,脉来滑数 ,坚实弦 劲 ,搏指有力 ;郁火之脉 ,郁闷不扬 ,或伏或匿 ,乍大 乍小 ,轻手不见 ,重按乃得 ,寸部多和 ,尺中则盛。 2 　精心慧思 ,谨察病机 王氏论病 ,如遇疑难杂症 ,无可措手之处 ,往往 精心慧思 ,言之凿凿 ,令人不得不服。如治一人 ,”无 孩子而乳房膨胀 ,亦下乳汁”[1 ] ,论病曰 :”乳房属 胃 ,乳汁血之所化 ,无孩子而乳房膨胀 ,亦下乳汁 ,此 非血之有余 ,乃不循其道 ,以下归冲脉 ,而为月水 ,反 随肝气 ,上入乳房 ,变为乳汁 ,事出反常 ,非细故矣。 夫血犹水也 ,气犹风也 ,血随气行 ,如水为风激而作 波澜也”,论治时说 :”然则顺其气 ,清其火、熄其风 , 而使之下 ,如风回波转可也 ,正何必参堵截之法 ,涩 其源而止其流哉 ! 噫 ,可为知者道 ,难与俗人言也。” 王氏此等议论 ,全为精心结撰 ,毫无依傍 ,非脑中有 215 第 8 卷第 9 期 　　　　　　　　　　　　　　湖南中医药导报 　　　　　　　　　　　　　2002 年 9 月 Vol. 8 　No. 9 　　　　 　　　　　　Hunan Guiding Journal of TCMP 　　　　　　　 　　September. 2002 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 积理不能道。于乳汁变化之道 ,确凿指出 ,非见理精 到者不能。 另治一案[2 ] ,其人心悸少寐 ,呕吐清水 ,咽痛腹 胀 ,王氏分析曰 :”血不养心 ,则心悸少寐 ,胃有寒饮 , 则呕吐清水 ,虚火灼金则咽痛 ,肝木乘中则腹胀”。 更妙在论治 ,”此时调剂 ,最难熨贴 ,盖补养心血之 药 ,多嫌其滞 ,清降火之药 ,又恐其滋 ,欲除胃寒 ,虑 其温燥动液 ,欲平肝木 ,恐其克伐耗气 ,今仿胡洽居 士法 ,专治其胃 ,以胃为气血之乡 ,土为万物之母 ,一 举而三善备焉 ,请试服之。”药用党参、白术、茯苓、半 夏、枣仁、扁豆、陈皮、山药、秫米。于无可措手处 ,寻 出养胃一法 ,已属非易。处方之难 ,难在众多症状之 相互矛盾处 ,如寒、热兼呈 ,虚实并见 ,立方又每每不 能立足症结 ,一以贯之 ,只得兼筹并顾 ,于隙缝中斡 旋之。足见其辨证论治之精细。 3 　细揆病由 ,标本兼顾 王氏在治疗病久正虚、病机错杂碍手、用药非一 二剂所能奏效者时 ,其于病机 ,立法处方常能四面照 顾 ,通盘打算 , 不求幸功 , 先求无弊。如治一妇 人[3 ] ,前后三诊 ,首诊表现为”腰痛口干 ,乌珠起白 翳 ,怕日羞明 ,瞳神散大”,辨证时认为 :”目之乌珠属 肝 ,瞳神属肾”,”此肝肾之阴不足 ,而相火上炎也”。 论治则认为”补阴之药极是 ,再稍参清泄相火之品”。 再诊 ,其人”腹中时痛 ,脐右有块 ,目中干涩 ,口常甜 腻 ,舌苔白 ,而经水不调也。”辨证认为”血虚则木旺 , 木旺则脾衰 ,脾衰则痰湿不化 ,肝旺则气火易升”,故 有是证。”治法不宜制肝 ,制则耗其气 ,但当养阴以和 肝 ,不可燥湿 ,燥则劫其阴 ,只宜和脾以运气。此仲 景治肝实脾之要法也。” 尤妙在三诊 ,辨证论病则委曲周至 ,用药则细腻 熨帖 ,看似平淡无奇 ,实则苦心斟酌而出。他说 :”脉 轻按虚微 ,是为元气之虚 ,重按细数 ,是属营阴之损 , 左尺细弱 ,肾水亏也。历诊病情 ,每遇经来 ,其热辄 甚 ,舌上即布白苔 ,良以胃中湿浊 ,因里热蒸蒸而上 泛也 ,少腹中有块攻痛 ,聚散无常 ,是名为瘕 ,瘕属无 形之气。隶乎肝肾为多 ,揆其致病之由 ,因目疾过服 苦寒 ,戕伐生生之气 ,胃受寒 ,则阳气郁而生湿 ,肝受 寒 ,则阴气凝而结瘕 ,阳气郁于胸中 ,故内热 ,阴气凝 于下焦 ,故腹痛 ,经事过则血去而阴虚 ,故其热甚 ,甚 则蒸湿上泛 ,故舌苔浊厚也。”论治之法 ,考虑”刻下 将交夏令 ,火旺水衰 ,火旺则元气耗而不支 ,水衰则 营阴涸而失守 ,唯恐增剧耳 ,图治之法 ,补脾胃以振 元气 ,培肝肾以养营阴 ,是治其本也 ,稍佐辛温 ,宣通 下焦阴气 ,是兼治其瘕痛之标也。”药用党参、黄芪、 白术、茯苓、炙草、酒炒归身、酒炒萸肉、首乌、木香、 白芍 (吴萸三分煎汁炒) 、马料豆、生熟谷芽。此方以 培补脾胃元气为宗 ,又刻刻重视护养阴血 ,标本兼 顾 ,颇合整体观念。 4 　辨治肝病 ,重视脾胃 综观王氏医案及《西溪书屋夜话录》所载 ,其论 治肝病 ,注重脏腑之间的生理关系 ,重视调理脾胃 , 表现如下 : 一为培土泄木。王氏在《西溪书屋夜话录》中指 出 :”肝气乘脾 ,脘腹胀满 ,六君子汤加吴茱萸、白芍、 木香 ,即培土泄木法。”此法用于脾弱肝强之证。如 治张案[4 ] ,王氏曰 :”气虚则脾弱肝强 ,侮其所胜 ,食 则饱胀 ,腹中气冲作泄也。扶土泄木一定法程。”药 用炙甘草、防风根、砂仁、陈皮、白术 (川朴五分煎汁 拌炒) 、焦神曲、茯苓、炮姜、白芍 (吴萸三分煎汁拌 炒) ,补土以泄木。此种用法 ,王氏医案中不胜枚举。 一为培土生金。如治雷案[5 ] ,”久咳带血 ,今又 音哑咽痛 ,此怒动肝火 ,肺失清肃 ,所谓金破不鸣 ,宜 培土生金 ,稍佐降火 :沙参、甜杏仁、白扁豆、元参、茯 苓、桔梗、生苡仁、蝉衣、川贝、玉竹、白蜜、猪板油 (同 蜜烊化冲服)”。此乃因肺虚久咳、脾失健运 ,导致肺 脾两虚而产生的咳嗽吐血 ,若已动肝火则配合降火 之品。 一为培土宁风。《西溪书屋夜话录》曰 :”肝风上 逆 ,中虚纳少 ,宜潜阳明 ,泄厥阴 ,如人参、甘草、麦 冬、白芍、甘菊、玉竹 ,培土宁风 ,亦即缓肝法也。”如 治赵案[6 ] ,”心肾虚而不效 ,脾肝虚而不调 ,内风上 扰 ,头眩心跳 ,中土式微 ,不寐纳少 ,交济坎离 ,须藕 戊已以为媒 ,欲平肝风 ,亦宜培土 :党参、归身、白芍、 白术、茯神、远志、枣仁、神曲、沙苑子。”王氏运用此 法灵活多变 ,或单用上法 ,或与他法合用 ,皆得心应 手。 一为暖土御风。《西溪书屋夜话录》曰 :”暖土以 御寒风 ,如《金匮》、《近效》白术附子汤 ,治风虚头重 眩苦极 ,不知食味 ,是暖土以御寒风之法 ,此非治肝 , 实补中也。”阳虚之体 ,尤其是老年患者风虚眩晕之 证 ,采用化痰、滋肝肾等法罔效者可用此法。临床多 见眩晕 ,漾漾欲吐 ,面色苍白无华 ,舌质淡白而胖 ,四 肢寒冷 ,形体畏寒 ,脉象沉细无力等阳虚证 ,《王旭高 临证医案》(下转 517 页) 315 第 9 期 　　　　　　　　　　胡方林 ,刘仙菊. 清代名医王旭高肝病辨证特点 　　　　　　　　　　　　 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 分别于 0、3、6、9 小时测定 ,以峰面积计 ,结果稳定。 3. 6 　样品含量测定 　取 6 批样品 ,照含量测定方法 测定淫羊藿苷的含量 ,结果见表 2。 表 2 　样品含量测定结果 (mg/ ml) 序号 1 2 3 4 5 6 淫羊藿苷含量 0. 696 0. 578 0. 650 0. 749 0. 620 0. 675 4 　讨 　　论 本品为液体制剂 ,含糖量较高 ,本法采用直接加 入甲醇进行稀释 ,可使本品中的糖析出不影响测定。 本研究建立了 HPLC 法测定维尔泰口服液中 淫羊藿苷的含量 ,该法快速、简便、灵敏、可靠。 流动相组成的优化 ,参照中国药典中淫羊藿药 材含量测定方法 ,流动相为乙腈∶水 (30∶70) ,tR 时 间太短 ,样品分离效果不好 ,改用乙腈∶水 (25∶75)的 流动相最佳 ,具有分离效果好 ,分析速度快的优点。 参考文献 [1 ]国家药典委员会. 中华人民共和国 (一部) [ M ] . 北京 :化 学工业出版社 ,2000 ,267 [编辑　何军锋　收稿日期　2002 - 08 - 13 ] (上接 513 页) 虚劳门石案、中风门吴案、陆案 ,肝风 痰火门王案皆是。 一为培土舒郁。思虑忧郁易伤及肝脾 ,导致气 机运动失常。因此 ,气机郁滞首当责之于肝脾。疏 肝郁十分重要 ,但也应培中土 ,以固其本。如治秦 案[7 ] :”七情郁结 ,痰气凝聚 ,胸膈不利 , 时或呕逆 ,症将半载 ,脾胃大虚 ,前用四七、二陈降气 化痰 ,舒其郁结 ,今再参入理中 ,兼培中土 ,当固本 也。四七汤合二陈汤、理中汤加丁香、木香、蔻仁。” 为治郁另辟新径。 由上可知 ,王氏论治肝病辨证精当 ,其于阴阳虚 实疑似之间 ,往往能细察病因、病机 ,标本兼顾 ,丰富 了肝病辨证理论 ,为肝病治疗拓展了思路。 参考文献 [1 ]洪嘉禾 ,潘华信 评校柳选四家医案 (第一版) [ M ] . 上海 : 上海中医学院出版社 ,1993 :246 [2 ]洪嘉禾 ,潘华信 评校柳选四家医案 (第一版) [ M ] . 上海 : 上海中医学院出版社 ,1993 :130 [3 ]洪嘉禾 ,潘华信 评校柳选四家医案 (第一版) [ M ] . 上海 : 上海中医学院出版社 ,1993 :236 [4 ]裘吉生原编 珍本医书集成[十二 ] 王旭高临证医案 (第一 版) [ M ] . 上海 :上海科学技术出版社 ,1986 :69 [5 ]洪嘉禾 ,潘华信 评校柳选四家医案 (第一版) [ M ] . 上海 : 上海中医学院出版社 ,1993 :88 [6 ]洪嘉禾 ,潘华信 评校柳选四家医案 (第一版) [ M ] . 上海 : 上海中医学院出版社 ,1993 :69 [7 ]洪嘉禾 ,潘华信 评校柳选四家医案 (第一版) [ M ] . 上海 : 上海中医学院出版社 ,1993 :125 [编辑　何军锋　收稿日期　2002 - 08 - 05 ] 《广西中医药》杂志 2003 年征订启事 《广西中医药》杂志是由广西中医学院、中国中医药学会广西分会主办的中医药学术性刊物。以中医政 策为指导 ,着重于祖国医学发掘、继承 ,同时亦注重现代科学对中医药的研究、整体、提高。本刊特点是以医 疗为主 ,侧重临床 ,兼顾学术理论、中医医药、教学、科研相结合。有临床研究、临床报道、手法医学、针灸经 络、学术理论、民族医药、中药方剂、实验研究、综述及验方集锦等栏目。本刊为大 16 开本 ,双月刊 ,稿源面 向全国 ,内容丰富 ,适用性强。欢迎广大读者订阅 ,定价每册 4. 50 元 ,全年 27. 00 元。漏订者亦可直接向编 辑部邮购 ,每册另加邮资 1. 20 元。 国内代号邮发 48 - 32 ,国外代号 N T21018。编辑部地址 :南宁市明秀东路 179 号 (邮编 :530031) 715 第 9 期 　　　　　　　　　　刘群奇. HPLC 法测定维尔泰口服液中淫羊藿苷的含量 　　　　　　　　　 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net