康复资料之膀胱训练

膀胱训练 文／台中市立復健醫院鄧慶華主任、張淑玲護理長 文／台中市立复健医院邓庆华主任、张淑玲护理长 膀胱就像一顆有彈性的球，當球內裝滿水時，球會慢慢的漲大，到達一定容量與壓力時，其開口括約肌會打開，膀胱產生收縮將水排出。膀胱就像一颗有弹性的球，当球内装满水时，球会慢慢的涨大，到达一定容量与压力时，其开口括约肌会打开，膀胱产生收缩将水排出。 當我們的膀胱裝了過多尿液，括約肌不開時，會產生滲尿情形，或當尿液無法排出時，甚至造成膀胱肌肉損傷彈性疲乏，因而喪失縮排尿的能力；另一方面膀胱容量飽和、壓力變大，容易造成尿液向腎臟逆流，嚴重則會導致水腎、尿毒症，進而威脅到生命。当我们的膀胱装了过多尿液，括约肌不开时，会产生渗尿情形，或当尿液无法排出时，甚至造成膀胱肌肉损伤弹性疲乏，因而丧失缩排尿的能力；另一方面膀胱容量饱和、压力变大，容易造成尿液向肾脏逆流，严重则会导致水肾、尿毒症，进而威胁到生命。 所以，如何讓尿液從膀胱排出是一重要問題。所以，如何让尿液从膀胱排出是一重要问题。 從有尿液感到解出尿應經過那些過程呢？从有尿液感到解出尿应经过那些过程呢？ 我們來談談，正常人當膀胱內存一定的容量約300cc~500cc之尿時，會經由排尿反射中樞(即薦髓第2節到第4節)傳到大腦感到脹滿感，經大腦評估後可以解尿時，會指示排尿反射中樞排尿，此時膀胱逼尿肌收縮、外括約肌放鬆產生排尿動作；在指示下排尿時，膀胱壓力會很快上升，但不應超出50 cmH2O，若膀胱內壓過高則會造成尿液的逆流；健全的排尿功能，其餘尿量應少於40㏄，餘尿量過多除了膀胱容量變小外，主要是容易引起尿路感染，尿路感染會造成膀胱萎縮與腎炎，嚴重時會產生敗血症並危及生命。我们来谈谈，正常人当膀胱内存一定的容量约300cc~500cc之尿时，会经由排尿反射中枢(即骶髓第2节到第4节)传到大脑感到胀满感，经大脑评估后可以解尿时，会指示排尿反射中枢排尿，此时膀胱逼尿肌收缩、外括约肌放松产生排尿动作；在指示下排尿时，膀胱压力会很快上升，但不应超出50 cmH2O，若膀胱内压过高则会造成尿液的逆流；健全的排尿功能，其余尿量应少于40㏄，余尿量过多除了膀胱容量变小外，主要是容易引起尿路感染，尿路感染会造成膀胱萎缩与肾炎，严重时会产生败血症并危及生命。 當脊髓損傷後，因排尿控制系統-脊髓受到破壞，所以無法感覺到膀胱漲感，冷、熱感與膀胱內壓力的上升，也無法由大腦發號司令執行正常的排尿功能，故必須靠時間控制、刺激反射、增加腹壓、間歇導尿等方式來訓練膀胱將尿液排出，一個合宜的排尿方式要考量損傷者日常生活能適用、能維持一個低壓的膀胱，沒有尿路感染及可以接受的餘尿量。当脊髓损伤后，因排尿控制系统-脊髓受到破坏，所以无法感觉到膀胱涨感，冷、热感与膀胱内压力的上升，也无法由大脑发号司令执行正常的排尿功能，故必须靠时间控制、刺激反射、增加腹压、间歇导尿等方式来训练膀胱将尿液排出，一个合宜的排尿方式要考量损伤者日常生活能适用、能维持一个低压的膀胱，没有尿路感染及可以接受的余尿量。 膀胱訓練由於需嚴謹的監控及精確的評估，故目前仍宜在醫院接受訓練。膀胱训练由于需严谨的监控及精确的评估，故目前仍宜在医院接受训练。 一般膀胱訓練在脊髓休克期後開始，訓練前醫師會先做一些檢查，包括：肛門反射、肛門張力、球海綿體反射、冰水試驗、動態膀胱功能分析(膀胱壓、尿道括約肌電圖、尿道壓力檢查)，以了解損傷後膀胱的特性與類型。一般膀胱训练在脊髓休克期后开始，训练前医师会先做一些检查，包括：肛门反射、肛门张力、球海绵体反射、冰水试验、动态膀胱功能分析(膀胱压、尿道括约肌电图、尿道压力检查)，以了解损伤后膀胱的特性与类型。 通常薦髓第二節以上損傷者，其排尿中樞與排尿反射弧功能完整，其損傷部份是排尿訊息無法傳遞，因而可以選擇刺激反射來排尿，但這類損傷者如曾經漲尿超過500㏄以上，其膀胱反射收縮被破壞，則無法用刺激反射排尿，需等膀胱肌肉損傷恢復；另外損傷部位在第二至第四薦髓者，其排尿反射功能被破壞，必需靠腹壓與外來壓力協助排尿。通常骶髓第二节以上损伤者，其排尿中枢与排尿反射弧功能完整，其损伤部份是排尿讯息无法传递，因而可以选择刺激反射来排尿，但这类损伤者如曾经涨尿超过500㏄以上，其膀胱反射收缩被破坏，则无法用刺激反射排尿，需等膀胱肌肉损伤恢复；另外损伤部位在第二至第四骶髓者，其排尿反射功能被破坏，必需靠腹压与外来压力协助排尿。 膀胱訓練是利用時間控制、飲水、誘尿與間歇導尿法來施行。膀胱训练是利用时间控制、饮水、诱尿与间歇导尿法来施行。 採行的時間，依一般人排尿時間-4小時為一個單元，有效的膀胱訓練容量是350-400㏄，因此平均每小時進水量(包括各類食物的含水量)需100-150㏄，3個半小時後利用敲尿或壓尿方式連續誘導排尿，不論是否排尿都需再做導尿，通常為了有充足的睡眠，晚上採留置導尿不訓練。采行的时间，依一般人排尿时间-4小时为一个，有效的膀胱训练容量是350-400㏄，因此平均每小时进水量(包括各类食物的含水量)需100-150㏄，3个半小时后利用敲尿或压尿方式连续诱导排尿，不论是否排尿都需再做导尿，通常为了有充足的睡眠，晚上采留置导尿不训练。 此種間歇導尿訓練法過程如下：此种间歇导尿训练法过程如下： 早上6:00拔留置導尿管→平均每小時進水量100-150㏄→上午9:30敲尿或壓尿→上午10:00短導→平均每小時進水量100-150㏄→下午1:30敲尿或壓尿→下午2:00短導→平均每小時進水量100-150㏄→下午5:30敲尿或壓尿→下午6:00短導→平均每小時進水量100-150㏄→晚上9:30敲尿或壓尿→晚上10:00放留置導尿管。早上6:00拔留置导尿管→平均每小时进水量100-150㏄→上午9:30敲尿或压尿→上午10:00短导→平均每小时进水量100-150㏄→下午1: 30敲尿或压尿→下午2:00短导→平均每小时进水量100-150㏄→下午5:30敲尿或压尿→下午6:00短导→平均每小时进水量100-150㏄ →晚上9:30敲尿或压尿→晚上10:00放留置导尿管。 膀胱訓練時應齊備量杯、磅秤、記錄單、筆、鐘，並詳細記錄包括每小時飲水量及誘尿量及導尿量。膀胱训练时应齐备量杯、磅秤、记录单、笔、钟，并详细记录包括每小时饮水量及诱尿量及导尿量。 短導前半小時開始敲或壓尿，應持續歷時半小時，開始可能完全解不出來，需反覆練習才會解尿；短導與敲或壓尿間隔不得超過半小時，若誘尿解出的量增加，短導尿量減少至小於100㏄時，其短導次數可遞減，當連續短導所測的餘尿量3天以上小於100cc、沒有尿路感染或者自解量與短導餘尿量比值為3比1或4比1、膀胱內壓維持小於40─50cmH2O時，我們就認定膀光訓練成功，訓練成功後脊髓朋友仍不可忽略持續用同樣誘尿方式排尿，必要時偶而也可短導評估餘尿量。短导前半小时开始敲或压尿，应持续历时半小时，开始可能完全解不出来，需反覆练习才会解尿；短导与敲或压尿间隔不得超过半小时，若诱尿解出的量增加，短导尿量减少至小于100㏄时，其短导次数可递减，当连续短导所测的余尿量3天以上小于100cc、没有尿路感染或者自解量与短导余尿量比值为3比1或4比1、膀胱内压维持小于40─50cmH2O时，我们就认定膀光训练成功，训练成功后脊髓朋友仍不可忽略持续用同样诱尿方式排尿，必要时偶而也可短导评估余尿量。 訓練時應注意的事項 训练时应注意的事项 控制水份攝取及尿量：每小時飲水量100cc─150cc是包括飲水及主食、湯類、水果各含水總量，此飲水量可因應天氣熱、出汗多而需略為增加；維持每4小時理想尿量350cc─400cc，因為此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收縮。控制水份摄取及尿量：每小时饮水量100cc─150cc是包括饮水及主食、汤类、水果各含水总量，此饮水量可因应天气热、出汗多而需略为增加；维持每4小时理想尿量350cc─400cc，因为此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收缩。 若尿量小於300cc不易誘尿自解，因不易引起膀胱壁逼尿肌的反射性收縮；膀胱總容量(誘尿自解量+導尿量)絕對不可超過500cc，因膀胱過度膨脹會破壞膀胱壁的肌肉纖維與神經組織，而太少的尿量無法充分稀釋膀胱內的細菌與沉澱物，如此易造成尿路感染及尿路結石，所以每天的尿量最好有1500cc─2000cc。若尿量小于300cc不易诱尿自解，因不易引起膀胱壁逼尿肌的反射性收缩；膀胱总容量(诱尿自解量+导尿量)绝对不可超过500cc，因膀胱过度膨胀会破坏膀胱壁的肌肉纤维与神经组织，而太少的尿量无法充分稀释膀胱内的细菌与沉淀物，如此易造成尿路感染及尿路结石，所以每天的尿量最好有1500cc─2000cc。 誘尿方式是依損傷部位而有不同的方式，分為敲尿與壓尿，薦髓第二節以上損傷者，其排尿反射弧功能完整，一般可利用敲擊法刺激反射，讓膀胱收縮排尿，敲擊部位通常是在膀胱上直接輕敲(位置在肚臍下方的小腹)，有些人作腰背或尾椎處敲擊引發反射，其他有改變姿勢來刺激反射，那一個方法能較易反射應由脊髓朋友自己嘗試摸索；又因反射的關係，尿道括約肌也同時緊張，此時可用手指撐鬆肛門括約肌以利排尿。诱尿方式是依损伤部位而有不同的方式，分为敲尿与压尿，骶髓第二节以上损伤者，其排尿反射弧功能完整，一般可利用敲击法刺激反射，让膀胱收缩排尿，敲击部位通常是在膀胱上直接轻敲(位置在肚脐下方的小腹)，有些人作腰背或尾椎处敲击引发反射，其他有改变姿势来刺激反射，哪一个方法能较易反射应由脊髓朋友自己尝试摸索；又因反射的关系，尿道括约肌也同时紧张，此时可用手指撑松肛门括约肌以利排尿。 損傷部位在第二至第四薦髓者，需利用外加壓力協助排尿，其壓尿方式通常以雙疊掌直接在膀胱上朝恥骨方向拖壓，每次施壓時，速度宜緩且持久約30秒以上。损伤部位在第二至第四骶髓者，需利用外加压力协助排尿，其压尿方式通常以双叠掌直接在膀胱上朝耻骨方向拖压，每次施压时，速度宜缓且持久约30秒以上。 壓尿時可並用憋氣法(但胸髓第六以上損傷者小心使用，易引起自主神經反射異常，有心臟病者亦不宜使用)、坐姿或上身前傾等方式增加腹壓，另外可利用束腹帶協助壓尿。压尿时可并用憋气法(但胸髓第六以上损伤者小心使用，易引起自主神经反射异常，有心脏病者亦不宜使用)、坐姿或上身前倾等方式增加腹压，另外可利用束腹带协助压尿。 有些不典型膀胱可以壓尿與敲尿兩者合用。有些不典型膀胱可以压尿与敲尿两者合用。 薦髓第二節以上損傷者的膀胱障礙又名痙攣型神經性膀胱，損傷部位在第二至第四薦髓者的膀胱障礙又名鬆弛型神經性膀胱。骶骶髓第二节以上损伤者的膀胱障碍又名痉挛型神经性膀胱，损伤部位在第二至第四骶髓者的膀胱障碍又名松弛型神经性膀胱。 痙攣型神經性膀胱因大腦抑制喪失及反射作用，膀胱易產生持續收縮而變小，膀胱內壓變大，因而容易產生滲尿情形，因此脊髓朋友平時仍需使用尿套、尿布或小便收集器；痙攣型神經性膀胱也可能發生逼尿肌、外括約肌的不協調，此時如果運用刺激反射，易引起膀胱內壓變大外括約肌緊縮，而產生尿液由輸尿管逆流至腎臟，繼而發生水腎，此類脊髓朋友不能使用敲尿方式訓練，而應採直接定時短導排尿，如果膀胱壓力仍持續偏高產生逆流時應考慮外括約肌切開術，減輕尿道阻塞以保全腎功能。痉挛型神经性膀胱因大脑抑制丧失及反射作用，膀胱易产生持续收缩而变小，膀胱内压变大，因而容易产生渗尿情形，因此脊髓朋友平时仍需使用尿套、尿布或小便收集器；痉挛型神经性膀胱也可能发生逼尿肌、外括约肌的不协调，此时如果运用刺激反射，易引起膀胱内压变大外括约肌紧缩，而产生尿液由输尿管逆流至肾脏，继而发生水肾，此类脊髓朋友不能使用敲尿方式训练，而应采直接定时短导排尿，如果膀胱压力仍持续偏高产生逆流时应考虑外括约肌切开术，减轻尿道阻塞以保全肾功能。 痙攣型神經性膀胱常合併使用逼尿肌鬆弛劑，應注意餘尿量是否增加，餘尿量增加容易引發尿路感染；鬆弛型神經性膀胱也合會併使用逼尿肌收縮劑，其服用時間通常在排尿前一個小時服用。痉挛型神经性膀胱常合并使用逼尿肌松弛剂，应注意余尿量是否增加，余尿量增加容易引发尿路感染；松弛型神经性膀胱也合会并使用逼尿肌收缩剂，其服用时间通常在排尿前一个小时服用。 另外尿路感染時不可自行隨便使用抗生素，應遵照醫指示用葯並找出感染的原因。另外尿路感染时不可自行随便使用抗生素，应遵照医指示用药并找出感染的原因。 脊髓朋友應注意預防尿路感染，容易發生感染原因有餘尿量增加、飲水太少、結石，因此預防尿路感染的不二法門是〝平時多喝水維持一定的尿量，並注意按時排尿且要排淨〞。脊髓朋友应注意预防尿路感染，容易发生感染原因有余尿量增加、饮水太少、结石，因此预防尿路感染的不二法门是〝平时多喝水维持一定的尿量，并注意按时排尿且要排净〞。 訓練完成後應定期追蹤，若有尿路感染且有症狀時，應隨時受檢；一般腎功能的例行檢查：痙攣型開始每半年一次需連續二年，再來則每年受檢一次亦需持續二年，日後則每二年檢查一次即可；鬆弛型開始每年一次需連續二年，再來每二年檢查一次需持續三年，往後則每五年檢查一次即可。训练完成后应定期追踪，若有尿路感染且有症状时，应随时受检；一般肾功能的例行检查：痉挛型开始每半年一次需连续二年，再来则每年受检一次亦需持续二年，日后则每二年检查一次即可；松弛型开始每年一次需连续二年，再来每二年检查一次需持续三年，往后则每五年检查一次即可。 但若發現不正常時應馬上接受檢查、處理，直至可接受的範圍。但若发现不正常时应马上接受检查、处理，直至可接受的范围。 自我導尿 自我导尿 膀胱訓練完成後，其解尿型式仍不同於正常，如有任何狀況發生即應使用導尿方式排尿，因而脊髓朋友應學會自我導尿的技巧(亦可由家屬執行)，可免於依賴醫療支援費時又費事，又可保障膀胱免於進一步的損傷；導尿的優點是可以完全排淨、排尿時間短、不會引發膀胱內壓升高，對一些易引發高膀胱壓、括約肌過度收縮及有逆流的朋友，自我導尿是一個值得鼓勵推薦的方法。膀胱训练完成后，其解尿型式仍不同于正常，如有任何状况发生即应使用导尿方式排尿，因而脊髓朋友应学会自我导尿的技巧(亦可由家属执行)，可免于依赖医疗支援费时又费事，又可保障膀胱免于进一步的损伤；导尿的优点是可以完全排净、排尿时间短、不会引发膀胱内压升高，对一些易引发高膀胱压、括约肌过度收缩及有逆流的朋友，自我导尿是一个值得鼓励推荐的方法。 現就其方法步驟敘述如下：现就其方法步骤叙述如下： I.男性自我導尿步驟 I.男性自我导尿步骤 · 準備步驟准备步骤 1. 洗手洗手 2. 先將導尿管上的塞子鬆開備用先将导尿管上的塞子松开备用 3. 消毒(或清潔)的用物(包括優碘、生理食鹽水、鑷子、六顆棉球)、自用導尿管、盛尿容器，放在可拿得到的範圍消毒(或清洁)的用物(包括优碘、生理食盐水、镊子、六颗棉球)、自用导尿管、盛尿容器，放在可拿得到的范围 4. 準備姿勢，採坐姿准备姿势，采坐姿 · 執行步驟执行步骤 1. 尿道口的準備，分消毒法與清潔法兩種：尿道口的准备，分消毒法与清洁法两种： · 使用消毒法使用消毒法 · 以左手抓起陰莖，使尿道口朝上，消毒尿道口以左手抓起阴茎，使尿道口朝上，消毒尿道口 · 消毒方式：自尿道口處以環形方向由內到外消毒方式：自尿道口处以环形方向由内到外 · 使用清潔法使用清洁法 · 可用中性肥皂及清水將陰莖清洗乾淨可用中性肥皂及清水将阴茎清洗干净 · 以左手持陰莖露出尿道口以左手持阴茎露出尿道口 2. 以右手拿導尿管前端的藍色塞子，將導尿管取出。以右手拿导尿管前端的蓝色塞子，将导尿管取出。 (或先戴上手套再執行1─2的步驟) (或先戴上手套再执行1─2的步骤) 3. 以口咬著藍色塞子然後取鑷子夾住尿管的前端，順著尿道緩緩的將導尿管放入至導尿管幾乎全放入。以口咬着蓝色塞子然后取镊子夹住尿管的前端，顺着尿道缓缓的将导尿管放入至导尿管几乎全放入。 (或不用嘴咬，直接以右手拿尿管的前端，緩緩的將導尿管放入至導尿管幾乎全放入) (或不用嘴咬，直接以右手拿尿管的前端，缓缓的将导尿管放入至导尿管几乎全放入) 4. 以左手固定並壓住導尿管，預防導尿管滑脫及尿液流出，先取盛尿的容器置尿管口下，再以右手打開藍色塞子，使尿液流出，配合壓膀胱，將尿導乾淨。以左手固定并压住导尿管，预防导尿管滑脱及尿液流出，先取盛尿的容器置尿管口下，再以右手打开蓝色塞子，使尿液流出，配合压膀胱，将尿导干净。 5. 導完尿後，慢慢的拔出尿管，邊拔尿管邊壓膀胱，使膀胱的尿液流乾淨。导完尿后，慢慢的拔出尿管，边拔尿管边压膀胱，使膀胱的尿液流干净。 6. 測量導出的尿液量。测量导出的尿液量。 II.女性自我導尿 II.女性自我导尿 · 準備步驟准备步骤 1. 洗手洗手 2. 先將導尿管上的塞子鬆開備用先将导尿管上的塞子松开备用 3. 消毒(或清潔)的用物、自用導尿管、直立式的鏡子、盛尿容器，放在可拿得到的範圍。消毒(或清洁)的用物、自用导尿管、直立式的镜子、盛尿容器，放在可拿得到的范围。 4. 姿勢準備，採屈膝坐臥，如無法屈膝，則將雙腳擺成菱形。姿势准备，采屈膝坐卧，如无法屈膝，则将双脚摆成菱形。 5. 將盛尿容器及鏡子放在陰部的前方，如鏡子會擋到視線，則可左右適當的調整。将盛尿容器及镜子放在阴部的前方，如镜子会挡到视线，则可左右适当的调整。 · 執行步驟执行步骤 1. 尿道口的準備，分消毒法與清潔法兩種：尿道口的准备，分消毒法与清洁法两种： · 使用消毒法使用消毒法 · 以左手撐開陰唇露出尿道口（用拇指及食指或食指與中指撐開並固定），消毒會陰部位。以左手撑开阴唇露出尿道口（用拇指及食指或食指与中指撑开并固定），消毒会阴部位。 · 消毒方式：先消毒左右兩側再消毒中間（即尿道口），以單向方式消毒。消毒方式：先消毒左右两侧再消毒中间（即尿道口），以单向方式消毒。 · 使用清潔法使用清洁法 · 可用中性肥皂及清水將會陰清洗乾淨。可用中性肥皂及清水将会阴清洗干净。 · 以左手撐開陰唇，露出尿道口。以左手撑开阴唇，露出尿道口。 2. 以右手拿導尿管之前端藍色塞子，將導尿管取出。以右手拿导尿管之前端蓝色塞子，将导尿管取出。 3. 看著前方的鏡子，對準尿道口輕輕的將導尿管插入尿道約5-7公分（必要時配合手腕向上微屈技巧，使尿管易對準尿道口）。看着前方的镜子，对准尿道口轻轻的将导尿管插入尿道约5-7公分（必要时配合手腕向上微屈技巧，使尿管易对准尿道口）。 4. 以左手固定並壓住導尿管，預防導尿管滑脫及尿液流出，先取盛尿的容器置尿管口下，再以右手打開藍色塞子，使尿流出，配合壓膀胱，將尿導乾淨。以左手固定并压住导尿管，预防导尿管滑脱及尿液流出，先取盛尿的容器置尿管口下，再以右手打开蓝色塞子，使尿流出，配合压膀胱，将尿导干净。 5. 導完尿後，慢慢的拔出尿管，邊拔尿管邊壓膀胱，使膀胱的尿液流乾淨。导完尿后，慢慢的拔出尿管，边拔尿管边压膀胱，使膀胱的尿液流干净。 6. 測量導出的尿液量。测量导出的尿液量。 · 導尿後尿管的處理导尿后尿管的处理 · 以清水沖淨導尿管以清水冲净导尿管 · 以熱水沖燙一下以热水冲烫一下 · 置入盛有消毒液的套管中置入盛有消毒液的套管中 · 自我導尿注意事項自我导尿注意事项 · 注意尿路感染症狀，必要時應做尿液檢驗。注意尿路感染症状，必要时应做尿液检验。 · 每日導尿者可每月定期檢查一次。每日导尿者可每月定期检查一次。 · 自用導尿管可重覆使用，如果光滑材質破損應立即更換。自用导尿管可重覆使用，如果光滑材质破损应立即更换。 結論 结论 排尿動作對一般人而言是一項輕而易舉的事，對脊髓朋友而言是一項工程，如果處理不當則異味沖天，顏面無光，或泌尿系統損傷危及生命，更別談能從容從事其他社會活動，如果用心與細心訓練揣摩，也可以達到接近輕而易舉的施行。排尿动作对一般人而言是一项轻而易举的事，对脊髓朋友而言是一项工程，如果处理不当则异味冲天，颜面无光，或泌尿系统损伤危及生命，更别谈能从容从事其他社会活动，如果用心与细心训练揣摩，也可以达到接近轻而易举的施行。 為了更高品質的社會生活，脊髓朋友們努力加油。为了更高品质的社会生活，脊髓朋友们努力加油。