产后出血

null产房内…产房内…产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。 查体： T37.2℃, Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。问 ：问 题：产妇出血的原因是什么？ 出血是否可以避免？ 将如何避免？ 产 后 出 血 产 后 出 血Postpartum Hemorrhage (PPH) 产 后 出 血 产 后 出 血PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡 据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位 保障“ 母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。 产 后 出 血 产 后 出 血定义 (definition) 原因 (etiology) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 预测 （prognosticate） 处理（management) 预防 (prevention) 产后出血（PPH） 产后出血（PPH）定义 发病率 病因 临床表现和诊断 预测 预防 处理 一、定义（definition） 一、定义（definition）PPH：胎儿娩出后24小时内阴道流 血量＞500ml 晚期产后出血：娩后24小时到产后 6周内发生的子宫大量出血 二、发生率(morbidity） 二、发生率(morbidity）全国产后出血防治协作组83~84年的研究结果，产后出血的发生率为12.8% （称重法和容积法） 国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18% 93年我们在彰武县的研究结果为20% 五版教科书：占分娩总数的2%～3% 晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右 凝 血 机 制 凝 血 机 制机械性：子宫肌纤维收缩即生理 性结扎，因此一切影响 子宫收缩的因素皆可致 PPH。 机能性： 1.血小板趋向创面形成栓子， 同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。 2.凝血：内、外凝系统 外凝系统 内凝系统 外凝系统 内凝系统组织受到损伤 组织因子Ⅲ Ca2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ表面接触作用 → 血小板凝聚 Ⅻ 激 活 Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+第一阶段 凝血酶原酶（活动的凝血活素复合体）第二阶段 凝血酶原 凝血酶第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白 释放 激活 三、病因（ etiology ） 三、病因（ etiology ）子宫收缩乏力： 约占80% 胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/3~1/2，包括胎盘滞留、粘连、 植入、残留 软产道损伤：如宫颈3、9点处； 阴道5、7点处常见 凝血机制障碍：见于DIC、血液病等 剖宫产术中大出血 剖宫产术中大出血 宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC 晚期产后出血的原因晚期产后出血的原因 胎盘胎膜残留 胎盘附着部位复旧不全 剖宫产术后子宫切口裂开 其他 四、临床表现及诊断 (Clinical manifestation and Diagnosis)四、临床表现及诊断 (Clinical manifestation and Diagnosis)准确评估产后出血 诊断步骤 临床表现及诊断（一）产后出血量的测量方法（一）产后出血量的测量方法目测法 容积法 面积法 称重法 比色法 羊水红细胞压积测定法 测 量 方 法 测 量 方 法 目测法：实际出血量≈目测量×2 面积法：10cm2≈10ml出血量 称重法： （应用后重-应用前重）÷1.05= 出血的毫升数 羊水红细胞压积测定法： 羊水中血量=总羊水和血混合液 量×羊水中HCT ×100%产前 血HCT （二）诊断步骤 （二）诊断步骤胎盘娩出前出血 胎盘娩出后出血 1.胎盘娩出前出血 1.胎盘娩出前出血 胎儿娩出后立即出血 血鲜红—软产道 裂伤 胎儿娩出后稍迟出血 血暗红、间歇排出—胎盘部分剥离 应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘 2.胎盘娩出后出血 2.胎盘娩出后出血 检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍null副 胎 盘手取胎盘 （三）临床表现及诊断 （三）临床表现及诊断子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血 胎盘因素： 症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。（三）临床表现及诊断软产道裂伤软产道裂伤 症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度： Ⅰ度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 Ⅱ度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 Ⅲ度：肛门外括约肌已断裂。Ⅳ度：阴道 直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。 （三）临床表现及诊断（三）临床表现及诊断凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断：病史，实验室检查五、预测（prognosticate）五、预测（prognosticate）病史： 多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等 查体： 子宫底过高、子宫张力过大 辅助检查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高 产程情况： 产程延长、手术助产 产后出血的预测表 产后出血的预测表NO及NOS与产后出血的关系NO及NOS与产后出血的关系 NO可通过自分泌或旁分泌的形式扩散到细胞外，作用于临近的平滑肌细胞，激活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，引起血管及内脏平滑肌舒张。 NO及NOS的高值与子宫收缩弛缓呈正相关。剖宫产术前测定NO及NOS可筛查宫缩乏力性产后出血的发生。 六、预防（prevention） 六、预防（prevention） 产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时 常用的预防方法 常用的预防方法不同途径给缩宫素（Oxytocin) 麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用 前列腺素（Prostaglandin)的应用 早吸吮和乳头刺激 补充钙剂 一氧化氮合酶（NOS）抑制剂1.不同途径给缩宫素（Oxytocin)1.不同途径给缩宫素（Oxytocin)肌注Oxytocin ：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U~20U。 静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。 静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。 脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水10~20ml中，向脐静脉推注。 宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后， 立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。null1994.1~1995.12 n=50null2.麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用2.麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用 因为缩宫素和麦角新碱对子宫的作用时间和部位不同，缩宫素作用于子宫体部、起效快、作用时间短；麦角新碱作用于全子宫特别是子宫下段及宫颈、起效慢、作用持续时间长。因此临床上常联合应用二种药物。 Ergometrine静脉注射后0.5~1分钟即可生效，肌肉注射后2~4分钟亦可出现作用。 Ergometrine常用剂量为0.1~0.2mg，由于可使血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。3.前列腺素（Prostaglandin)的应用3.前列腺素（Prostaglandin)的应用 PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。 PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。 PGF：除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。 （1）PGE的应用 （1）PGE的应用 米索前列醇（Misoprostol）： 是PGE1的类似物，用400~600μg在胎儿娩出后立即口服。 前列腺磺酮（Sulprostone）： 是人工合成的PGE2，用500μg在胎儿娩出后肌注。 PGE2阴道栓剂 （2）PGF的应用 （2）PGF的应用Carboprost：是人工合成的PGF2α的类似物。在胎儿娩出后，用250μg肌肉注射，必要时还可在90分钟后重复注射。 15-甲基PGF2α：125μg在胎儿娩出后肌肉注射，能够减少产后出血，并能治疗严重的产后大出血。 卡前列腺甲酯栓（卡孕栓、PG05）：是前列腺素F2α衍生物，它的生物活性比天然PG强20倍左右，克服了许多天然PG的副作用；对子宫平滑肌有较强的收缩作用。用1mgPG05在第三产程阴道或直肠给药。 卡前列腺甲酯含片：当胎儿娩出后，产妇 舌下含服。null卡孕栓第3产程时间及产后2小时出血量（x±s）1994.6-1995.9null各组第三产程时间及产后2小时出血量（x±s）（1）与（2）相比，P>0.05 （1）与（3）相比，P<0.01 （2）与（3）相比，P<0.01 1999.1~ 1999.12 4.早吸吮和乳头刺激 4.早吸吮和乳头刺激胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头 胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头30分钟 当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，可反射性兴奋下丘脑的神经核而促使垂体后叶 Oxytocin的释放；从而缩短第三产程、减少产后出血量及产后出血的发生率； Oxytocin又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。 4.早吸吮和乳头刺激 4.早吸吮和乳头刺激 据对1992年8月至1992年12月在辽宁省彰武县正常分娩、非高危妊娠的300例产妇进行产后出血的前瞻性研究。 其中200例为实验组，当胎儿前肩娩出后刺激双侧乳头以增强子宫收缩；另选条件相似的100例产妇为对照，不作任何干预，对比第三产程时间及产后2小时和产后24小时的出血量 结果证明：胎儿前肩娩出后刺激乳头能减少产后出血发生率，对照组产后出血发生率为20%，刺激乳头组产后出血率仅为10.51%，二组差异显著，P<0.05。 5.补充钙剂 5.补充钙剂机理：子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它由钙激活，从而导致肌凝蛋白和肌纤蛋白结合。 方法：在使用宫缩剂的同时可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。 6.一氧化氮合酶（NOS）抑制剂 6.一氧化氮合酶（NOS）抑制剂 机理： NO是血管舒张因子，NO和NOS的增高与子宫平滑肌收缩弛缓呈正相关 方法： 地塞米松 10mg iv 七、处理（ management ） 七、处理（ management ） 治疗原则： 1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法：（一）补充血容量及纠正休克（一）补充血容量及纠正休克 保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒 （二）制止出血方法 （二）制止出血方法 针对出血原因：1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素： 3.软产道损伤： 4.凝血机制障碍： 剖宫产术中大出血： 晚期产后出血： 1.子宫收缩乏力 1.子宫收缩乏力 手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 介入栓塞 子宫切除 null（1）手法按摩子宫 （2）宫缩剂 （2）宫缩剂不同途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宫体im 麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im 前列腺素的应用：PG05（肛塞、阴道、口含米索前列醇null 宫腔纱布填塞术（3） （4）血管结扎术 （4）血管结扎术 子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术 null 盆腔血管结扎术 null 子宫动脉上行支缝扎术 null 髂内动脉结扎术 （5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物蛋白胶） （5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物蛋白胶）机理：模拟人体自身凝血反应的最后阶段而起作用的一种现代生物产品，当各成分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在ⅩⅢ因子、Ca2+的作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体 作用：生物止血、封闭组织创面 方法：快速喷注入宫腔，并将喷 有FG的湿纱布迅速填塞宫腔（6）选择性血管造影栓塞术（6）选择性血管造影栓塞术 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤 保留再生育能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能， 还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。 定 义 定 义 应用导管等器材在血管内实施一系列的治疗措施，如药物灌注、血管栓塞等从而对疾病进行治疗的一种方法。 Seldinger于1953年所创立的经皮血管穿刺技术是现代血管性介入诊疗技术的基石。 适应证 适应证各种原因致子宫出血经保守治疗无效者 各种原因引起的难治性产后出血 妇科恶性肿瘤所致出血及放疗后并发出血 宫颈妊娠所致妊娠病灶出血 妇科手术后出血、外伤出血 禁忌证 禁忌证 穿刺部位感染 严重凝血机制异常 妇科急、慢性炎症未能控制 心、肝、肾等重要器官严重功能障碍 恶性肿瘤全身转移等 术 式 术 式 经皮双髂内动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术 经皮双子宫动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术 经皮双卵巢动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术 栓塞剂的种类 栓塞剂的种类短效栓塞剂：在48小时内吸收，如自体凝血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。 中效栓塞剂：在48小时-1个月内吸收，如明胶海绵等。 长效栓塞剂：在1个月以上吸收，如聚乙烯醇、不锈钢圈、碘油乳剂等。null经皮子宫动脉造影null经皮双子宫动脉动脉栓塞null经皮双子宫动脉动脉栓塞null （7）子宫切除 （7）子宫切除 子宫次全切除 子宫全切除子宫次切子宫全切 2.胎盘因素 2.胎盘因素 若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫 3.软产道损伤 3.软产道损伤及时、准确地修补、缝合裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤 4.凝血机制障碍 4.凝血机制障碍 妊娠早期： 人工流产 妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除 5.剖宫产术中大出血的处理 5.剖宫产术中大出血的处理按摩子宫 宫缩剂 子宫局部缝扎止血 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 宫腔填塞纱布 血管结扎 子宫切除 （1）子宫局部缝扎止血 （1）子宫局部缝扎止血子宫浆肌层缝合术 子宫粘肌层缝合术 剖宫产切口撕裂缝合术 子宫粘肌层缝合 子宫粘肌层缝合适应证：适合子宫迟缓出血适用于前置 胎盘剥离面出血 方法： 2号铬制肠线或1号可吸收线于 出血处黏膜层进针，全粘肌层 8字缝合null子宫粘肌层缝合适应证：适合于胎盘附着于子宫体部的 胎盘早剥、植入性胎盘剥离面 出血。 方法： 2号铬制肠线或1号可吸收线于 出血处黏膜层进针，全粘肌层8 字缝合。null胎盘植入者:全部性植入者，切除子宫备血；部分性植入者剥离或切除植入部分，止血，不能剥离者可保守治疗，约在产后50-60天排出辅以超声监测 切口撕裂者：钳夹切口缘，辨清部位，恢复解剖部位，确实缝扎止血。子宫浆肌层缝合 6.晚期产后出血的处理 6.晚期产后出血的处理胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术 中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎 再清宫。 胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中 药 剖宫产切口裂开：先保守（宫缩剂、抗素） 血量大应及时介入治疗或子宫切除。 （三）预防感染 （三）预防感染原因：产后出血患者机体抗力低下， 易合并感染 方法：应用广谱抗生素null定义 (definition) 病因 (etiology) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 预测 （prognosticate） 处理（management) 预防 (prevention)小 结 重 点 重 点掌握产后出血的病因、诊断、预防 熟悉预测和处理null