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尿路感染

2009-03-13 43页 ppt 558KB 106阅读

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尿路感染nullnull第五篇 泌尿系统疾病 第七章尿路感染(Urinary Tract Infection)徐钢学时数:1学时null1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义 2、熟悉尿路感染的病因,感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义讲授目的和要求null讲授主要内容概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 null概 述 尿路感染是常见病,常见于女性,约20%妇女一生中会得一次尿路感染,50岁以后...
尿路感染
nullnull第五篇 泌尿系统疾病 第七章尿路感染(Urinary Tract Infection)徐钢学时数:1学时null1、掌握尿路感染的临床现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义 2、熟悉尿路感染的病因,感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义讲授目的和要求null讲授主要内容概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 null概 述 尿路感染是常见病,常见于女性,约20%妇女一生中会得一次尿路感染,50岁以后,男性由于前列腺疾病发病率增加,尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克,少数反复发作或迁延不愈,导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力,如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势,因此,探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要定义定义是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 包括上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎、尿道炎)null病 因病 因病原:细菌、病毒、衣原体、支原体等,革兰阴性肠道杆菌占绝大多数,其中大肠杆菌约占70%,其次是腐生葡萄球菌,少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染 null 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后,厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞,抗菌素治疗不佳,应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 发病机制发病机制一、感染途径 上行性:肾盂肾炎可能与输尿管返流有关 血行:常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者,多为金葡菌、大肠杆菌 淋巴道:极其少见 直接:很少见null二、机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张null 三、易感因素 尿路梗阻:器质性,功能性 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素 其他易感因素:尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等null四、细菌致病力: 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力病 理病 理急性肾盂肾炎:肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润,表面有脓性渗出物,黏膜下可有细小脓肿,于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶;病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落,管腔内有脓肿分泌物等 慢性肾盂肾炎:瘢痕形成,肾间质纤维增生,白细胞浸润,最后形成固缩肾 膀胱炎:充血、水肿、白细胞浸润急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型(甲状腺样改变) HEx110慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型(甲状腺样改变) HEx110临床表现临床表现一、膀胱炎: 占60% 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 白细胞尿,血尿30%,偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌,约占75%以上null二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis 全身症状:起病急,畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状:膀胱刺激征,腰痛,肾区叩击痛,脊肋点角压痛,输尿管、膀胱区压痛 尿液变化:浑浊,脓尿、血尿 少数:发热中毒症状,胃肠紊乱,血尿,隐匿 肾浓缩功能可下降null三、无症状细菌尿 隐匿尿感 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%实验室和其他检查 实验室和其他检查 尿常规:Pre-WBC管型,BLD增加,少数肉眼血尿。 WBC>5/HP 尿细菌学检查 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞↑,N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍,治疗后恢复尿细菌学检查尿细菌学检查标本收集(中段尿、导尿、穿刺) 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌(1/油镜) 化学性检查(NIT)null细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性:标本收集:白带污染;标本在室温放置>1h;接种和检查的技术有误 假阴性:近7天用药;尿液停留<6h,消毒液混入尿标本null 女性IVP适应证:再发尿感;疑复杂尿感;有肾盂肾炎临床证据;少见细菌;妊娠期曾有菌尿或尿感;持续尿感,治疗差 男性首次尿感亦应做IVP 排尿期膀胱-输尿管返流检查 逆行肾盂造影影像学检查诊断标准诊断标准以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义:排除假阳性的前提下,膀胱穿刺定性培养有细菌生长;清洁中段尿定量培养≥105 /ml 女性尿路刺激症状严重,白细胞尿,培养≥102 /ml可拟诊null淋球菌:分泌物涂片 ELISA法 支原体及衣原体:分泌物涂片或尿沉渣,直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA 真菌 尿感定位诊断尿感定位诊断上、下尿路 还没有令人满意的定位方法 膀胱冲洗后尿培养 免疫荧光技术 尿β2-MG测定尿路感染的并发症 尿路感染的并发症 肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一,常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻,可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来,G-,多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重,并出现明显的单侧腰痛,向健侧弯腰时加剧鉴别诊断鉴别诊断全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征(感染性,非感染性) 治 疗治 疗可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高,且最好用杀菌药null一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前,宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素,因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起,尤其是首发尿感,多数可以治愈。如治疗3天,症状无改善,则应按药敏试验结果来选药 一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗,以节约费用和减少平均住院日null尿感治疗目前采用分型治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 留置导尿管的尿路感染 无症状性细菌尿null一、急性膀胱炎 最常见 1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法 2.复诊时处理 停药7天后复诊 (1)已无症状,需作尿培养,如为阴性,最好1月再复诊。如为阳性,且为同一样的致病菌,表示复发,为隐匿性肾盂肾炎null(2)仍有症状,作尿培养、尿常规 有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效,按药敏调整药物(强有力),6周,并作IVP 无细菌尿,有白细胞尿→感染性尿道综合征 无细菌尿、白细胞尿,有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症null二、急性肾盂肾炎 1.轻型急性肾盂肾炎:用药72h(3天)未显效,根据药敏更改 2.较严重的肾盂肾炎:发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎,致病菌常为耐药G-杆菌,宜im或iv用药。当临床症状好转,热退72h后,可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程null3.重症肾盂肾炎:寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状,低血压、呼吸性碱中毒,疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感,耐药G-杆菌。联合用药:半合成广谱PG,氨基糖苷类抗生素,3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻null三、再发性尿路感染的处理 复发 多1月内发生 重新感染 多1月后发生 对再发的尿感来诊者,予短程抗菌疗法,7天复查 null1. 症状消失,无细菌尿、白细胞尿→重新感染,占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 2. 治疗失败,有细菌尿、白细胞尿、症状,药敏换药:①治疗成功→重新感染;②治疗失败→复发、肾盂肾炎,药敏,治疗6周。仍不成功,可延长疗程或改注射null四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物 五、男性尿路感染 50岁前尿感少见,常伴有细菌性前列腺炎,可用SMZco或环丙沙星治疗12~18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法null六、留置导尿管的尿路感染 医院获得性感染最常见原因 有症状,立即强有力治疗,更换导尿管。必要时考虑改变引流方式 无症状细菌尿,暂不治疗,拔管后治疗null 七、无症状性细菌尿 ①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 ②学龄前儿童要治疗 ③老年人不予治疗,治疗与寿命无关 ④有复杂情况的患者,一般不宜治疗预 后 预 后 ①急性非感染性尿感 90%可治愈 ②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素,否则很难治愈,超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发 ③演变为慢性肾盂肾炎预 防 预 防 ①多饮水、勤排尿 ②注意阴部清洁 ③尽量避免使用尿路器械 ④去除易感原因,与性生活有关的反复发作尿感,性生活后排尿,服药 ⑤膀胱-输尿管反流患者,要养成“二次排尿”的习惯复习思考题复习思考题尿路感染易感因素、感染途径 尿路感染实验室检查意义 尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则
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