经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展

术中结扎子宫动脉是没有必要采取的附加手术方式 , 它并不能给腹腔镜手术剔除肌瘤带来多少益处 ,相反 增加了手术难度和风险 ,因此并不常使用。腹腔镜下 子宫肌瘤消融术更是没有必要采用的手术方式 ,因为 不能保证将肌瘤组织全部破坏。如果已掌握了肌瘤剔 除的技术 ,没有必要将肌瘤留在原位等待其坏死吸收 , 将肌瘤取出来总比留在原位好。 4. 2 　宫腔镜下子宫肌瘤切除术 　用 Hegar 氏宫颈扩 条将宫口扩张至 11 号 ,置入宫腔电切镜 ,先观察宫腔 内子宫肌瘤与宫壁的关系 ,判断是否可行宫腔镜手术 , 手术开始时从肌瘤表面切起 ,将肌瘤逐块切出。切割 方向应自宫底处向宫口方向进行。切割肌瘤时还需要 注意肌瘤与正常子宫肌壁之间的关系 ,以免误切正常 子宫肌层。每次切下的肿瘤组织不急于取出 ,待聚积 在宫腔内的碎块影响操作时 ,用卵圆钳夹出。当剩余 肌瘤组织较小时 ,可用卵圆钳将其钳夹着拧下。对于 有蒂的粘膜下肌瘤 ,不可先将蒂部切断 ,以免肌瘤无法 固定而影响手术。如为无蒂的粘膜下肌瘤 ,则视突出 宫腔部分的多少而定。一般来说 ,肌瘤埋于肌层部分 越多 ,手术难度越大。切除肌壁间内突型肌瘤时 ,最好 在B 超监视下进行 ,这样可避免子宫穿孔 ,也可避免 肌瘤组织残留。对于一次切除有困难的肌壁间内突型 肌瘤 ,可在切除突出于宫腔部分肌瘤组织后停止手术 , 待剩余的肌瘤组织突出于宫腔时再行二次手术。 5 　内窥镜下肌瘤剔除术并发症及处理 　　无论是腹腔镜下还是宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 , 患者术后一般都不会有严重并发症发生。因此 ,术后 处理也比较简单 ,不必过度治疗。普通处理即是术后 使用抗生素预防感染及使用缩宫素收缩子宫以减少出 血。但仍有一些患者可能发生以下并发症。 5. 1 　子宫穿孔 　子宫穿孔的发生 ,主要是由于电切手 术操作不当引起。如果术中发生子宫穿孔 ,应及时应 用腹腔镜进行修补。同时要注意有无引起肠管电损 伤 ,术后一定要严密观察 ,如果出现肠穿孔的表现 ,应 及时剖腹探查。如果穿孔在小肠 ,可行部分肠切除及 吻合术。如果穿孔在结肠 ,则要行造瘘及二期吻合术。 5. 2 　体液超负荷 　体液超负荷是一种比较严重的并 发症。是由于术时大量葡萄糖液体进入血循环 ,引起 电解质紊乱所致 ,最终导致患者血氧饱和度下降、肺水 肿及脑水肿。临床表现为患者烦躁不安 ,视物不清 ,严 重者会发生抽搐甚至昏迷。治疗方法主要有吸氧、呋 塞米肌内注射 ,地塞米松静脉注射 ,静脉补充氯化钠 液 ,迅速使血钠恢复到正常水平。 5. 3 　术后出血 　腹腔镜下肌瘤剔除术后出血主要发 生在以下几种情况 : ①使用套扎法剔除肌瘤。由于套 扎线松脱而出血 ,这种情况比较容易发生 ; ②切口缝合 不理想。瘤腔未缝合关闭而形成宫壁血肿。如果发生 前者必须行 2 次腹腔镜或开腹手术缝合止血。后者因 出血停止而不必再次开腹 ,加强抗感染是必要的治疗 措施。宫腔镜肌瘤剔除术后出血主要见于切除肌壁间 内突性肌瘤。一般情况下 ,使用缩宫素已可因宫缩加 强而减少或停止出血。如果出血较多 ,可使用气囊导 尿管放入宫腔压迫止血 ,24～48 小时后取出。 (收稿日期 :2006204215) 文章编号 :1003 - 6946(2006) 06 - 327 - 03 经阴道手术治疗子宫疾病的 应用现状及进展 乔玉环 ,史惠蓉 (郑州大学第一附属医院 ,河南 郑州 450052) 中图分类号 :R711174 　　　文献标识码 :B 　　经阴道手术治疗子宫疾病已有百余年的历史 ,但 其适应证长期局限于子宫脱垂 ,直到 20 世纪 50 年代 , 改良的阴式手术才在欧美等国家兴起。此后 ,随着手 术技巧的提高、手术器械的改进以及抗生素的应用等 , 阴式手术日渐普及。尽管经阴道手术存在视野小、不 能充分了解盆腔情况、操作技能要求高等缺陷 ,但其仍 以创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快、体表 不留瘢痕等优点 ,受到临床医师和患者的青睐。根据 子宫疾病的不同 ,目前所开展的相关阴式手术主要有 : 阴式子宫切除术 (TVH) 、阴式子宫肌瘤剔除术 ( TVM) 、 阴式根治性宫颈切除术 (VRT) 、阴式广泛性子宫全切 除术 (TRH)等。 1 　阴式子宫切除术 　　TVH是最微创、最符合循证医学原则的术式。随 着手术方式的改良 ,手术技巧的不断提高 ,其适应证明 显拓宽 ,手术难度相应增加。 1. 1 　适应证的拓宽 　以往 TVH 的适应证主要为 :子 宫脱垂合并或不合并阴道前后壁膨出、子宫体积 < 12 孕周的非脱垂子宫、既往无腹腔手术史等。近年来随 着手术条件的改进 , TVH 的适应证范围进一步扩大。 如国内外文献报道 TVH 切除的子宫最大重量已分别 达到了 1350 g 和 2000 g ,子宫体积 < 16 孕周亦可安全 施行 TVH。既往盆、腹部手术史已不成为 TVH 的独立 ·723·实用妇产科杂志 2006 年 6 月第 22 卷第 6 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2006 Jun. Vol . 22 , No. 6 ' 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 禁忌因素 ,但有盆腹腔手术史者术中并发症发生率可 能升高。Boukerrou 等对 741 例有剖宫产史者行 TVH , 其膀胱及肠管损伤的发生率为 18. 3 % ,而无剖宫产史 者仅为 3. 58 %。伍凤莉等对 36 例既往盆腹腔手术史 者行 TVH ,除了 14 例有剖宫产史患者存在盆腔粘连 , 手术时间延长外 ,其余无盆腔粘连者手术时间无延长 , 全部病例无术中并发症。因此前次盆腹腔手术史不是 TVH的绝对禁忌证 ,但术中必须警惕并发症的发生 , 临床医师应根据前次手术的类型、术后恢复情况、当前 盆腔状况及全身条件综合考虑 ,对于多次盆腹腔手术 史和术前检查提示盆腹腔广泛、严重粘连者 ,在没有把 握的情况下 ,宜行经阴道子宫次广泛切除术 (LAV) 或 开腹手术。 1. 2 　手术方式的改进 　目前我国大部分医院仍采取 传统的阴式子宫切除术。改良的 TVH 直接剪断宫骶 韧带及主韧带 ,残端不予缝扎 ,其优点为 : ①手术步骤 减少 ,手术时间缩短 ; ②迅速暴露并结扎切断子宫动 脉主干 ,阻断子宫血供 ,明显减少出血量 ; ③使阴道松 弛 ,子宫下拉及娩出较容易 ; ④缝线少 ,异物少 ,残端易 愈合 ,术后吸收热少。此外 ,为矫正子宫全切术后阴道 顶端脱垂的问题 ,采用的骶棘韧带固定术 (SSLF) ,取得 了良好的效果。即对有阴道顶端脱垂的高危患者 ,在 行 TVH同时 ,用 1020 丝线将阴道穹隆固定于骶棘韧带 上 ,有助于加强盆底组织支持 ,减少术后阴道顶端脱 垂。随着新手术器械的不断发展 ,使得手术操作不断 简易化 ,手术安全性也日益增高。近年来国内外在 TVH术中采用双极血管闭合器及结扎速血管闭合系 统明显减少了 TVH的手术时间及术中出血量 ,且盆腔 组织断端不必缝扎 ,极大地减少了术后盆腔粘连及术 后吸收热的发生率。 2 　阴式子宫肌瘤剔除术 　　经阴道子宫肌瘤剔除术 ,既保留了阴道手术不开 腹、损伤小、术后恢复快、术后病率低等优点 ,又保留了 子宫的功能 ,符合微创原则 ,是现代手术方式的一种补 充和创新。 2. 1 　手术适应证及禁忌证 　手术适应证为 :子宫体部 浆膜下和 (或) 肌壁间肌瘤 ;子宫体积 < 12 孕周 ;子宫 周围无粘连 ;要求保留子宫者。虽然经阴道子宫肌瘤 剔除术有较多的优点 ,仍应严格掌握手术禁忌证 ,以免 造成手术困难。子宫体积 > 12 孕周、最大肌瘤直径 > 10 cm ,子宫体固定或活动差 ,合并卵巢肿瘤 ,子宫下段 肌瘤或宫颈肌瘤应视为手术禁忌。 2. 2 　阴式子宫肌瘤剔除术的评价 　文献报道显示 ,经 阴道与经腹子宫肌瘤剔除术的手术时间、术中出血量、 剔除肌瘤重量及术后最高体温和使用抗生素时间等相 比较 ,均无统计学差异 ;而术后体温恢复正常时间、肛 门排气时间和住院时间、术后盆腔疼痛程度等均明显 优于经腹手术。 2. 3 　手术的技术难点 　该手术的关键是将子宫翻出。 因此 ,术前检查需确定主要大肌瘤位于子宫的位置 ,然 后决定从前穹隆或后穹隆翻出子宫 ,使肌瘤易于剔除。 若子宫体积大于 10 孕周或肌瘤直径 ≥6 cm 时 ,在翻出 子宫及剔除肌瘤过程中 ,需同时切开肌瘤包膜 ,并将肌 瘤切成小块取出 ,以缩小瘤体 ,便于挖出全部肌瘤。 2. 4 　手术注意事项　术前应行详细的妇科检查及准确 的B 超检查 ,了解肌瘤的部位、大小及数目 ,有无盆腔其 他病变 ,评估子宫活动度及阴道松紧度 ,并结合患者的 意愿 ,选择合适的术式。术中若采用电刀切开瘤核包 膜 ,可减少出血量 ;有条件时在子宫表面喷洒医用生物 蛋白胶 ,可以预防术后盆腔粘连。宫体部肌瘤患者 ,若 肌瘤≤3 个 ,最大直径≤10 cm ,估计盆腔无严重粘连 ,阴 道松紧度合适 ,可安全行阴式子宫肌瘤剔除术。 3 　阴式根治性宫颈切除术 　　根治性子宫颈切除术是近 10 余年来兴起的一种 治疗宫颈癌的新术式 ,其最大优点是治疗宫颈癌的同 时可以保留患者的生育功能 ,对未育的年轻宫颈癌患 者是一个更具人性化的治疗方法。随着宫颈癌发病渐 趋向年轻化 ,这种术式越来越受到临床关注 ,被视为 21 世纪宫颈癌手术的发展标志。自 1987 年法国 Dar2 gent 首次采用“腹腔镜阴式根治性子宫颈切除术” (LVRT) ,治疗一位年轻的宫颈微灶癌患者 ,迄今已有 近 400 例根治性宫颈切除术的报道。目前 ,该术式已 被接受并加以改进形成了 LVRT和腹式根治性子宫颈 切除术 (RAT) 。 3. 1 　LVRT　LVRT 包括腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术 (LPL)和阴式根治性宫颈切除术 (VRT) 。手术先采用 腹膜外途径行LPL ,切除的淋巴结送冰冻病理检查 ,如 结果阴性则可行 VRT。手术要求切除部分阴道和穹 隆、近端部分骶韧带、主韧带及 80 %的宫颈 ,最后对保 留的宫颈进行环扎 ,将剩余的宫颈峡部和阴道吻合。 这种术式对技术要求很高 ,国外报道的病例大部分在 英、法等欧美国家中进行 ,国内已有数十例报道。 3. 2 　手术适应证 　目前 LVRT的手术指征尚未统一 , 国外文献报道的适应证为 : ①FIGO 分期 Ⅰa 2～ Ⅰb 1 的早期宫颈浸润癌 ; ②强烈要求保留生育功能的年轻 患者 ( ≤40 岁) ,无不育因素 ; ③宫颈局部病灶 < 2 cm ; ④病灶局限于宫颈 ,磁共振检查未发现宫颈内口上方 浸润和 (或)子宫肌层浸润 ; ⑤术中冰冻病理检查无区 ·823· 实用妇产科杂志 2006 年 6 月第 22 卷第 6 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2006 Jun. Vol . 22 , No. 6 ' 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 域淋巴结转移。对于有脉管浸润、低分化癌及腺癌的 患者选择该术式须慎重 ,对于无生育要求的患者 ,仍建 议行传统的腹式宫颈癌根治术 ,以保证手术的彻底性 及安全性。 3. 3 　手术安全性评价 　手术并发症的种类及发生率 与经腹手术相似 ,无手术死亡者。复发率约为 0 %～ 8 % ,也与腹式根治性子宫切除术相似。复发的危险性 与肿瘤的大小 (直径 > 20 mm) 和淋巴管、毛细血管内 有无瘤栓有关。为降低复发率 ,术前应行磁共振成像 检查排除宫颈内口上方浸润和 (或) 子宫肌层浸润 ,术 中送冰冻病理检查排除区域淋巴结转移 ,才能够施行 根治性宫颈切除术 ;术中须确认切除的宫颈标本无瘤 切缘 > 5 mm ,并对保留的宫颈进行病理检查 ,以明确 残存宫颈切缘状况。 3. 4 　妊娠率及对妊娠的影响　根治性宫颈切除术后妊 娠率约为 37 %～40 % ,相当多的患者术后不要求妊娠对 妊娠率有一定影响。Klemm 等用彩色超声多普勒证实 接受根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除患者手术前后 子宫血流并无明显改变 ,不会因为手术减少子宫血液灌 注而影响妊娠结果。Koliopoulos 等人 2004 年总结 205 例根治性宫颈切除术患者 ,有随访记录的 193 例中妊娠 61例 ,妊娠率为 31. 6 % ,其中 35 例分娩活婴 ,1 例待分 娩 ,25 例流产 ,流产率为 40. 9 %。可能与宫颈内口机能 不全 ,妊娠并发症发生率较高有关。常见的妊娠并发症 有早、晚期流产、胎膜早破、绒毛膜炎、早产等。妊娠 12 ～14 周行宫颈环扎术有一定的治疗作用。 4 　阴式广泛性子宫切除术 　　从阴道内行子宫广泛切除术 ,是治疗早期宫颈癌 的理想方法。1901 年奥地利学者 Schauta 完成了第一 例阴式广泛性子宫切除术 ,之后 Amreich 通过切开阴 道、会阴及肛提肌扩大手术视野 ,对术式进行了改良 , 此时的术式尚不包括淋巴结清扫 ,仅用于早期宫颈癌 患者。随后 Navratil 创建了经腹膜外清除淋巴结后再 行阴式子宫广泛性切除术的手术方式。近年来 ,开展 了腹腔镜下清扫淋巴结加阴式广泛性子宫切除术 ,提 高了患者的术后存活率 ,扩大了宫颈癌手术的期别。 Dargent 于 2000 年首次提出了用腹腔镜辨别前哨淋巴 结 ,主张术中用美蓝注射宫颈癌灶周围 ,根据淋巴结走 向辨别并取出被美蓝染色的前哨淋巴结 ,行冰冻切片 病理检查 ,若淋巴结为阴性 ,行盆腔淋巴清扫术及根治 性宫颈切除术 ,若淋巴结为阳性 ,则改行广泛性阴式全 子宫切除术或开腹手术或放疗。近年来 ,随着腔镜技 术的迅速发展 ,开展了腹腔镜下清扫淋巴结加阴式广 泛子宫切除术 ,提高了患者的术后存活率 ,扩大了宫颈 癌手术期别的范围。该术式腹部胀气少、痛苦小、恢复 快 ,一般术后第 2 天即能下床 ,住院时间短。主要特点 为安全、彻底 ,是宫颈恶性肿瘤根治手术发展的方向。 　　由于阴式手术视野相对较狭窄 ,对手术医师操作 要求高 ,以及缺乏长期的术后存活率等方面的随访资 料 ,故应严格掌握手术适应证。以下患者可酌情实施 阴式广泛性子宫切除术 : ①肥胖患者 ; ②合并重要器官 病变的患者 ; ③老年患者和体弱消瘦的患者 ; ④对放疗 或化疗敏感性差的癌症患者 ,如腺癌、腺鳞癌等 ; ⑤惧 怕腹部手术的患者。术前应由经验丰富的医师进行详 细的妇科检查 ,进行准确的手术分期 ,排除盆腔严重粘 连等阴式手术的禁忌证。较晚期的宫颈癌可补充放疗 或化疗 ,以进一步改善预后。 　　总之 ,经阴道手术治疗子宫疾病具有微创 ,对人体 正常功能干扰小、恢复快等优点 ,但在应用中要严格掌 握适应证。随着术者手术技巧的提高、临床经验的积 累和手术器械设备的改进与完善 ,经阴道手术治疗子 宫疾病将得到更广泛的应用。 (收稿日期 :2006204221) 文章编号 :1003 - 6946(2006) 06 - 329 - 03 子宫腺肌病的微创手术治疗进展 张信美 (浙江大学医学院附属妇产科医院 ,浙江 杭州 310006) 中图分类号 :R711174 　　　文献标识码 :B 　　近年来 ,子宫腺肌病的发病率有上升趋势 ,约占医 院疾病构成比的 15 % (8 %～64 %) 。但由于该病的病 因和发病机制至今仍然不清 ,其临床的主要症状为继 发性、进行性痛经 ,月经量增多和不孕 ,因此子宫腺肌 病目前肯定有效的治疗仍然是子宫切除术 ,术后依靠 病理确诊。然而 ,子宫切除术对于年龄较轻 ,要求生育 或保留子宫的患者 ,常常难以接受。对于这些患者 ,传 统的治疗方法是应用性激素等药物以暂时控制症状或 等待生育后 ,最终开腹行子宫切除术。近年来 ,随着妇 科微创技术在妇科疾病治疗中的应用 ,微创手术治疗 方式和方法取得了很大的进展。本文就目前几种被认 为相对较为成熟的子宫腺肌病微创手术治疗的方法作 一介绍。 1 　子宫内膜去除术 　　目前子宫内膜去除术主要适用于病灶浸润较表浅 ·923·实用妇产科杂志 2006 年 6 月第 22 卷第 6 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2006 Jun. Vol . 22 , No. 6 ' 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net