肺结核的发现和诊断

nullnull 肺结核的发现和诊断   屠德华null 一、 结核病防治工作中病人发现的地位 l 病人发现是传染源控制中的重要部分，为化疗提供对象， l 正确处理发现和化疗的关系，在化疗效果较差情况下，进行大量的病例发现，有可能造成更多的耐药病例，在化疗成功基础上必须加大发现力度， nullnull 二、影响病人发现的因素 1、防痨知识不够普及 l接受防痨宣传的病人仅占40.2％， l有症状的病人中曾就诊者占57％， l不就诊的主要原因是病人对症状“不在乎”占55％。 2、经济困难，在有症不就诊者中占32％。null 3、综合医院医生对结核病警惕不高，认识不足： l首次就诊病人仅60％诊断肺结核； l延误诊断2周以上者占37％； l诊断病人的漏报、漏登率高，登记者仅占24.6%, 86.6%病人未能纳入DOTS之下。null 4、痰结核菌检查存在问题 l 综合医院诊断的肺结核病仅43.7％ 查痰结核菌； l 多数综合医院痰检人员缺乏培训； l 痰检制控体系不够完善。 null三、加强发现工作的五个环节 ●提高可疑症状者的自我和相互发现能力 ●各医疗单位医生对结核病的警惕性和诊断能力 ●提高结核病的登记、和掌握的水平（纳 入DOTS） ●痰结核菌检查 ●痰检质量监控null 四、肺结核病人的症状 1、全身症状：低烧乏力、食欲减退、盗汗、妇女月经不调等； 2、肺部症状：咳嗽、咯痰、咯血、胸痛（不适）、呼吸困难； 3、症状的意义：因为肺结核症状是非特异的，作为发现可疑病例的线索和诊断、鉴别诊断综合分析时的参考。 4、肺结核可疑症状：咳嗽、咳痰三周以上或咯血。null 五、诊断肺结核的主要方法 1、病源学、病理学诊断的途径 l 痰细菌学的检查（涂片、培养） l 纤维支气管镜检查 l 肺穿刺组织的检查 l 手术切除标本的检查 l 尸检标本的检查 null 2、痰细菌学检查的有关问题 ● 痰标本质量 痰标本质量与涂片阳性率关系 地区 标本分类 标本数 阳性% 巴西 唾液 244 4.9 唾液+粘液 932 7.7 粘液 1204 10.0 粘脓液 224 19.2 干酪脓痰 1245 39.1 null● 不同时间的痰标本 不同时间痰标本与涂片、培养阳性结果 作者 痰标本 涂片 培养 数 阳性% 数 阳性% Valladares 清晨 181 31.5 179 51.6 即时 179 13.9 179 42.2null● 查痰次数与阳性检出率 270例培阳病例标本数与阳性检出率 标本序数 累 计 % 涂阳 培阳 1 47.4 74.1 2 53.0 83.3 3 58.2 (86.9) 88.9 4 59.3 91.5 5 60.4 94.4 6 61.9 95.6 7—17 67.0 (100.0) 100.0 null ● 标本保存时间对涂片阳性结果的影响 不同保存时间的涂片阳性情况 结 果 保存前 保存天数 3天 7天 14天 21天 28天 涂片阴性 17 17 17 18 20 20 涂片阳性 83 83 83 82 80 80 培养阴性 5 5 20 48 55 78 培养阳性 88 83 68 22 13 0 污染 7 12 12 30 32 22 标本数 41 41 41 40 40 40null 3、直接涂片法特点l设备要求低，操作简便，易掌握，快速，能在基层广泛推行 l阳性检出与痰菌量有关，一般每ml需要有104 条以上菌，同时涂片阳性是主要传染源，但诊断肺结核的敏感性较低 l不能区别何种分枝杆菌，但90％以上是MTB，特异性较高 l不能区分死菌或活菌 null 4、培养法特点l提高阳性检出率15－20左右 l证明是活菌，同时可以鉴定明确是否为结 核菌，目前常作为病源学诊断的“金标准” l可以进一步进行药物敏感性 l所需时间较长，需要有一定的设备和技术要求 null 5、BACTEC TB-460 自动快速培养l采用含14C 棕榈酸底物的7H12B培养瓶， 如分枝杆菌生长代谢产生14CO2通过BACTEC TB-460仪测定14CO2 以生长指数示 l可缩短培养报告时间，提高培养阳性率约10％。并可区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌 l有利标准化和质量控制 l由于放射性污染问题目前一般已不应用 null 6、BACTEC MGIT-960l 采用含有荧光显示剂的MGIT培养管，随着分枝杆菌生长O2不断消耗，管内荧光显示剂在特定光源激活下释放荧光，根据荧光强度来判断细菌生长情况，培养仪发出警报，指示器呈红色，为培养阳性 l 解决放射污染问题，但价格较贵，培养瓶需进口。 null 7、分子生物学诊断的研究 l  聚合酶链反应（PCR）技术 △将待扩增的双链DNA高温变性，为单链模板 △加入特定序列引物与待扩增的DNA链互补； △在适当缓冲液中，多聚酶促进下合成新链 ；null△ 控制反应体系温度变化，反复变性－复性－延伸过程，便扩增大量某特定序列的DNA片断 △ 通过电泳溴化乙锭染色显示DNA。确定是否存在结核杆菌DNA片断。 △ PCR技术从理论上讲具有快速、敏感、特异性高的特点，是有发展前途的试验，但由于引物序列的、浓度，缓冲液浓度、试验条件及抑制剂和污染等问题造成假阳性和假阴性。null△ 其临床和流行病学的意义尚需进一步研究； △ 推广使用的可行性有很大限制，因此目前不能作为肺结核诊断的依据； △ 定量PCR技术，特别是荧光定量PCR仪的问世，PCR技术自动化程度提高，污染机会减少，这些研究将为PCR技术的完善提供条件。null l DNA探针 △ 将标本置于适当的表面固定，加上已标记的特异性DNA探针，经洗掉多余的探针后则可见到标记，目前已开始用于临床结核病诊断的研究，但目前DNA探针直接检测痰标本敏感性不够理想。 △ 分枝杆菌DNA指纹技术也已在结核菌诊断上有较多的研究 null ● 一些新的研究 △ 巢式PCR △ RCR+核酸探针 △ 荧光素标记的肽核酸探针原位杂交b技术 （ 以分枝杆菌rRNA 为靶位） △ 细菌学与分子生物学相结合的技术（7H11 载玻片培养2周，以特异性分子探针鉴定微 小菌落。null8、噬菌体检测结核分枝杆菌l 标本前处理后加噬菌体36℃孵育1小时，加入杀菌剂； l 加指示细胞36℃培养18－24小时，结核噬菌体侵入结核菌免被杀菌剂破坏，大量增殖，释放感染指示细胞，出现噬菌斑为阳性； l 标本中结核菌噬菌体被杀毒剂杀死，说明无结核菌存在，无噬斑菌，为阴性 。null9、X线诊断特点l 病灶定位； l 病灶影像分析，包括范围、形态、密度、边缘、境界、周围病灶剂其他特点表现； l 动态观察变化； l 不典型表现难以定性。 null 10、肺结核的典型X线表现l 多病灶性 l 分布多肺段性 l 形态多样性 l 纤维性、播散性和相对长期性。 null 11、CT在肺结核诊断中的应用l 发现一般X线发现的病灶，如心脏后区，背柱旁、后肋膈区、肺尖部，与肺门阴影重叠的病灶等； l 提供病灶边缘和内部结构的特征，如小钙化灶、空泡征、小空洞、支气管改变，少量胸液等； l 确定病灶累计范围，及应用CT引导进行肺穿刺活检。   null 12、结核菌素试验 l 标准结核菌素 1951年WHO推荐Lot NO49608结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）为国际标准，称PPD-S。 1995年哥本哈根Statens 血清研究院将稳定剂吐温（Tween）80加到结核菌素。称为PPD-RT23，用流行病学调查。null l 标准剂量和标准技术 因为存在敏感性和特异性的互相依赖关系，最好的平衡剂量为5单位PPD-S，2单位PPDRT23 相当于5单位PPD-S 。 标准技术为皮内注射法，在前臂掌侧或背侧面注射量为0.1ml（含5单位），72小时测量硬结直径。null l 临床诊断意义 △ 对儿童原发结核病诊断具有重要参考价值。成人强阳性具有参考价值，老年人阴性增多，参考价值降低。 △ 影响反应的因素除反应前期、结素质量及技术因素外主要有： ▲ 年龄，70岁以后反应能力下降； ▲ 重症病人； ▲ 营养不良； ▲ 药物影响，主要有糖皮质激素，抗癌药等免疫抑制剂。null△ 使结素呈阴性反应的有关疾病 ▲ 肺炎支原体肺炎； ▲ 肺癌及其他恶性肿瘤，往往与严重程度有关； ▲ 结节病； ▲ 病毒性疾患，麻疹、腮腺炎、水痘、脊髓灰质炎、流感、病毒性肝炎、HIV阳性等； ▲ 有关疫苗接种后也能使结素一时性减弱或消失。null 13、结核病的血清学诊断 l 抗原，理想的抗原应具有种的特异性和强的免疫原性。但目前的问题是结核菌抗原存在与属内其他分枝杆菌和属外棒状杆菌、奴卡氏菌属等共同抗原性，而影响其特异性。目前研究较多的抗原有38KDa蛋白（运转蛋白），30KDa蛋白(主要为分泌蛋白)，A60（脂蛋白及多糖复合抗原），脂肪阿拉伯甘露糖LAM抗原（细胞壁复合糖脂）等。 null l 抗体，抗结核抗体免疫球蛋白有： 1gG、1gA、1gM、 1gE 和1gD，其中1gA、1gD、1gE水平很低1gM在结核病早期阶段升高，目前主要检测1gG，其特点为结核菌感染后发病一般均有升高，活动进展时90％有明显增高，治疗后1gG水平有所降低，下降速度与病情恢复有一定相关性。null l 特异性抗原抗体检测技术 △ 酶链免疫吸附试验（ELISA）； △ 以胶体金作为标记物的免疫金技术； △ 免疫印迹法。null l 存在问题 △ 存在共同抗原性，影响特异性； △ 病期不同阶段存在抗体的动态变化，个体差异，如何确定敏感性和特异性平衡的最佳水平有待研究； △ 技术有待，目前仅为诊断的辅助方法。null14、细胞因子检查 将人体周围血单核细胞（PBMC）体外培养后加抗原（PPD、ESAT-6、CFP-10）共同孵育检测上清液IFNr水平，结果病人PBMC培养上清液中IFNr明显升高，有报导敏感性可达90%，特性98%，尚需进一步研究区分结核感染和活动性TB。null六、报告病例 疑似肺结核 凡符合下列项目之一者 1、三次痰涂片抗酸杆菌检查阴性，胸部X线检查怀疑有活动性结核病变可能。null 2、三次痰涂片抗酸杆菌检查阴性， 胸部X线检查肺部异常伴有可疑症状和/或 全身症状。 3、5岁以下儿童与涂阳病人密切接触和 /或结核菌素反应≥ 15mm（或水泡），伴 有结核病临床症状者。null 临床诊断病例 应具备以下指标，同时符合辅助指标一项及以上者。 应具备指标： 1、痰抗酸杆菌检查阴性（或未查）； 2、胸部X线检查符合活动性结核病表现； 3、临床上可排除其他非结核性肺部疾患。null辅助指标 1、结核菌素反应≥ 15mm（或水泡） 2、具有肺结核病可疑症状和/或全身症状 3、血清抗结核抗体阳性 4、肺外组织病理检查证实为结核病变null l 疑似肺结核经诊断性治疗和/或随访观察可排除其他肺部疾患者，可临床诊断肺结核。 l 具有典型胸膜炎症状及体征，同时符合辅助指标中一项及以上，或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎。null实验室诊断病例 凡符合下列项目之一者 1、痰涂片抗酸杆菌两次阳性，或一次 阳性，同时胸部X线检查符合结核病变表 现，或一次痰涂片阳性加上痰结核菌培养 阳性，即痰涂片阳性肺结核病例。null 2、胸部X线检查异常，三次痰涂片检查阴性，痰培养阳性，即仅培阳肺结核病。 3、肺部病变标本病理学诊断为结核病变的肺结核病人。null l 报告时限 凡肺结核及疑似肺结核病例，城镇于 12小时内，农村24小时内向地方卫生行政 部门指定卫生机构寄出传染病报告卡，具 备网络直报条件单位，按要求及时通过网 络报告疫情。 null l 转诊 1、对肺结核病例、疑似病例进行报告，同时应将病人转到结防机构确诊和治疗管理。 null 2、转诊单位填写肺结核转诊单，一式三份，一份给病人到结防机构就诊，一份送至结防机构做为病人追踪到位之用，另一份留转诊单位备查。 l  国家对肺结核的发现、报告有激励政策。 l  对肺结核病人的诊治有优惠政策。l  国家对肺结核的发现、报告有激励政策。 l  对肺结核病人的诊治有优惠政策。null 示意图 null 七、结核病分类标准要点 1、结核病分类 l 原发性肺结核 l 血行播散性肺结核 l 继发性肺结核 l 结核性胸膜炎 l 其他肺外结核 null  2、病变部位、范围 按左、右侧，双测及上、中、下记录 3、痰菌检查 按涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)、无 痰、未查记录 4、化疗史 分初治与复治 null 5、病例记录格式 按分类：病变部位、范围、痰菌、化疗史程序书写； 化疗史后可注明并发症，并存病、手术等； 例：继发性肺结核，双上，涂(+)，复治，右 上肺不张，糖尿病。  肺结核的鉴别诊断 屠德华 肺结核的鉴别诊断 屠德华 null一、以浸润病变为主肺结核 1、结核病特点： （1）病人结核全身症状及呼吸系症状 较多见； （2）影像学表现多形态、多病灶、密 度不均浸润为主病变； （3）痰菌检出率相对较高。null2、细菌性肺炎特点： （1）多为急性发病，高热、咳嗽、咳痰、 胸痛等； （2）影像学表现大叶性或小叶性浸润，密 度相对均匀； （3）血像白血球增高，中性可增高； （4）病变变化较快，抗菌素治疗有效。null3、一过性肺部炎症： 包括病毒性肺炎，肺炎支原体肺炎，过敏性肺炎特点： （1）轻重不等感冒样症状； （2）影像学表现为淡片状、小片状或纹 理重粗夹小片状影，有时呈游走性 多数2—3周可自行消散； （3）血像白血球可正常，过敏性肺炎嗜 酸性细胞增多，支原体肺炎冷凝试 验可能阳性，结素反应减弱或消失。null4、放射性肺炎特点 （1）接受高剂量放射治疗史； （2）干咳、气短症状多见； （3）影响学表现密度增高的斑片、网状 影，随着时间推移纤维化增加。null5、原发肺癌 （1）中心型肺癌发生的阻塞性肺炎， 炎症抗炎治疗消散缓慢，在同一 部位反复出现，肺门部有时显示 肿块影，相应支气管狭窄； （2）部分周围型肺癌可表现浸润征象， CT常可显示出病灶边缘。null二、以结核球为主肺结核 1、结核球特点 （1）40岁以下占多数，常在结核病好发部位； （2）部分病人有结核中毒症状，有的无症状； （3）影像学表现边缘较清楚，呈圆形或类圆形，有 的可见钙化点及周围病灶； （4）痰菌检查阳性率较低； （5）抗结核治疗及随访部分病灶可缩小，也可大小 长期无明显改变，但密可逐渐增高，钙化增多； （6）结素抗结核抗体可参考。null2、周围型肺癌 特点 （1）40岁以上多见，早期多数无症状，部分病 人有痰中带血； （2）影像学表现类球型病灶，可有分叶，毛刺， 胸膜内陷等征像，周围病灶不明显； （3）无一定好发部位，动态观察可有增大趋势； （4）部分病人痰可查见瘤细胞； （5）结素可一般阳性或阴性。null3、肺错构瘤 （1）多数无症状； （2）多发生在靠近肺表面或叶间裂； （3）影像学表现境界清楚、边缘较光滑 部分有小分叶，瘤内可见密集钙化， 呈“爆米花”样； （4）变化慢。null4、孤立肺液性囊肿 （1）多无症状，如压迫支气管可产生炎 症，不张症状； （2）影像学表现圆形，密度均匀，边界 光滑锐利，无周围病灶； （3）随访可以长期无改变。null5、肺动静脉瘘 （1）病人可有发绀，杵状指，红细胞增多等 表现； （2）影像学表现圆形或卵圆形致密影，大小 不等，发生在肺中、下部多见； （3）圆形影和肺门之间有时可见输入和输出 血管影； （4）病灶较大，靠近胸壁时，在相应部位胸 壁上听到血管杂音； （5）CT及核磁有利诊断。null6、肺炎性假瘤 （1）呼吸系症状轻微或无症状，有时有 呼吸道感染史； （2）影像学密度较高而均匀，边缘大多 清楚，无周围病灶； （3）随访病变变化缓慢，稍有增长趋势； ● 如系团块状炎症（属支原体肺炎） 一般2-4周自行好转。null7、肺包虫病 （1）有牛、羊、狗等接触史，多无症状 或压迫支气管症状； （2）影像学表现圆形密度较均匀，边缘 清楚影，陈旧病灶可见囊壁钙化， 如完全钙化呈蛋壳样，如空气进入 囊内与囊外之间可呈半月形透明带； （3）包虫抗原体皮试及补体结合试验阳 性率达90%。null8、肺脓肿 （1）多有寒战、发热全身感染症状起病， 继而咳嗽咳痰，呈脓性有臭味； （2）白细胞、中性增高； （3）影像学表现边缘模糊的浓密影，周 围有纤维粘连病灶，中心性溶解可 形成空洞； （4）抗生素治疗有效。null三、以空洞为主的肺结核 1、肺结核空洞可以有浸润薄壁空洞，干 酪厚壁空洞，纤维空洞，蚕蚀空洞等 （1）咳嗽咳痰症状较明显； （2）多呈向心性溶解，空洞周围有不同 形态的病灶，有时可见引流支气管 影，支气管播散灶； （3）痰菌阳性率高。null2、癌性空洞 （1）多表现为离心性溶解，壁厚薄不均 不规则，内壁不平整； （2）痰瘤细胞检查阳性较高； （3）无播散病灶； （4）有关肺癌因素； （5）结素、抗结核抗体，肿瘤标志参考。null3、非结核分枝杆菌肺病 （1）肺部慢性病变基础影响病人免疫力下降因素； （2）症状与肺结核类似； （3）影像学表现多为伴有薄壁空洞的纤维浸润病灶，局部胸膜改变； （4）培养及菌种鉴定是诊断的主要手段。 4、肺脓疡见肺脓肿。null四、血行播散性肺结核 1、急性粟粒性结核 （1）发病急，可有高热，乏力，气短等，亚 急性和慢性症状轻微； （2）影像学急性表现为双肺弥漫性大小密度 一致的粟粒状影，上、中肺野较密集， 亚急性和慢性表现为大小不等，分布不 均，新旧并存的小结节以两上肺为主； （3）眼底检查有助诊断，痰菌阳性率不是很 高，结素可阴性。null2、结节病（Ⅱ期） （1）发热，中毒症状少见，有气短等呼 吸系症状； （2）肺内可有粟粒状影； （3）眼、皮肤、浅表淋巴病变，活检有 助诊断； （4）结素反应减弱或消失，Kveim试验 可阳性，血管紧张转化酶有助诊断； （5）高尿钙症。null3、肺泡细胞癌 （1）可以呈弥漫性小结节表现，在结节间 有网状影，密度多为中等，以中下肺 内中带较多； （2）症状以咳嗽、咳粘痰，气短为主； （3）部分病例痰中可找到癌细胞； （4）如有淋巴转移，活检可诊断； （5）气管镜有助诊断。null4、粟粒状肺转移交瘤 （1）结节多大于粟粒； （2）有增大，增多趋势； （3）有原发肿瘤史； （4）肺门纵隔及浅表淋巴结常有肿大。null5、矽肺（Ⅱ期） （1）职业史，症状以气短、干咳为主； （2）结节密度较高，以中、下分布为 主，部分肺野有纹理增粗，网状 影，肺气肿等； （3）动态观察有利诊断。null五、纵隔、肺门淋巴结核 1、原发性肺结核 （1）儿童、青少年多见，可有咳嗽、低热、乏 力等； （2）影像学可表现肿瘤型和浸润型，肿瘤型淋 巴结肿大向肺野凸出，边缘清楚，浸润型 边缘模糊，表现为纵隔肺门增宽； （3）结素多为阳性、强阳性； （4）有的伴有浅表淋巴结肿大，活检有助诊断； （5）当淋巴结支气管瘘时肺内有浸润，痰菌可 阳性。null2、恶性淋巴瘤 （1）病程较短，发展快，可有气管上腔 静脉压迫表现，全身淋巴结可肿大； （2）影像学表现双侧纵隔、肺门呈分叶 状肿物； （3）可有肝、脾肿大； （4）常需病理确诊，对放射治疗较敏感。null3、结节病Ⅰ期 （1）双侧肺门多个淋巴结肿大； （2）结素反应减弱或阴性，Kveim试验 阳性，血管紧张转化酶可参考； （3）淋巴结或皮肤结节活检有助确诊。null4、胸内甲状腺 （1）多为上前纵隔，多数与颈部相连， 肿块随吞咽动作可上下移动，部 分肿块可见有规则钙； （2）如为有功能甲状腺组织，同位素 扫描有助诊断； （3）超声波检查有助诊断。null5、胸腺肿瘤及囊肿 （1）多位于前上、中纵隔； （2）影像学表现为圆形、类圆形边缘清 楚密度较均匀影，向肺内凸出； （3）部分病人伴重症肌无力，新斯的明 可恢复； （4）如系囊肿，超声波有助诊断。null6、畸胎瘤及囊肿 （1）多位前纵隔心底部； （2）表现为向一侧凸出之圆形影，边 缘清楚，有时呈分叶； （3）畸胎瘤为实质性肿块，囊肿可含 液体，囊壁可钙化，内有不规则 骨、牙齿影； （4）生长缓慢，如侵蚀与支气管相通， 病人可咳出牙齿、毛发等内容物。null7、神经源性肿瘤 （1）大多为良性，位于后纵隔脊柱旁 内； （2）表现为圆形、卵圆形致密影，密 度均匀可多发单侧性凸出，边缘 清楚； （3）多数无症状，少数有胸痛，肋间 神经痛。