中医、中西医结合临床研究一般知识

1 中医、中西医结合临床研究一般知识* 赖世隆 在长期的实践过程中，中医药学积累了一整套探索和认识人体生命活动以及疾病发生、 变化规律和防病治病、保健养生的方法，对保障我国人民群众的健康和中华民族的繁衍发挥 着重要的作用。随着医学模式的转变，人们对于传统医学对人类健康的作用越发重视，具有 悠久历史的中医药也日益备受国际社会的关注。中医药学不仅是我国卫生事业的重要组成部 分，而且正在逐渐为许多国家所接受，成为各国人民卫生保健的措施之一。 回顾科学技术的发展历史，任何一门学科的发展总是与方法学的突破和思路的创新密 不可分。中医药学的传统研究方法对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重 要的作用。然而，由于历史条件的限制、长期的封建统治，桎梏了生产力和科学技术，许多 已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善，在一定程度上阻碍了中医药学的发 展。现代科学技术（包括西医学）的突飞猛进为中医药学的发展提供了机遇。20世纪 80年 代至 90 年代发展起来的临床流行病学 (clinical epidemiology)和循证医学 (evidence-based medicine，EBM)被国际医学界公认为现代临床医学研究的方法学。它对于 指导临床研究和医疗卫生决策具有十分重要的作用。在新的历史条件下，如何吸取、应用现 代科学技术的理论、方法和手段促进中医药学的发展，这是极富有挑战性和意义的课。尤 其从方法学的角度，探讨在充分把握中医药学科特点的同时，应用现代科学方法，开展中医 药临床研究，将有可能对发挥中医药学的固有优势，推动中医药现代化的进程具有难以估量 的价值。这也正是本所要讨论的主要内容。 一、医学科学研究与临床医学科学研究 ㈠ 医学科学研究的目的、任务和范围 医学科学是关于人体健康与疾病的科学。医学科学研究主要是以人体为研究对象，其任 务在于不断揭示和阐明人体生命运动、健康和疾病变化的规律及其内在联系，探索有效的防 治疾病的方法、手段和技术，以期达到更能动地控制疾病、消灭疾病，提高人群的健康水平 的目的。围绕着这一目标，长期以来，人们进行了不懈的努力和探索。中医学的形成、发展， 至少已经跨越了二千多年。如果从分析还原时代开始计算，西医学也已经历了数百年的历史。 2 可以说，当人们进入 21世纪的时候，医学科学（包括中医、西医、中西医结合）已取得惊 人的成就，临床医学也正在从经验模式向循证模式发展。然而，毋庸讳言，人类在与疾病斗 争的战线上仍面临严峻的挑战，临床医学领域中的未知数还很多，难度也很大，许多疾病的 原因、本质、预后仍未很好地被认识，许多有效的防治措施还有待于探索和发现，对人体生 命运动规律的认识还有待深化。更为复杂的是，随着社会的进步和科学技术的发达，一方面， 给人类带来了文明；另一方面，却由于物质条件的改善、生活方式的改变、社会的老龄化、 以及现代工业发展带来的环境污染、气候改变导致生态环境的变化等，使人类健康面临前所 未有的威胁，给医学领域（包括中医学）带来了许多新的、亟待解决的难题。 随着医学模式的转变，医学科学的目的（也是医学科研的目的）也正在发生根本性的变 革。从基于单纯生物医学模式的治疗“疾病”向以人为本、治疗“患病的人”转变；从传统 的单纯着眼于疾病的治疗向防治结合转变；从被动地着眼于康复向保护健康、促进健康转变。 这就向医学科学工作者提出了更高的要求和艰巨的任务。 面对新的挑战，一方面需要在全新理念指引下，通过临床实践，不断积累防病、治病的 经验和知识；另一方面，也是更为重要的是有计划、有目的地开展医学科学研究。 医学科学研究的范围甚广。一般来说，它包含临床医学、基础医学、流行病学等领域的 研究。临床医学研究主要以病人为对象，以提高临床诊治效能、促进患病个体康复为主要任 务；基础医学研究则主要是组织、细胞、甚至是分子水平上的研究，它借助的是微观的实验 研究方法，以揭示健康与疾病的微观本质、有效防治措施的作用机理为主要目的；流行病学 则主要是研究疾病与伤害在人群中的分布特征及其影响因素的科学。随着疾病谱的改变和医 学模式的变化，流行病学的研究范围已逐步扩展至人群中健康与疾病相关事件的所有领域， 以提供人群的卫生决策。尽管上述的几个研究领域有着不同的研究对象和任务，但它们又互 相联系、互相渗透、互相为用，协同解决公众的健康问题，推动着医学科学的整体发展。 ㈡ 临床医学科学研究的目的、任务和范围 临床医学科学研究，简称临床科研或临床研究。围绕着提高临床诊治效能，促进患病个 体康复这一任务，临床医学研究涉及的范围大体应该包括： ⒈ 病因的探索与疾病因果关系的推断； ⒉ 诊断、防治措施的评价及新的诊断、防治措施的发现和肯定； ⒊ 对于疾病的自然进程、转归、预后及影响预后因素的认识； ⒋ 为了提高防治措施效果所必需的医疗服务及管理的研究； ⒌ 为提高医学健康服务质量的医学教育的评价； 3 ⒍ 临床医学研究方法的完善和发展。 随着人类对健康与疾病的本质认识的深化，与其它医学科学领域一样，临床医学的研究 领域也在不断地扩展和深化。例如，病因学的研究已由原来着重对生物、化学、物理因素的 研究扩至对行为、心理、体质、遗传、社会条件、生态环境等的研究，并重视考察多因素相 互作用对健康的影响。在重视应用高、新技术的研究成果，不断开拓疾病诊断的新方法的同 时，更加重视对各种诊断方法的评价和它们的合理性、重视人群中疾病的早期筛检的研究。 由于循证医学和Meta分析的出现，人们开始对既往的治疗方法重新评价；随着人们对传统医 药需求的日益增加，从传统医药中寻找有效的防治措施已成为医学研究的一个重要内容；药 物不良反应与医源性疾病的研究也倍受关注。临床诊疗措施的卫生经济学评价、卫生资源的 合理利用已是当今医学研究的一个重要领域。随着信息科学、计算机科学、统计学等相关学 科的发展，临床医学研究方法学也在不断完善。然而面对人体生命现象的宏观性、临床事件 的复杂性，临床医学研究方法也面临许多挑战，需要不断开拓新的研究思路，构建和发展新 的方法。 ㈢ 中医、中西医结合临床研究的任务与范围 由于中医学的自身特点，中、西医学各自的优势和局限性，中医、中西医结合临床研究 除了上述所说的临床医学研究的一般任务外，从发挥中、西医各自优势，整合优势，扬长避 短，扬长攻短，以更好地解决临床医学面临的难题出发，当前可能需要着重考虑下述的有关 领域。 ⒈ 立足于突显中医药优势，探索和发现中医药新的有效防病、治病方法、措施和， 尤其是防治重大疾病、难治病的方法和措施； ⒉ 探索、研究并逐步解决制约中医药优势发挥的关键环节，如证候标准，临床疗效评 价标准等； ⒊ 方药的安全性评价和不良反应因果判断、原因及其防止措施的研究； ⒋ 优化中西医联合治疗方法，提高临床疗效，并逐步探索中西医结合防病、治病的规 律； ⒌ 中医药的重要理论，如病因学说、脏象学说、治则治法等的临床研究。 我国的中西医结合研究工作已经走过了半个世纪。半个世纪以来，中西医结合无论是理 论研究、基础研究、临床研究都取得了丰硕的成果。然而，科学的发展总是无止境的。中西 医结合研究需要不断扩展自己的研究领域和研究深度。临床疗效问题是临床医学的核心、关 键所在。提高临床疗效应是中西医结合赖以生存、发展的基石。因此，中西医结合临床研究 4 的重点也自然是关于中西医结合治疗方法对疾病防治的价值、是否具有优势。中医加西医的 治疗是否优于单一的中医治疗或西医治疗？在疾病的发生、发展过程中，哪一阶段，哪一环 节，哪一类临床问题应用中西医结合治疗的疗效最好？最具有优势？或者，中医治疗、西医 治疗、中西医结合治疗应该分别用于疾病的不同阶段，从而取得最佳的整体疗效。这些带规 律性的问题对不少疾病来说恐怕仍有待进一步探索。中西医结合治疗决不是简单的中医加西 医，它们应该是最佳的组合、有机的结合。 二、临床医学研究的一般原则 上面已经论述了临床医学研究（包括中医、中西医结合临床研究）的目的、任务及其相 关内容。为使临床研究能够达到预期目的，取得预期成效，一般来说，临床研究必须遵循下 述若干原则。 ㈠ 符合伦理道德 临床研究乃以人（病人、健康人）作为观察或试验对象，而其研究成果最终必须应用于 人，为提高人群的健康水平，造福社会服务。正如所有科学研究一样，临床研究也是从“已 知”探索“未知”的实践活动。临床研究起始时，对研究可能获得的预期成果仅仅是一种假 说。影响预期成果的因素甚多，而且往往具有不确定性。因此，事先难以确保研究过程中不 会给研究对象带来任何非预期不利影响、甚或损害。尤其在试验性研究中，例如随机临床试 验。 人是世间最可宝贵的财富。因此遵循伦理、道德，尊重研究对象，保护研究对象的 权益，使研究过程中研究对象可能获取最大的利益，而将风险尽可能降至最小成为所有人体 医学研究不容忽视的首要原则。1964年世界医学协会第18次大会所通过的赫尔辛基宣言 （World Medical Association Declaration of Helsinki）关于进行人体医学研究的准则 和方法，获得了国际上广泛的公认。赫尔辛基宣言自1964年问世以来，又经历了1975年、1983 年、1989年、1996年、2000年的多次修订。“宣言”强调“在进行生物医学研究时，受试者 利益应优先于科学和社会的利益”。根据赫尔辛基宣言，并参照“人用药品注册技术规定国 际协调会议”（International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use，ICH），我国于1999年颁布施行的 “药品临床试验管理规范”明确规定了相关的伦理道德原则和措施。 广义的伦理道德不仅仅是对于受试者个人权益的保护，也应涉及包括公众、环境、社会 等诸多方面。譬如：一项涉及以珍稀动物或来源于自然保护区的动植物为制剂组分的临床试 验，显然是违背道德准则与有关法规的。 5 ㈡ 创新性原则 如前所说，一切科学研究活动都是从“已知”探索“未知”的过程。然而，更重要的是 为了获取“新知”，获取对于研究客体的新认识、新发现，并进一步形成该研究领域的新知 识、新理论、新方法，同时为人们所应用。正如著名中西医结合专家候灿指出：“科研中的 创新，其内涵简言之可理解为：通过科研实践获得源于本人而与众不同或前所未有而又能推 动科学认识或技术进步的发现或发明”（中国科学基金，1994；1：56-57）。因此，不难看 出，“创新性”是任何科学研究所必须具有的特性，也是它的价值所在。弃此，则谈不上是 科学研究。临床医学研究也不能例外。临床实践中，如果仅是简单重复已经被公认的研究成 果，没有任何新的发现，无法产生新的认识，这实际上只是对别人研究成果的应用。当然， 某些方法、技术的引进、应用，考虑如何与自己的临床实际情况相结合也可能是一种创造性 劳动，但关键的是最终是否形成了新方法、新技术，是否 有了新的发现。 实际上，对一项科研项目是否具有创新性的评估，不应该待到产品产出时才进行。应该 在立题阶段，从课题思路的形成、假说的建立、方法的应用等多方面加以评估、预测。该项 目的思路是否挑战了现有的范式？命题是否为该领域未解决或尚未完全解决的问题？是否 在研究中引进了新颖的概念、手段或方法？这些方面，都有助于对研究成果的创新性的预测。 如果从创新性的层次来说，则可从下面几个方面来考虑： ⒈ 所提出的问题和所研究的内容是前人没有涉及的，即是填补某学科或领域的空白。 人们通常称此为原始创新。 ⒉ 前人虽有涉及，但本研究中预期发现的事实、资料和结果将发展和补充既往的理论 认识。 ⒊ 国外对此问题早已有所研究，但尚需要结合本国实际情况进行消化、引进和吸收， 填补国内空白。 中医、中西医结合临床研究中，尚有许多未知领域有待开拓，研究者应该选择相关学科 中尚未解决或未完全解决的问题进行研究，尤其是具有优势的新的防治方法的研究、对中医 及中西医结合临床发展带有全局影响的命题的研究。 ㈢ 科学性原则 首先是指研究假说必须建立在充分的、合理的依据的科学基础之上。正如前面已经指出 的，科学研究是从“已知”探索“未知”，并获取“新知”的实践活动。所谓“已知”是指 人们已经掌握的理论、知识、技能，已有的发现、经验。离开了已知，恐怕任何研究者都无 6 法凭空萌发任何科研意念，更不用说形成假说和思路。因此，一切科学研究都要求研究者必 须根据自然科学的基本原则和实践规律，并在查阅文献，了解相关领域的研究动态，熟悉研 究条件后，结合本人的经验体会，提出问题，依据充分地建立科学假说。没有科学根据的“科 研”构思，将会导致最后的失败。如果这种构思又带上指令性，那么其危害性就更大。当然， 这并不等于排斥、反对一切超越常规的“奇思异想”。可能正是这种“奇思异想”，导致了 某些命题的突破。然而，针对“奇思异想”的探索性研究是十分必要的。 由于历史背景的不同，中、西医在探索人体生命规律的过程中，从认识方法、思维方式、 研究层次等都存在差别，因而形成了不同风格，不同特点的理论体系和诊疗方法。如何正确 认识这两门学科各自的科学内涵，同时又认识其各自的局限性；既要充分重视中医药学理论 和实践的优势，同时也要重视中医药现代科学研究发现的价值，这是从事中医、中西医结合 科研工作者所必备的基本功，对研究者在具体科研实践中形成合理的科研思维、建立科学假 说具有十分重要作用。 科学性原则还指为了达到研究结果的真实性，客观地揭示研究客体的特征、本质，临床 研究全过程必须应用正确的科研方法、严格的科研和具体、清晰的研究技术路线。本书 的有关章节将就临床研究在这些方面的要求作详细讨论。 ㈣ 需求性原则 医学领域中尚待解决的问题很多，而人力、财力、物力又往往有限，这就要求研究工作 应着重着眼于国家经济建设、社会发展、学科发展的需要，“有所为，有所不为”。“需求 性”有不同的层次，就地域而言，可以是世界范围内、国家、地区、乃至某一社区或单位的 需要。就临床工作与学科发展来看，既要着眼于日常工作的需要，着重于常见病，多发病及 一些当前诊断、防治尚有困难或效果不理想的疾病，又要回答对于医学发展带有全局性影响 的理论上、方法上、技术上的重大课题。从“需求性”出发，并结合本单位的具体情况，技 术力量和设备，有的放矢地确立研究方向、选择研究课题。这对于整个研究工作具有战略性 的意义。 在临床研究范围内，为了正确把握“需求性”，研究者往往需要熟悉临床学科及相关领 域的进展，科学分析学科的发展与学科自身理论体系和实践方法存在的冲突（如果不存在冲 突，学科不需要发展，也没有必要开展研究工作）；了解相关疾病在人群中的发病情况，该 病所带来的社会负担，该病现有诊治存在的问题。卫生资源的合理利用与配置对临床研究提 出的要求是社会经济发展需求的重要部分。研究者还必须熟悉国家相关的政策、导向和需求。 从世界范围内来说，随着对包括中医药在内的传统医学需求的增加，中医药、中西医结合的 7 临床疗效及其规律性成为备受关注的学术热点。我们没有理由不从中寻找关键命题，通过进 一步研究，寻找答案。 三、临床医学研究的方法学 ㈠ 科学研究方法学的层次 一般来说，“方法”是指为了解决某一问题而采用的手段、方式、途径或程序。“方法 学”则是指“方法”及其相关的知识、理论体系。“方法”与“方法学”无法截然分开。两 者之间，存在密切的联系。例如，为了进行对假说的显著性检验而应用的统计程式是“方法”， 而支撑这种方法的是有关概率论的理论体系。 在科学研究领域，学科的分门别类实际上是按照研究的对象、任务和研究方法的不同来 进行的。在探求对于客观世界认识的实践活动中，任何一门学科都有着各自不同于其它学科 的方法。同时，由于各门学科之间都可能在不同程度上互有联系，也都总是围绕如何真实的 反映客观世界这一总体目标开展工作的。因此，在方法学的运用上，也存在共性的一面。这 就形成了相应的科学研究方法学层次。 ⒈ 哲学层次 哲学方法提供了一切科学研究中普遍适用的方法学原则。它来源于其它科学的相关思维 和方法，并加以抽象和概括。因此，它具有指导其它学科方法论的作用，是最高层次的方法 学，既适用于自然科学的研究，也适用于社会科学研究和思维科学研究。中医学的阴阳法就 是古代哲学方法的延伸和运用。 ⒉ 中间层次 这一层次的研究方法是介于哲学层次和专门学科的独有的具体方法、技术之间。它是某 几门学科门类共同适用的原则和方法，是从专门学科的方法概括和发展起来的。它具有跨学 科的特性，但同时又受到相关专门学科（几门学科）本质特征的限制。如信息论方法、系统 论方法、控制论方法、数学方法、调查、观察方法、实验方法以及临床流行病学方法、循证 医学方法都属于这一层次的研究方法。 ⒊ 直接层次 直接层次的研究方法是指具体某一学科所特有的专门技术、手段和操作步骤、程序等。 这些方法有时带有经验性质。如中医临床中的“四诊”、针刺手法；中医文献研究中的训诂 法、校勘法；西医学中的实验指标检测、心导管检查和介入治疗等，都属于直接层次的方法 学。 8 科研方法学的三个层次各自从不同的高度指导科学研究工作，既互相联系，但又不能互 相代替，在特定的范围内各自发挥重要作用，共同构成科学研究方法的完整体系。从事于中 医、中西医结合临床工作的研究人员，在掌握自己学科的理论、技能的同时，要充分理解科 学方法学的重要性，并在自己的临床实践和科学研究中加以应用。只有这样，才有可能为中 医、中西医结合的发展做出更大的贡献。 ㈡ 临床研究方法的重要性 “工欲善其事，必先利其器”。“器”，工具、方法也。“利器”是“善事”的先决条 件。中国古代的思想家孔子中肯地指出了“方法”的重要性。 科学技术发展的历史已经表明，研究方法的变革和突破往往带来了科学技术的飞跃发 展，医学科学的发展史也表明了同样的规律。不管是中医学还是西医学，它们的发展史，在 一定程度上也可以说是科学方法学的发展史。“神农尝百草，一日而遇七十毒”，生动反映 了我国古代药物的发现乃来源于原始的人体试验。通过直接感受、试错、观察、经验总结、 反复实践，形成了关于药物的系统理论和知识。中医药学的传统研究方法对中医药理论体系 和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要的作用。传统的研究方法内容极其丰富，既有哲学 方法，如阴阳法则、五行生克制化法则、整体观法则等；也有一般的科学方法，如观察法、 比较法、分类法、类比法、调查法、试错法、比类取象法、归纳、演绎、推理判断、概念化 等；以及自身独特的具体诊疗方法如四诊、八法、针灸手法等。这些方法对中医学的形成和 发展发挥着无法估量的作用。可以说，中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式 和研究方法相结合的过程。西医学的发展历经了以直接观察、“黑箱”式的推理、判断为主 要特征的古代整体医学时代、近代以还原论为主导的实验、分析时代。随着系统论的问世， 西医学正在克服还原论研究方法的局限性，逐步建立起整体与局部相结合、宏观与微观相结 合、综合与分析相结合的系统研究方法，从而推动了现代医学的飞速发展。不难看出，科学 研究方法的每一次发展都带来医学科学的进步。 由于临床研究的对象是人，人不但具有生物属性，存在明显的生物个体间差异。更重要 的是具有社会属性，且人的心理活动、精神状态、文化水平、社会经济地位、生活习惯、行 为、居住环境、职业、种族等因素均可能在不同程度上影响临床研究结论。这些因素构成了 临床科研的复杂性与特殊性，增加了临床科研的难度。如何有效地识别和控制这些因素，同 时又不违背临床研究的伦理道德规范，这是临床研究方法有别于其它自然科学研究方法特有 的命题。科学的研究方法对临床研究显得尤为重要。 9 临床研究方法的完善和发展经历了相当长的进程。1747年，英国学者 James Lind进行 了一项有计划的同期对照研究，证实了橘子和柠檬治疗坏血病的价值，开辟了临床试验的先 河。19世纪，盲法和安慰剂开始用于药物的临床疗效评价和对疾病自然历程的判断。20世 纪 30年代，随机分配病人方法首次用于临床试验。20世纪 50年代，Hill A.B.及其他学者 先后发表了有关临床试验的论文。至 1962年，Hill A.B.出版了专著“临床与预防医学统计 方法”（Statistical Methods in Clinical and Preventive Medicine），该著作被视为是 临床试验发展史上的重要里程碑。 20世纪30年代以来，流行病学方法与临床医学的逐步结合，诞生了临床流行病学。它作 为临床医学研究的方法学而发挥重要作用。近几十年来，临床医学研究上的重大成就，无不 与正确的临床科研方法应用息息相关，诸如新生儿先天畸型与孕妇风疹病毒感染、肺癌与吸 咽、少女阴道腺癌与孕妇服用己烯雌酚等的病因学研究；海豹肢症与反应停、晶状体后纤维 增生症与未成熟儿超量供氧等医源性疾病的研究；冠状动脉硬化性心脏病早期搭桥手术的治 疗性评价、阿斯匹林对预防心肌梗塞复发、中风复发的评价等等。这些成功的研究均已载入 医学发展的史册。近10年来，循证医学的兴起，系统分析和Meta分析的应用，使对随机对照 试验的研究成果的利用进入了一个新时期，为卫生资源的合理利用和配置的决策提供了科学 依据。 科学研究方法学对临床医学发展的作用无庸置疑。然而必须指出的是医学发展史上的教 训也是有的。长期以来，由于种种的原因，相当数量的临床工作者未能充分重视科学方法学 在医学发展中的作用，以至于许多课题的研究缺乏良好、周密的设计和严格的实施，缺少合 理的数理统计和严谨的逻辑推论，这就是大大地影响了研究结论的可靠性和真实性，而有些 问题的研究，尽管经历了相当长的时间，花了大量的人力、物力，仍然悬而不决。时至今日， 这种情况也仍然存在。这些状况的改变有赖于广大的临床工作者在掌握本学科的理论、技能 的同时，重视科学方法学在临床实践和科学研究中的应用。 ㈢ 中医、中西医结合临床研究方法的一般原则 如前所述，中、西医学对人体生命活动规律的认识、临床思维和实践都有其自身的特点。 其中有显示各自优势、特色的一面，也有反映由于历史限制所带来的局限性的一面。为了扬 长攻短、兴利除弊，在探索中医、中西医结合临床研究方法时，必需充分考虑下述的几个原 则。 ⒈ 综合与分析相结合 10 科学研究的发展，经历了相当长时间的“还原分析”阶段，西医学的发展也是如此。诚 然，由于科学研究的客体几乎无一不属于“复杂系统”（complex system）。当人们由于认 识水平和技术手段的限制，还无法将整体和局部结合起来，以考察、揭示复杂系统的特征时， 因而采用把整体分割成若干部分的还原分析方法是无可厚非的。还原分析方法在特定的历史 条件下对科学的发展做出了它的贡献，现在仍然发挥着它的重要作用。然而，若仅仅依靠对 整体“切割”的孤立研究方法和思维方式，则妨碍人们对研究客体的全面、系统认识。 随着对局部的知识的积累，人们呼唤对这些片面的、零乱的知识加以整合。系统论的问 世加速了这一进程。现代的科学研究已呈现高度分析与高度综合相结合的发展趋势。分析与 综合，是科学研究中不可分割的互为联系的两种研究方法和思维方式。仅有分析，只能获得 关于客体的局部的、片面的、零碎的认识。仅有综合，只能获得关于客体的笼统的、表面的 认识。实际上，缺少分析，难以占有“综合”所需要的具体要素和资料，所谓“综合”，也 只能停留在概念的推理。只有两者结合起来，在综合的前提下进行分析，在分析的基础上加 以综合，才有可能获得对于研究客体的全面的（而不是片面的）、系统的（而不是零乱的）、 精确的（而不是笼统的）、本质的（而不是表面的）认识。 中医学特别强调人体生命活动的整体观，在系统论的指导下，应用综合与分析相结合的 方法，吸取西医学分析方法的优势（当然，现代西医学也十分重视发展综合与分析相结合的 系统研究方法）开展研究，将有助于进一步揭示人体这一复杂系统的特征，深入对健康与疾 病、防病治病规律的认识，促进中医学理论的升华。 ⒉ 宏观与微观相结合 中医学的形成，受制于古代的自然观。同时，由于当时的生产力和科学技术水平的限制， 人们对于事物的观察，无法超越感官的感觉范围去感知微观客体。人们只能采用宏观、整体 的观察方法和思维方式去认识、把握人体的运动形式、人体与环境的联系、人体的生理与病 理变化的规律等。这种方法，一方面可以从总体上去把握研究客体的一般性质和特征；但另 一方面，由于其本质是属于“黑箱”式的，缺乏微观的观察，难以提示研究客体的深层面的 细节。同时，建立在缺少微观内涵基础之上的宏观概括，也可能是笼统的。对微观客体的认 识，常需借助仪器。这只有在科学技术发展到一定水平的时候才得以实现。测量仪器的问世 为人们的感官与微观客体之间架起了桥梁。仪器延伸了人们的感官，扩大了感知范围。借助 仪器，展现在人们眼前的微观世界是如此的五彩缤纷。仪器“创造”了客观现象。科学发展 史上显微镜、望远镜的发明和应用，使人们对相关的微观、宇观客体认识成为可能，推动了 许多学科诸如物理学、天体学、生物科学、医学的革命性发展。当今众多的精密仪器，为科 11 学工作者开辟了从不同层次精确地认识微观客体的途径。中医学的宏观辨证与微观辨证的结 合，以及对证候的生物学基础的研究，从整体、器官、组织、细胞、分子等不同层次、不同 水平揭示了证候的本质，深化了对证候的认识，使中医学的证候理论及辨证论治体系建立在 更为严谨的科学基础上。方药的物质基础和作用机理的研究从微观层次上提供了方药有效性 的依据。 只有通过宏观与微观相结合的研究方法，才有可能得到对研究客体的更全面、更深刻、 更准确的认识，科学地揭示研究客体的运动规律。 ⒊ 群体研究与个体研究相结合 人们对事物的认识总是通过对同类中的若干个别事物的观察研究进而推导出关于人类 事物的一般性结论（从“个别到一般”，即归纳的方法），同时又通过由同类事物的其它个 体对结论的验证（从“一般到个别”，即演绎的方法）逐步完成的。这一过程，实际是个体 研究方法与群体研究方法的相结合。 医学研究，尤其是临床医学研究，个体研究方法与群体研究方法的有机结合显得尤其重 要。诚然，对于个体的研究是不能忽视的，没有个体的观察，就不可能积累群体的有关数据。 但是，也不得不承认，由于生物学变异的普遍存在，以及其它因素的影响，即使是同一疾病， 不同个体的差异常常异常明显，表现为不同的临床经过、类型和预后。对单个病人的“个体 水平”的观察，固然可以获取对疾病病因、临床过程、诊治效能的某些信息，然而这些信息 是极不完整的，同时从同类疾病的每一个体所获取的某些信息之间也可能不尽一致，甚至完 全相反。显然仅从这样的信息而做出的结论难以推及其它同类疾病的患病个体。无疑地，仅 仅依靠对患病个体的“个体水平”的观察和研究的方法是难以达到临床医学研究的预期目标 的。群体的研究方法通过对具有同性质的足够数量的患病人群或健康人群的观察，获取较充 分的信息和数据，揭示人群中健康与疾病的规律，从而寻找出防病治病的方法，提高人群的 健康水平。 应该说，在中医学发展过程中占有重要地位的六经辨证论治体系的形成、卫气营血学说 的产生无不与归纳与演绎、分析与综合、个体与群体研究方法的运用密切相关。中医学在整 体观与辨证论治理论的指导下，历来十分重视因人、因时、因地而异的个体化治疗，现代医 学的医疗模式也正在向着个体化治疗发展。然而这种个体化治疗的临床决策是否正确却是以 来自群体研究结论的科学性和可应用性为前提的。当然，从临床应用的角度来看，临床的实 际工作需要医生针对每一个患者的具体情况，做出准确的诊断和符合患者病情的治疗方案， 以最有效地改善病人健康状况。从群体研究应用概率方法所推导的结论难以包含每个具体病 12 例的特殊性，因而其研究结论的外推及其可应用性在一定程度上受到了限制，无法完全满足 临床的需求。这就需要依靠医生凭借自己的知识、经验和判断能力，综合多种因素以制订合 理的治疗方案。如何发展针对个体化治疗的研究方法成为备受关注的课题，需要积极探索。 ⒋ 定性与定量相结合 自然科学的发展，是由定性描述走向定量计算的过程。所谓“定量”，乃应用数学方法， 以数量的形式表述研究客体的现象、特征、内在联系、及与其它事 物的关联等。客观存在的任何事物都是质和量的统一体。对于量的特性，固然无法逃避用数 量形式加以表述，而对于质的描述，只有建立在定量的观察与分析基础上，才能更精确、更 客观地反映其特点。在科学活动中，大量的事实表明，数量化的程度标志着人类认识界限的 逾越程度，也是科学技术发展水平的象征。计算机的计算速度、人造卫星进入预定的轨道、 高临界超导体材料等都是很好的例子。当今对于人脑代谢活动的测量，甚至可以达到反映“瞬 息万变”的精确状况。一门学科向定量发展的过程，也是走向精确科学阶段的过程。而只有 当它达到了精确科学阶段时，才表明了它的真正发展。 随着数量化理论与方法的引入、信息科学和计算机科学的发展，中医学在四诊信息收集、 证候诊断、疗效评价、病因学研究以及基础研究的众多领域也日趋数量化。在中医学现代化 的进程中，数量化的方法和手段的研究与应用，有着宽广的前景，必将日益显示其重要性。 ㈣ 多学科渗透，发展中西医结合临床研究方法 科学技术的发展经历了各门学科的不断分化、又不断综合的进程。现代科学技术的显著 特点之一就是既呈现高度分化、又呈现高度综合，从而推动了科学的整体发展。随着学科门 类的高度分化与高度综合，涌现了众多的边缘学科、综合学科。各门学科的互相渗透、彼此 之间的紧密联系，形成了一个完整的、统一的科学体系。每一门学科都是在与整个科学体系、 并与其它学科的联系中向前发展。每一门学科的发展所获得的成果，迅速转移到其它学科领 域。由此，促进和带动了其它学科和整个科学体系的发展。企图离开大的科学体系、抛开其 它学科单独地发展本学科已经是不现实的事情了。其不可能性在于科学体系的研究客体―― 现实世界是相互联系和永恒发展的。中医学的发展自然也不例外。 从科学的发展史看，古代的关于宇宙、关于自然界的各种知识，都被囊括在自然哲学之 中。随着生产力的发展，人们对于自然界认识的逐渐加深，自然科学才从哲学中分离出来。 古代的中医学也属于自然哲学的范畴，至今仍然保留着这一痕迹。可以说受制于自然哲学观 和科学技术水平，是中医学发展缓慢的重要原因。现代科学技术的发展速度如此惊人，这其 中有诸多因素，然而其关键因素却是新的科学方法论以及反映这种方法论的学科如系统论、 13 信息论、控制论等的出现。由于新的科学方法论的出现，带动了其它众多学科的发展，人类 社会迎来了新的科学技术革命时代。现代科学技术（包括西医学）的发展为中医学的发展提 供了机遇，也提出了挑战。在吸取中医学固有的科学内涵的基础上，充分利用现代科学技术 的各门学科的理论、成果、方法和手段，使两者有机地结合起来，形成具有特色的中西医结 合临床研究方法，这是历史赋予的重任。 在众多的学科中，下述学科的方法对中西医结合临床研究方法学的发展显得尤为重要。 ⒈ 数学方法 在科学技术高度发展的今天，已经出现了这样一种局面：几乎所有的学科，包括自然科 学、社会科学、技术方法等都与数学方法发生密切的联系，普遍处于数学化的进程之中。 数学是研究事物的量与量之间关系的科学。如同前面所说，对于研究客体的描述，只有 建立在定量的观察与分析基础上，才能更精确、更客观地反映其特点。定量分析实际上就是 数学化的过程。数学化要求在探索、回答学科提出的科学命题时，不只是停留在采用定性观 察和实验的层面上，而是自观察和实验的设计开始，乃至信息、数据的收集，结果的整理、 分析、计算和推理，都贯穿着数学方法。应用数学方法、通过数学语言与数学符号对研究客 体的概念抽象具有更高的概括性。运用这种抽象，可以从研究客体的内部联系对现象做出科 学的说明。 与临床研究最为密切相关，也是最为基础的数学方法应该是建立在概率论基础之上的数 理统计方法。生命现象、临床事件普遍存在着变异。对于“变异”，只能运用概率论进行分 析和解释，进而以量的形式推导事件的特性和规律。 数学及其分支学科，例如运筹学、拓扑学、模糊数学、数理统计学等对中医药研究的重 要性已日益引起中医、中西医结合领域学者的关注与重视。马克思认为，一门科学只有在成 功地运用数学时，才算达到了真正完善的地步。无疑地，这应该成为中西医结合临床研究方 法学的显著特征。 ⒉ 信息科学与计算机科学方法 信息科学是关于研究信息的传递、变换、储存和加工、分析及其利用的一门学科。一切 生命、非生命活动过程，都可以看成是信息的动态变化。信息科学，尤其是控制论，开始就 是以生物和机器中信息传递、处理、利用和控制为共同的研究内容。计算机科学的发展，它 的高运算速度、对信息的采集和转换能力，以至于模式识别和智能化，乃至近几年发展起来 的建立在现代生物学研究成果基础之上的人工神经网络、遗传算法等推动了信息科学的发 展。事实上，信息科学集中了数学、计算机科学、生物学、通讯技术等学科的理论、方法、 14 技术，是多学科互相渗透的产物。 科学活动是一种特殊的信息过程，信息科学的原理和方法被广泛地应用于科学活动的各 个层面。无论是对非生命系统，或是生命系统都是普遍适用的。“信息理论的许多原理、方 法对生物系统的研究都是适用的，不仅如此，应用信息理论对生物控制系统（无论分子水平 还是整个生物体）的研究，将使人们从生物体多种纷繁的现象中抽出其本质，不仅使问题更 加简明，而且使研究者能从一个更高的视角去分析问题，从而可能取得新的突破”（李衍达. 与信息科学的结合为生命科学的研究开辟新的前景. 中国科学基金，1999；5：307）。中医 学的发展、中西医结合也有赖于信息科学与计算机科学方法的应用与研究。20世纪80年代初， 计算机技术叩开了中医学这门古老学科的大门，诞生了第一个中医专家系统软件。今天，计 算机方法的应用已深入到中医学的各个领域，包括专家模拟系统、经典著作的整理研究、中 医计量诊断模式、计算机辅助药物设计、人工智能仪器的开发、中医药信息加工、集成和利 用以及管理决策等。信息科学与计算机科学在中医领域的应用已成为继承、发展中医学，推 动中西医结合、中医现代化的重要途径与方法。 近年来，有关人工智能的研究颇令人振奋。神经网络的问世及其与逻辑推理模式的结合， 以及仿真实验的出现，使许多学科领域的高难度复杂课题的解决成为可能；也为中医药许多 重大课题的研究开拓了新的思路，提供了新的方法。 ⒊ 临床流行病学方法 临床流行病学是将流行病学、统计学的原理和方法并吸取运筹学、社会学、心理学等有 关学科的研究成果与临床医学相结合而发展起来的一门边缘学科。DME（Design，设计； Measurement，衡量；Evaluation，评价）是临床流行病学的核心内容。临床流行病学/DME 方法确立了以群体为研究对象的原则，以期全面、准确、系统地获取临床研究中的信息，并 应用概率论和严格的逻辑推断，以定量和定性相结合推导研究结论，使研究结论建立在严谨 的科学基础之上。临床流行病学/DME原理与方法对提高中医药临床研究结果的客观性和科学 性具有重要的作用。近年来，应用临床流行病学/DME方法开展中医药学的研究已逐渐为人们 广泛接受，并在证候研究、新药临床试验等方面取得了初步的成果。 ⒋ 循证医学方法 循证医学与临床流行病学是密切相关的两门学科。从文字的表述上可以认为循证医学指 的是“以证据为基础的医学”。强调从系统研究中获取依据，以使研究结论建立在具有说服 力的、充足的证据基础上，从而使诊疗手段、方法更具有有效性和安全性。系统研究包括基 础医学科学研究，但更主要的是指临床上有关诊断、预后、治疗、康复和预防措施等方面的 15 研究。同时，循证医学也重视临床实践中个人经验与从系统研究中获得的科学证据、结论相 结合，以提高临床医师的诊疗水平，并认真、确切、合理地应用于临床决策中，改善对病人 的诊疗结果。对于多个同类研究的系统评述（systematic review，SR）及其相关的Meta分 析是循证医学的常用方法。近年来，也已被应用于中医临床研究。 有关临床流行病学和循证医学的方法、内容，将在后面的有关章节作详细介绍。 ⒌ 实验医学方法 实验方法是按照一定的目的，对研究客体进行可控的干预，并借助必要的仪器和设备， 以观察研究客体在外加因素干预下可能发生的现象或验证某种假说。实验方法的建立对自然 科学的发展发生了极大的推动作用。应用实验方法发现电子、放射性元素等堪称科学发展史 上的伟大创举。实验方法是人们从宏观水平观察向微观水平发展、定性与定量分析相结合的 必不可少的手段。今天，几乎无一重要科学理论的创立可以离开实验研究。 医学实验方法实际上是物理学、化学理论和技术与生命科学结合的产物。人类基因组系 列图的完成，克隆技术在许多方面的成功应用标志着生命科学的实验研究方法与技术已达到 一个崭新的水平，这将对生命科学的各个领域的发展产生深远影响。医学科学的实验研究与 临床研究和流行病学、社会医学等研究的结合，共同建造了医学科学研究的完整体系，推动 着医学科学的发展。古代中医学已有一些简单实验的散在记载，但由于受到当时哲学思想和 科技发展水平的限制，实验方法在古代中医药学家对疾病的发生发展规律和防治的研究中未 充分得到发展。当今，实验方法在中医药研究中的广泛应用，已经使得中医药的研究水平与 现代实验科学技术的进步息息相关。进一步应用实验方法于中医药研究，包括临床研究仍是 中医药学科发展中的一个重要课题。 四、中医、中西医结合临床研究必须重视中医药理论与临床治疗学的基本特点和优势 任何一门学科都有其自身的理论体系以及在其理论体系指导下的实践活动，而通过实 践，进一步丰富、发展了理论。中医药学的临床实践也同样遵循这一普遍规律。在长期与疾 病的斗争过程中，中医药学形成了独特的理论体系、思辨模式和诊疗方法。中医药学从整体 观出发，建立其对人体健康与疾病规律认识的理论和防病治病的方法，在临床治疗上强调辨 证论治，着重应用综合治疗或复方对人体进行整体调节。这一思维模式和方法是中医药取得 临床疗效的基石，也是中医药学赖以生存、发展的源泉。随着人类对生命科学认识的深化， 以及疾病谱的改变，中医药学理论及其临床实践的优势越发显示其价值。进行中医、中西医 结合临床研究时，必需充分重视这一理论体系与临床治疗学的基本特点和优势，因为这与临 床研究思路的形成、选题的产生、假说的建立、确定研究对象以及合理地选择结局指标、具 16 体研究方法的应用不无密切相系。任何科学研究，都包含建立假说和检验假说两个过程。中 医、中西医结合临床研究也不例外。如何科学地建立假说，是临床研究成败的前提。没有科 学的假说，不可能合理地确定试验病证、选择相应的效应结局指标、应用恰当的研究方法。 即使检验假说的过程十分严格，但由于无的放矢，最终将导致研究归于失败。如果研究的目 的在于评价干预措施的治疗效能，其结果必然无法客观反映中医药或中西医结合措施的真正 作用。 强调中医药理论和临床治疗学的特点与优势对中西医结合临床研究假说建立的作用，实 际上也是中医或中西医结合临床研究与西医药临床研究区别的要点。 在讨论中医药理论和临床治疗学的特点与优势及与此相关的问题时，以下的几个方面可 能特别重要。 ㈠ 在临床实践中提出并检验假说是中医药临床研究的重要模式 在中医药的形成和发展过程中，对于假说的检验，以至于理论的产生、方法的形成主要 通过在人体身上的医疗实践而完成。因此，临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的 构建和发展中具有不可估量的价值。这一点与西医学过程有着显著的差异。今天，从临床的 观察和经验积累所获取的提示仍然是中医药、中西医结合临床研究假说产生的重要来源。如 果照搬西医药动物实验—临床研究的模式，那将会错失对许多可能有价值的中医药防治方法 的进一步研究。当然，这并不否定动物实验—临床研究的模式的重要性。它也是发现有效治 疗方药的一种途径。直接的临床研究可以避免结论外推过程中从动物到人的种属差异，但同 时由于研究因素不像实验研究的设计，较易控制可能发生的误差；也由于医学伦理的原因， 有些从临床观察中提出的假说无法通过临床研究加以验证。必要的动物实验辅助以支持假说 或验证假说也是有价值的。 ㈡ 中医学对疾病的诊断思维与模式——辨证 中医药临床治疗学乃建立在“整体观”、“辨证论治”等理论体系的基础上。“证候” 是中医学对疾病(泛指非健康)状态下，机体对内外致病因素做出的综合反应的概括。“辨证 论治”体现了中医药学从整体观出发对病理规律的认识和临床治疗思维与水平，是有别于现 代医学诊疗体系的一大特色和优势。中医学“证候”的理论与实践，贯穿于对疾病诊断、治 疗、康复、疗效评价的全过程。开展以证候为主要内容的研究时，我们不能忘记从“整体” 和“综合反应”的层面上去把握证候的本质和特征。例如，探讨证候的微观变化时，企图从 单一指标去揭示证候的“整体”性和“综合反应”特征是难以达到目的的。“辨证”是治疗 的前提。“辨证”具有与现代医学“诊断疾病”同等重要的意义。这就不难理解，进性临床 17 疗效评价时，“证候”的确立在建立受试方药、尤其是复方制剂的治疗效能的假说时的价值。 一般来说，西医学建立在以病因、病理及其相关微观改变和临床表现为基础的“疾病单元” 的诊疗模式具有定位、定性清晰，易于把握疾病的转归、预后等特点。整合两种医学对疾病 诊断思维和方法上的优势，在中医、中西医结合临床研究中，运用“病证结合”模式选择研 究对象，是深入认识疾病本质和变化、发展，以及更有效地探索辨证论治规律、确切评价干 预措施治疗效能的重要途径。 值得注意的是，包括中医学在内的传统医学的理论价值，对疾病的诊断、分类思维和模 式已日益受到国际医学界的认同和重视。 ㈢ 中医药对疾病的治疗着重对人体的整体调节 中医学基于对生命活动规律和疾病发生学的整体观，对疾病的治疗通常立足于通过对脏 腑、经络、气血整体机能的调节，建立机体内环境的稳态，维持机体气机出入升降、功能活 动的有序性，以提高机体对外环境（自然环境与社会环境）的适应能力。复方或综合治疗是 体现这种治疗思维的重要方法。针对着疾病发生、发展的多因素和多环节，运用复方防治疾 病是中医学的特点和优势之一。尽管它并不主要通过作用于单一靶点、特异对抗（allopathy） 疾病的某单一环节而显示其功效，其有效性的物质基础（这里指有效成分）也不一定清楚或 完全清楚，但这不应该成为对它的研究和临床评价的障碍。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, USA, NIH）的报告指出：“复杂的补充医学体系可以当成‘完全形 态’(gestalts)来研究”或者看成结合的整体(integrated whole)。WHO的报告也指出：“当 不可能确定草药（herbal medicine）的活性成分时，整个草药可以看作是一个活性成分”。 复方对机体的多层次、多环节、多靶点的作用及在此基础上的整合所产生的对机体的整体调 节已广泛引起人们的重视，被认为是产生疗效的依据所在。因此评定受试方药有效性结局指 标的选择不应从单纯生物医学模式出发，仅着眼于某些外来致病因子或生物学发病机理的微 观改变和局部征象，仅从解剖学指标、病理损害指标、生化指标改变等评价干预措施的有效 性。从整体水平上选择包括重要临床事件、功能状态、证候相关症征、受试者对治疗效果的 总体满意度和生存质量在内的多维结局指标对于许多受试方药、治疗措施的评价是十分必要 的。只有这样，才有可能反映复方的治疗优势。否则，难以确切真实地评价干预措施的效能。 如何吸取现代医学关于结局评价的最新研究成果，综合集成两种医学在结局评价方面的思路 和优势，合理应用西医学的疗效评价标准，构建科学、客观的中医药临床疗效多维结局指标 评价体系是中医、中西医结合临床研究领域的十分重要的命题。 ㈣ 整合优势，在中西医结合治疗中评价中医药治疗特点 18 在看到中医药的“整体调节”优势的同时，也要注意到中医药难以具有化学药品“对抗 疗法”的特点，例如对致病菌的直接抑制、杀灭作用，对肿瘤细胞的直接杀伤作用，对高血 压的拮抗等等。对多数方药来说，如果我们将其治疗效能假说定位于对病因或某一疾病环节 的直接对抗，显然并非扬其所长。在中西医药的结合应用中互补优势，从扬中医药之所长出 发评价受试方药的治疗效能是中药临床试验建立假说的重要思路和方法，也是开发中药新药 的重要途径。例如扶正固本方药与化疗药的结合治疗肿瘤患者是否在肿瘤大小的变化、生存 期、生存质量、质量调整生命年（quality-adjusted life-years，QALYS）等指标方面都表 明优于单纯的化学治疗。对一个具体的病来说，中医药可能具有什么作用和特点？它与西医 药的结合，可能产生什么治疗优势？研究者必须进行认真的思考，寻找形成相关假说的依据， 以期为客观评价其疗效奠定基础。 整合两类医学的优势，探索中西医综合的最佳的对疾病的治疗方法（这种最佳的综合的 中西医治疗方法既优于单一的西医药，也优于单一的中医药，并且是已经谁也离不开谁，形 成一个有机整体的治疗方法），科学地、客观地评价中医药在中西医综合治疗中的特点，是 扬中医药所长的重要途径，对拓展中医药、中西医结合的应用领域，具有难以估量的作用。 五、临床医学研究的一般程序 任何科学研究都包括提出问题、建立假说和检验假说两个连续的阶段。中医、中西医 结合临床研究也不例外。围绕这两个阶段的任务，需要遵循一定的程序开展研究工作。 ㈠ 在“初始意念”的基础上，通过文献复习，提出问题、建立假说 临床工作者在临床实践中常常碰到不少难以解决的诊治问题或用现有的知识、理论难以 解释或回答的现象、事件。面对这些问题除了可以通过同事之间的讨论、学术界的交流以寻 求其可能的解决方法外，开展必要的科学研究常常是解 决、回答这些问题的有效途径。针对着试图解决的问题，研究者在早期，往往可能仅出现一 些零星的、不完整、欠系统的想法，这就是人们通常所说的“初始意念”。它需要借助查阅 文献，形成思路，在此基础上进一步提出清晰的问题，或建立合理的假说。 ⒈ 文献复习的意义 在这里，很有必要强调一下阅读文献对于研究思路的形成、假说的建立，乃至于研