肝豆状核变性的治疗进展

CJCM 中华实用中西医杂志 2007 年 VOL.(20) NO.19 -1657- ·论著· 肝豆状核变性的治疗进展 A review on treating HLD 张 静 1 蔡永亮 2 杨金鹏 1 （1.安徽中医学院，安徽 合肥，230038； 2.安徽中医学院第一附属医院，安徽 合肥，230038） 中图分类号：R 575.2 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2007）19-1657-03 证型：IAD 【摘 要】阐述肝豆状核变性（HLD）在药物、饮食、外科和分子生物学方面的治疗进展，介绍了 HLD 的药物治疗、外科 治疗和分子生物学治疗中的新或新技术：以 DMPS 等为主的药物治疗仍是治疗 HLD 的主体方法，肝移植等是治疗 HLD 中的 暴发性肝功能衰竭的首选方法，基因等治疗为 HLD 的彻底治疗提供了可能。 【关键词】肝豆状核变性；治疗进展 【Abstract】This article states the development in treatment hepatolenticular degeneration (HLD) by drugs,food,surgery or the met- hod of molecular biology;It also investigates new methods or technique of treatment HLD by drugs,surgery and the method of molecular b- iology in detail:Treatment HLD by drugs such as PCA and DMPS is still the basic method;Liver transplantation is the radical method of tr- eatment HLD of fulminant hepatic failure (FHF);It is possible to treat HLD thoroughly by the method of molecular biology. 【Key words】Hepatolenticular degeneration;The developments in treatment 肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD），亦 称 wilson 病（WD），由 wilson（1912）首先报道和描述的；是 一种由常染色体隐性遗传铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底 节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的锥体外系 症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环（Kayser- Fleischer ring，K-F 环）等。现随着研究的进展，对于肝豆状 核变性的治疗日趋成熟完善，临床上主要有以下方案： 1 药物治疗 临床上对 HLD 的治疗仍以药物为主，主要是驱铜排铜药 物及阻止肠道对铜吸收的药物。同时佐以保肝、护肝治疗药物 的综合应用。 1.1 驱铜排铜药物治疗 以驱铜药物为主的综合治疗是目前 WD 治疗的最主要方 法，目的是促进体内铜的排泄以减少铜的吸收，这是一个需要 长期维持的过程，因此需要终身服药，治疗开始越早越可减轻 和缓解患者的病情进展。 1.1.1 青霉胺（D-penicilam ine，PCA） 自 walshe（1956）用 PCA 治疗两例 HLD 以来，青霉胺成 为国内外临床医师的首选药物。本药为青霉素的分解产物，是 含有巯基的氨基酸。PCA 为白色或近白色的细微结晶性粉末， 极易溶于水。口服 1h 约 57%被吸收，并很快达血液浓度的高 峰，分布全身，但仍以血浆为主 PCA 在 HLD 患者体内与血浆 和组织中沉积的一价和二价铜离子结合成稳定的青霉胺一一 价铜复合物 Cu-PCA 混合价复合物从肾脏排出；另一方面，可 诱导合成，后者与铜形成无毒性复合物，以降低铜累积引起的 症状[1]。青霉胺除能增加外源铜离子的排出，还可增加肝细胞 中锌离子的浓度，从而诱导肝内金属硫蛋白（metallothionein， MT）的生成，后者与肝内有毒铜离子结合，形成无毒复合物[2]。 此外，青霉胺可使还原型谷胱甘肽浓度增加，抑制过量铜离子 的氧化性细胞毒作用[3]。由于疗效良好，且经济、药源方便、 用药经验成熟，是我国目前治疗多种临床类型的首选用药。但 有研究发现青霉胺从群体的角度判断确能增加铜的排泄，但个 体差异比较明显[4]。部分患者服用青霉胺后出现白细胞和血小 板明显减少，少数出现发热、皮疹、肝损害加重、系统性红斑 狼疮等，甚至导致死亡[5]。用法及用量：成人剂量 1000mg/d， 分 2～7 次；重症 2000～2500mg/d，分 4 次；小儿为 20～30mg/ （kg·d），分 2～4 次。成人维持量为 1000mg/d 左右，小儿为 600～800mg。服药前先作青霉素皮试，最好在饭前半小时及睡 前服药。 1.1.2 二巯基丙磺酸钠（sodium dimercaptosulphonate，DMPS） DMPS 是前苏联学者于 1954 年合成的巯基金属络合剂， 是二巯基丙醇（2～3dimercaptopropanol）即二巯基丙醇 BAL 的磺酸钠盐。一般认为毒性小，安全度大；不良反应有：牙龈 出血、鼻出血、头晕、头痛、食欲振、恶心、呕吐等反应，以 及药物性皮疹，口腔发炎，四肢痛，心悸，血压升高等。现临 床认为 DMPS 是目前排铜效果最好络合剂之一，而且副作用相 对较少，与传统药物青霉胺相比，DMPS 疗效更优、排铜效果 更满意，尤其对青霉胺过敏的病人是替代青霉胺较为理想的药 物。用法及用量：常规用量为成人 1000～1500mg/d，小儿为 20～30mg/（kg·d），溶于 5％葡萄糖静脉滴注，每日一次，连 续 6d 为 1 疗程，共用 8～12 个疗程。 1.1.3 二硫基丁二酸（dimercaptosocci acid，DMSA） DMSA 也是国内应用较为广泛的驱铜药物，因其在体内氧 -1658- Chinese Journal of the Practical Chinese with Modern Medicine 2007 VOL.(20) NO.19 化为不完全氧化物，有继续鳌合铜离子的作用。主要反应 为过敏反应、胃肠道反应、一过性白细胞减少等。用法与用量： 用 DMSA1000mg 加入 10％葡萄糖 40ml 静脉滴注，1～2 次/d， 7d 为一个疗程，可间断使用多个疗程。 1.1.4 二硫基丙醇（2，3-dimercaptopropanol，BAL） 1948 年 cuming 提出 BAL 可通过增加尿铜排泄用于治疗 HLD，其缺点是毒副作用大，使用不安全，在临床上逐渐被淘 汰。用法及用量：3～5mg/（kg·d），1～2 次/d，7d 为一个疗 程，可间断使用几个疗程。 1.2 锌剂 锌制剂对于治疗 HLD 病具有肯定的疗效。作用机制为促 进肠粘膜细胞合成金属硫蛋白，后者对铜离子的亲和力大于铜 离子，从而阻止外源铜离子的吸收，结合内源铜离子并随肠粘 膜脱落而达到驱铜作用[6]。另外，在肝脏诱导的金属硫蛋白与 肝脏内沉积的铜离子结合为铜金属—硫蛋白多聚体，使肝铜处 于无毒状态[7]。目前临床上常用锌剂为葡萄糖酸锌，硫酸锌因 其常引起胃肠道不良反应，在临床上被其他锌代剂所替代，而 近年来国外用醋酸锌治疗报道也日增多。目前临床研究表明， 锌剂能较快缓解 HLD 临床症状，改善异常的生化指标和脑电 图，消除或减轻颅脑异常影像。另外，锌剂服用方便，副作用 小，无致畸，价廉，药源广，是多年以来临床实践已证实的治 疗安全有效的 HLD 治疗药物。用法及用量：以锌元素量计算， 最少量为 70mg/d，一般采用 100～150mg/d，分 3～4 次服用。 1.3 中医中药治疗 经过多年的研究探索，中医中药在治疗 HLD 也取得了巨 大的进展。研究表明，中医中药能够减少体内铜的吸收，促进 机体和血液中铜的排出，在改善病人临床症状，提高生活质量 方面发挥很大的作用。中药治疗本病的机理和途径与西药螯合 剂有明显的不同，对中药取效的相关作用机制研究表明，中药 不仅能络合组织中铜离子，使之从尿中排出，而且还有明显的 胆汁泌铜作用，促进正常的生理性排铜，同时选用含较多微量 元素锌的中草药既有抑制肠道铜吸收，又有促进体内铜排出作 用，因而中药可起到全面调节体内铜的负平衡作用。在本病中 医药治疗方面，安徽中医学院肝豆组做出了重大的贡献，走在 了本病研究的前缘。他们根据大多数患者具有眼黄、口苦口臭、 尿黄便秘、舌质红、苔黄或黄腻、脉弦数或弦滑等症候立清热 解毒、利胆燥湿、通腑利尿之法并创肝豆汤（大黄、泽泻、姜 黄、黄连、金钱草、参三七）治疗数千例 HLD 患者。研究表 明，细胞模型加入肝豆汤后细胞内 Cu2+含量较加药前显著减 少，细胞内 Zn2+含量较加药前显著增加[8]。此外，肝豆汤治疗 对患者记忆有显著提高，研究发现，HLD 患者结合肝豆汤治疗 后患者反应能力明显提高，长时记忆耗时较治疗前明显减少， 错误明显降低，短时及瞬间记忆保持也相当完善[9]。 2 饮食治疗 尽量以铜含量较少的食物为主，如大米，麦面，玉米，鸡 蛋，白萝卜，牛奶，包菜，牛肉，兔肉等。禁食或少食的高铜 食物有：①各种豆类，马铃薯，山药，胡萝卜，菠菜，白菜， 南瓜等。②各种动物的内脏，猪肉，羊肉。③各种贝壳类及软 体类动物如田螺、蟹、虾、乌贼等。④各类真菌类如蘑菇，香 菇等。⑤各类坚果如核桃，瓜子，花生等。 3 手术治疗 包括肝移植术和合并脾亢的脾切除术。 3.1 肝移植（liver transplantation） 至今为止，全球进行肝移植 10 万多例，其中 HLD 患者约 占 2%，先进单位受术者 1 年存活率已达 90％，5 年存活率达 75％～80％。暴发性 Wilson 病性肝炎和慢性进展性终末性肝 病失代偿期，肝移植是目前唯一有效治疗方法。疾病早期采用 控制饮食、驱铜等内科治疗，临床症状得以改善和消除，但发 生失代偿的肝硬化的终末期患儿，常规治疗已不起作用，这时 肝移植就成为唯一挽救患儿生命的手段[10]。手术主要方式有： ①劈离式原位肝移植（split liver transplantatio SLT），即一肝两 用，于 1988 年由 Pichlmayr 首例实施后，一肝两用，缓解了供 肝短缺的问。②背驮式肝脏移植（piggy liver transplantation） 即在切除受体病肝时保留其肝后下腔静脉，将供肝肝上下腔静 脉与受体下腔静脉以一定方式吻合。③亲属活体肝移植（living related liver transplantation，LRLT）。肝移植根据供肝来源，有 血缘关系者供肝三代以内称 LRLT。优点有：供肝来源广，排 斥反应小，手术成功率高等。 3.2 脾切除 治疗 HLD 患者的终末期肝病时，行脾切除手术方式国内 多为贲门周围血管离断及脾切除术，国外倾向于门腔分流术， 理由是贲门周围血管离断术后再出血率较高，可达 40%～50%。 但研究表明贲门周围血管离断术和门腔分流术比较，术后肝性 脑病的发生率后者高于前者，而术后再出血的发生率没有显著 差异[11]。研究表明，行脾切除术后周围血象增加至正常范围或 有明显的改善[12]。帅剑峰[13]等认为在脾切除术中行脾动脉结扎 术后血清前白蛋白（prealbumin，PA）值明显高于未结扎病人。 而有报道[14]认为在自体血回收过程中由于容器的多次交换、多 层滤网的摩擦、自体血过度受损等可造成血液机械性损伤，并 有溶血、凝血障碍、气栓、栓塞、感染等并发症，而脾动脉结 扎无此顾虑。同时脾动脉结扎后切脾时出血少，可减少失血对 肝脏的影响。分析原因脾动脉结扎使脾脏血大部分回流至血循 环，有利于机体恢复。 4 分子生物学治疗研究 4.1 基因水平 HLD 致病基因已被克隆并定位于 13q1413，编码一种 P 型 铜转运 ATP 酶 ATP7B，参与铜跨膜转运的代谢过程，故 HLD 基因又称 ATP7B 基因。ATP7B 是一个转运阳离子的 P 型 ATP 酶家族的新成员，主要在肝脏表达，ATP7B 位于反面高尔基体， 与原铜蓝蛋白结合（apoceruloplasmin）使其变为具有生物活性 全铜蓝蛋白，或使铜排泄到胆汁中[15]。关于 HLD 基因治疗， 尽管 HLD 是目前少数几种治疗效果较好的遗传代病之一，HL- D 的基因治疗可能尚须较长时日。2002 年 Ha-Hao[16]等报道了 CJCM 中华实用中西医杂志 2007 年 VOL.(20) NO.19 -1659- 一项实验性研究：采用腺病毒（adenovirus）作为工具，将正 常的 ATP7BcDNA 导入到一种 LEC 大鼠的病变基因中，以纠 正基因缺陷，结果可见成功但短暂的基因转导效果。由于 HLD 的基础病变器官为肝脏，而腺病毒载体直接由体循环注射时外 源基因表达主要集中于肝脏，因此这是腺病毒载体的一个优 势，但腺病毒载体同时具有较为强烈的毒性并可以引发机体免 疫反应，诱发多重信号级联导致毒性反应，剌激细胞因子生成 起始或加强免疫反应。同时体液免疫产生的抗纤维蛋白和五邻 体基底的抗体协同作用，对病毒进行中和而使重复感染失效 [17]。在上述的实验中，一方面预示了基因治疗的应用价值和前 景；另一方面，所转基因在大鼠肝脏表达时间短暂，这也提示 了将来 HLD 基因治疗的研究方向应着重于寻找高靶向性的安 全性高的载体和解决转基因沉默问题。 4.2 细胞水平 4.2.1 肝细胞移植 在 Park 等[18]报道将 LEC 大鼠的肝细胞移植到 8 周龄 LEC 大鼠的脾脏内，结果显示 LEC 大鼠的六个月存活率 97%，未 行肝移植的对照组为 63%。所有行此肝移植的大鼠胆汁铜排出 量均增加，肝铜离子水平下降，且通过检测 ATP7B 基因 mRNA 表达证实受体肝内有移植肝细胞增生。由此证明，肝细胞脾内 移植后可在受体肝组织中增生，并可有效改善铜代谢障碍，为 wilson 病治疗提供新思路。 4.2.2 干细胞移植 HLD 是由于基因突变导致纹状体内 GABA 能神经元死亡 所致。HLD 是最适合采用干细胞移植治疗的神经系统疾病之 一。Jae 等[19]将体外培养的人神经干细胞移植入大鼠的纹状体 中，一周后以 3-硝基丙酸诱导 HLD，发现与未注射神经干细 胞的 HLD 大鼠比较运动功能有明显改善，并且纹状体内神经 元的损伤也显著减轻。体外培养的干细胞向纹状体 GABA 能神 经元的分化需要转录因子如 Dlx-l，Dlx-2，Pax6 和 Gsh2 的作 用。对这些转录因子的进一步研究将有助于促使干细胞成功地 向 GABA 能神经元分化，使 GABA 能神经元移植治疗 HLD 成 为可能[20]。研究发现，在接受骨髓细胞移植受体鼠的肝脏中存 在由供体骨髓细胞分化而来的具有正常功能的肝细胞结节，证 实了骨髓干细胞可以分化为有功能的干细胞[21]。因此我们有理 由相信干细胞移植将会是具有前景的治疗 wilson 病手段之一。 5 展 望 总之，肝豆状核变性的药物治疗目前还主要体现在药物治 疗方面。随着基因诊断和分子生物学的发展和肝移植水平的提 高，HLD 的治疗在基因和细胞水平上也越来越受到人们的重 视，其预后也将大为改观。 参考文献： [1]杨任民.肝豆状核变性的药物治疗[J].Apoplexy and Nervous Diseases June, 2005,22(3):198-199 [2]Sakaida I,Kawaguchi K,Kimura T,er al.D-penicillamine inproved laparosco- pic and histological findings of the liver in a patient with wilson’s disease: 3-ye- ar follow-up after diagnosisof coombs-negative hemolytic anemia of wilson’s d- isease[J].Gastroenterol,2005,40:646 -651 [3]Farinati F,Cardin R,Dinea R,er al,Zinc treatment prevents lipid peroxidation and increases glutathione availability in wilson’s disease[J].Lab Clin 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文章编号：1607-2286（2007）19-1660-02 【摘 要】目的：了解中学生视力状况，摸清近视原因。方法：对 15000 多名学生入校时和毕业时的视力及屈光状态进行检 测，并对中学生用眼习惯进行调查。结果：高中学生入校时近视率为 45.35%，毕业时为 71%，长时间连续用眼近视率为 80.1%， 长时间看电视和玩电脑者近视率为 73%，注意用眼卫生的近视率为 56.6%。结论：中学生在高中阶段近视率高，长时间连续用眼 是造成近视的主要原因。 【关键词】中学生；视力；原因；近视 【Abstract】Objective:To find out myopia in senior high school students and analyse it’s causation.Methods:Fifty thousand students were examined with eyesight and diopter at the beginning and ending of senior high school,and were surveyed with eye customs.Results:T- he myopia rate of high school students was found 45.35% at entrance of school while 71% when they graduated,80.1%with long time eye seeing,73% long time watching TV and enjoying computer,and the myopia rate with healthy eye seeing was 56.6%.Conclusion:By long ti- me eye seeing,the myopia rate in senior high school students is high. 【Key words】High School;Eyesight;Causation;Myopia 近年来，中学生视力减退现象比较普遍，为了解中学生视 力状况，摸清视力减退程度，探讨近视原因，为今后近视眼的 防治工作提供科学依据，我们对 2001 年以来我县高中学生视 力及近视情况检测。 1 资料与方法 对 2001 级、2002 级、2003 级高中学生入校时 15464 人和 毕业时 15458 人，用国际视力表进行检测，对裸眼视力低 于 5.0 者进行散瞳检影验光，将近视度分为轻度（400 度以内）， 中度（400～800 度以内）和高度近视（800 以上），采用填卡 片法分别对学生姓名、性别、年龄、读写习惯（连续看书、玩 电脑或看电视超过 1 小时），遗传因素和是否进行专业眼科验 光配镜，进行询问填卡。 2 结 果 2.1 学生视力结果 入校时共检查学生 15464 人，低视力 7018 人，占 45.38%， 毕业共检查学生 15458 人，低视力 10997 人，占 71%，低视力 学生毕业时较入校时明显增加，增加了 25.62%，低视力中以近 视眼为多，占 98.24%，且近视发病率逐级增多，2002 级较 2001 级增加了 6%，2003 级较 2002 级增加了 6.6%。 2.3 读写习惯与近视的关系 毕业时被检人数 15458 人次，读写习惯不好者 8430 人， 近视眼为 6823 人，占 80.1%，坚持用眼卫生者 2634 人，近视 1523 人，占 56.6%。 2.4 高度近视与遗传的关系 学生入校时高度近视 83 人，父母有高度近视有 28 人，占 33.7%，毕业时高度近视 246 人，父母有高度近视为 53 人，占 21.5%。 2.5 近视与验光的关系 学生入校时 7018 例近视眼中，有 1193 人进行了专业的眼 科验光配镜，占 17%，毕业时 10997 例近视，有 1078 人进行 了专业的眼科验光配镜，在高中三年时间里，大多数验光一次， 极少数二三次；很大部份近视眼未进行专业的眼科验光，而是 到眼镜店试镜后配镜。 3 讨 论 2002 年，我国学生低视力检出率为：初中 53.43%，高中 72.8%，近视占低视力的 98%以上[1]，本次中学生视力普查中， 入校时近视率为 45.38%，毕业时为 71%，近视发生率基本一 致，但近视发病率逐年增多。近视眼实验与流行病学研究[2]表 明：虽然有重要的遗传因素，对于占学生近视眼绝大多数的单 纯性近视眼患者来讲，视觉环境和行为因素起主要作用；即便 是少数病理性近视眼，环境因素亦起重要作用。学生近视率居 高不下的主要原因是学生课业负担过重，近距离用眼时间过 长，室外活动太少，活动量太小[1，3，4]。随着电子游戏机盛行、 计算机普及与网络信息的发展，中小学生长时间玩游戏机、上 网、看电视等也是导致近视发生的重要因素。学生患近视后也 没进行系统的眼科检查。近视眼除了给学生的学习和生活带来 极大的不便之外，高度近视眼还可引起一系列严重的眼部并发 症，是主要的致盲原因之一，近视眼成为人人关心的重大社会 问题。循证眼科学[EBO]研究[2～4]显示，目前（下转 1663 页） CJCM 中华实用中西医杂志 2007 年 VOL.(20) NO.19 -1661- 痹痛灵颗粒及其拆方对 CIA大鼠脾淋巴细胞诱生 IL-10、IFN-γ及释放 MMP-2、9的影响 Effect of Bitong Ling pills on generations of IL-10/IFN-γ and releasing of MMP2/9 in lymphocytes of CIA rats 于莉英 （南京中医药大学文献研究所，江苏 南京，210029） 中图分类号：R 9 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2007）19-1661-03 【摘 要】目的：探讨痹痛灵颗粒及其拆方对 CIA 大鼠脾淋巴细胞诱生 IL-10、IFN-γ及释放 MMP-2、9 的影响。方法：运用 Ⅱ型胶原免疫 SD 大鼠制成胶原性关节炎动物模型。观察痹痛灵颗粒及其拆方对模型大鼠脾淋巴细胞诱生 IL-10、IFN-γ及释放 MMP-2、9 的影响。结果：痹痛灵颗粒全方能降低 CIA 大鼠 IFN-γ、升高 IL-10、抑制活化淋巴细胞释放 MMP-2、9；各拆方药组 中温经散药组和活血祛瘀药组能降低 IFN-γ、升高 IL-10 与全方作用相同，温经散寒药组、祛风除湿药组和祛痰药组能抑制活化淋 巴细胞释放 MMP-2、9 与全方作用相同，且作用由强到弱依次为温经散寒药组、祛风除湿药组、祛痰药组。结论：痹痛灵颗粒可 以调节 Th1/Th2 免疫平衡网络，减少关节局部滑膜炎和软骨的破坏，其中以温经散寒药组作用为主，活血祛瘀药组具有明显的协 同作用；痹痛灵颗粒亦可以减少病变局部炎症细胞的浸润，其中温经散寒药组起主要作用，祛风除湿药组和祛痰药组具有协同作 用。 【关键词】痹痛灵颗粒；类风湿关节炎；Ⅱ型胶原；大鼠；拆方研究 类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以关节损 害为主的自身免疫性疾病，属中医“痹证”范畴。本病病理变 化主要是寒湿阻络，以散寒除湿、化痰祛瘀通络为治疗大法。 汪履秋教授以丹溪的上中下通用痛风方为基础方化裁创痹痛 灵方治疗寒湿阻络之痹症，临床应用每获良效。为探讨其作用 机理，我们以胶原性关节炎大鼠（CIA）作为模型，探讨痹痛 灵方及其拆方对关节炎模型大鼠脾淋巴细胞诱生 IL-10、IFN- γ及释放 MMP-2、9 的影响。 1 材料与方法 1.1 实验药物 痹痛灵颗粒：由麻黄 8 克、川乌 10 克、蜂房 10 克、蜈蚣 2 条、桃仁 10 克、川芎 10 克、白芥子 6 克、制南星 10 克等组 成。拆方：祛风除湿药组由蜂房、蜈蚣等组成；温经散寒药组 由麻黄、川乌等组成；活血祛瘀药组由桃仁、川芎等组成；祛 痰药组由白芥子、制南星等组成。中药购于南京中医药大学百 草堂门诊部。 1.2 实验动物 Sprague-Dawley（SD）大鼠（体重 145～170g），雌雄各半， 由南京中医药大学实验动物中心提供。实验动物质量合格证： SCXK（苏）2002-0012；实验动物使用许可证：SCXK（苏） 2002-0053。 1.3 实验试剂 雷公藤片，由三九黄石制药厂生产，批号：20040122；卡 介苗，上海生物制品研究所，批号：20040610；Ⅱ型鸡胶原， CII，上海本草生物医学工程研究所，批号：20040301；pera- xidase-labeled goat anti-mouse IgG and TMB peroxidase substrate （Kirkegaard & Perry Laboratories）；细胞培养液为 RPMI-1640 （GIBCO，BRL）含 100U/ml 青霉素，0.1mg/ml 链霉素，10%NBS （南京血清厂）的重蒸馏水溶液，经 0.22m 的 milipore 过滤灭 菌。 1.4 分组及给药方法 动物随机分为 8 组，每组 10 只，即：①正常组：给予蒸 馏水 10ml/kg 体重；②模型组：给予蒸馏水 10ml/kg 体重；③ 祛风除湿药组：给予祛风除湿药 3.3g 生药/kg 体重；④温经散 寒药组：给予温经散寒药 2.0g 生药/kg 体重；⑤活血祛瘀药组： 给予活血祛瘀药 1.67g 生药/kg 体重；⑥祛痰药组：给予祛痰药 1.33g 生药/kg 体重；⑦全方组：给予痹痛灵全方 8.33g 生药/kg 体重；⑧阳性对照组：给予雷公藤片混悬液 0.054g/Kg 体重。 注射 CII 乳剂，于 d12 开始灌胃给药，1 次/天，连续 16d。致 炎后 d28，处死后，取 2 106 脾细胞用 ConA5g/ml 刺激 72h 之 后，检测上清中 IL-10、IFN-γ的水平。 1.5 观察指标及方法 造模方法按文献操作[1]；采用双抗体夹心 ELISA 法测 IL-10、IFN-γ活性，使用酶谱分析可检测 MMP-2（72KD）、 MMP-9（92KD）的活性。 1.6 统计学方法 所有数据均用 mean±SEM 表示，统计采用方差分析，对 方差分析有显著差异者进一步用 Bonferronitest 或 Student’st 检验比较组间差异。 2 研究结果 2.1 对 CIA 大鼠脾淋巴细胞诱生 IL-10、IFN-γ的影响 见下表。经外来刺激物 ConA 作用下，模型组大鼠血清 IL-10 水平显著降低，IFN-γ水平显著增高，与正常组相比， 具有显著性差异；温经散药组、活血祛瘀药组和全方组血清 -1662- Chinese Journal of the Practical Chinese with Modern Medicine 2007 VOL.(20) NO.19 IL-10 水平均高于模型组，与模型组相比，有显著性差异，其 中温经散寒药组优于活血祛瘀药组；温经散寒药组、活血祛瘀 药组和全方组 IFN-γ水平均低于模型组，且具有显著性差异， 其中温经散寒药组作用最强。 ConA 组别 剂量（g/Kg 体重） 动物数（只） IL-10（pg/ml） IFN-γ（pg/ml） 正常组 - 10 3.39±0.31 2.34±0.33 模型组 - 10 2.61±0.51▲▲ 3.67±0.54▲▲ 祛风除湿药组 3.3 10 2.68±0.25 3.55±0.41 温经散寒药组 2.0 10 3.12±0.31** 2.69±0.36** 活血祛瘀药组 1.67 10 2.95±0.37* 2.95±0.37* 祛痰药组 1.33 10 2.86±0.23 3.41±0.23 全方组 8.33 10 3.22±0.34** 2.66±0.19** 雷公藤片组 0.054 10 3.51±0.39** 2.56±0.37** 注：与正常组相比▲▲P＜0.01；**P＜0.01，*P＜0.05。 2.2 对 CIA 大鼠脾淋巴细胞释放 MMP 的影响 结果见下图，与正常组相比，用 ConA 活化的 CIA 大鼠脾 细胞分泌 MMP-2 和 MMP-9 显著增加。温经散寒药组、祛风除 湿药组、祛痰药组和全方药组 MMP-2 和 MMP-9 水平低于模型 组，表明温经散寒药组、祛风除湿药组、祛痰药组均可抑制 MMP-2 和 MMP-9 水平的升高，其中温经散寒药组最好，其次 为祛风除湿药组，第三祛痰药组。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MMP-9 MMP-2 注：1 为正常组，2、10 为模型组，3 为雷公藤片组，4 为全方组，5 为祛风除湿组，6 为温经散寒组，7、8 为活血祛瘀组，9 为祛痰组。 3 讨 论 痹痛灵颗粒是全国名老中医汪履秋教授的经验方，经数十 年临床应用疗效显著。他认为本病具有病程缠绵难愈，治疗难 以获效的特点，当属痹证中之顽痹较为适宜。本病病因以风寒 湿邪为主，病理变化主要是寒湿阻络。因本病突出的症状是关 节疼痛，而疼痛多为邪气痹阻所致，故病理性质主要属实。治 疗须以通络止痛为基本原则，常以丹溪上中下通用痛风方为基 础方加减治疗本病，功效重在散寒除湿、祛瘀通络，临床具体 应用时再根据寒热虚实的变化随证加减。 RA 是一种 Th1 型器官特异性自身免疫性疾病，即 Th2 类 细胞因子如 IL-10 分泌减少，而 Th1 型细胞因子如 IFN-γ分泌 增加，IFN-γ有利于 Th1 细胞分化而抑制 Th2 细胞分化。IFN- γ还可以激活单核-巨噬细胞，使其释放 IL-1、TNF-α等炎性 细胞因子，从而诱导 RA 炎症、软骨吸收和骨的破坏。IL-10 属于 Th2 型细胞因子，它能通过下调树突状细胞诱导 T 细胞分 泌的 IFN-γ水平，从而抑制 Th1 反应的启动，使 Th1 细胞反 应向 Th2 细胞反应转化，阻止病理免疫反应的产生和发展。 我们已知 RA 作为一种免疫性炎症疾病，在其发病病程中 淋巴细胞的活化及向炎症病灶迁移和浸润被认为是 RA 发病的 关键环节之一[2]，其中迁移和浸润需要两个步骤：首先，淋巴 细胞与血管内皮细胞相互作用，穿过血管壁；然后，细胞与基 底膜和细胞外基质接触，穿过它们到达炎症部位[3-4]。在第二个 步骤中，基底膜和细胞外基质的降解有赖于基质金属蛋白酶 （MMP）的帮助，T 细胞通过 MMP 降解细胞外基质，从而更 易于迁移到炎症部位。MMP 可由活化状态的 T 细胞在多种炎 症介质的刺激下产生[5-6]，其中 MMP-2、9 的分泌明显增高[7-8]。 所以，抑制活化的淋巴细胞释放 MMP 可以减少对炎症部位的 浸润，而且已有报道抑制基质金属蛋白酶可改善包括类风湿性 关节炎、哮喘、肠炎及中枢系统炎症[9-12]在内的多种炎症性疾 病。 本实验结果显示，痹痛灵颗粒全方可以降低血清中 IFN- γ、升高血清中 IL-10 水平，表明痹痛灵颗粒可以调节 Th1/Th2 免疫平衡网络，减少关节局部滑膜炎和软骨的破坏，这可能是 其临床治疗 RA 的重要环节之一；在各拆方药组中，温经散寒 药组和活血祛瘀药组与痹痛灵颗粒全方作用相同，其中以温经 散寒药组作用为主，活血祛瘀药组具有明显的协同作用。痹痛 灵颗粒全方可以抑制活化淋巴细胞释放 MMP-2、9，从而减少 病变局部炎症细胞的浸润；各拆方药组中温经散寒药组起主要 作用，祛风除湿药组和祛痰药组具有协同作用。此实验结果正 CJCM 中华实用中西医杂志 2007 年 VOL.(20) NO.19 -1663- 体现了痹痛灵颗粒针对类风湿性关节炎寒湿阻络证的散寒除 湿、化痰祛瘀通络的治疗大法。 参考文献： [1]Xu Q,Wang R,Xu L,Jiang J.Effects of Rhizoma simlacis glabrae on cellular and humoral immune responses.Chin J Immunol,1993,9:39-42(Abstract in Eng- lish) [2]Kobayashi K,Kaneda K,Kasama T.Immunopathogenesis of delayed-type hy- persensitivity.Microsc Res Techniq,2001,53:241-245 [3]Carlos TM,Harlan JM.Leukocyte-endothelial adhesion molecules.Blood,199- 4,84:2068-2101 [4]Springer 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10997（71%） P=0。 2.2 近视程度：学生入校和毕业时均以轻中度近视为多。 表 2 入校和毕业时近视程度对比 入校时 毕业时 年级 近视人数 轻度（%） 中度（%） 重度（%） 近视人数 轻度（%） 中度（%） 重度（%） 2001 1818 1582（87%） 211（11.6%） 25（1.4%） 2647 2280（86.1%） 320（12.1%） 47（1.8%） 2002 2423 2084（86%） 300（12.4%） 39（1.6%） 3765 3111（82.6%） 560（14.9%） 94（2.5%） 2003 2777 2388（86%） 369（19%） 19（0.7%） 4585 3655（79.7%） 825（18%） 105（2.3%） 合计 7018 6054（86.2%） 880（12.6%） 83（1.2%） 10997 9046（82.3%） 1705（15.5%） 246（2.2%） 2001 级 P=0.67，2002 级 P=0.011，2003 级 P=0。 参考文献： [1]于厚贤,刘兵,巍霞,等.山东省学生视力低下情况分析.中国学校卫生,2002, 23(6):546-547 [2]胡诞宁.近视眼的病因与发病机制研究进展[J].眼视光学杂志,2004,