急性气管支气管炎临床路径（2017年县医院适用版）

急性气管支气管炎临床路径（2017年县医院适用版）一、急性气管支气管炎临床路径住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性气管炎（ICD-10：J04.1）和急性支气管炎（ICD-10：J20.9）。（二）诊断依据。根据全国高等学校教材《内科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）及《临床诊疗呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）：1、症状：起病急，通常全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量粘液痰，随后痰量逐渐增多，咳嗽加剧，偶伴血痰等。2、体征：查体可无明显阳性表现。也可在两肺闻及散在干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。3、实验室检查：白细胞计数可正常。伴有感染者，可伴有中性粒细胞百分比升高，血沉加快。X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。4、无慢性肺部疾病者需除外肺炎。（三）标准住院日为5-10天。（四）进入路径标准。1、第一诊断必须符合急性气管炎（ICD-10：J04.1）和急性支气管炎（ICD-10：J20.9）。2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）住院期间的检查项目。1、血常规、尿常规、大便常规；2、肝肾功能、电解质、C-反应蛋白（CRP）、病原学、感染性疾病筛查；3、X线胸片和/或CT、心电图。（六）治疗原则。1、对症治疗。咳嗽无痰或少痰，可用镇咳药物。咳嗽有痰而不易咳出可用化痰药物、雾化祛痰。若发生支气管痉挛时，可用平喘药物。发热可用解热镇痛药物对症处理。2、抗生素：必要时使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号附件）执行。根据细菌培养及药敏结果及时调整用药。3、一般治疗：多休息、多饮水，避免劳累。（七）出院标准。1、一般状况好，体温正常，不适症状好转。2、没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（八）变异及原因分析。1、伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。2、病情严重，需要其他处理的，归入其他路径。二、急性气管支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性气管炎（ICD-10：J04.1）和急性支气管炎（ICD-10：J20.9）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-10天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4-6天 住院第7-10天（出院日） 主要诊疗工作 ·询问病史及体格检查·病情告知·如患者病情重，应及时上级医师 ·上级医师查房·根据送检项目，及时向上级医师汇报，并予相应处理·注意防治并发症 ·完成病程录，详细医嘱变动情况（原因和更改内容） ·上级医师查房，同意其出院·完成出院小结·出院宣教 重点医嘱 长期医嘱：·内科护理常规·饮食·抗生素·抗病毒·止咳祛痰剂·平喘药物·雾化吸入治疗·对症治疗临时医嘱：·血、尿、大便常规·肝肾功能、CRP·心电图、X线胸片·感染标志物 长期医嘱：·内科护理常规·饮食·抗生素·抗病毒·止咳祛痰剂·平喘药物·雾化吸入治疗·对症治疗临时医嘱：·必要时做过敏原、血气分析、肺功能、胸部CT 长期医嘱：·内科护理常规·饮食·抗生素·抗病毒·止咳祛痰剂·平喘药物·雾化吸入治疗·对症治疗临时医嘱：·复查血常规、X片、肝肾功能 出院医嘱：·出院带药·门诊随诊 主要护理工作 ·入院宣教、入院护理评估·观察患者病情、监测生命体征·雾化吸入治疗·叮嘱患者卧床休息、多饮水，定时测量体温·保持气道通畅 ·观察患者病情、监测生命体征·观察咳嗽、喘息程度、保持呼吸道畅通·雾化吸入治疗·观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） ·观察患者病情、监测生命体征·观察咳嗽、喘息程度、保持呼吸道畅通·雾化吸入治疗·观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） ·出院宣教·协助办理出院 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名