常见细菌感染的经验治疗

·综述与讲座· 常见细菌感染的经验治疗 翁心华 　卢洪洲 作者单位 :200040 上海 ,复旦大学附属华山医院 　　[中图分类号 ]R453. 2 　　[文献标识码 ]A 　　[文章编号 ]100129057 (2003) 1120561203 [摘要 ] 　经验治疗是指根据临床症状与可能的致病菌应用抗生素。多数情况下 ,在分离出病 原微生物及得出药敏实验前 ,特别是有危及患者生命的感染时临床医生就已经开始经验治疗。当 实验室检查培养出病原菌后再根据药敏实验结果调整用药或继续应用原来的抗生素。影响医师经 验性治疗的因素包括感染部位、患者的临床特征和有否合并感染及可疑病原的耐药性等。 [关键词 ] 　抗生素/ 治疗应用 ; 　细菌感染/ 治疗 Empiric therapy of the frequent causes of bacterial infections 　　W EN G Xinhua , L U Hongz hou , Huashan Hospital , Fudan U niversity , S hanghai 200040 ,China [ Abstract] 　Empiric therapy is the administration of antibiotics based on clinical symptoms and the likelihood of an infectious pathogen. In most office and clinic settings ,before the isolation and susceptibili2 ty testing of the microorganism ,physicians usually begin empiric therapy rather than lose valuable treat2 ment time while waiting for laboratory results ,particularly when a life2threatening infection is involved. Once the laboratory results verify the specific organism of the infection ,the therapy can be continued or changed based upon the pathogen identified and its susceptibilities. When treating an infection empirical2 ly ,there are several important factors that influence a physician’s choice of antibiotic ,including the site of infection ,patient characteristics and preferences ,the presence of copathogens ,the likelihood of resistance. [ Key words] 　Antibiotics/ therapy apply ; 　Bacterial infection/ therapy 　　临床上常见的细菌感染治疗常要根据致病菌 种类和药敏试验的结果来制定或 (和) 修正给药方案 , 因此 ,病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指 导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体 液、组织液等和药敏结果前 ,临床医生须根据病史、症 状、体征以确定感染部位和感染性质等 ,来制定用药方 案 ,谓之经验治疗。如临床上治疗有效可不必更改治 疗方案。从其性质来看 ,还可分为治疗性用药和预防 性用药。由于抗生素的滥用造成耐药菌的不断出现 , 故抗菌药物合理应用更包括对耐药性病原菌的药物选 择 ,以有效地指导临床治疗。 　　经验治疗的原则 经验治疗不等于随意用药 ,必须遵循一定的原则 : (1)病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。 除病情严重并怀疑为细菌感染外 ,否则可使临床症状 不典型和病原菌不易被检出 ,以致延误正确诊断与治 疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎 ,大部分是病毒感 染所致 ,多不必应用抗菌药物。(2)严格按照适应证选 药。一般情况下 ,社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏 阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为 多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药 时还应根据病人全身情况 ,肝、肾功能 ,感染部位 ,药物 代谢动力学特点 ,本地区细菌耐药性年度监测资料、不 良反应和价格等方面因素综合考虑。(3)足量的药物 , 足够的疗程。剂量过小 ,不但无治疗作用 ,反易使细菌 产生耐药性 ;剂量过大 ,不仅造成浪费 ,还会带来严重 的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可 以联合 2 种抗菌药物 ,即可不必三药联用或四药联用 (结核除外) 。(4)应尽量避免局部应用抗菌药 ,因其易 发生过敏反应和耐药菌的产生。(5) 应严格掌握预防 用药的适应证 (术前预防用药等) 。(6) 要注意肝肾功 能损害时抗菌药的选择。肾功能减退时 ,应用主要经 肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒性的 药物 ,宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药 物在一般情况下 ,可按常规给药 ,但要求肝功能必须正 常。肾功能轻、中和重度减退患者的给药量分别为正 常剂量的 2/ 3～1/ 2、1/ 2～1/ 5 和 1/ 5～1/ 10。肝功能 减退者 ,应避免使用或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、 利福平和四环素类等。早产和新生儿的肝脏对氯霉素 的解毒功能较低 ,氯霉素列为禁用。 ·165·临床内科杂志 2003 年 11 月第 20 卷第 11 期 　J Clin Intern Med ,November 2003 ,Vol ,20 ,No. 11 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 　　经验治疗在临床上的应用 1. 根据患者的详细病史、流行病学、感染症状和体 征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断 ,并尽早 给于有效的抗感染药物治疗。临床上很多细菌性疾病 系由固定种属所引起 ,例如丹毒、猩红热、立克次体病、 伤寒、布鲁菌病、炭疽和鼠疫等 ,确立临床诊断后即可 获知其病原 ,且这些病原微生物对某些抗菌药物常具 相当敏感性。 2.血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起 , 病原种类与患者发病时所在场所 ,如医院内抑或医院 外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关 , 在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而 给予治疗。例如在医院内发病的血行感染 ,病原以耐 药程度高的葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和铜 绿假单孢菌为多见。新生儿血行感染与羊水感染有 关 ,常见者有大肠埃希菌和 B 组溶血性链球菌等。有 免疫缺陷或原发疾病不易根治者 ,则致病微生物可为 不常见的条件致病菌 (革兰阴性杆菌占多数) 、真菌和 原虫等。革兰阴性杆菌所引起的血行感染常继发于肠 道感染、胆管感染和尿路感染等 ,尤其在肝硬化和糖尿 病等患者或经肠道手术、尿路器械操作术后发生。长 期静脉导管输液或补给营养 ,易发生金葡菌、皮葡萄 球菌或真菌性血行感染。烧伤后败血症的致病菌多数 为铜绿假单胞菌和金葡菌 ,与创面上或焦痴下的主要 细菌基本一致。 3.肺炎的致病微生物常不易明确获知 ,痰液涂片 和培养虽对诊断有助 ,但关键在于取得不为唾液污染 的合适标本。院外获得感染者特别是儿童及青壮年 , 其病原菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫 拉菌等 ;院内发生者则肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜 绿假单胞菌等占较大比例。 4.尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起 ,其中大 肠埃希菌最为常见 ,初发病例尤然 ;其他尚可有肺炎克 雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌 属和沙雷菌属等。 5. 临床上细菌性脑膜炎脑脊液 (CSF) 培养的阳性 率很低 ,且培养需要一定时间 ,脑膜炎为一急性危重临 床疾病 ,在留取标本后应尽早治疗 ,故经验治疗就显得 特别重要。例如有急性发热、脑膜刺激征及 CSF 中中 性粒细胞明显增多者 ,可诊断为化脓性脑膜炎 ,如病原 菌培养的结果尚未获知 ,或因以往用药而未能检出 ,则 可按年龄而推测其病原。若患者的年龄小于 1 个月 , 则最可能的病原常为大肠埃希菌和 B 组溶血性链球 菌等 ;l 个月以上 6 岁以下患儿的可能病原菌多为肺炎 链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌等 ;成人患者的可 能病原菌为肺炎链球菌和脑膜炎球菌 ,流感嗜血杆菌 少见 ;有 CSF 鼻溢或耳溢 ,且经常复发者 ,则以肺炎链 球菌脑膜炎最为可能。 6.导管相关感染 (CRI) ,中心静脉导管及手术植 入静脉通路较周围静脉导管更易发生并发症。据报 道 ,1/ 3 的中心静脉导管相关性败血症患者发生并发 症 ,主要包括感染性休克、持续败血症、化脓性静脉炎 和迁徙性感染及心内膜炎。Hickman 导管相关感染患 者中 ,75 %的患者发生血流感染。因此 ,由于留置中心 静脉导管或长期留置手术植入导管的患者发生并发症 的危险性高 ,而成为抗菌药经验治疗适应证。对未拔 除导管的患者 ,也应进行抗菌治疗。对于中、重度 CRI 患者 ,如出现重症败血症或感染性休克、化脓性静脉 炎、急性心内膜炎征象和肺栓塞或迁徙性感染 ,不管导 管类型 ,均应进行抗菌药经验治疗。最后 ,经验治疗适 应证还包括中性粒细胞减少症或其它严重免疫抑制患 者及植入血管内装置或假体 (如人工瓣膜及心脏起搏 器)患者。有些作者还建议对骨科假体植入的患者进 行经验治疗。鼻腔携带金葡菌的重症监护病房 ( ICU) 患者发生导管相关性金葡菌菌血症的危险性增加 ,尤 其是甲氧西林耐药金葡菌携带者。 　　耐药菌的药物选择 随着抗生素的广泛使用 ,耐药菌株已成为引起临 床感染较为常见的病原菌 ,而相应有效的抗菌药物不 足 ,使治疗成为临床处理的难 ,特别是院内感染 ,耐 药菌株的感染使病死率大幅增加。目前临床常见的重 要耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS) 、对 青霉素耐药的肺炎球菌 ( PRSP) 和万古霉素耐药的肠 球菌 (VRE) 。耐药革兰阴性杆菌主要有产超广谱β内 酰胺酶 ( ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌 ,具有多重 耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单 胞菌 ,此外 ,耐药的结核杆菌的比例也在增加。近年 来 ,各国大力研究可用于治疗各种耐药菌的抗菌药物 , 了解此领域的进展有利于指导经验治疗。 1.对耐药革兰阳性菌有效的新型抗生素 :无论是 院外还是院内获得性感染 ,革兰阳性菌株感染均呈增 多趋势 ,金黄色葡萄球菌和肺炎球菌已成为院内感染 的主要病原菌 ,其中耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 、耐甲 氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 引起的感染明 显增多 ,我国各地报道 MRSA 发生率在 20 %～80 %之 间 ,由于其常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺 酮类均耐药 ,万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。 但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢 ,因而常联合应用 ·265· 临床内科杂志 2003 年 11 月第 20 卷第 11 期 　J Clin Intern Med ,November 2003 ,Vol ,20 ,No. 11 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 利福平和磷霉素等。随着糖肽类药物的广泛应用 ,近 年来对万古霉素或其他糖肽类药物中度耐药的金黄色 葡萄球菌 ( V ISA/ GISA) 及万古霉素依赖性肠球菌 (VDE)引起的感染呈增多趋势 ,临床治疗更加困难 , 虽可通过体外试验测定最低抑菌浓度 (M IC) ,从而遴 选出有效的药物 ,但加强耐药株的监测 ,严格实施感染 控制和合理应用药物对这类菌株感染尤为重要。近年 来研发的对耐药革兰阳性菌有效的新型抗生素包括 (1)链阳霉素类 ,为奎奴普汀2达福普汀复合制剂 ,在欧 美已正式上市 ; (2) 恶唑烷酮类 ,本类药通过选择性地 与 50S 核糖体的 23S 亚单位结合 ,抑制起始复合物的 形成 ,在翻译的早期阻断蛋白的合成 ,为抑菌剂 ,对革 兰阳性菌具有较强的作用 ,如 MSSA、MRSA、甲氧西 林敏感的表皮葡萄球菌 MSSE、甲氧西林耐药的表皮 葡萄球菌 MRSE、链球菌属、屎肠球菌 (包括万古霉素 耐药菌) 、青霉素耐药的肺炎链球菌。对厌氧菌、结核 杆菌及其他分枝杆菌也有良好的抗菌作用 ; (3)糖肽类 药物 ,通过与细菌细胞壁的 D2丙氨酰2D2丙氨酸结合 , 抑制肽聚糖的合成 ,因而抑制细胞壁的合成 ,适用于各 种革兰阳性菌感染。除万古霉素外 ,目前在己获准上 市 的 有 替 考 拉 宁 ( Teicoplanin ) 、Oritavancin (L Y333328) ; (4) 碳青霉烯类 ; (5) 酮内酯类 ; (6) 甘氨 酰环素类为米诺环素衍生物 ,通过与细菌核糖体 30S 亚单位结合 ,抑制蛋白合成 ; (7) 达托霉素为酸性酯肽 类合成抗生素 ,通过改变细胞膜电位 ,阻止转糖基从而 干扰肽聚糖的合成 ,对各种革兰阳性菌均有强大的杀 灭作用 ; (8)雷冒拉宁为酯糖羧肽 ,通过作用与细胞壁 合成的脂质形成阶段 ,而起杀菌作用 ,对革兰阳性菌有 强大的杀灭作用 ; (9) 阿贝卡星为氨基糖苷类抗生素 Dibekacin 的衍生物 ,对 MRSA 效价与万古霉素、替考 拉宁相当 ,而且目前未发现同时对万古霉素和阿贝卡 星耐药的 MRSA 菌株 ,对庆大霉素、妥布霉素耐药的 铜绿假单胞菌和肠杆菌科菌属多数对本品仍敏感 ; (10)喹诺酮类 ,新开发的喹诺酮类抗菌药在对革兰阴 性杆菌保留良好的抗菌活性的基础上 ,对革兰阳性菌 的抗菌活性明显加强 ,耐大环内酯类、四环素类的链球 菌对此类药物多敏感 ,该类药对 VRE 效果不佳。 2. 对多重耐药的非发酵革兰阴性杆菌有效的新型 抗生素 :铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病 菌 ,由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播 散 ,常引起致命性的感染。其耐药率高 ,耐药机制复 杂。常用一种β2内酰胺类抗生素为基础 ,联合应用氨 基糖苷类或喹诺酮类抗菌药。目前上市更为有效的抗 菌药有第四代头孢菌素如头孢克定、头孢吡肟 ;碳青霉 烯类药如比阿培南、美罗培南等。随着高效、广谱抗生 素碳青霉烯类的广泛使用 ,具有多重耐药特性的不动 杆菌属 (主要是伯曼不动杆菌)和嗜麦芽窄食单胞菌等 已成为 ICU 内危重病患者及免疫抑制病人的重要病 原菌 ,Blondeau J M 等通过体外试验发现 ,头孢他定对 嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌活性较强 ,但仅 40. 6 %有 效 ;其他较有效的抗菌药物有替卡西林/ 克拉维酸 ,复 方 SMZ、曲伐沙星。对不动杆菌属推荐联合使用氨基 糖苷类和含舒巴坦等酶抑制剂的药物或碳青霉烯类、 吉米沙星等新喹诺酮类药物。产 ESBLs 的肺炎克雷 伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌 ,对氨基糖苷类、喹诺 酮类药物的耐药率明显上升 ,国内因β2内酰胺类抗生 素及其与酶抑制剂的复合物、头霉素对该酶稳定 ,可以 选用 ,碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物。 (收稿日期 :2003209228) (本文编辑 :杨泽平) ·消息· 《内科疾病诊断标准》出版 本书由贝政平主编 ,在前几年出版的《3 200 个内科疾病诊断标准》基础上根据国内外最新医学资料 ,删除了 过时、重复的诊断标准 1 000 个 ,增加了 2 000 余个最新的内科疾病诊断标准 ,共计 4 300 个。其中国际标准 2 200 个 ,国内标准 2 100 个。全书 255 万字 ,邮购价 215 元。另有《戴维森内科学 (第 18 版 ,英文影印版)》邮购价 205 元 ;《西塞尔内科学 (第 20 版 ,中文翻译版)》邮购价 552 元 ;《中华内科学》(陈敏章主编) 邮购价 565 元。邮购 地址 :北京 55 信箱 清平书店 　金莉收 ,邮编 :100053。开户行 :招商银行展览路支行 ,帐号 :0981106810001 。户 名 :北京清平书店有限公司。电话 :010 - 83154081。 ·365·临床内科杂志 2003 年 11 月第 20 卷第 11 期 　J Clin Intern Med ,November 2003 ,Vol ,20 ,No. 11 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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