骨科学

null第一章 骨折概论第一章 骨折概论第一节 骨折的病因病机 定义 骨或骨小梁的连续性中断 1.外因 (1) 直接暴力 同处、碎、横、开放、感染 (2) 间接暴力 异处、斜、闭合 (3) 筋肉牵拉 肌止、血运好、预后 (4) 累积性力 诊断、移位小、愈合慢 致伤力：F=Ma=MV2 致伤力：F=Ma=MV2大小 角动量；质量、直径、角速度 方向 垂直、成角、平行 作用点 作用的次数、时间；面积、机体的部位（解剖特点、活动性、抗击性、传递性） 2. 内因 2. 内因 (1) 年龄和健康状况 (2) 骨的解剖位置和结构状况 (3) 受伤姿势 (4) 骨骼病变 代谢性：佝偻病、甲旁亢；遗传性：脆骨病；感染性；肿瘤 3. 骨折的位移 3. 骨折的位移1) 成角---(对线) 中轴为准，按角顶方向定义 2) 侧方---(对位) 近心为准，按远段移位定义 3) 短缩 (脊柱以骶骨为准，按上位的 4) 分离 移位方向定义) 5) 旋转 决定移位的因素： 1 暴力(大小、方向、作用点)；2 肢体姿势；3 伤处解剖（重力、肌止）；4. 病人活动、搬运 null 第二节 分类 第二节 分类 1.骨折是否与外界相通? (1) 闭合性 (2) 开放性 2. 骨折损伤程度? 是否累及其他结构 (1)单纯性 (2)复杂性 是否完全 (3) 不完全性 (4)完全性 3. 骨折线形态? (1)横断(2)斜行(3)螺旋形(4)粉碎性(5)青枝 (6)嵌插(7)裂缝(8)压缩 (9)骨骺 null 4. 是否稳定? (1)稳定性 (2)不稳定性 5.骨折发生时间 (1) 新鲜骨折, (2) 陈旧骨折,2-3周后 6.骨质是否正常 (1) 外伤性骨折 (2)病理性骨折 第三节骨折的诊断 第三节骨折的诊断 病史 暴力大小、方向、作用部位、性质、形式、作用点；可能受损伤的部位、程度、可能的合并伤；时间（预后）、伤口、出血量；全身的变化（昏迷？呕吐）、已行治疗； 2. 临床现 (1) 全身情况 ABCDE (2) 局部情况 一般情况（疼痛、肿胀、功能障碍）骨折特征（畸形、骨擦音、异常活动）、脱位特征（畸形、弹性固定、移位关节头、关节盂空虚）骨组织情况、软组织情况（开闭、贯通、穿透）（摔、挫、扭、切、刺、撕裂、挤压、火器） 3. 实验室检查 3. 实验室检查 X （方位，切线位、应力位、点放大）、CT（三维重建）、MRI、超声波、ECT等 CEA、AKP、Ca、P 骨密度 其他 以体检为指导、反复（二个以上方位、前后多次、双侧）、对比、参照 骨折的创伤解剖骨折的创伤解剖部位 血供、肌止、肌肉的作用、邻近器官、韧带、骨膜（下肢的负重行走、肌力分配不均衡、血液回流与肿胀） 类型 机制、位置（体位）、搬运、已有移位、稳定性 愈合 血运、接触 第四节 骨折的并发症 第四节 骨折的并发症早期并发症 一 全身并发症 1 休克 2 脂肪栓塞 二 局部并发症 4 感染 5 血管损伤 6 缺血性肌孪缩null 7 神经干损伤 8 脏器损伤 肺（血气胸、反常呼吸）；肝脾破裂；膀胱、尿道、直肠损伤；颅脑损伤；脊髓损伤； 晚期并发症 一 全身 9坠积性肺炎 10褥疮 11泌尿系感染与积石null 二.局部 12 创伤性关节炎 13 关节强直 (不是僵直) 14.迟发性神经炎 15 骨坏死 16 异位骨化（骨化性肌炎） 17 延迟连接 18 不连接 19 畸形连接(迟发性、骨骺)骨的愈合（healing） 再生（regeneration）骨的愈合（healing） 再生（regeneration）1.撞击期 外力作用－消散 S 2.诱导期 出血(血肿) 6-8h 3.炎症期 D 4.软骨痂期 W 5.硬骨痂期 W-M 临床愈合 6.模造期 M-Y形态学(组织学、细胞学)形态学(组织学、细胞学)二. 骨、髓腔、软组织的血管破裂；骨膜下、髓腔内、筋膜间隔内血肿形成；6－8h；血凝块内出现网状纤维，PO2与pH下降；骨细胞坏死、吸收；释放激肽、前列腺素、非胶原蛋白、组胺、乙酰胆碱；局部血管扩张、充血、诱发产生及导入细胞因子；间充质细胞活跃、增生；巨噬细胞、肥大细胞形态学(组织学、细胞学)形态学(组织学、细胞学)三. ——清理？ 中性粒细胞、巨噬、肥大、破骨细胞；单核细胞 ——再生？间充质细胞 ——血肿机化，成纤维细胞、血管纤维性肉芽组织、Ⅰ型胶原纤丝、Ⅱ型、2－3W，钙盐、PG、其他炎性介质、骨吸收刺激剂、血管与骨细胞增殖形态学(组织学、细胞学)形态学(组织学、细胞学)三. 二物质会抑制PG: 皮质类固醇 抑制从磷脂储存中释放脂肪酸前体 NSAID 抑止环氧化酶,阻滞前列腺素合成 四. 骨折间隙细胞与血管增多,骨膜肥厚,生发层的成骨细胞、膜内成骨与软骨细胞参与软骨内成骨；纤维软骨性成骨； 形态学(组织学、细胞学)形态学(组织学、细胞学)具体表现：90％细胞内钙为线粒体内的颗粒钙，出线粒体膜缺口，经Golgi’s复合体，以基质小泡出细胞，在胞旁有高电子密度的游离钙，基质钙化。 基质小泡（matrix vesicle）磷酸酰丝氨酸、ATP等与Ca结合，细针辐射状丛毛球。 成纤维细胞演变为钙化基质或为骨细胞。 骨折端重复微动是软骨痂的重要力学刺激形态学(组织学、细胞学)形态学(组织学、细胞学)五. 硬骨痂– 软骨痂演变为初级松质骨与交织骨 成骨细胞合成并分泌溶胶原、蛋白多糖、糖蛋白、板层骨、中性蛋白酶、蛋白水解酶（D<3000）、8－12W 成骨细胞不带电荷，金属离子依赖性，1，25－（OH）2D3、PTH、降钙素调节。 六. 术语术语募集 collection determined osteoprogenitor cell 定向骨祖细胞 inducible osteoprogenitor cell 诱导骨祖细胞 调整 modulation 骨诱导 osteo-conduction 引导性骨再生 guiding bone regeneration 以硅膜包裹骨折处,屏蔽干扰, bFGF,TGF-β出现早、浓，有利骨折愈合。 术语术语5. 渗液 fracture exudate 化学趋化剂 生血管因子、生长因子 FGF, TGF-β、PDGF, 手术清除渗液，微动促渗液 6. 原始骨痂反应 primary callus respose生化学生化学骨生长因子 自分泌 autocrine ; 旁分泌 paracrine FGF 牛脑垂体多肽,13-18kD PDGF AB双肽链,二硫键相连的二聚体28-35kD TGF-β二肽链,25kD,单链112aa BMP Urist(‘65) 0.6N盐酸脱钙骨基质, 疏水, 酸性,糖蛋白,主要有谷、丝、天门冬、甘等。 浓度1－2ng/g,内源,无种系特异性，抗原性弱生化学生化学IL－1 PG 强大的骨吸收刺激剂，也伴着新生 细胞内：Alp、丙氨酰－β-萘胺酶 ananyl- β-napthy amidase、氨肽酶aminopeptidase、内肽酶endopeptidase 酸性（－）充血？感染？ 碱性（＋）Alp 重新审视其他其他电生理学 压电效应 生物力学直接愈合直接愈合一期愈合 断端切割性锥体（cutting cone）钻头、增生层（closing cone）接触愈合 contact healing间接愈合间接愈合二期愈合 gap heaking 其他愈合？愈合条件愈合条件一.稳定固定 AO ？BO？CO？ 生物学固定 间接复位、韧带导向 外固定支架、桥接钢板（LC－DCP限制接触动力加压钢板）PC－Fix 点接触固定 微动 0.5H,1-2mm 负重 轴向压缩 剪力 牵引 愈合条件愈合条件二. 血供 滋养动脉、骨骺动脉、骨膜小动脉 骨血流量 laser Doppler flowmetry, PET Te99-MDP 三. 氧分压 四.压电效应 电磁场?流动电位?间隙<1/2直径 阴极,<1v,PO2低,pH高有利于骨化 五.超声波 愈合条件愈合条件及早去除固定物 低弹性模量(装置) 生物降解材料 聚丙交酯(PLA)、聚乙交酯（PGA） 应力松弛接骨板 stress relaxation plate影响愈合的因素影响愈合的因素一.全身 1.年龄 2.活动 全身制动、宇航 3.营养 4.激素 GH(生长激素)、类固醇（微血管，缺血坏死）、TH（甲状腺素）、雌激素、雄激素、CT（降钙素）、PTH、PG 5.疾病 糖尿病、贫血、神经病变、脊髓痨影响愈合的因素影响愈合的因素一. 6.维生素 Vit A、C、D、K 7.药物 NSAIDs、抗凝剂、XⅢ因子、钙通道阻滞剂 8.其他 尼古丁、酒精 9.O2 过多 10.温度环境 11.中枢神经系统损伤 影响愈合的因素影响愈合的因素一. 6.维生素 Vit A、C、D、K 7.药物 NSAIDs、抗凝剂、XⅢ因子、钙通道阻滞剂 8.其他 尼古丁、酒精 9.O2 过多 10.温度环境 11.中枢神经系统损伤 影响愈合的因素影响愈合的因素二.局部 1.与损伤组织有关 1）骨类型 2）骨异常 3）去神经 2.与损伤程度有关 1)损伤程度 复合骨折、粉碎骨折、损伤速度 2)骨、软组织血供破坏程度、范围影响愈合的因素影响愈合的因素二. 2. 3)骨折类型及部位 4)骨丢失 5)软组织嵌入 6)局部生长因子 3.与治疗有关 1)手术 血供、热 2)植入物影响愈合的因素影响愈合的因素二. 3. 3)内、外固定类型、坚固度、范围、持续时间 4)负荷 导致骨与软组织变形程度、时间 5)骨折间隙 6)局部生长因子 植骨、BMP、电刺激、手术技术 7)合并症 感染、淤血、金属过敏促进骨折愈合方法促进骨折愈合方法主动功能锻炼 脱钙骨基质（DBM） 骨基质细胞（BMG） 生长因子复合物 电刺激 超声波刺激骨替代物骨替代物相容 骨水泥（聚甲基甲酯） 金属 不锈钢、钛与钛合金 惰性 铝、碳纤维 生物活性 玻璃陶瓷、磷酸钙陶瓷、羰基磷灰石陶瓷骨替代物骨替代物1.珊瑚 coral 羟基磷灰石 2.高分子降解材料 polylactide,(聚丙交酯) polyglycolide(聚乙交酯) 3.β-三磷酸钙+BMP 4.自体骨 autograft 5.异体骨 allograft 6.组织工程与基因工程骨骺损伤骨骺损伤骨骺 1.胚胎5-6w,中段软骨干,两端为骺软骨。 血管长入,软骨干骨化,初级骨化中心,衣领样。 骨干两端喇叭口样扩张,皮质骨薄,干骺端。塑型区。 骺软骨，两级骨化中心，卵园形化骨核。 骺板，骨骺面向干骺端的骨壁。骺板骺板骨骺与干骺端之间软骨板，球壳－板状。 1.Resting cells 2.Proliferating cells 3.Hypertrophying cells 4.Endochondral ossification 3-4层薄弱,易损伤 血运:一般,胫骨平台,直接,多支,软组织覆盖 特殊,股骨头,间接,软骨覆盖骨骺骨骺肩80%----20%肘25%-----75%腕 40%--------10%--10%-------40% 髋39%-----70%膝55%-----45%踝 15%--------40%--27%-------18% ♀>♂--- 1-3Y 出现个体差4-5Y,闭合个体差5-6Y骨骺骨骺<5Y,腕; 6-11Y肘; 12-15Y骨盆 先出现的骨骺后闭合 后出现的骨骺先闭合骨骺损伤骨骺损伤本质:骨折 问题:影响骨骼生长 分类: 1.Salter-Marnis(1963) Ⅰ骨骺分离; Ⅱ分离骨骺带有干骺端骨片 Ⅲ骨骺劈裂,未逾骺板 Ⅳ骨骺与干骺端劈裂 Ⅴ骺板劈裂 Ⅵ Ranvier带损伤撕脱,骨桥形成骨骺损伤骨骺损伤分类: 2. Osden 1A 分离在骺板软骨细胞退化区 1B 分离在骺板软骨转化骨化区 1C 1A＋部分软骨生长区损伤 2A 退化区折向干骺端 2B 2A＋张力侧干骺端骨片 2C 干骺端松质骨区 2D 2A＋软骨生长区损伤骨骺损伤骨骺损伤分类: 2. Osden 3A 骨骺 3B 累及干骺端 3C 3A＋软骨膜环受压或撕脱 3D 不涉及关节，如坐骨结节骨骺撕脱 4A 4B 4A＋3A（骨骺与干骺端骨片分离） 4C 骨骺－骺板－干骺端（股骨颈） 4D 单或双髁，各含骨骺骺板干骺端 骨骺损伤骨骺损伤分类: 2. Osden 5 压缩 6 软骨膜环骨折缺损 7A 单纯骨骺，不涉及骺板，X线见化骨核分裂 7B 化骨核外软骨损伤，X（－），内外踝、肱小头、股骨髁 8 干骺端横形损伤，短暂 9 骨膜大范围破坏、缺损，膜内成骨塑形骨骺损伤诊断骨骺损伤诊断1.儿童近关节损伤必须考虑骨骺 2.X线仅为线索,体检-X-体检-X-健侧对照 3.临床 4.特点(各部位骨骺一般形态、功能、受力特点、骨化时间等)各部位骨骺特点各部位骨骺特点肩： 肱骨头、大、小结节出现0.5,3,4Y 大结节与头5Y融合 常见Ⅱ型,一般在10Y以上,内收型,三角骨片与软组织铰链位于内后方 肘: 1.学龄前外髁骨折,常有旋转(伸肌肌止) 2.内上髁5、6Y及学龄后，撕脱；注意Ⅲ度骨折片嵌入肱尺间隙，非滑车化骨核各部位骨骺特点各部位骨骺特点 （区别：化骨核在干骺端，骨折片在关节间隙） 3.全骺分离 <3-4Y 如年龄更小,因无外髁骨骺易误诊肘脱位,但X线上肱骨头不会旋转,肱桡关系正常。临床：肘三角 4.外上髁骨折,存在时间短,少见。 5.桡小头分离 化骨核出现前,诊断困难。 肿、前臂旋转障碍 关节造影与超声波 6.尺骨鹰嘴 双骨化中心,近侧无肌腱,少骨折 各部位骨骺特点各部位骨骺特点腕: 小Colles’,注意侧位片 髋: 股骨头骨骺滑脱 膝:股远端ⅡⅢⅣ型多见,双侧对比,张力位有帮助 胫近端Ⅲ,以及Osgood-Schelatter’s 髌下极套状撕脱,非髌腱断裂 踝:双踝OgdenⅦ 胫下Tillaux’s即前外骨骺分离, Ⅲ型骨片有韧带与外踝相连,移位小. Ⅳ矢、冠、额面，干骺端骨片在后，注意侧位，或斜位与CT治疗原则治疗原则ⅠⅡ型保守治疗，Ⅲ Ⅳ需手术，Ⅴ易漏诊，可疑时制动3－4周，下肢1－2个月不负重 闭合复位，推荐全麻，手法轻柔 手术：勿剥离骺板周围的软骨膜，勿损伤Ranvier‘s区软骨细胞及其血运，勿用器械撬、压，如以克氏针固定，从中心穿过较好。勿横向穿过骺板。螺钉仅用于干骺端或较大的二次骨化中心（以免取钉后的局部骨桥）治疗原则治疗原则宜早取钉，下肢先活动后负重，小心不稳定的Ⅳ形骨折；注意长期随访。 并发症 生长受抑制，提前闭合，肢体短缩 部分骨桥，造成畸形（弯曲）病理性骨折病理性骨折与损伤性骨折 原因不同（已有骨质病变） 诊断不同（需明确原发疾病的程度，范围，阶段，预后等） 治疗目的不同（止痛、尽早恢复功能而骨折愈合并不一定是其目的） 内固定物不同（范围大、取代性） 二磷酸盐大大降低了病理性骨折的发生率 脊柱病理性骨折须注意脊髓 病理性骨折 病理性骨折临床症状 疼痛、肿块、病理性骨折 诊断 骨折的诊断 原发情况的诊断 病理性骨折病理性骨折概念 狭义 转移性肿瘤 广义 骨 质地性能异常（如废用）； 代谢性、内分泌性、感染性、 退行性(骨质疏松症)、 新生性(良性、恶性<原发、转移>、 肿瘤样） 病理性骨折病理性骨折“转移动力学” “种子与土壤” Paget 1.原发瘤细胞脱落、移动 细胞黏附分子(CAM)先降后升;血管生成因子 2.宿主 脊柱、骨盆、股骨近端、肱骨 肘、膝以下少见，肺？前－腰；乳－胸 骨仅受10％心输出，但如接种特殊细胞到皮下，皮下也会发生转移。病理性骨折的发生率病理性骨折的发生率因二磷酸盐类药物应用而下降 转移发生与危害：1.肺 2.肝 3.骨 骨转移骨折>骨原发病骨折 尸检: 实体瘤70%有骨转移, 其时仅20%有症状 病理性骨折病理性骨折“植入”？ 蛋白水解酶、Ⅳ性胶原、金属蛋白酶 骨钙对“种子”有趋化作用 其他还有再吸收骨或Ⅰ型胶原 破骨细胞？ 病理性骨折病理性骨折疼痛：瘤体压迫神经或骨破坏 无骨皮质破坏的转移瘤对放疗、化疗效果好 有骨皮质破坏的脊柱、骨盆转移瘤对放疗、化疗不敏感症状：疼痛、肿块、病理性骨折症状：疼痛、肿块、病理性骨折 诊断 骨折的诊断 原发情况的诊断 易骨转移性：乳腺癌（80％）、前列腺癌（85％）、甲状腺癌（50％）、肾癌（30％）、肺癌（44％） 75％骨转移来自乳、前、肺、肾 病理性骨质改变的分类病理性骨质改变的分类转移的肿瘤骨：破骨、成骨、混合性 成骨： 基质性 “种子”刺激成骨细胞，由体液因子介导产生； 反应性 薄弱骨质对应力的反应 骨髓瘤、淋巴瘤、白血病很少反应性新骨 前列腺癌易有基质性新骨 破骨：通过破骨细胞或肿瘤细胞直接破骨（乳、表皮样瘤、肺、腺癌等） 转移瘤对神经或脊髓的破坏或压迫 病理性骨折的诊断 病理性骨折的诊断 病史询问 1.已知原发瘤（骨已改变） 2.已知原发瘤（骨未变） 3.未知原发瘤 家族史与烟、酒、疾病史、职业（苯、石棉） 系统回顾 体格检查 体表、呼吸道、消化道、神经病理性骨折的诊断病理性骨折的诊断实验室 影像学 X平片 骨的质地（侵蚀？压迫？）、骨折线（横形、钝、移位不明显）、软组织 特殊位，点片 CT、MRI、ECT、PET：单发？多发？弥漫？ 病理性骨折的诊断 病理性骨折的诊断血清学 Ca、P、AKP、PTH 免疫学 肿瘤因子（CEA、Ca125、Ca19-9、 Ig）诊断？无特异性；监测？ 其他 尿Ben－Jones 蛋白 B超 穿刺 原发性<75%,继发性>80% 手术 原则: 诊断为治疗；痛、生活质量病理性骨折的治疗病理性骨折的治疗化疗 对无症状肿瘤进展者较有效， 对疼痛作用较小。 联合激素与化疗 对骨转移及骨修复有效。 乳癌、前列腺癌：雌激素、乙烯雌酚、 亮丙瑞林、氟他胺（80％） 病理性骨折的治疗病理性骨折的治疗放疗（外照射、内照射） 疗效与骨结构损伤程度成反比， 90％在治疗初4周可止痛， 但平均较好缓解仅6个月， 促进骨愈合的作用有限。 放疗主要可止痛及肿瘤局部控制，病理性骨折的治疗病理性骨折的治疗 病理性骨折前放疗较有效； 骨折后作用有限， 手术结合放疗可最大限度局部控制肿瘤。 二磷酸盐 降低转移性骨并发症的发生率。 手术 防、治病理性骨折有效而必要 预防性固定病理性骨折的治疗病理性骨折的治疗病理性骨折6个月愈合率：骨髓瘤67％肾癌44％乳癌37％肺癌<10%. 非手术治疗 并发症多（肺栓塞、皮肤、骨量、高钙血症）、疼痛难控制、骨愈合差。 手术 创伤小、固定确切、固定广泛、恢覆快；肿瘤局部清除？大范围假体、骨水泥。病理性骨折的治疗病理性骨折的治疗脊柱的病理性骨折 无症状无骨折；骨折、疼痛；脊髓损伤 放疗 椎体成形术（骨水泥） 内固定 椎板减压术对神经恢复相对无效（30％？）第一章 伤科发展简史 防治骨、关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科第一章 伤科发展简史 防治骨、关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科 null 1.起源（远古－BC2000） 火、石器 2.萌芽（BC2000-BC476） 夏（BC2000-BC1500）：疡医、酒 商（BC1500-BC1066）：青铜、医学的 基本概念(疾手、疾肘、疾胫)、汤药 null 西周、春秋（ BC1066-BC476 ） 分科（周礼 天 官 冢宰：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”、食医、疾医、疡医、兽医、其中疡医“掌肿瘤、溃疡、金疡、折疡之祝药、刖杀之齐。凡疗疡以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之。”） 礼记 月令孟秋：“命理瞻伤，察创，视折，审断，决狱讼必端平。”蔡邕注：皮曰伤，肉曰创，骨曰折，骨肉皆绝曰断。 jinglejingle 3. 基础理论形成（BC476-BC220） 足臂十一脉 灸经、五十二病方（痉，破伤风）、 黄帝内经 伤寒杂病论 （大承气汤、大黄牡丹汤、 桃 仁承气汤）（人工呼吸、胸外心脏按摩） null 4.诊疗技术进步（BC220-AD960） 晋 葛洪 《肘后救卒方》（下颌关节脱臼手法整复、竹片夹板固定骨折） 隋 巢元方 《诸病源侯论 》 唐 孙思邈 《备急千金要方》、《千金翼方》 唐 蔺道人 《仙授理伤续断秘方》（现存最早伤科专著 开放骨折处置与髋关节前后脱位，复位法）“凡肩肿骨出，相度如何整?用椅当圈住肋，仍以软衣被盛董。使一人促定，两人掘伸，却坠下手腕，又着曲着手腕绢六缚之。” (唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方·医治整理补接次第口诀》)“凡肩肿骨出，相度如何整?用椅当圈住肋，仍以软衣被盛董。使一人促定，两人掘伸，却坠下手腕，又着曲着手腕绢六缚之。” (唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方·医治整理补接次第口诀》)“凡胯骨，从臀上出者，可用三两人．挺定腿拔伸，乃用脚膀入。如胯骨从裆内出者，不可整矣。” (唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方·医治整理补接次第口诀》)“凡胯骨，从臀上出者，可用三两人．挺定腿拔伸，乃用脚膀入。如胯骨从裆内出者，不可整矣。” (唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方·医治整理补接次第口诀》)null5.伤科发展（960-1368） 宋 太医局 疮肿兼折疡科 元 太医院的正骨科和金镞兼疮肿科 宋 张从正 《儒门事亲》 攻下逐瘀法治伤 李杲 《医学发明》 “恶血必归于肝” 创“复元活血汤”。 元 危亦林 《医世得效方》 （悬吊复位治疗脊柱骨折） “凡伤脊骨、不可用手整顿，须用软绳从脚吊起，坠下身直，其骨使之归巢。” (元·危亦林《世医得效方·正骨兼金镞科·秘论》“凡伤脊骨、不可用手整顿，须用软绳从脚吊起，坠下身直，其骨使之归巢。” (元·危亦林《世医得效方·正骨兼金镞科·秘论》null 6.伤科兴盛（1368－1840） 明 薛己 《正体类要》 清 吴谦 《医宗金鉴 正骨心法要旨》 7.伤科的危机（1840-1949） 8.伤科的新生 （1949-） “致胸陷而不直者，先今病人以两手攀绳，足踏砖上，将后腰拿住，备抽去砖一个，今病人直身挺胸，少顷又各去砖一个，……” (吴谦等《医宗金鉴·正骨心法要旨》)“致胸陷而不直者，先今病人以两手攀绳，足踏砖上，将后腰拿住，备抽去砖一个，今病人直身挺胸，少顷又各去砖一个，……” (吴谦等《医宗金鉴·正骨心法要旨》)“用大桑皮一片，放任肯皮上，杉树片两三片、安在桑皮上。用软物缠夹定。 （元·危亦林《世医得效方·正骨兼金镞科·秘论》） “用大桑皮一片，放任肯皮上，杉树片两三片、安在桑皮上。用软物缠夹定。 （元·危亦林《世医得效方·正骨兼金镞科·秘论》） 第二章第二章损伤分类及病因病机null第一节 损伤的分类 分类是为了指导处理（治疗） 按损伤部位 外伤：皮、肉、筋（伤筋）、骨（骨折、脱位）、脉 内伤：气血、脏腑、经络 按损伤性质 急性、慢性 null按局部部破损情况 闭合性、开放性 按受伤程度 轻伤、重伤 按受伤环境 生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通损伤、运动损伤等 按致伤因素 按时间 新伤（2-3周）、陈伤（宿伤） 物理（外力、高温、冷冻、电流） 化学、 生物 第二节 损伤的病因 一 外因 （一）外伤 直接暴力、间接暴力、 肌肉收缩、持续劳损 （二）外感六淫 （三）邪毒感染 二 内因 年龄、体质、解剖结构、 先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤null第三节 损伤的病机第三节 损伤的病机 损伤影响的部位，组织；这些受伤组织间的相互影响、作用、转归 明.薛己 “正体类要.序” ：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。” null皮肉筋骨病机 皮肉为外壁，卫气充之。肺主气，达三焦，循肌肉，充皮毛。“肉为墙”（灵枢.经脉） 筋：筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊关节软骨的总称。其功能为连属关节，络掇形体，司肢体运动。“筋为刚”(灵枢.经脉) “诸筋骨皆属于节”(素问.五脏生成) 骨 奇恒之府,“骨为干”(灵枢.经脉),“肾主身之骨髓”(素问.痿论),“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣”(素问.脉要精微论) 骨为立身之主干,内藏精髓,合骨者肾也。 null 皮肉筋骨病机（2） 1.伤皮肉 门破邪入（感染）；气血逆滞于肉理，营卫不从，郁而化热（感染）；肺气不固、脾虚不运（肢痿） 、肝风内动 2.伤筋 筋急则拘挛筋弛则萎弱不用 3. 伤骨 “是故血和则经脉流行，营复阴阳筋骨劲强，关节清利矣” （灵枢.本经） 二 气血津液病机 二 气血津液病机 伤气： 气滞（气机不通，痛无定处）、气虚、气闭（重伤气血错乱，气为血壅，气闭不宣，不省人事）、气脱（严重气虚）、气逆 null 2. 伤血： 血瘀、血虚、血脱、血热 3. 津液病机 津液：体内一切正常水液的总称，清而稀薄者为津，浊而浓稠者为液。功能：充盈空窍、润泽皮肤、滑利关节、填精补髓。 null三 脏腑经络病机 1. 肝、肾 肝主筋，肝藏血，肾主骨，肾藏精 2. 脾、胃 脾主肌肉四肢 3. 心、肺 4. 经络 第三章第三章 临床检查第一节 损伤的症状体征第一节 损伤的症状体征 一 全身情况 二 局部情况 （一）一般症状体征 疼痛、肿胀青紫、功能障碍 （二）特殊症状体征 畸形、骨擦音、异常活动、关节盂空虚、 弹性固定 nullnullnullnull 第二节 骨病的症状体症 一全身症状体征 二 局部症状体 （一）疼痛、肿胀、功能障碍 （二）畸形、肌肉萎缩、肌肉挛缩、 肿块、疮口与肢体功能 第三节 四诊 望神色、形态、畸形、肿胀瘀斑、创口、肢体功能；闻骨擦音、传导音、关节入臼声、弹响声、摩擦音、肌腱弹响声、捻发声、啼哭声、闻嗅气味 null第四节 骨与关节检查法 一 检查方法与顺序 二 测量 肢长、周径、关节活动范围 三 肌力 肌力、肌张力 四 特殊检查法 颈部 挤压、分离、臂丛牵拉 腰背 直腿高举、拾物试验、仰卧挺腹试验 肩部 搭肩试验、二头肌抗阻、疼痛弧 腕和手 握拳试验、三角软骨挤压 髋部 Thomas’、Ortolani’s、望远镜试验、 Trende lenburg’s 握拳试验：病人将拇指握于掌心令其尺侧倾斜活动时可引起惋骨茎突处剧痛，这个试验又称Finkelstein氏征阳性。握拳试验：病人将拇指握于掌心令其尺侧倾斜活动时可引起惋骨茎突处剧痛，这个试验又称Finkelstein氏征阳性。疼痛弧：肩峰下的肩袖有病变时，在肩外展60一120度范围内有疼痛，因为在此范围内该肌腱与肩峰下面摩擦、撞击。在此范 围以外则无疼痛。 疼痛弧：肩峰下的肩袖有病变时，在肩外展60一120度范围内有疼痛，因为在此范围内该肌腱与肩峰下面摩擦、撞击。在此范 围以外则无疼痛。 髋关节承重机能实验：又称特伦德伦伯格(Trende lenburg)氏征，如检查右髋，嘱病人抬起左腿；此时，如能单独用右下肢站立，同时左臀皱襞及髂骨翼均上提，即为待伦德伦伯格氏征阴性；如左侧臀皱襞及髂骨翼均下降，即为此征阳性。先天性或外伤性髋关节脱位、股骨头颈缺损或骨折、臀中、小肌麻痹时此征均呈阳性。髋关节承重机能实验：又称特伦德伦伯格(Trende lenburg)氏征，如检查右髋，嘱病人抬起左腿；此时，如能单独用右下肢站立，同时左臀皱襞及髂骨翼均上提，即为待伦德伦伯格氏征阴性；如左侧臀皱襞及髂骨翼均下降，即为此征阳性。先天性或外伤性髋关节脱位、股骨头颈缺损或骨折、臀中、小肌麻痹时此征均呈阳性。仰卧挺腹试验：本试验通过增加椎管内压力，刺激神经根产生疼痛，以诊断推间盘突出症。 仰卧挺腹试验：本试验通过增加椎管内压力，刺激神经根产生疼痛，以诊断推间盘突出症。 拾物试验：检查患者的脊柱活动，可使拾取一件放在地上的物品，观察脊柱的活动是否正常。腰椎有病变拾物要屈曲两侧膝、髋关节而腰挺直。 拾物试验：检查患者的脊柱活动，可使拾取一件放在地上的物品，观察脊柱的活动是否正常。腰椎有病变拾物要屈曲两侧膝、髋关节而腰挺直。 直腿抬高试验：检查者以一手握病人足跟．另手保持膝关节在伸直位，将下肢抬高，一般能自动直腿拾高80－90度，除腘部感觉紧外无其他不适者为正常。举高不能达到正常角度且沿坐骨神经有放射性疼痛者，是为阳性。 直腿抬高试验：检查者以一手握病人足跟．另手保持膝关节在伸直位，将下肢抬高，一般能自动直腿拾高80－90度，除腘部感觉紧外无其他不适者为正常。举高不能达到正常角度且沿坐骨神经有放射性疼痛者，是为阳性。 臂丛神经牵拉试验 又称Eaten试验。此试验的机制是使神经根受到牵拉，观察是否发生上肢反射性串痛。检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住患肢的腕部，向反方向牵拉，如感觉思肢有疼痛，麻木则为阳性。见于颈椎病或颈椎间盘突出症。 臂丛神经牵拉试验 又称Eaten试验。此试验的机制是使神经根受到牵拉，观察是否发生上肢反射性串痛。检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住患肢的腕部，向反方向牵拉，如感觉思肢有疼痛，麻木则为阳性。见于颈椎病或颈椎间盘突出症。 侧屈位惟间孔挤压试验(spurling test) 病人坐位，头稍向后仰并向患侧屈曲，下颌转向健侧，医生以一手扶患侧肩部，稳定躯干，另一手按病人健侧头顶部，向患侧下方挤压，引起颈痛并向上肢放射为阳性。侧屈位惟间孔挤压试验(spurling test) 病人坐位，头稍向后仰并向患侧屈曲，下颌转向健侧，医生以一手扶患侧肩部，稳定躯干，另一手按病人健侧头顶部，向患侧下方挤压，引起颈痛并向上肢放射为阳性。 膝部 回旋研磨试验 (Mcmurry’s），挤压研 磨试验 ，抽屉试验，侧方挤压试验，浮髌试验 踝部 踝关节背伸试验，伸踝试验 回旋挤压试验(Mc Murray氏征)：平卧位，检查右膝外侧半月板时,检查者左手放于膝关节上以稳定大腿并感觉异常响声。左手握足跟,先使小腿在内旋位充分内收、极度屈膝，然后外展、伸直。伸直过程中有响声与疼痛为阳性。检查内侧半月板时，先使小腿在外旋位充分外展、屈膝，然后内收、伸直。于一定角度上的清脆响声为外侧半月板损伤。声音大且伴有弹跳者多为盘状半月板。 回旋挤压试验(Mc Murray氏征)：平卧位，检查右膝外侧半月板时,检查者左手放于膝关节上以稳定大腿并感觉异常响声。左手握足跟,先使小腿在内旋位充分内收、极度屈膝，然后外展、伸直。伸直过程中有响声与疼痛为阳性。检查内侧半月板时，先使小腿在外旋位充分外展、屈膝，然后内收、伸直。于一定角度上的清脆响声为外侧半月板损伤。声音大且伴有弹跳者多为盘状半月板。 浮髌试验：关节内积液有波动感．如以一手压迫髌上囊，将液体挤入髌股关节腔，另一手反复按压髌骨，在髌上囊处可感到波动；也可感觉下压时，髌骨碰触股骨，不压时即浮起，此为浮髌试验阳性。髌前粘液囊的积液与关节不通，可在髌前方触及，同时浮髌试验阴性。 浮髌试验：关节内积液有波动感．如以一手压迫髌上囊，将液体挤入髌股关节腔，另一手反复按压髌骨，在髌上囊处可感到波动；也可感觉下压时，髌骨碰触股骨，不压时即浮起，此为浮髌试验阳性。髌前粘液囊的积液与关节不通，可在髌前方触及，同时浮髌试验阴性。 第五节 影像学检查第五节 影像学检查 一 X线检查 投照位置: 正、侧位；斜位；开口位； 张力位；动力位；断层 阅读：X片质量评价；一般资料；软组织；骨结构；关节间隙；骨骺；脊椎 二 CT 三 MRI 四 放射性核素 null 五 超声波 B超，多普勒，骨密度 六 骨密度 双能X，CT值 第四章 治疗方法第四章 治疗方法 第一节 药物 一 内治法 根据损伤“专从血论”、“恶血必归于肝”、“肝主筋、肾主骨 ”以及‘客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之’等理论应用下、消、清、开、和、续、补、舒等法。 骨伤内治 1. 损伤三期辩证 （1）初期null 攻下逐瘀 行气消瘀 清热凉血 开窍活血 （2）中期 和营止痛 接骨续筋 （3）后期 补气养血 补益肝肾 null 补养脾胃 舒筋活络 损伤部位辩证 如上焦犀角地黄汤，中焦桃 红承气汤，下焦抵挡汤等，或主方加部位引经药 骨病内治 清热解毒 温阳驱寒 驱痰散结 驱邪通络二 外治法二 外治法（一）敷贴药 1. 药膏（敷药、软膏） 研药为末，选加饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋等调如糊状敷之。 2. 膏药 （薄贴） 药末配油、黄丹（Pb3O4）、蜂蜡熬炼。 3. 药散 （二）搽擦药 酒剂、油膏或油剂null （三）熏洗湿敷药 热敷熏洗、湿敷洗涤 （四）热熨药 坎离砂、熨药、其他如盐等 第二节 手法第二节 手法 是伤科四大疗法之一（药物、固定、手法、练功） 注意事项：明确诊断、注意全身、掌握标准、抓住时机、适当麻醉。null第三节 固定第三节 固定 一 外固定 （一）夹板 1. 机理 夹板、压垫和扎带动外部作用力；内部肌力以及肢体的位置。 2. 适应症 四肢闭合骨折（股骨干骨折因肌力较大，须配合牵引）；四肢开放骨折，创口较小或已处理闭合者；陈旧性骨折应用手法整复者。 3. 禁忌症 严重开放骨折、难以整复的关节内骨折、难以固定的骨折（髌骨、股骨颈、骨盆等）、严重肿胀且有水泡者、肢体循环有疑问者。nullnull 夹板 压垫 扎带（扎妥后能提起上下移动1cm，即压力为800g） 操作步骤 注意事项：1.抬高患肢，以利消肿。2.观察血运。3.注意骨突处有无疼痛。4.调节扎带松紧度。5.定期X线复查，了解对位情况。 6.指导患者功能锻炼。null（二）石膏固定（二）石膏固定硫酸钙（Ca2SO4·H2O） 衬垫、用法、肢体位置。 注意事项： 1.石膏定型后干燥。2.勿使石膏变形。3.抬高患肢，观察血运。4.保持石膏清洁干燥。5.保温。6.石膏如有松动折损应即更换。7.鼓励与指导功能锻炼。8.注意畸形的矫正。（三） 牵引疗法（三） 牵引疗法牵引是利用牵引力、反牵引力通过一定的牵引装置作用于肢体，以达到缓解肌肉紧张、整复与维持骨折移位与关节脱位、预防和纠正软组织挛缩以及某些手术的术前准备及术后制动的治疗方法。null1.皮肤牵引 适应症 不需要大力牵引者及不能行骨骼牵引者。 禁忌症 皮肤有损伤及炎症者；肢体血循环障碍 （静脉曲张、慢性溃疡等）；骨折移位明显需较 大力量牵引者。 方法 保护皮肤、骨突；扩张板；牵引架；重量 注意事项 牵引是否有效；皮肤；血运 2.骨骼牵引（直接牵引） 适应症 成人开放性、不稳定骨折；骨盆骨折；髋关节中央型脱位；颈椎骨折脱位；关节挛缩畸形；其他需要牵引但又无法行皮肤牵引者 nullnullnull 禁忌 牵引处有感染或损伤严重者、儿童 方法 颅骨牵引 定位 重量：4kg+1kg•椎体 尺骨鹰嘴牵引 定位 重量2-4kg 股骨髁上牵引 定位 重量1/6W-1/8W 胫骨结节牵引 定位 重量7-8kg 跟骨牵引 定位 重量3-5kg 肋骨牵引 重量2-3kg 注意 针尖、牵引有效正确、调节重量方向、针眼、血运、功能锻炼null3.布托牵引 （1）颌枕带 3-5kg （2）骨盆带 3-5kg 四 外固定器 类型 单边架、双边架、三角架、半园架、 环状架、梯形架等 适应症 肢体严重开发骨折；不稳定新鲜骨折；软组织损伤、明显肿胀者；多发性骨折；病员需多次搬动者；关节加压融合术；畸形矫正术后、肢体延长术后nullnull 注意事项 针眼护理；固定是否正确有效；肢体血运；定期X线复查 内固定 适应症 手法整复未能达到复位标准者；骨折端有软组织嵌入者；血液循环不良的部位；移位的关节内骨折、撕脱骨折；合并血管神经肌腱韧带损伤者；开放骨折；多发骨折、多段骨折；骨折延迟连接、不连接、畸形连接者。 切开复位的弊端 损害血运；粘连；创伤（多次创伤）；可能的误伤、感染；对材料与技术有较高要求 null 内固定的材料要求 内固定的器材和种类 钢丝、螺丝钉、钢板、髓内钉等 第四节 练功 练功又称功能锻炼，古称“导引”，即通过自身运动防治疾病，增进健康，促进肢体功能恢复的治疗方法 练功的作用 1.活血化瘀，消肿定痛2.濡养患肢关节筋络3.防治筋肉萎缩4.促进骨折愈合5.避免关节粘连和骨质疏松6.扶正驱邪null注意事项 内容与运动强度；动作要领；循序渐进；随访。 练功时应思想集中，动作缓慢，坚持2-3次/日，还可配合外用中药、理疗等。第五章 创伤急救第五章 创伤急救第一节 急救技术第一节 急救技术现场急救五项技术 1.保持呼吸道通畅 2.止血 一般止血、指压止血、加压包扎、填止血、止血带止血（部位、铺垫、压力、时间）、屈肢加垫止血 3.包扎 可压迫止血、保护创面、减少污染、固定肢体减轻疼痛、方便搬运 4.固定 减轻痛苦、防止并发症、便利搬运 5.搬运 体位、适当制动、观察与护理二 创伤的处理二 创伤的处理伤口 可分为创缘、创面、创腔、创底 创伤的性质（创缘不齐的钝器伤、整齐的锐器伤、创口小而深的刺伤、入口小出口大创缘褐色的火器伤） 出血急色泽鲜者为动脉出血、色泽黯出血慢者为静脉伤 清创术 准备、清创、修复、闭合 术后处理 适当固定、抬高患肢、更换敷料、观 察、合理用药、感染的处理 内治 辩证施治 第二节 周围血管损伤第二节 周围血管损伤血管损伤分类：1.管壁完全或不完全断裂2.血管痉挛3.内膜损伤4.血管受压5.创伤性动脉瘤和动静脉瘘 临床表现 ：外伤史、出血、血肿、血供障碍 检查： X线、造影、多普勒 治疗： 急救止血、全身处理、痉挛处理、清创探查 血管手术的原则：1.限4-6小时，否则血栓蔓延、缺血区域扩大、肢体萎缩、坏死。2.移植－吻合－修补－结扎－截肢 血管损伤的术后处理：制动；抗凝；观察；预防感染、再出血； 第三节 周围神经损伤第三节 周围神经损伤解剖：12对脑神经、31对脊神经，外膜、束膜、 内膜；Ranvier’s 结节; 损伤原因：开放性（锐性、撕脱、火器）；闭合性（牵拉、挫伤、挤压、断裂） 病理分期：神经断裂、轴突断裂、神经失用、神经刺激 损伤的病理过程：Waller’s变性，神经的再生、Tinel’s 现象null神经损伤的检查： 畸形（垂腕、猿手、爪形指） 感觉（独管区或绝对区） 运动（主动肌、协同肌、拮抗肌） 反射 植物神经功能 Tinel’征 电生理检查： EMG（动作电位消失、2-4周纤颤电位、再生后的新生电位及主动电位） 诱发电位（SNAP感觉神经动作电位、MAP肌肉动作电位、SEP体感诱发电位） nullnull治疗 非手术治疗： 1.保护患肢，避免受伤 2.整复、解除压迫 3.固定（保护肢体、防止畸形） 4.手法和功能锻炼 5.药物 6.针灸 null手术： 1. 手术时机 早、Ⅰ期还是Ⅱ期 2.Ⅰ期指征：a.无菌术中 b.开放伤 c.锐利伤 d.手术条件好 3.Ⅱ期手术 a. 神经松解术 神经外松解与内松解 b.神经吻合术 无张力、对合好。 c.神经移植与转移术 d.肌腱转移与关节融合术 第四节 创伤性休克 第四节 创伤性休克 病因病机 1.失血 正常血容量75ml/kg,总量4500-5000ml; 一般代偿能力＜＜15%（750ml） 失血＝25%（1250ml）轻度休克；＝ 35% (1750ml)中度休克；＝45%（2250ml）重度休克 2.神经内分泌功能紊乱（疼痛、恐惧、焦虑、寒冷） 3.组织破坏 4.细菌毒素 null诊断 1.病史 2.症状体征 表情淡漠、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压差＜30mmHg、少尿（＜25ml/h）／CVP<4.5-8.9mmHg 3.实验室检查 血红蛋白与红细胞压积、尿常规与比重、电介质、血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原时间（三者均延长提示已达到DIC）、血气、EKG、胸片与胸腔穿刺 分型 气脱、血脱、亡阴、亡阳null治疗 抓主要矛盾、抢救生命、补充血容量、调整机体功能、预防并发症、纠正体液电介质和酸碱度的紊乱。 1.抢救生命 止血、包扎、固定、正确及时转送。 2.去除原发病因 止血、补充血容量、止痛等 3.处理创伤 4.扩容 5.血管活性药 6.纠正水/盐/酸碱紊乱 7.防止并发症(心、肺、肾、DIC、感染)第五节 筋膜间隔区综合症第五节 筋膜间隔区综合症筋膜间隔区内缺血水肿、组织内压升高、循环障碍、神经与肌肉缺血坏死。 病因 1.外部受压 2.内部肿胀 3.血管损伤 诊断 1.病史 2.症状 pain pallor panesthsia paralysis pulselessness 4.测压 前臂9mmHg 小腿15mmHg >20-30须严密观察，当舒张压与组织压的压差为10-20mmHg,时应紧急切开筋膜减压。 5.影像学检查 超声多普勒 6.实验室检查null治疗 1.改善血运 2.减压第六节 挤压综合症第六节 挤压综合症肌红蛋白血、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾 病因 诊断 外伤史、茶尿、少尿、＋休克 实验室 血、尿常规检查提示：代谢性酸中毒、 高血钾、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿症肾功能损害 治疗 全身：及早解除压迫、制动、降低氧耗、避免影响血液循环、碱化尿液 局部：及早减压、必要时截肢 第六章 骨折 第六章 骨折第一节 骨折概论 病因 1.外因 (1) 直接暴力 (2) 间接暴力 (3) 筋肉牵拉 (4) 疲劳骨折 null 2. 内因 (1) 年龄和健康状况 (2) 骨的解剖位置和结构状况 (3) 骨骼病变 3. 骨折位移 (1) 成角----(对线) (2) 侧方----(对位) (3) 短缩 (4) 分离 (5) 旋转 null分类 1.骨折是否与外界相通?1.骨折是否与外界相通? (1) 闭合性 (2) 开放性 2. 骨折损伤程度? 是否累及其他结构 (1)单纯性 (2)复杂性 是否完全 (3) 不完全性 (4)完全性 3. 骨折线形态? (1)横断(2)斜行(3)螺旋形(4)粉碎性 (5)青枝(6)嵌插(7)裂缝(8)压缩 (9)骨骺 null 4. 是否稳定? (1)稳定性 (2)不稳定性 5.骨折发生时间 (1) 新鲜骨折, 2-3周内 (2)陈旧骨折,2-3周后 6.骨质是否正常 (1) 外伤性骨折 (2)病理性骨折 null 骨折的诊断 1. 病史 暴力大小、方向、性质、形式、作用部 位等 2. 临床表现 (1) 全身情况 (2)局部情况 一般情况、骨折特征（畸形、骨擦音、异常活动） 3. 实验室检查 X 、CT、MRI、超声波等 以体检为指导、反复、对比、参照 null 骨折的并发症 1. 外伤性休克