微创外科时代继发性胆总管结石的处理

中国实用外科杂志 2009年1月 第 29 卷 第 1期 微创外科新进展 文章编号:1005- 2208(2209)01- 0050- 03 微创外科时代继发性胆总管结石的处理 冯秋实 中图分类号: R6 文献标识码: A 【关键词】 微创外科；胆总管结石; 腹腔镜 Keywords minimally surgery；choledocholithiasis; laparoscopes 继发性胆总管结石一般是指源于肝内胆管结石或原 胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，其特点是病程 短，症状明显，容易引起胆石性胰腺炎。胆总管结石的治 疗一直是外科的一个难题，虽然部分结石可自行排除［1］，但 大多需要手术干预。随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术 的发展，我国胆石症的微创治疗已经部分取代传统开腹手 术。但因对术后胆总管残余结石引起的严重后果认识不 足，这也使继发性胆管结石漏诊在腹腔镜胆囊切除术(LC) 中较为常见。文献［2］报道约 10%～20%的胆囊结石病人 中存在胆总管结石，至少3%～10%行胆囊切除的病人存在 胆总管结石，90%以上为继发结石。所以对继发性胆总管 结石的诊治应予足够重视。 1 继发性胆总管结石的诊断 对怀疑继发性胆总管结石的病人如果术后才得出诊断 是不可取的，因为这常常需要再次手术。胆总管结石可在 术前或术中通过多种途径确定诊断，如实验室检查、超声、 CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)，也可在胆囊切除术中常规 或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石，但对其诊治还 是经常依赖于当地的医疗和非医疗环境。各级医院开展 检查手段各异，诊断准确性仍存在较大差别，目前在所有 调查的参数中，还没有一个参数在胆囊切除术前预测胆总 管结石是完全精确的，往往需要综合分析，胆总管残石发 生率仍居高不下必须引起重视。 对于胆总管结石的诊断不仅要依靠临床症状、体征及 血液生化检查，还要充分结合影像学检查：（1）超声检查无 创、操作简单、费用低，因此仍是诊断胆总管结石有效的筛 选方法，应作为首选，特别是当胆总管直径扩大时可体现 强有力的诊断价值，但诊断准确性受操作医生的主观因素 影响较大，漏诊率仍很高。（2）CT和MRCP检查明显提高了 胆总管结石的诊断率，但也有一定的漏诊率，MRCP优于其 他有创诊断方法如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），但其缺 点是不方便、可行性低和花费高，而且一些病人如病理性 肥胖、安装起搏器等病人不适合行该项检查。在意大利的 一项初步研究中，MRCP的敏感度 91.6%，特异性 100%，诊 断精确率＞96.8%。（3）ERCP具有高敏感性、特异性及精确 性的特点，但为有创检查，并发症发生率 5%～10%，病死 率<1%，成功率 95%，敏感性 84%～89%，特异性 97%～ 100%，阳性检出率100%，阴性检出率88%。因为是有创检 查,所以只有在其他无创检查方法未能确诊时才考虑应 用。（4）目前内镜超声（EUS）不作为常规检查诊断胆总管结 石，其敏感性为 93%，特异性 97%，阳性检出率达 98%。（5） 术前静脉内胆管造影（PIC）在胆总管结石的诊断中不再起 重要作用。先前的研究表明PIC有 40%的漏诊率（敏感性 波动于22%～90%），因此，PIC不被推崇为常规检查。（6）术 中胆道造影（IOC）和腹腔镜超声近年在许多医院开展，也 是可以选择的诊断方法（精确率＞90%），其优点是不需要 其他术前检查。总之无论哪种诊断方法都有一定的局限 性，必须详细收集病史，切忌过分依赖影像学检查结果，综 合各项检查结果，辩证分析才能得出比较准确的诊断。 2 继发性胆总管结石的治疗 随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，继发性胆 总管结石的处理方法具有多样性，如何选择治疗方法是首 要问题，但目前还没有证据表明哪一种的治疗方法明 显优于其他方法，必须考虑每一种治疗方法可能带来的并 发症。既然现在仍然没有证据支持的金标准，最佳的治疗 策略应当依赖于各医院的政策、个人以及医疗团队的经验 和专业程度，社会道德和社会经济也会影响到治疗的 选择，尽管结果可能相差不大。 根据病人的不同情况，目前处理继发性胆总管结石的 微创方法理论上有 4种可行方法：（1）内镜括约肌切开术 (EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST,包括LC先于EST， LC 后 于 EST 及 术 中 EST (intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探 作者单位：北京大学第一医院，北京100034 E- mail：fqschina@sina.com ··50 中国实用外科杂志 2009年 1月 第 29 卷 第 1期 查术 (laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4） LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(transcystic common bile duct exploration, TC- CBDE )。目前还没有证据表明对于熟 练的医师来说其中的哪一种更优越，更没有证据表明腹腔 镜手术比ERCP在术中安全性、术后疼痛、并发症、住院时 间、病死率、劳动能力的恢复以及美观程度等方面具有优 势。笔者认为治疗过程中适应证的合理选择才是最重要 的。 2.1 EST 仅行EST适用于胆囊切除术后胆总管残留或复 发结石，尽管现在腹腔镜技术似乎无所不能，熟练的腹腔 镜医生能完成非常复杂的手术操作，但对于胆道术后继发 性胆总管结石病人行腹腔镜手术创伤还是比较大，很容易 出现医源性胆道损伤等并发症，不能完美体现微创治疗理 念。所以，EST作为首选治疗方法已在国内得到共识。 2.2 LC+EST 2.2.1 LC先于EST 优点是相当一部分病人胆总管结石 来自于胆囊结石，LC先于EST，如胆总管取石成功，不存在 胆囊结石脱落至胆总管再次形成胆总管结石的危险。缺 点是一旦EST胆总管取石失败，必须再行开腹或腹腔镜胆 总管切开取石术，病人可能要经历三次手术操作，无疑会 增加病人负担，此方案的应用多发生于胆囊切除术前未发 现胆总管残留结石时，对于诊断明确的继发性胆总管结 石，此方案因有较多弊端，目前国内较少有人采用。 2.2.2 LC后于EST 优点是不仅了解胆总管结石的部位、 大小和数目，有时甚至可以了解胆囊管情况，对于LC手术 具有良好的指导作用，并可避免LC后EST失败需再行开腹 手术的危险［4- 5］。取出胆总管结石后，仅行LC即可，而一旦 EST失败，可用LCDE解决胆总管结石。缺点是取出胆总管 结石后，在胆囊切除术前或术中有胆囊结石脱落至胆总 管，再次形成胆总管结石的危险，但此种情况少见。目前 在美国更倾向于在LC前行ERCP和经内镜括约肌切开取 石,对于个别难以取出结石可辅以激光碎石治疗［5］，而 的内镜操作、娴熟的手术技巧以及良好的沟通可提高取石 成功率，降低并发症发生率［6］。此方案可以明显缩短住院 时间。所以，目前国内应用最多，受到相关专家的普遍认 可。 2.2.3 LC+IOEST 优点是一次手术同时解决胆囊结石和 胆总管结石，若LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，使 病人免于再次手术的痛苦。缺点是麻醉时间可能会延长, EST完成后肠胀气明显,影响手术操作，术中行EST，需有相 关科室配合，仪器配置要求高，技术难度大，操作复杂，目 前只有具有相当规模的医院才可能开展，国内还很难普 及。 LC联合EST治疗继发性胆总管结石虽然较开腹手术 有较大进步，但技术难度大，关键在于手术适应证的选 择。在选择手术方式时，严格遵守以下标准：（1）经影像学 检查明确继发性胆总管结石的诊断。（2）胆总管结石直径 ＜2.5cm。（3）胆囊结石符合LC的指征。（4）仔细斟酌急性化 脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大 结石病例手术成功的可能性。如不加选择的进行双镜联 合手术，不仅不能达到微创目的，还会增加病人痛苦、住院 费用及住院时间。同时要注意到LC联合EST的缺点在于 容易造成穿孔性急腹症、出血、诱发胰腺炎及胆道感染等 并发症，部分病人一次取石成功困难。更重要的是EST时 Oddi括约肌的完整性受到不可逆性破坏，容易引发功能性 失调等远期并发症。另外完全取尽结石往往要分两次手 术才能成功，即LC和EST大多由外科医师和消化内科医师 共同完成，导致病人总的住院时间长，整体花费较多，如果 腹腔镜及内镜均由外科医生完成对病人似乎更为有利。 虽然目前还没有证据表明年轻病人行EST或括约肌扩张后 会出现胆管炎、乳头狭窄等其他并发症，但EST的安全性和 有效性值得深入研究。目前普遍认为EST治疗继发性胆总 管结石的最佳适应证为已切除胆囊、不伴有明显胆管狭窄 的中老年病人。对于尚未切除胆囊的病人，EST更适合高 龄或手术高危者。 2.3 LC+LCDE 胆囊结石和胆总管结石可以一次性完成 治疗，配合胆道镜取石的成功率高、彻底，并发症少。腹腔 镜下胆总管切开较易，置入T管缝合胆总管及胆道镜取石 较为困难，需要熟练掌握腹腔镜外科技术及胆道镜操作技 术。病人胆总管置入T管时需要带管 4~6周，时间较长是 其不足；优点是腹腔镜胆总管切开探查术对胃肠干扰小， 腹腔镜下胆道镜取石及不用胆道探条探查胆管下端的方 法对胆道及乳头的刺激小，术后水肿轻微，发生胆汁漏的 可能性很小，术后恢复比开腹手术快，且避免了EST所产生 的相关并发症。但对于胆总管无明显扩张的病人行LCDE 时要慎重，笔者认为对于胆总管直径＜1cm的胆总管继发 结石，在LC前行ERCP或EST取石更加安全实用。 2.4 LC+TC⁃CBDE 许多欧美学者认为，无论是开腹还是 腹腔镜下胆道探查术，都应首选经胆囊管途径探查取石［9］， 掌握适应证可以避免放置T管，因解剖因素或结石因素无 法经胆囊管、再经胆总管途径。TC⁃CBDE疗效确切，优点 多，有其广泛应用价值，以有轻度胆总管及胆囊管扩张者 为佳。国内TC⁃CBDE例数较少的原因可能有胆囊管过细， 结石过大、数量多或结石位于肝内胆管等因素，另外胆囊 管Heister瓣的螺旋状黏膜皱襞亦可影响胆道镜操作，应先 扩张胆囊管，再置镜会大幅度提高成功率。 胆囊管与肝总管汇合变异较多，术前应通过影像学检 查充分评估行TC⁃CBDE的可行性。如今的微创时代要求 外科医生充分认识TC⁃CBDE的优点，在胆总管探查时应首 先考虑行TC⁃CBED。笔者认为以下情况应视为本术式的 禁忌证：（1）胆囊管直径在＜0.3cm或胆囊管与肝总管汇合 变异。（2）胆总管充满结石或巨大结石者。（3）合并原发性 肝内胆管结石。（4）可疑胆总管下端及Oddi括约肌狭窄 者。（5）腹腔镜和胆道镜操作技术不成熟者。随着经验的 积累及医疗器械的发展，其成功率会逐渐提高，目前国内 开展此术式的病例在逐渐增多。 ··51 中国实用外科杂志 2009年1月 第 29 卷 第 1期 值得一提的是，随着微创外科理念的不断深入，通过内 镜(ERCP或EST)取石联合LC或胆道镜探查尽管在某种程 度上替代了开腹手术［7］。将复杂的大手术简单化，目前应 用各种方法行一期胆总管缝合已开展较多，但是无论采取 何种微创治疗方案，都应以疗效为前提，严格掌握适应证 是至关重要的。必须与传统外科手术紧密结合。外科医 生应牢记：微创技术是建立在传统外科技术基础之上的， 对术中发生意外或一些特定的继发性胆总管结石病人，应 果断采取传统开腹手术治疗，不可片面追求微创化而导致 严重后果。 总之，随着腹腔镜、内镜技术的发展，多数的继发性胆 总管结石可以联合应用经脐腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜 进行治疗，两镜联合或三镜联合治疗各种胆石症符合微创 外科的发展趋势［8］，具有创伤小，住院时间短，病人恢复快， 术后生活质量高等优势。但腹腔镜胆总管切开取石操作 技术要求高，手术时间长，要配置胆道镜取石。由于我国 经济发展不均衡，病人分布地域广、差异大，特别是基层医 院条件较差，内镜、腹腔镜联合技术尚未普及，更多的时候 会选择开腹手术，达不到微创要求。所以，未来很长一段 时期内更应注重内镜、腹腔镜联合技术和设备的普及，严 格掌握适应证，不断提高和完善操作技术，提高联合手术 的成功率。 笔者认为，对于继发性胆总管结石应争取采取微创方 案一次性完成手术，经胆囊管途径探查取石及尽可能保持 Oddi括约肌的完整性是临床医生应该追求的。随着微创 胆道外科的发展和提高，各种微创技术的应用将更加广泛 和丰富，符合“以人为本”的微创人文理念［9］。 参 考 文 献 ［1］ Balandraud P, Biance N, Peycru T, et al J. 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