外伤性硬膜下积液的分型与临床特点

作者单位 :250012 济南 ,山东大学齐鲁医院神经外科 ·临床论著· 外伤性硬膜下积液的分型与临床特点 刘玉光 　贾涛 　刘猛 　李新钢 　朱树干 　吴承远 　　【摘要】　目的 　探讨外伤性硬膜下积液的分型及其临床特点。　方法 　对 192 例资料完整的 外伤性硬膜下积液患者 ,根据其动态 CT观察及临床症状、体征进行分型 ,分别为消退型、稳定型、进 展型和演变型 ,并对其临床特点进行总结、。　结果 　消退型以青壮年多见 ,一般无明显颅内压 增高 ,采取保守治疗 ,预后好 ;稳定型以老年人占多数 ,头痛、头晕、恶心、呕吐、精神异常 (欣快、淡漠、 抑郁等) 、记忆力下降为主要现 ,一般无与硬膜下积液相关的神经系统阳性体征 ,经非手术治疗 ,预 后亦较好 ;进展型多为小儿患者 ,主要表现为进行性颅内压增高 ,可有轻度偏瘫、失语或精神异常等表 现 ,多需外科治疗 ,可因合并脑实质损伤或术后并发症而有一定病死率 ;演变型呈发病年龄两极化 ,常 发生在积液后 22～100 d 而且积液量少、保守治疗的病例中 ,合并的颅脑损伤常常很轻微 ,慢性颅内压 增高 ,经外科治疗 ,预后良好。　结论 　不同类型的外伤性硬膜下积液的发生机理、临床表现、治疗方 法和预后各不相同 ,临床治疗策略也应不同。 【关键词】　硬膜下积液 ; 　颅脑损伤 ; 　体层摄影术 ,X线计算机 ; 　预后 Type and its clinical characteristics of traumatic subdural hydroma　LIU Yu2guang , JIA Tao , LIU Meng , LI Xin2gang , ZHU Shu2gan , WU Cheng2yuan. Department of Neurosurgery , Qilu Hospital , Shandong University , Jinan 250012 , China 【Abstract】　Objective 　To explore the types and clinical characteristics of traumatic subdural hydroma (TSH) . 　Method 　One hundred and ninety2two cases of TSH were classified into four types : The types of resolution, steadiness , development and evolution on the basis of their clinical characteristics and dynamic observation of CT scanning. 　Results 　The patients in the resolution type often occurred in the prime of life. They had normal intracranial pressure and good prognoses using the conservative therapy. The mojorily of the elderly patients was in the steadiness type. Their main clinical manifestations included headache , dizziness , nausea , vomit , abnormal mentality and so on. Generally , there was no positive nervous systemic sign related to TSH1 The prognoses of patients with the steadiness type treated by conservative therapy were satisfactory1 The development type was common in the babies and children. This was mainly manifested as progressive increased intracranial pressure ,mild hemiplegia , aphasia and abnormal mentality1 The patients with development type often needed surgical treatment and might die once in a while due to accompanying cerebral parenchymal damage or postoperative complications. The evolution type was characterized by the polarized age , chronic increased intracranial pressure , often happening between 22 and 100 days after TSH and in the cases of small hydromas treated conservatively and mild accompanying cerebral damage , which always have a good prognosis by the treatment of surgery. 　Conclusions 　The mechanism , clinical characteristics , treatment methods and prognoses varied with different types of TSH. 【Key words】　Subdural effusion ; 　Craniocerebral trauma ; 　Tomography ,X2ray computed ; 　Prognosis 　　外伤性硬膜下积液是指头外伤时蛛网膜撕破 , 脑脊液在硬膜下腔积聚[1 ] 。据文献报道 ,外伤性硬 膜下积液占颅脑损伤的 317 %～1010 %[2 ,3 ] 。我们 对 1989 年 1 月～2001 年 6 月收治的 192 例资料完 整的外伤性硬膜下积液患者 ,根据其动态 CT 观察 及临床症状、体征进行分型 ,目的在于探讨不同类型 的外伤性硬膜下积液的发生机理、临床特点以及治 疗策略。 资料与方法 一、一般资料 本组 192 例患者 ,男 112 例 ,女 80 例 ;年龄 1 个 月～77 岁 ,平均年龄 3219 岁。 二、诊断 1. 外伤性硬膜下积液诊断标准[4 ] : (1) 积液出现 在头部外伤后 10 d 之内 ; (2) CT 显示硬膜下腔有 ·367·中华外科杂志 2003 年 10 月第 41 卷第 10 期　Chin J Surg , October 2003 ,Vol . 41 ,No. 10 　　　　　　　 表 1 　本组 192 例各型患者治疗方法和结果 (例) 分型 非手术治疗 (例) 治愈 好转 死亡 体外引流术 (例) 治愈 好转 死亡 体内分流术 (例) 治愈 好转 死亡 消退型 ( n = 34) 34 0 0 — — — — — — 稳定型 ( n = 48) 6 38 0 4 0 0 — — — 进展型 ( n = 78) 0 8 2 3 19 34 　3 3 2 10 0 演变型 ( n = 32) — — — 32 0 0 — — — 　　注 : (1) 3死亡原因 :脑挫裂伤 2 例 ,颅内感染 1 例 ,全身衰竭 2 例 ; (2)本组病死率为 216 % 与脑脊液类似的均匀的低密度区 ; (3) 病变区 CT 值 < 20 Hu ; (4)没有硬膜的强化。 2. 外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的 诊断标准 :外伤后 CT扫描发现硬膜下积液 ,复查 CT 发现硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿[5 ] 。 三、外伤性硬膜下积液分型 1.消退型 :CT 动态观察积液逐渐减少 ,临床症 状好转。 2. 稳定型 :CT动态观察 4 周内积液无增多或减 少 ,相应的临床症状无明显变化。 3.进展型 :CT 动态观察积液逐渐增多 ,且脑受 压或相应的临床症状逐渐加重。 4. 演变型 :CT动态观察积液演变为慢性硬膜下 血肿 ,出现慢性颅内压增高症状。 四、本组患者分型情况及主要临床表现 1.消退型 :本组患者 34 例 ,男 22 例 ,女 12 例 , 年龄 31～52 岁 ,平均年龄 3815 岁 ;患者从头部外伤 至入院后出现临床症状、体征时间为 4 h～5 d。 症状和体征 :头痛、头晕 29 例 ,恶心、呕吐 12 例 ,均无阳性体征。 2.稳定型 :本组患者 48 例 ,男 27 例 ,女 21 例 , 年龄 41～70 岁 ,平均年龄 6414 岁 ;患者从头部外伤 至入院后出现临床症状、体征时间为 5 h～22 d。 症状和体征 :头痛、头晕 28 例 ,恶心、呕吐 11 例 ,欣快 6 例 ,淡漠 8 例 ,抑郁 2 例 ,记忆力下降 16 例 ,复视 1 例 ;本组患者除 1 例出现一侧外展神经麻 痹外 ,其余病例无阳性体征。 3.进展型 :本组患者 78 例 ,男 37 例 ,女 41 例 , 年龄 10 个月～55 岁 ,平均年龄 811 岁 ;患者从头部 外伤至入院后出现临床症状、体征时间为 415 h～7 d。 症状和体征 :均有头痛症状 ,恶心、呕吐 66 例 , 发热 8 例 ,抽搐 8 例 ,复视 11 例 ,耳鸣 10 例 ,躁动 6 例 ;意识障碍 18 例 ,视神经乳头水肿 44 例 ,头围增 大 20 例 ,前囟隆起 12 例 ,偏瘫 11 例 ,失语 12 例 ,病 理反射阳性 45 例。 4. 演变型 :本组患者 32 例 ,男 26 例 ,女 6 例 ,年 龄 1 个月～68 岁 ,平均年龄 4013 岁 ;患者从头部外 伤至入院后出现临床症状、体征时间为 22～100 d。 症状和体征 :头痛、头晕 32 例 ,恶心、呕吐 21 例 ,记忆力下降 11 例 ,复视 7 例 ,耳鸣 9 例 ,精神异 常 18 例 ,躁动 4 例 ,发热 3 例 ;嗜睡 8 例 ,视乳头水 肿 16 例 ,前囟隆起 2 例 ,轻度偏瘫 18 例 ,轻度失语 8 例 ,病理征阳性 13 例。 五、CT 检查 :本组所有患者均经过 3 次以上的 CT检查。外伤性硬膜下积液均在伤后 1～7 d 内第 一次 CT扫描时发现。单侧硬膜下积液量 7～50 ml , 平均 20 ml ;双侧积液量 20～80 ml ,平均 30 ml。积液 CT值 5～15 Hu。合并颅骨骨折 33 例 ,蛛网膜下腔 出血 10 例 ,脑挫裂伤 24 例 ,少量硬膜外血肿 8 例。 距第一次 CT 检查 1～7 d 内行第一次 CT 复查。以 后根据临床表现间隔 3～15 d 行动态 CT扫描观察。 其中消退型 34 例 ,稳定型 48 例 ,进展型 78 例 ,演变 型 32 例。积液演变为慢性硬膜下血肿的时间为 :伤 后 22～30 d 10 例 ,30～60 d 17 例 ,60～100 d 5 例。 CT显示为硬膜下新月形混杂、等、高密度占位病变。 单侧血肿 24 例 ,血肿量 30～80 ml ,血肿部位均与原 积液部位一致 ,其中低密度影 3 例 ,混杂密度影 11 例 ,高密度影 10 例 ,其中 2 例另一侧仍有少量积液 ; 双侧血肿 8 例 ,血肿量 60～120 ml ,其中混杂密度影 5 例 ,高密度影 3 例。CT值 25～50 Hu。 六、治疗方法和结果 本组 34 例消退型患者均行非手术治疗 ;48 例 稳定型患者中 ,44 例行非手术治疗 ,4 例患者行体外 引流术 ;78 例进展型患者中 ,10 例行非手术治疗 ,56 例患者行体外引流术 ,12 例患者行体内分流术 ;32 例演变型患者均行体外引流术。治疗结果见表 1。 讨 论 一、分型与发病机理 ·467· 中华外科杂志 2003 年 10 月第 41 卷第 10 期　Chin J Surg , October 2003 ,Vol . 41 ,No. 10 关于外伤性硬膜下积液的发病机理 ,有蛛网膜 破裂、蛛网膜活瓣形成、血脑屏障破坏和脑萎缩等学 说[224 ] 。我们认为 ,单靠一种学说不能完全解释外伤 性硬膜下积液的发病机理 ,而采用上述几种学说分 别来解释不同类型的外伤性硬膜下积液显得比较合 理。 本组消退型病例可以用蛛网膜破裂学说解释 , 即头外伤时外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连的 蛛网膜撕裂 ,导致脑脊液流出积聚在硬膜下腔 ,以后 被逐渐吸收减少。 本组稳定型病例可以用脑萎缩学说解释 ,正常 情况下 ,硬膜下腔为一潜在的腔隙 ,脑萎缩发生后 ,硬 膜下腔增大 ,颅脑损伤时蛛网膜破裂使脑脊液积聚在 硬膜下腔内 ,由于脑萎缩存在 ,患者颅内压增高症状 不明显。若长期观察此型可转为消退型或演变型。 本组进展型病例可以用蛛网膜活瓣形成学说或 血脑屏障破坏学说解释。颅脑损伤造成脑表面的蛛 网膜损伤 ,形成单向活瓣 ,使脑脊液经蛛网膜损伤的 单向活瓣流向硬膜下腔 ,积液逐渐增多 ;或颅脑损伤 后血脑屏障受到破坏 ,毛细管通透性增加 ,血浆成分 渗出 ,积聚在硬膜下腔 ,因积液蛋白含量高 ,渗透压 也升高 ,使周围脑组织、蛛网膜下腔的水分渗入到积 液内 ,积液逐渐增多。 演变型病例 ,由于硬膜下长期积液形成包膜并 且积液逐渐增多 ,导致桥静脉断裂或包膜壁出血 ,并 且积液中纤维蛋白溶解亢进 ,出现凝血功能障碍 ,使 出血不止而形成慢性血肿或硬膜下积液发生性状改 变 ,其蛋白质含量高或混有血液成分 ,易导致外伤性 硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿[5 ] 。这也可以解 释为什么外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿 常发生在积液 1 个月以后 ,即包膜形成之后。 二、分型与临床表现 消退型以青壮年多见 ,一般无明显颅内压增高 的症状或仅在早期有轻度颅内压增高的症状 ,以后 逐渐好转 ,无神经系统阳性体征。稳定型以老年人 占多数 ,头痛、头晕、恶心、呕吐、精神异常 (欣快、淡 漠、抑郁等) 、记忆力下降为主要表现 ,一般无与硬膜 下积液相关的神经系统阳性体征。进展型以小儿多 见 ,主要表现为进行性颅内压增高 ,患者可有轻偏 瘫、失语或精神异常 ,婴幼儿可有类似脑积水表现 ; 若合并脑实质损伤可伴有意识障碍和病理征。演变 型的临床特点为[5 ] : (1) 发病年龄两极化 ,常发生在 10 岁以下小儿或 60 岁以上老人 ,这可能与小儿、老 人的硬膜下腔较大有关。(2) 常发生在积液后 22～ 100 d 内 ,且积液量少、保守治疗的病例中 ,这是因为 在少量积液的保守治疗过程中 ,积液可转变为水瘤 , 包膜形成后发生包膜出血而导致慢性血肿 ;而早期 手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成的过程 ,故 外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不易发生 在手术治疗的病例中。(3) 合并的颅脑损伤常常很 轻微 ,故多无意识障碍。(4)有慢性颅内压增高症状 与体征。 三、分型与治疗 消退型一般无需手术治疗 ,观察和对症治疗即 可。稳定型首选保守治疗 ,若脑受压或相应的临床 症状明显者应行手术体外引流治疗。进展型多需手 术治疗 ,若体外引流后 ,积液减少或消失且临床症状 改善 ,仅行体外引流即能解决问题。若体外引流后 , 虽然临床症状改善 ,但积液未减少或拔除引流管后 积液又增加或临床症状又加重 ,则需行体内分流术。 对于硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿原则上均应 行手术体外引流治疗。 四、分型与预后 消退型预后最好 ,一般不遗留任何神经系统功 能异常。稳定型一般预后亦佳 ,神经功能绝大多数 恢复良好。演变型经早期手术钻颅引流治疗几乎均 能治愈 ,一般无死亡发生且神经功能恢复良好。进 展型可因合并脑实质损伤或术后并发症而有一定死 亡率。文献报道合并脑实质损伤的外伤性硬膜下积 液的死亡率可达 12 %～25 %[2 ] 。本组病例病死率 为 216 % ,且均为进展型病例 ,死亡原因为合并的脑 挫裂伤和术后感染及全身衰竭。 参 考 文 献 1 Ohno K, Suzuki R , Masaoka H , et al . Chronic subdural hematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collestion. J Neurol Neurosurg Psychiatry , 1987 ,50 :169421697. 2 易声禹 ,只达石 ,主编. 颅脑损伤诊治. 北京 :人民卫生出版社 , 2000. 44245. Yi SY, Zhi DS , eds. Management of head injury. Beijing : People’s Health Press , 2000. 44245. 3 江基尧 ,朱诚 ,主编. 现代颅脑损伤学. 上海 :第二军医大学出版 社 , 1999. 2672270. Jiang JR , Zhu C ,ed. Modern head traumatology. Shanghai : The Second Military Medical University Press , 1999. 2672270. 4 John JN , Dila C. Traumatic subdural hydroma in adults. Neurosurgery , 1981 ,9 :6212625. 5 Liu YG, Zhu SG, Jiang YQ , et al . Evolution of traumatic subdural hydroma into chronic subdural hematoma. Chin J Surg , 2002 ,40 : 3602 362. (收稿日期 :2002212224) (本文编辑 :杨子明) ·567·中华外科杂志 2003 年 10 月第 41 卷第 10 期　Chin J Surg , October 2003 ,Vol . 41 ,No. 10