肝病的证治

山 疾 茜 学 报 目臼、口沪叼内沪甘、肠户叫 沪 八治﹀上卜钊把病 的 北 京 市 中 医 研 究 所 危北海 祖国医药学是一个独特的理论体系 , 其中尤其是脏象学说 , 它是数千年来医疗 实践的经验积蓄和理论结晶 。 脏象学说包 括有解剖形态 、 生理功能 、 病理变化和临 床诊治的综合概念 。 它不仅是理论体系的 核心 , 而且也是辨证论治的纲领 。 肝是人体的一个重要脏器 , 具有广泛 而复杂的功能 , 一般认为肝病是临床上常 见疾病之一 。 因此 , 对肝脏的生理病理变 化和临床诊治规律进行一些深入的分析研 究 , 具有重要的意义 , 本文拟就此谈一些 个人的 一 、 肝的生理功能 肝的生理功能主要有肝藏血 , 肝寄相 火 , 肝司气机和肝司谋藏魂等方面 , 这几 方面是彼此联系和相互结合 的 , 其中有分 有合 , 有动有静 , 是一个完整而统一的整 体 。 肝藏血 肝藏血的理论在内经中早 已提出 , 以后各医家对此 呜有所阐述 , 并 有所谓 “肝为血海之称 ” 。 汉代张仲景 、 隋代巢元方 、 唐代孙思邀 、 清代叶天士 , 王旭高等对肝病均有详尽的论述 。 总的来 看 , 肝藏血有二个意义 一是说肝有贮藏 和调节血液的作用 , 例如人动则血行于经 络 , 人静则血归于肝藏 , 使血运保持舒畅 条达 。 二是说肝靠血液的滋养来发挥肝的 功能 , 例如肝赖血以主筋 , 得血以荣爪 , 运血以注 目 , 奉血以养心 , 敛血以调经 。 如果肝血不足 , 则这些功能都 会 发 生 紊 乱 , 肝血不能荣筋 , 则痉挛拘急 , 屈伸不 利 , 肝血不能润爪 , 则指甲变形 , 枯萎失 泽 , 肝血不能注 目 , 则 目窍不利 , 媒眩不 明 。 由此可见 , 肝所以有这些功能 , 主要 是由于肝藏血的作用 。 肝寄相火 肝寄相火就是肝内蕴藏 着胆火的意思 。 相火为人身有用之火 , 系 胆所主 , 而内寄于肝 , 肝籍之以为用 , 肝 得此火则足以尽疏泄之职 , 足以逞条达之 能 。 同时 , 肝有火则血不寒 , 血不寒则运 行畅 , 火得血则火不亢 , 火不 亢 则 尽 其 用 , 这是各得其所 , 相互为使 。 但如果肝 火偏胜 , 则亢害为病 , 肝火蟠 灼 , 可 游 行于三焦 , 一身上下 , 无所不至 , 甚则伤 阴耗血 , 致病多端 。 肝司气机 人身之气机 是 运 转 不 休 , 生化不 已的 , 气机通畅 , 则脏腑协调 , 气血平和 。 而气机之运转亦赖 于 肝 脏 的 作用 , 盖肝有疏泄条达之性能 , 诸如脾气 的运化 , 肺气的通调 , 心肾之气的相交均 与肝气的条达有关 。 如果七情不节 , 肝气 郁结 , 则气机不畅 , 疾病丛起 。 轻则经络 不和 , 胸胁胀痛 , 重则气滞血凝 , 火生风 动 。 正如朱丹溪所说 “ 血气冲和 , 万病 不生 , 一有佛郁 , 诸病生焉 ” 。 。肝司谋 , 藏魂 所谓谋和魂 , 都是 人体的一些思想意识活动 , 内经说 “肝 为将军之官 , 谋虑 出焉 ” 。 其实 , 这句经 文是阐述肝有思想意识活动的一种比喻说 法 。 例如人在受侮临敌之时 , 往往表现瞪 眼握拳 , 肌肉紧张 , 四肢抖颤和易怒惊恐 等反应 , 这即是由于肝的作用 。 因此 , 就 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 一 九八二年 第二期 把肝比作将军之官 , 如像将军之防御外敌 时的一种勇猛行动 。 而将军之勇猛 , 亦赖 于其谋虑之策划 , 故肝既为刚强之官 , 又 为谋虑之藏 。 肝之谋虑与其内藏之相火有 关 , 而此相 火又为胆所寄 , 故谋虑乃肝胆 之所系 。 若是肝的功能紊乱 , 则为失常的 病态 。 例如临床上所见肝胆虚寒之证 , 表 现有易惊善恐 , 临事惊惶不定 , 心 下 怔 忡 , 如人将捕之 , 勇猛与谋决 皆失 , 亦即 俗语所谓 “ 胆寒 ” 的表现 。 中医认为肝藏魂 , 所谓魂也是一种意 识活动 , 张景岳说 “如魂之为言 , 如梦 寐恍惚 , 变幻游行之境 皆是也 ” 。 如果肝 不藏魂 , 则表现为意识活动之紊乱 , 多表 现为失去自制 , 思想杂乱 , 轻 者 夜 寐 不 安 , 失眠多梦 , 重者目睁骂晋 , 不 识 亲 疏 , 登高而歌 , 弃衣而走 。 肝之所以能藏 魂与藏血是有密切联系 的 。 内经说 “ 肝 藏血 ” , “血舍魂 ” , 临床实践也说明正 是如此 , 往往可见肝血不足的病人 , 每有 夜寐不安 , 易惊善恐 的现象 , 此即所谓血 不养肝 , 而致肝不藏魂 , 魂不守舍之故 。 二 、 肝病的证治 一般肝病可分为肝气 、 肝火 、 肝 阳 、 肝风 、 肝虚和肝寒等六种病变 。 其 中肝气 郁结可以化生肝火 , 肝火旺盛可以灼伤肝 血 , 肝血不足可以引动肝阳 , 肝阳扰动可 以变为肝风 , 肝风内动又可以煽动肝火 , 肝 火蟠灼又可以扰乱肝气 。 因此可见 , 肝 之为病 , 其气相通 每多互相兼见 , 彼此 并存 。 然而病变有主有次 , 必须认识其病 之所由起 , 明辨其症结之所在 , 做到嗦如 指掌 , 才能应用 自如 。 。 肝 气 肝气为病 , 可催患全身 , 肝气郁结 , 则气机不畅 , 气机不畅则诸气皆郁 , 诸气 皆郁则百病丛生 。 其病之 因多 是 情 志 不 遂 , 忧倡暴怒 , 尤多见于妇女 。 气郁之轻 者 , 则病在本经 , 重者则气滞血淤 , 经络 闭阻 , 甚而可使各个脏腑不和 。 同时 , 气 郁则湿 , 痰 , 食等均可随之而郁 , 所以 , 诸郁皆属于肝 。 肝郁不解 , 久而化热 , 可 使肝火亢旺 , 肝阳上扰 , 以及肝风内动 。 肝气病的治疗 , 根据 “木郁达之 ” 的 原则 , 就是舒肝解郁 , 亦 即是调气 , 通过 调气以达到畅通气机的目的。 所用药物多 是芳香辛散之品 , 由于药性的峻猛程度不 一 , 又可分为理气 , 行气 , 破气的不同 。 常用药物有柴胡 、 厚朴 、 元胡 、 香附 、 白 芍 、 乌药 、 木香 、 郁金 、 川栋 子 、 欢 婿 花 、 陈皮、 积实 、 槟榔等 。 代表方剂如逍 遥散 。 兹将各种肝气病的证治列表如下 肝 火 肝寄相火 , 籍以为用 , 此生理之常 , 如有偏亢 , 则为肝火 , 此病理之变 。 其火 之轻者可称为肝热 , 其热之重者则称为肝 火 。 肝火之病 , 可因五志过郁而发 , 亦可 因肝木亢旺而生 , 也可因阴虚血少而起 , 因五志过郁而发者 , 多称为郁火 , 因肝木 亢旺而生者多称为实火 , 因阴血不足而起 者 , 多称为虚火 。 郁火是时作 时止 , 实火 是终 日不衰 , 虚火是 日轻夜重 , 其起病不 同 , 证候亦异 。 肝火的病理 , 亦 较 为 复 杂 , 可以游行于三焦 , 可以蟠心灼肾 , 刑 金克土 。 肝 火之甚者 , 又可转为肝风 , 即 所谓 火盛生风 。 所以 , 肝气 、 肝火 、 肝风 是同源而异流 。 肝火的治疗 , 总 的来说 , 就是热者寒 之 , 但由于肝火的起因和轻重不同 , 其治 法亦有别。 例如肝经实火 , 则 宜 寒 凉 重 剂 , 若实火在上在外者 , 可清之散之 , 方 如羚羊角汤 。 实火在下在内者 , 可泻之攻 之 , 方如龙胆泻肝汤 。 肝经郁火 , 则宜散 之 , 火从郁生 , 不能 以苦寒直折 , 如火在 灰中 , 拨之则熄 。 内经云 “ 结者散之 ” © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 肝气病的证治 机 ⋯病 治 则 方 剂 制一病 肝气郁结 , 本经 自病 胸胁胀痛 , 心烦易怒 , 少腹重坠 , 脉多弦劲 。 舒肝解郁 逍遥散 肝气暴逆 , 卒然而厥 舒肝理气 五磨饮 、 乌药 顺气散 肝气上逆 , 反侮于肺 舒肝降逆 肝气久郁 , 脾失升举 疏肝健脾 肝气上逆 , 胃失和降 肝气郁结 , 气滞痰结 神志昏厥 , 面青手紧 , 四肢冰冷 , 脉沉弦或伏 。 上气而喘 , 咳则两胁下 痛 , 甚则不可以转侧 。 院腹疼痛 , 中满闷痞 , 能食难化 , 腹泄肠鸣 。 胃脱胀满 , 暖气吐酸 , 呕逆不食 , 脉弦而苔薄黄 。 胸胁胀痛 , 颈生凛厉 , 脉象沉弦 。 胁下有块 , 状如复杯 , 脐腹青筋暴露 , 舌青晦 , 苔厚 , 脉沉弦而涩 。 疏肝和胃 旋复花代褚石汤 苏子降气汤 金铃子散 四逆散 左金丸 、 平胃散 舒肝散结 内消康厉丸 肝气郁结 , 血淤症结 舒肝软坚 鳖甲煎丸 肥气丸 肝气郁滞 , 冲任不和 少腹胀痛 , 腰酸不适 , 月经不调 , 脉象弦滑 。 舒肝调经 甘露通经丸 川栋汤 表 肝火病的证治 病 机 病 治 则 方 剂 肝经实火 目赤颊红 , 烦躁多怒 , 头昏脑胀 , 大便秘结 , 吐血便血 , 脉来弦劲 。 口苦咽干 , 小 便刺痛 , 苦泻肝 火 龙胆泻肝汤 肝经虚火 颧红虚热 , 耳鸣眼花 , 烦躁不寐 , 手足心热 , 脉弦细而数 。 呕吐酸水 , 胸胁作痛 , 脉弦 。 滋阴降火 六味地黄丸 一贯煎 肝经郁火 寒热往来 , 颈生凛 厉 , 清散肝火 柴胡清肝汤 升阳散火汤 散丸汤散白青心赤泻泻泻导木火刑金 颧赤面热 , 舌红咽干 厂 , 两胁疼痛 , 咽痒喘逆 , 清金制木 木火潘心 夜寐不安 , 神烦征忡 , 梦 多惊惕 , 舌尖独红 , 清肝宁心 清肝泻胃 ,数,数,血而疮细饮带细生弦欲中弦舌左渴痰脉 口脉烦 肝热 胃燥 胁痛 口苦 , 呕酸反胃 , 大便干结 , 舌苔干黄 。 清肝凉胃饮 肝胆火旺 头痛头晕 , 耳鸣 口 苦 , 虚烦不寐夕 触事易惊 , 恶梦不安 。 清肝泄胆 当归芦荟丸 汤丹丸黄心心地镇清角症黄犀病牛肝旺 血热 心肝火旺 痰火互结 鼻蛆吐血 , 便血崩漏等血症 。 多怒不饥 , 骂管不避亲疏 , 或言语无序 , 登高而歌 , 弃衣而走 。 凉肝止血 清肝泻心 开窍化痰 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 一九八二年 第二期 即此之意 。 肝经虚火则宜清之 , 即所谓滋 阴清火之法 。若肝火与气滞并见 , 则清泻肝 火之中加用调气解郁之药 。 若火随气动 , 流窜入络 , 则清泻肝火之中加用通经活络 之品 。 若肝火旺盛 、 迫血妄行 , 则清泻肝 火之中加用止血凉血之剂 。 王旭高曾指出 肝火犹如龙雷之火 , 游蒸愈 发 , 阴 湿 愈 炎 , 故其治法宜清之带散 , 泻中兼化 。 将 肝火的证治列表说明 。 。 肝 阳 肝阳是肝脏常见疾病之一 , 其发病可 由肝火上炎 , 肝血不足 , 肝肾阴虚 。 但一 般常见者多是阴虚阳亢 , 上实下虚之证 。 肝 阳的治疗就是平镇肝阳 , 但孰平孰镇 , 则又随病情不同 , 而治疗有别 。 若肝热肝 火化生肝阳 , 风阳上扰者 , 则 宜 凉 之 泻 之 。 常用药物如龙胆草 、 夏枯草 、 丹皮和 桅子等。 如果是肝肾阴血不足 , 虚阳上越 者 , 则宜潜之降之 。 常用药物如生决明 、 龙骨 、 牡妨 、 珍珠母等 , 并佐以养阴补血 之品 。 表 肝 阳的证治 病 机 治 则 方 剂 肝阳上亢 头晕头痛 , 目赤肿痛 , 多言多语 喜怒易悲 , 惊惕失寐 , 舌红苔黄 脉弦而劲 平肝潜阳 加味磁朱丸 血虚肝旺 目眩眼花 , 口 渴心悸 , 脉弦而细 眉棱骨及眼眶疼痛 耳聋耳鸣 , 舌淡红 , 柔肝潜阳 四物汤加潜阳 之药 阴虚阳亢 头晕脑胀 , ‘ 凉惕失寐 , 头重脚轻 , 梦遗尿多 舌红或绛 , 脉弦而数 滋阴潜阳 湿滞木陷 肝阳上亢 食少便塘 , 口 中乏味 , 形寒肢冷 , 头重晕眩 , 多怒易悲 暖土潜阳 六味地黄丸加 潜阳之药 附子理中汤 。 肝风 肝为风木之脏 , 内经云 “ 诸 风 掉 眩 , 皆属于肝 ” , 说明风的各种证象 , 大 多是 由于肝的缘故 。 而风又善行数变 , 走 窜无定 , 故其为病 , 甚是复杂多样 。 肝风 之起 , 其标多从肝火肝阳而来 , 其本则是 阴亏血少之故 , 阴亏则阳亢 , 阳 亢 则 风 动 , 此风乃是从阳化者 。 血虚则生热 , 热 甚则生风 , 此风乃是 由火化者 。 阴亏而风 从阳化者 , 其证候多为眩晕 、 舌麻 、 耳鸣 和面瘫等 , 亦称风阳上扰之象 。 血少而风 从热化者 , 其证候多为痉挛 、 抽 搐 、 强 直 、 疼痛和麻木等 , 此乃肝风内窜之征 。 肝风的治疗 , 就是镇肝熄风 , 只宜熄 之于内 , 不宜煽之扬之 , 若用辛散温燥之 品 , 则伤阴灼液 , 风势愈烈 。 若 肝 风 初 起 , 阴血未大伤 , 尚可凉肝以熄风 , 常用 药物如羚羊 、 丹皮 、 钩藤 、 僵 蚕 和 全 蝎 等 。 若风阳扰动 , 阴血 已伤 , 则宜镇肝熄 风 , 常用药物如牡蜘 , 龙骨 , 生决明 , 珍 珠母 , 白羡苹加上钩藤 , 僵蚕和娱蛤等熄 风药 。 将肝风的证治列表如下 , 。 肝虚 肝虚指肝之阴血不足 , 而肝肾同源 , 亦即 乙癸同源 , 故肝之阴血不足者每见肾 阴亦虚 , 或合而称为肝肾阴虚 , 而阴虚者 易致阳亢 , ’ 故又常见阴虚阳亢 , 所 以 , 肝 虚每非单独存在 。 肝虚的治疗就是虚则补 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 表 肝风的证治 ﹄”爪乃机 方 剂 肝风轻扬 , 风阳上扰 头痛眩晕 , 脸面麻木 , 口 眼歪斜 , 掣引牵痛 。 平肝熄风 菊花茶调散 实热鸥张 , 热盛动风 高热神昏 , 颈项强直 , 角弓反张 , 清热熄风 羚羊钩藤汤 痰火互结 , 煽动肝风 豁痰熄风 牛黄抱龙丸 定痛丸 黄搐数鸣闭苔抽而痰紧绛肢洪中关舌四脉喉牙 执,’涎搐发痰抽昏流肢神口四 心肝火旺 , 触惊受风 面红唇赤 , 搐榻掣引 , 脉洪紧或弦 碎然昏倒 , 舌强言赛 , 脉弦有力 。 手足虞疲 , 面 色苍白 , 脉沉细数 。 烦躁不安 , 循衣摸床 , 食减便塘 , 眼圈黑晕 , 筋惕肉纲 。 目上吊 , 昏示占语 , 镇惊熄风 安神镇惊丸 凉惊丸 两神 水不涵木 , 肝风内动 半身不遂 , 口 眼喝斜 , 镇肝熄风 镇肝熄风汤 血虚肝旺 , 阳亢化风 筋惕肉纲 , 舌质淡红 , 养血熄风 阿胶鸡子黄汤 真阴虚亏 , 虚风内动 目嗓直视 , 撮空理线 。 滋阴熄风 土湿木陷 , 木陷风动 形寒肢冷 , 手足振颤 , 燥土熄风 大小定风珠 三甲复脉汤 半夏天麻汤 清震汤 之 , 也即是所谓柔肝法 。 柔肝之中又分滋 朋和养血两方面 , 一般滋阴柔肝的常用药 物如构祀子 、 女贞子 、 旱莲草 、 生地和麦 冬等 。 养血柔肝的常用药 物 如 当 归 、 白 芍 、 首乌 、 柏子仁 、 阿胶和龟板等 。 若证 见肝肾阴虚 , 则滋肾水以涵肝木 , 育肾阴 以潜肝阳 , 即壮水荣木之意 。 在肝虚的治 疗中 , 还宜分辨寒热 , 肝虚有寒 , 宜温补 之法 , 肝虚有热 , 宜清补之法 。 将肝虚的 证治列举如表 。 。 肝寒 肝寒乃肝之寒证 , 一般认 为 肝 少 寒 证 , 因肝为厥阴风木 , 内藏相 火 , 动则为 热 , 故多见热证 , 而少寒证 。 其实 , 肝亦 有寒证 , 《素问 · 气厥论 》中说 “ 肝移 寒于心 、 狂 、 腼 中 ” , “脾移寒于肝 、 痈 肿 、 筋挛 ” 。 《金匾 》亦有肝寒之证的记 载 , 临床上所见之寒庙 , 寒厥即属肝寒之 证 , 所以 , 肝是有寒证的 。 、 肝寒的治疗 , 就是寒者温之 , 亦即所 谓暖肝之法 , 但暖肝之中 , 宜分别虚实 。 肝之实寒 , 宜温化其寒 , 用药如茵香 、 吴 英 、 干姜 、 肉桂 , 丁香等 。 肝之虚寒 , 宣 温补散寒 , 用药如葫芦 巴 、 肉从蓉 、 巴戟 天等 。 以上将肝病的证治作 了 阐述 。 总之 , 在肝病的治疗中 , 如能根据其病理机制的 变 化 , 掌握临床证候的辨别 , 抓住治疗原 则的关键 , 加 以灵活运用 , 则 药 据 证 而 用 , 方有规可循 , 便可以提高疗效 , 促进 疾病痊愈 。 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 一九八二年 第二期 表 肝虚 的证治 机 治 则 方 肝血不足 面无华色 , 目干喉痒 , 肢麻筋急 , 爪甲干枯 , 大便干结 , 舌淡而白 , 脉细而涩 。 耳鸣眼花 , 腰部酸痛 , 遗精滑泄 , 脉沉细 , 重取无力 。 诸般出血证 , 见肝虚并有崩漏 , 便血 , 呕血 。 柔肝补血 四 物 汤 当归补血汤 肝肾阴虚 滋补肝肾 六味地黄丸 一 贯 煎 肝虚不固 血不内藏 养肝 固摄 四 物 汤 加止血药 肝虚不固 血不养胎 证见肝虚 , 并有不孕滑胎 , 经行量少 。 养肝固胎 奇效四物汤 表 肝寒的证治 机 治 则 方 肝胆虚寒 面色苍白 , 少腹胀满 , 小便不利 , 易恐善惊 少腹牵痛 , 痛连肇丸 , 阴囊寒湿 , 舌质白润 , 脉沉弦而迟 , 脐腹冷痛 , 形寒便澹 , 手足厥冷 , 面 色暗晦 , 苔 白而腻 , 脉沉弦迟 , 疙癖症痕 疙者如弓弦扛起 , 癖者 隐癖沉着 附骨 , 症者有块可征 , 犹之积也 , 痕者忽聚忽散 , 犹之聚之 。 暖肝散寒 暖 肝 煎 肝肾虚寒 温补肝肾 吴茱英汤 丸汤散丸附中积症良理五血肝脾寒湿 温化肝肾 肝寒结聚 气滞血凝 暖肝散寒 破滞化淤 《湖 北 中 医 杂 志 》扩 大 发 行 《湖北中医杂志 》是一分临床 、 教学 、 科研方面的综合性刊 物 , 内 容 丰 富 , 中医药基础理论和实践经验独具特色 , 多年来深受广大读者欢迎 。 不少读 者经常 向该刊编辑部汇款 , 订阅杂志 。 这样费时费事 , 殊多不便 , 请读者 在当地邮局订阅 。 《湖北中医杂志 》为双月刊 , 每册定价三角 。 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net