更年期妇女激素替代疗法的进展

更年期妇女激素替代疗法的进展 陈 　敏 ,张春玲 ,崔 　振 (哈尔滨市第一医院妇产科 ,黑龙江 哈尔滨 150010) 摘要 :激素替代疗法临床应用已有几十年的历史 ,某些生理或病理状态 ,造成女性雌激素水平低下 ,造成 诸多疾病。采用激素替代疗法已被临床医生广泛认同。笔者就疗法的临床应用意义 ,产生一些副面效应及 采取的相关等进行综述。 关键词 :妇产科学 ;更年期 ;激素替代疗法 ;进展 学科分类代码 : 320131 　　　　中图分类号 : R711151 　　　　文献标识码 : A 文章编号 : 1004 - 5775 (2005) 03 - 0188 - 02 Progress of Hormone Substitute Therapy for Climacteric Women CHEN Min , ZHAN G Chun - ling , CU I Zhen ( Depart ment of Obstet rics and Gynecology , The Fi rst Hospital of Harbi n City , Harbi n 150010 , Chi na ) Abstract :There were several decades in clinic that hormone was a substitute therapy to treat the diseases caused by estrogen level decrease. This method had obtained common sense extensively. This paper had summarized about the side effect and its countermeasure of substitute therapy. Key words :Obstetrics and gynecology ; Climacteric ; Hormone substitute therapy ; Progress 　　近年来 ,人们逐渐认识到老年医学的重要性。 妇女一生中 ,从生育年龄与性活动正常时期转入更 年期 ,过渡到老年期是一个必经的生理过程。这一 过程的基本生理变化是卵巢分泌雌激素功能减退以 至完全消失。下丘脑 —垂体 —卵巢轴的活动先是有 波动 ,然后渐趋稳定。主要表现为生育能力和性活 动能力下降 ,月经稀少到停止 ,性器官进行性萎缩和 逐渐衰老。多数妇女通过神经系统和内分泌等系统 调节和适应 ,顺利渡过更年期。但也有不少妇女出 现或轻或重的 ,以自主神经系统功能紊乱为主的症 状群 ,突出的临床表现为潮热、潮红 ,往往伴有易出 汗 ,进而影响健康和工作 ,统称为更年期综合征。更 年期综合征采用性激素治疗亦日益广泛。早在 1935 年 Stvringhous 最早应用雌酮制剂治疗绝经期 症状获得成功。20 世纪 60 年来经过妇产科医师对 绝经的妇女生理、病理、基础、临床、药物学和流行病 学 ,以及相关学科的研究不断深入 ,使激素替代疗法 ( HRT)逐步为人们所认识和接受。 1 　HRT 临床应用的优势 妇女更年期是人生必经的一个生理过程 ,一部 分在此期间出现情绪不稳定、易怒、焦虑、出汗、失 眠、心悸等 ,使用 HRT 可改善更年期症状 ,减少心 血管疾病和骨质疏松的发生率 ,改善记忆力 ,改善和 满足性功能 ,改善生活质量 ,使妇女身体、精神和生 理状态良好 : ①调整绝经过渡期已紊乱的月经周期 ; ②防止和改善骨质疏松 ,绝经后妇女骨质疏松的主 要原因是雌激素缺乏 ,还有年老妇女饮食量减少 ,钙 摄入不足 ,导致肠钙吸收减少 ,引起体内钙平衡失 调 ,也是绝经的妇女骨质疏松的重要因素 ,使用 HRT 5 年以上 ,据报道可使椎骨畸形发生率减少 90 % ,骨折减少 50 % ; ③防止老年性痴呆 ,因为雌激 素对中枢神经有保护作用 ,能增加语言记忆 ,增加脑 血流 ,增加糖的利用刺激神经 ,减少脑贫血引起的脑 损伤 ,所以 ,使用 HRT 能降低老年痴呆的发病率 ; ④降低缺血性心血管疾病的危险性和病死率 ,据报 道绝经期妇女长期使用 HRT 可以预防治疗动脉硬 化、冠心病 ,对已有冠心病妇女也有保护作用 ,还能 降低妇女冠心病的死亡率 ; ⑤对子宫切除或卵巢早 衰的病人 ,采用 HRT 周期治疗 ,则能刺激卵泡 ,有 定期阴道出血 ,激素水平改善 ,对这一部分病人的生 理和心理均有益。 2 　HRT 的临床弊端 目前 ,国际、国内大多数学者都认为 :使用 HRT 子宫内膜癌的发病率增高 ,原因子宫内膜组织具有 雌激素受体 ,对内源性或外源性雌激素均可产生反 应。雌激素刺激子宫内膜 ,引起子宫内膜增生 ,长期 应用无孕酮对抗雌激素治疗。同济医科大学附院进 行了统计约 12 %的病例出现子宫内膜增生过长。 子宫内膜增生过长被视作为一种潜在癌发状况。因 为 116 %～25 %病例可发展为癌。现已国外报道 , 单用雌激素 1～5 年 ,内膜癌危险增加 3 倍。长时期 继续用药 ,危险性增加 10 倍。目前使用 HRT 对乳 癌发生率目前尚未定论。但已发现绝经后使用雌激 素可诱发乳腺囊性改变或结构不良 ,停药后可逆转。 3 　使用 HRT 出现的临床现象的对策 311 　预防子宫内膜癌 用药前详细询问病史及体检 ,选择非高危病例。 对有癌症家族史 ,肥胖、高血压、糖尿病、月经周期异 常及多囊卵巢禁用。排除可能诱发子宫内膜癌的高 危病例。 312 　雌孕激素联合治疗 很多资料显示 ,孕激素通过抑制雌激素受体的 881 　　 第 29 卷 2005 年第 3 期 　　　　　　 黑 　龙 　江 　医 　学 HEI LON G J IAN G MEDICAL J OURNAL 　　　　　　　　 Vol. 29 ,No. 3 Mar. 2005 补充而发挥拮抗雌激素对子宫内膜的增殖作用。孕 激素还能使雌激素引起子宫内膜假蜕膜反应。使子 宫内膜腺体萎缩。HRT 时常规联合应用雌孕激素 , 可以消除诱发子宫内膜癌的危险性。最常用的 是序贯疗法 ,每日口服雌激素 ,于每月月经开始的第 12～13 d 加用孕激素 ,也可持续每日同时服用雌孕 激素。治疗期间 ,取决于绝经期症状的性质 ,治疗的 目的和患者治疗的反应 ,精神症状有自限倾向。一 般应用 HRT 后 2 年缓解。生殖道和膀胱萎缩症状 需长期治疗。骨质疏松 ,高危骨折需使用 5～10 年 HRT。对精神抑郁 ,性欲低下 ,目前医学界已共识 使用 HRT 安全有效。 313 　HRT 治疗时监测 治疗时 ,每 6 个月测体重 1 次 ,如体重增加可减 少雌激素剂量 ,也应作相应的体育锻炼。监测血压 , 每年检查乳房和盆腔。单一雌激素周期性治疗时 , 不论是否有阴道出血 ,均应定期采用 B 超监测子宫 内膜厚度或子宫内膜活体组织检查 ;雌孕激素序贯 疗法时 ,规则的撤退性出血或无出血均属正常 ,但突 破性出血需行内膜活检。 314 　HRT 使用时要注意个体化 要根据各种不同的个体 ,不同的症状 ,不同的经 济条件。采用顺应病人需要的治疗方案 ,解决病人 的需求。开始采用低剂量 ,随个体不同和治疗疾病 不同而逐渐增量 ,已达最小有效量 ,达到治疗目的为 宜。 315 　测定阴道 p H 值 ,有助制定 HRT 方案 无细菌性病原体者阴道 p H 值达到 6. 0～7. 5 , 则提示绝经。阴道 p H 值在 5. 0～6. 5 范围内 ,提示 有细菌性病原体或血清 E 水平降低。绝经的妇女 接受 HRT 时 ,医生可根据 p H 值水平判断雌激素用 量是否合适。HRT 治疗时用阴道 p H 值的方 法确定适合各种病人理想的激素剂量 ,使绝经妇女 阴道 p H 值达 415 ,可减轻其绝经的症状。 4 　HRT 的前瞻 围绝经期使用 HRT ,经过 60 多年来对雌孕激 素的药理、剂型等认识 ,临床研究和探讨。证实利大 于弊 ,是治疗和改善女性更年期症状 ,防止心血管疾 病 ,骨质疏松、老年性痴呆、精神抑郁有效而重要的 措施。临床实践中要正确地使用 ,严格而合理的掌 握适应证和禁忌证 ,使用前要重视全面了解病情 ,作 必要的相关检查。使用过程中要严密监测 ,防止给 病人带来主观和人为的医源性危害。为使占我国人 口 1/ 3 更年期、老年期妇女生活的更健康。目前 ,妇 科领域对雌孕激素治疗绝经妇女的作用、地位已有 了肯定 ,但对雄激素 —睾酮的补充尚需近一步探讨 和观察。据报道绝经妇女 80 %存在睾酮缺乏 ,骨量 下降 ,骨密度减低。有的妇女表现出疲乏、精神不 振、腰酸背痛。补充睾酮能使妇女精神饱满 ,体力增 强。骨量增加 ,改善腰酸背痛等。因此 ,更年期补钙 势在必行。使用雄激素睾酮的临床利弊有待于今后 更近一步的研究。这是绝经以后妇女综合保健措施 中的重要组成部分 ,也是激素替代疗法今后进展的 方向。 (编辑 :刘学振) (收稿日期 :2004 - 12 - 20) 胎儿脐带绕颈的超声诊断与评价 范志君 (讷河市人民医院超声科 ,黑龙江 讷河 161300) 　　脐带绕颈因素一直是导致胎儿宫内窘迫的常见 而又难以防范的高危因素之一。正确预测脐带异常 并准确评估其对分娩的潜在风险 ,是目前产科亟待 解决的难点之一 ,如能早期诊断且恰当处理可降低 胎儿死亡率 ,超声诊断本病快捷准确 ,为临床观察产 程 ,选择生产方式和时机提供了有力依据。 1 　资料与方法 2000 - 12 - 01～2003 - 12 - 01 ,在我院分娩的 787 例产妇中 ,被检孕妇年龄 21～36 岁 ,平均 27 岁。孕龄 37～42 周。195 例为脐带绕颈 ,发生率为 2419 %。孕妇一般状态良好 ,无妊娠合并症及先天 性疾病。使用美国产阿波奇 - 800 型超声诊断仪 , 找到胎头后对胎儿颈部进行多切面扫查 ,二维图像 上胎儿后颈部皮肤压迹呈“V”字型为脐带绕颈 1 周 ,出现“W”型为脐带绕颈 2 周 ,呈锯齿状压迹或环 珠状压迹为脐带绕颈 3 周或以上。压迹处同时可见 脐带反射 ,并可测及彩色动静脉脐带血流 ,以上做为 脐带绕颈超声诊断。 2 　结果 超声诊断脐带绕颈符合率为 9412 % (95/ 102) , 其中绕颈 1 周 89 例 ,绕颈 2 周 12 例 ,绕颈 3 周 1 例 ,产后已经临床证实。 3 　讨论 脐带绕颈可至胎儿宫内窘迫甚至死亡 ,分娩时 胎先露下降受阻 ,胎儿缺氧 ,第 2 产程延长和胎盘早 剥等并发症 ,严重影响母婴安全。超声检查使胎儿 脐带绕颈在产前就能得到明确诊断 ,为临床医师观 察产程 ,选择适当时机及恰当的分娩方式提供可靠 依据。本组病例超声诊断符合率 9412 % ,说明超声 诊断是一种对母婴无损害、无痛苦、可重复进行、准 确性高、孕妇易于接受 ,对产前诊断胎儿脐带绕颈确 是一种安全可靠、切实可行的理想检查手段 ,对预防 和降低围产儿死亡率具有重要的临床实用价值。 (编辑 :刘学振) (收稿日期 :2004 - 12 - 08) 981 第 29 卷 2005 年第 3 期 　　　　　　　　 黑 　龙 　江 　医 　学 HEI LON G J IAN G MEDICAL J OURNAL 　　　　　　 Vol. 29 ,No. 3 Mar. 2005