内分泌疾病营养治疗

null内分泌疾病的营养治疗内分泌疾病的营养治疗长海医院临床营养科 林 宁 2007-7-29nullnull糖尿病的营养治疗糖尿病的营养治疗糖尿病(diabetes mellitus)是因胰岛素分泌和/或作用缺陷,以慢性高血糖为特征的内分泌-代谢疾病，伴CHO、FAT、Pro代谢异常。 多系统受损，致眼、肾、神经、心血管等慢性进行性病变，致功能缺陷及衰竭。 重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。历 史 渊 源历 史 渊 源战国：《内经素问》 “消渴症此肥美之所发也” 唐代： 王焘 《外台秘要》 “不欲饱食便卧，亦不宜终日久坐 ”流行病学流行病学 常见病、多发病，发病率逐年↑。 我国96年3.21％，预计20lO年增加到14％。 97年WHO全世界约1.35亿，预计2025年升到3亿。 中、老年人>年轻人，脑力劳动>体力劳动，超重者明显>非超重者；城市>农村，但农村↑速度>城市，富裕地区>贫困地区，发达国家>发展中国家。 目前，为发达国家继心血管病和肿瘤后第3大非传染病，严重威胁健康,世界性公共卫生问。 病 因病 因复合病因的综合征 遗传 自身免疫 环境患病的饮食因素患病的饮食因素高能量食物 低食物纤维,维生素,矿物质临床分型临床分型1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 其他类型的糖尿病临床表现临床表现 糖尿病患者血中有大量葡萄糖、酮体及蛋白质分解代谢产物，流经肾排出因渗透性利尿致多尿； 因水分丢失↑，致细胞内脱水，刺激口渴中枢，口渴而多饮； 因体内GS不能充分利用，使脂肪和蛋白质分解↑，肌肉逐渐消瘦，疲乏无力，BW↓。null因葡萄糖丢失↑，能量不足，患者食欲亢进，致多食；典型表现被为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重↓。 其他症状还有皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰疼、性欲↓、阳痿不育、月经失调、便秘、视力障碍等。诊断标准诊断标准典型症状+随机血糖≥11.1 mmol /L(200mg/dL)，或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol /L(126mg/dL)，或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2h血糖(2HPG)≥11.1mmol/L (200mg/dL)。 随机是指1d任意时间。OGTT清晨进行，成人5min内饮完75g葡萄糖溶于250mL水溶液，2h后测定静脉血糖。 糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗饮食治疗 药物治疗 运动治疗 心理治疗 糖尿病教育 “五驾马车”饮食治疗目的饮食治疗目的纠正代谢紊乱 防止并发症 使维持正常体重 保证青少年发育 饮食治疗原则饮食治疗原则 控制总能量 碳水化合物选择(GI,GL) 其他营养素选择(种类,食物纤维) 酒精 进餐 能 量 控 制能 量 控 制核心原则 病情、血糖、尿糖、 年龄、性别、身高、 体重、劳动强度 营养评估成年糖尿病每天热能供给(kcal/kg）成年糖尿病每天热能供给(kcal/kg） ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 　体型　　极轻 　轻　 中　 重 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 正　常　20～25　 30 　35　 　40 消　瘦** 30　　 35　 40　 45～50 肥 胖**15～20　 20～25 30　 35 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 　　* 老年人活动量极少者规定每天每千 克体重84kJ(20kcal)。 ** 消瘦为<正常体重20%;肥胖为>正常 体重20%。 糖 类糖 类(1)CHO 合理控制总能量，改善糖耐量， ↑胰岛素敏感；供给量太少，可发生酮症酸中毒。CHO合适比例55％～65％。如空腹血糖>11.1mmol/L，尿糖较多，需限制CHO。 对CHO种类和质量有较严格要求。常把血糖指数(glycemicindex，GI)作为选用食物依据。null被测食物餐后血糖反应曲线下增值面积参考食物餐后血糖反应曲线下增值面积100 血糖指数＝GIGI食物名称 GI 食物名称 GI 麦芽糖 105.0 葡萄糖 100.0 馒头 88.1 白面包 87.9 糯米饭 87.0 大米饭 83.2 葡萄干 64.0 土豆 62.0 小米粥 61.5 汉堡包 61.0 冰激凌 61.0 油炸土豆片 60.3 比萨饼 60.0 荞麦面条 59.3 达能牛奶香脆 39.3 菜肉包 39.1 脂 肪脂 肪 (2)脂肪 供给太少，不能满足需要并影响脂溶性维生素吸收，过多或比例不当,可引发和加重高脂血症，继发心脑血管疾病及脂肪肝等，建议占总能量20％～35％，求SFA、MUFA、PUFA 1：l：1；胆固醇<300mg /d，高脂血症,应<200mg/d。蛋 白 质蛋 白 质量 成人 1.0～1.5g/Kg/d 孕妇或乳母 1.5～2.0g/Kg/d 儿童糖尿病 2.0～3.0g/Kg/d 肾功能不全 0.5～0.8g/Kg/d 质维 生 素维 生 素维生素B1:保护神经系统 维持生理代谢 维生素A：防止视网膜病变 维生素C：保护血管微 量 元 素微 量 元 素 钠：防高血压、冠心病、肾功不全 镁：防视网膜病变 钙：防止骨质疏松 三价铬：葡萄糖耐量因子 胰岛素辅助因子 锌 ：参与胰岛素合成 食 物 纤 维食 物 纤 维胃肠内延缓和↓CHO、 ↑食物体积、加快食物通过肠、 软化大便等，糖尿病有较大意义 ↓血糖、改善葡萄糖耐量、防止 便秘、因饱腹作用↓饥饿感、降脂减肥 因而食物纤维有良好的防治作用。 过多食物纤维影响矿物质和维生素吸收。 摄入量为30g/d左右。 酒 精酒 精代谢不需胰岛素 饮酒增加肝、心血管并发症 饮酒↓进食数量，酒精抑制肝内葡萄糖释放入血，致低血糖，特别是服用磺脲类降糖药更易发生面部潮热、心慌气短等反应；因有美味佳肴配合，饮酒常难控制能量，最好不饮，或血糖控制良好时，少饮低度酒，将酒精能量7 kcal/g计入总能量。餐次分配比例餐次分配比例饮食习惯、血糖尿糖升高、服用降糖药、注射胰岛素时间 常用餐次热能分配 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 临 床 体 征 早餐 上午 中餐 下午 晚餐 睡前 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 不用药病情稳定者 20 40 40 或者按 33 30 34 用胰岛素病情稳定者 20 40 30 10 用胰岛素病情多变者 20 10 20 10 30 10 或者按 28 28 28 16 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 饮 食 分 型饮 食 分 型 分型 体 征 糖类(%) 蛋白质(%) 脂肪(%) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ A 轻型糖尿病 60 16 24 B 血糖尿糖均高 55 18 27 C 合并高胆固醇 60 18 22 D 合并高甘油三酯 50 20 30 E 合并肾功能不全 66 8 26 F 合并高血压 56 26 18 G 合并多种并发症 58 24 18 病例处置病例处置 总热能= 以MJ(热卡因子)×体重 生热营养素比例,重量 餐次分配比例,每餐营养素量 餐次：1/5、2/5、2/5；1/3、1/3、1/3； 1/7、2/7、2/7 、2/7 配餐步骤 ：主食,蔬菜,荤菜、 烹调油及调味品 食物品种和数量,定出具体的食谱供厨师烹调注 意 事 项注 意 事 项*称重饮食 *烹调不加糖 *淀粉高--减主食 *体积大、产能低 *终身饮食治疗糖尿病食品交换法 将病人常用食品分成六大类糖尿病食品交换法 将病人常用食品分成六大类第一类 富含糖类的谷类 第二类 富含矿物质、维生素和食物纤维的蔬菜类 第三类 富矿物质、维生素和果糖水果类 第四类 富含蛋白质的瘦肉类 第五类 含蛋白、脂肪、和糖类豆乳类 第六类 提供脂肪的油脂类 糖尿病饮食食物分配表糖尿病饮食食物分配表 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 总能量 总 谷类 粳米 蔬菜 青菜 瘦肉 牛肉 豆乳 牛 油脂 豆油 kJ 交换 重量 类 重量 类 重量 类 奶 类 重量 (kcal) 单位 单位 (g) 单位 (g) 单位 (g) 单位 (g) 单位 (g) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 4184 (1000) 12 6 150 1 500 2 100 2 220 1 9 5021 (1200) 14.5 8 200 1 500 2 100 2 220 1.5 13.5 5858 (1400) 16.5 9 225 1 500 3 150 2 220 1.5 13.5 6694 (1600) 18.5 10 250 1 500 4 200 2 220 1.5 13.5 7531 (1800) 21 12 300 1 500 4 200 2 220 2 18 8368 (2000) 23.5 14 350 1 500 4.5 225 2 220 2 18 9205 (2200) 25.5 16 400 1 500 4.5 225 2 220 2 18 10042(2400) 28 18 450 1 500 5 250 2 220 2 18 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 等值互换糖尿病饮食举例(7531kJ) 等值互换糖尿病饮食举例(7531kJ) 餐次 交换单位 内 容 早餐 4 谷类2单位,豆乳类2单位 (咸面包75g, 牛奶一瓶) 中餐 8.5 谷类5单位,蔬菜类0.5单位,瘦肉类2单位,油脂类1单位 (大米125g,油菜150g,牛肉50g,番茄100g,鸡蛋1只,豆油9g) 晚餐 8.5 分配单位同中餐 (面条150g,瘦肉25g,四季豆125g,青鱼75g,豆油9g) 病例病例分析 刘××，男，48岁，个体出租汽车司机。近1个月来，烦渴多饮，睡眠差，常觉疲倦。1周前确诊为II型糖尿病。 1.营养评估 (1)体格检查 身高165cm，体重73kg，BMI=73/(1.65)2 =26.81， 标准体重=165-105=60kg，超重(％)=(73kg-60 kg)/60 kg× 100％=21.67％。 (2)生化检查空腹血糖7.4mmol/L，餐后血糖11.5mmol /L。血脂正常。 (3)临床检查 BP136/80 mmHg，无糖尿病并发症。 (4)饮食评估 饮食不规律，食欲亢进，每天主食达600g，口味重，喜食口香糖和咖啡糖，嗜烟酒。 null 2.饮食原则 低能量饮食，限食盐，禁糖果，戒烟酒。定时定量，严格按进食。 3.制定计划 无论何种类型，用胰岛素还是口服药物，均须严格控制饮食。食品交换法制定计划步骤如下： (1)确定患者总能量。患者BMI=26.81>25，为轻度肥胖。司机属中度体力劳动，应按每天每千克SBW 30kcal。总能量=60× 30=1800kcal。 (2)据总能量，查出各类食物交换份数。此患者全天饮食交换总份数为21，谷类为ll份、蔬菜l份、瘦肉4份、乳类2份、油2份、水果1份。 (3)将各类交换份数分到各餐次，考虑饮食习惯，将食物按约1/5、2/5、2/5能量比分到3餐中。null(4)根据患者习惯和嗜好，选择交换食物，定食谱。 早餐：馒头 50 g，酸牛奶 220 ml，泡菜少许 说明：面粉用量为50g/25g=2份，酸牛奶量为220mL/ll0mL=2份，泡菜少许可不计份数。满足早餐各类食物交换份数。 中餐：米饭100g，小米粥25g；炒瘦肉丝25g，芹菜150g，油5g；鸡蛋55g，炒番茄100g，油4g ，香蕉75克 说明：生大米100g/25g=4份，生小米25g为1份，合计谷类5份；芹菜150g/500g=0.3份，番茄100g/500g=0.2/份，合计蔬菜0.5份；瘦肉25g，鸡蛋55g合计肉类2份； 油脂9g为1份； 香蕉1个合计水果0.5份，满足中餐各类食物交换份数。 晚餐：千层饼100g，煎小鱼75g，油5g，猪血35g，豆腐50g，黄瓜片100g，做汤； 炒白菜 150g，油4g；苹果 75克null如何使用食物成分表手工计算?null肥 胖肥 胖是长期能量摄入>消耗所致脂肪堆积过多、体重过度↑为主要表现的临床症群。常以SBM > 20％为判断标准，目前最普遍采用是2000年WHO亚太地区公布亚洲成年人超重/肥胖判断标准，即体质指数(BMI)≥23为超重，23.0～24.9为肥胖前期，25.0～29.9为I度肥胖，≥30为II度肥胖。 二、临床表现二、临床表现按发生原因分为单纯性和继发性肥胖症。 男性多为苹果型，主要分布腰部以上，女性多为梨型，主要以下腹部、臀部和大腿部. 气急、关节痛、浮肿、动作迟缓、体力及耐力差，重者有呼吸困难、缺氧、发绀。与糖尿病、高血压、心脑血管疾病、痛风症、癌关系密切，死亡危险性↑。肥胖的营养治疗肥胖的营养治疗限制总热能 成年肥胖，每天负能125～250kcal， 每月↓0.5～lkg： 中年以上，每天负能500～1000 kcal， 1周<0.5～lkg。 总能量不得<1000kcal/d，防过度饥饿等不适感。 null (二)控制碳水化合物 能量40％～55％，坚持食用高食物纤维多糖 饮食，不用吸收快,不含其他营养素简单糖食物。 (三)保证蛋白质 中度以上肥胖占能量20％～30％。优质蛋白。 (四)严格限制脂肪 脂肪摄入占总能量20％～30%，尽量用富含EFA植物油，禁SFA高的动物油。胆固醇<300mg/d。 (五)充足维生素和微量元素 因低能饮食易致缺乏，应按具体情况补充。 null1.营养治疗与运动相结合 营养治疗主要限制能量摄入， ↑运动量↑能量消耗，两者结合,能更有效地促使能量负平衡。 2.食物选择 为缓解饥饿感，选体积大、食物纤维多、能量低食物，如芹菜、韭菜、莴笋、茭白、白菜、豆芽、黄瓜、番茄、萝卜、海带等。 3. 饮食制度合理 每天3餐，定时定量等。 4.谨防体重回升 达到IBW后，要很小心、多阶段地、逐步放宽，至恢复正常饮食。如骤然终止减肥食谱，恢复正常饮食，可能体重回升，前功尽弃。 骨质疏松症营养治疗骨质疏松症营养治疗以骨量↓和骨组织微结构破坏为特征，骨脆性↑、易骨折的全身性骨病。 发病率随年龄呈指数↑ 任何抑制骨形成和/或促进骨吸收因素，如内分泌改变、营养失调、不良生活方式等，都可致病。(一)营养因素(一)营养因素 1.钙 主要与缺钙有关。缺钙发生负钙平衡，血钙↓，甲状旁腺激素(PTH)分泌↑，破骨细胞活性↑，骨吸收加速，骨钙溶出入血，骨吸收>骨形成，发生骨质疏松。致机体缺钙的原因有 ①饮食钙不足：92年全国营养调查，饮食钙较低，人均405.4mg/d，可能是我国发病高重要原因。null②妨碍钙吸收：VD不足，钙磷比例不当，脂肪、植酸、草酸和食物纤维过高等，使钙吸收↓。 ③影响钙潴留：饮食蛋白↑，分解产物硫酸根↑,尿钙↑ ;每多摄入l g蛋白，尿钙↑10 mg，蛋白来自肉类时，尿钙未↑，可能与磷摄人同时↑有关。高钠饮食使尿钙↑，每摄入2300mg钠，尿钙↑40～80mg。年龄↑、需要↓等,均可使钙潴留↓。null2.维生素D 活性形式1，25-(0H)2D3。 ↑小肠细胞微绒毛成熟，刺激钙结合蛋白， ↑钙吸收， ↑血清钙。日照↓、摄入不足、肝肾疾使VD活化↓ ，1，25-(0H)2-D3缺乏和血清钙↓ ， ↑骨钙动员， ↑骨吸收。生理剂量1，25-(0H)2D3刺激成骨细胞活性和骨基质形成，防止骨质疏松。null (二)内分泌因素 重要激素有雌激素、甲状旁腺素、降钙素、甲状腺素、雄激素、类固醇激素、生长激素、细胞因子等。 (三)生活方式 足够体力活动有益。吸烟、酗酒、高蛋白和高盐、大量咖啡、光照少等,都是危险因素。 (四)其他因素 某些药物,如糖皮质激素、甲状腺素、抗癫痫药、肝素、化疗药等,长期治疗可致病。可为多基因疾病，与遗传有一定关系。二、临床表现二、临床表现 (一)骨痛 腰背酸疼>膝关节>肩背部>手指>前臂>上臂。长时保持固定姿势时疼痛加剧，卧床缓解。负重能力明显↓，甚至不能负担己重。部分出现腓肠肌阵发性痉挛。 (二)驼背 椎体疏松而脆弱，重力和韧带牵引椎体受压变扁，致胸椎后突畸形，身高缩短，背曲加剧 (三)骨折 骨脆性↑，摔倒甚至转身、持物及肢体活动时发生骨折，多处、反复发生。椎体压缩性骨折最常见，髋部骨折危害最大。 主要据骨量测定，结合生化测定和骨组织活检确诊。 三、营养治疗三、营养治疗 (一)合理补钙 1.选含钙丰富食物 最好是奶及奶制品虾米、虾皮、芝麻酱、豆类、海藻类、绿色蔬菜也是良好来源。 2.促进食物钙吸收 VD较高食物有海鱼、动物肝、蛋黄、奶油等，适量食用。合理烹调↑钙磷吸收。肉与菜合理配餐，钙磷比例理想， ↑钙磷吸收；含草酸较多菠菜、苋菜不与含钙丰富豆腐、牛奶同用，防草酸与钙结合，影响吸收；牛奶加热避免温度过高，不断搅拌，防磷酸钙沉于锅底而损失。null (二)坚持锻炼和改变生活方式 经常锻炼能刺激成骨细胞活动，有利于骨质形成，骨骼变强壮，骨密度↑。特别户外运动，↑日照机会，皮肤中7-脱氢胆固醇转为VD3， ↑钙磷吸收。应低钠饮食，少饮酒和咖啡，不吸烟，也能↓发病危险性。null痛 风痛 风 的 病 因痛 风 的 病 因痛风(gout)是长期尿酸排泄↓和/或嘌呤代谢紊乱致病。特点为高尿酸血症及尿酸结晶沉积所致特征性急性、慢性关节炎痛风结石，痛风性肾病。常有家族史，发病与饮食结构及生活方式有关。 原发主要与遗传有关 继发与高嘌呤食物、药物、肾病及血液病等有关。null临床表现 高尿酸血症 反复发作急性关节炎---急性 痛风石 关节强直或畸形 慢性 肾实质损害 尿路结石 null营养治疗 营养治疗 原则是在平衡饮食基础上，禁用富含嘌呤食物，↓嘌呤吸收，促进尿酸的排泄， ↓体内尿酸浓度。目的是预防发作，缓解症状，缩短病程，减少并发症。1.控制总能量 肥胖使血尿酸↑，加重痛风，故应控制总能量，维持标准体重。总能量按低于正常10％ ～15％计算，可据工作性质按每天每千克IBW 25～30kcal供给。减肥者不宜剧烈运动和过度饥饿，防止乳酸、乙酰乙酸、β-羟丁酸等有机酸增加，竞争抑制肾小管分泌尿酸，使尿酸排泄↓。1.控制总能量 肥胖使血尿酸↑，加重痛风，故应控制总能量，维持标准体重。总能量按低于正常10％ ～15％计算，可据工作性质按每天每千克IBW 25～30kcal供给。减肥者不宜剧烈运动和过度饥饿，防止乳酸、乙酰乙酸、β-羟丁酸等有机酸增加，竞争抑制肾小管分泌尿酸，使尿酸排泄↓。 2.低脂、低蛋白饮食 高脂饮食能↓尿酸排泄，导致血尿酸↑，加重高脂血症，故把脂肪摄入限制在较低水平，40～50g/d。限脂肪、蛋白重要理由是能有效控制嘌呤摄入。蛋白以不含核蛋白鸡蛋和牛奶首选。按每天每千克0.8～1.0g计。如肾损害出现蛋白尿，则应视尿蛋白丢失量予适当补充。如病情发展出现氮质血症时，应严格限蛋白质。 2.低脂、低蛋白饮食 高脂饮食能↓尿酸排泄，导致血尿酸↑，加重高脂血症，故把脂肪摄入限制在较低水平，40～50g/d。限脂肪、蛋白重要理由是能有效控制嘌呤摄入。蛋白以不含核蛋白鸡蛋和牛奶首选。按每天每千克0.8～1.0g计。如肾损害出现蛋白尿，则应视尿蛋白丢失量予适当补充。如病情发展出现氮质血症时，应严格限蛋白质。3.避免高嘌呤饮食 高嘌呤饮食是痛风急性发作重要诱因，痛风患者应了解食物嘌呤含量，据自己病情选择食物。急性期嘌呤量严限<150mg/d，宜选嘌呤含量低食物。缓解期可自由摄取嘌呤含量低食物，对嘌呤中等量食物可有限制地选用。(酵母禁忌,豆制品?) 3.避免高嘌呤饮食 高嘌呤饮食是痛风急性发作重要诱因，痛风患者应了解食物嘌呤含量，据自己病情选择食物。急性期嘌呤量严限<150mg/d，宜选嘌呤含量低食物。缓解期可自由摄取嘌呤含量低食物，对嘌呤中等量食物可有限制地选用。(酵母禁忌,豆制品?) 急性痛风症急性痛风症嘌呤在150mg/d之内； 限制总能量； 蛋白质:0.8～1.0g，以植物蛋白为主，可选用牛奶、鸡蛋； 供给充足的B族维生素和维生素C; 限制香料。常用食物嘌呤含量常用食物嘌呤含量含嘌呤等级 食 物 举 例 嘌呤含量高(≥150mg%) 香菇、猪肝、肉汁、鸡精、麦芽 发芽豆类、黄豆芽、豆苗、芦笋 嘌呤含量较高(75～150mg%) 绿豆、豌豆、牛肚、腰果、 螃蟹、牛肉、白芝麻 嘌呤含量较少（25～75mg%） 豆浆、洋菇、蘑菇、敏豆、 四季豆、油菜、枸杞、 不含嘌呤或含量很少（≤25mg%）牛奶、菠萝、葡萄、西瓜、 海参、李子、番茄 慢性痛风症慢性痛风症平衡膳食， 适当放宽嘌呤摄入的限制， 维持理想体重， 瘦肉煮沸去汤后与鸡蛋、牛奶交换使用， 限制脂肪摄入， 禁酒、低盐、多饮水。null 多吃成碱性食物 水果蔬菜类及奶类食物含有成碱性元素(钾、钠、钙、镁)比成酸性元素(硫、磷、氯)比例大，称成碱性食物。成碱性食物在体内代谢产物使体液呈偏碱性，排泄时尿pH升高，促进尿酸溶解，增加尿酸排出，防止尿酸结石。 小 结 内分泌疾病营养治疗 糖尿病营养治疗 控制能量,称重饮食, 终生饮食治疗,“五驾马车”疗法 肥胖症营养治疗 控制能量,低脂肪饮食，加强运动 骨质疏松症营养治疗 补钙和VD，激素，运动 痛风营养治疗 低嘌呤饮食，减肥 小 结 内分泌疾病营养治疗 糖尿病营养治疗 控制能量,称重饮食, 终生饮食治疗,“五驾马车”疗法 肥胖症营养治疗 控制能量,低脂肪饮食，加强运动 骨质疏松症营养治疗 补钙和VD，激素，运动 痛风营养治疗 低嘌呤饮食，减肥null谢 谢！