肾脏疾病营养治疗

null肾脏疾病营养治 疗肾脏疾病营养治 疗临床营养博士 林 宁第二军医大学长海医院营养科 临床营养中心肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾脏 生理 功能合成、分泌人体所需的激素调节水、电解质和酸碱平衡排泄代谢废物肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏的生理功能当肾脏出现疾患时，排泄功能受影响，各种代谢废物及毒物就会在体内聚积，从而引起各种临床症状。排泄功能肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗a、 调节水分平衡。肾脏通过肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能，调节机体的水分平衡。 当肾功能紊乱时，就会出现尿多、尿少及水肿等症状。 b、维持体内电解质代谢及酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收和内分泌功能，维持着机体的电解质代谢及酸碱平衡。当肾功能紊乱时，就会出现各种代谢紊乱，酸碱紊乱等各种临床症状。肾脏的生理功能调节功能肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏的生理功能分泌促红细胞生成素 促红细胞生成素能够促使骨髓的细胞更多更快地生长发育成红细胞。当慢性肾炎时，因肾组织广泛变形坏死，促红细胞生成素的生成减少，于是就会发生肾性贫血。内分泌功能肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗活化维生素D 维生素D的作用是调节 钙磷代谢，它能促进肠内钙和磷的吸收，使血钙和血磷的浓度增加，有利于钙和磷在骨内沉积，从而使骨组织钙化。但人体食入的维生素D本身并无生物活性，它必须在体内通过肝脏和肾脏的活化作用，才能发挥其生理作用。长期肾脏疾患的病人，由于肾实质的损坏，活化维生素D的作用减弱，骨组织不能充分钙化，就会形成肾性骨病。肾脏的生理功能内分泌功能肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗分泌肾素 当肾脏缺血或血压下降时，肾脏就会分泌一种能使血管收缩，从而使血压升高的物质---肾素。机体通过"肾素-血管紧张素-醛固酮系统"的调节作用，使血容量增加，血压升高。在某些肾脏疾病（如肾动脉硬化），由于肾血管痉挛和狭窄造成肾血流量长期减少，致使肾素的分泌量增多，就会引起肾性高血压。肾脏的生理功能内分泌功能肾脏疾病营养治疗水潴留或 低血容量 钠潴留或 低钠血症 代谢性酸中毒 低钙、高磷 血症氮质血症 血清白蛋白水平下降糖耐量减低 和低血糖症 脂肪代谢紊乱 维生素缺乏 和相对不足蛋白质糖、脂肪和其他水、电解质肾脏疾病营养治疗代谢紊乱肾脏疾病营养治疗掌握总能量和总蛋白摄入量 调节膳食中电解质和无机盐含量 水分的控制 掌握膳食的成酸性及成碱性 肾脏疾病营养治疗肾脏病营养治疗原则成酸性及成碱性成酸性及成碱性成酸性:S,P等 猪肉 鳗鱼 牛肉 花生 牡蛎 蛋类 芦笋 紫菜 大麦 白米 面包 虾 鲤鱼 啤酒 面粉成碱性:Na,K等 大豆 牛奶 豆腐 土豆 萝卜 菠菜 黄瓜 海带 草莓 西瓜 苹果 南瓜 扁豆 柿子 香蕉肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 急性肾小球肾炎(acute glonerulon -phritis)多发于溶血性链球菌感染后产生免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在肾小球致病变，造成肾小球炎症和损伤。可发生任何年龄，以儿童多见。以少尿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现。 肾炎营养治疗一、急性肾小球肾炎肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗 急性肾小球肾炎病变部位主要 在肾小球，因肾小球的炎症病变导 致基底膜上唾液蛋白成分降低，基 底膜上阴电荷减少致使带有阴电荷的白蛋白分子的逸出而形成蛋白尿。同时基底膜变薄，断裂又加重蛋白尿并致红细胞和纤维蛋白从尿中逸出。如果血尿、蛋白尿持续时间较长，会造成患者营养不良，低蛋白血症和贫血，血浆渗透压降低导致水肿。(一)营养代谢特点肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗 肾小球病变，滤过膜受损，导致肾小球滤过率明显下降，而肾小管功能基本正常，导致钠、水潴留，表现为浮肿、少尿、高血压及循环淤血。严重时可致右心衰竭及高血压，脑水肿。药物治疗主要为对症治疗和卧床休息，使用适当的饮食营养治疗很重要。 (一)营养代谢特点肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗(二)营养治疗原则 1.轻症病例临床特征：尿中仅有少量蛋白质及血细胞，偶 有浮肿或高血压每日蛋白质40-50g 蛋白质0.8g/Kg 优质蛋白的选择 钠盐4g/d饮食治疗： 常见食物的蛋白质含量 常见食物的蛋白质含量食物名称 重量 含量 食物名称 重量 含量 大米 100克 7克 鸡脯肉 50克 10克 麦淀粉 100克 1克 鱼 50克 7克 牛奶 250克 7克 虾 50克 9克 鸡蛋 60克 7克 豆腐 50克 4克 瘦猪肉 50克 10克 甲鱼 50克 9克 鸽子 50克 8克 黄鳝 50克 9克肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗限盐和钠限盐和钠 限制种类 摄入量及要求 低盐饮食 <2-3g 少盐饮食 <1-2g,不添加含盐食品 无盐饮食 不加盐,以糖醋增进食欲 低钠饮食 <500mg 少钠饮食 限钠,<250-500mg 肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗(二)营养治疗原则 2.中度和重症病例(I)总能量病重者卧床，能量消耗降低，1600～2000kcal/d 能量主要为糖类供给，少食动物油脂及煎炸食物 伴高血压，忌食动物脂肪肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗(二)营养治疗原则 2.中度和重症病例(2)水补液简单计算:前1天排出量(尿量、粪便、呕吐等)+500ml为宜 严重浮肿或少尿时，每天水200 mg/l00g蔬菜，饮食钠<500mg/d肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗(二)营养治疗原则 2.中度和重症病例(4)蛋白质每天蛋白质为20 ～40g/d或0.3～0.5g/(kg·d)(5)矿物质增加钙、铁量，钙1000～1500mg/d 少尿、无尿严格控钾，避免含钾高食物 （蘑菇、香菇、贝类、香蕉）(6)维生素供给富含各种维生素食物，特别VC在抗过敏性良好作用，每天可>300mg。 肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗饮食低蛋白，限钠又限水 不忘控制钾，能量适量给 足够维生素，还有碳化物 脂肪要适量，不饱和的好肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗二、慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎，是各种病因致慢性肾小球病变为主疾病，15％～20％从急性转变而至，多数病因不明。起病隐匿，青中年多见 典型症状：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，重者高血压、肾功能损害 营养治疗主要减轻水肿，防止蛋白质分解，减轻肾脏负担，增强抵抗力临床特点肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗(一)营养代谢特点 肾小球滤过功能损害，血肌酐和尿素↑ ，内生肌酐清除率↓，体液、钾、钠、磷潴留，有机酸潴留致代谢性酸中毒。因肾正常活化促红细胞生成素和VD受损，肾缺血促红素↓;食欲不好，铁、叶酸和蛋白摄入不足等都导致肾性贫血。长期蛋白尿血白蛋白过多丢失，低蛋白血症。食欲↓，胃肠消化和吸收↓，也可致营养不良性低蛋白血症。肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗(一)营养代谢特点 低蛋白血症致血胶渗压↓，有效循环血量不足，液体潴留组织间隙致水肿。肾缺血肾素分泌↑致继发性醛固酮↑，醛固酮↑肾小管对水、钠吸收，水钠潴留致水肿和高血压。 慢肾致蛋白和AA丢失和长期摄入不足，肾血流量和肾小球滤过率↓，如及时补充蛋白质和AA，肾血流量和肾小球滤过率会在短时间内↑20％～28％。食入后2h出现，可延续约lh。 肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗根据肾功能损害程度确定蛋白质摄入量 选用优质蛋白，EAA量↑ 采取低钠饮食，便于利尿消肿 适补铁和锌，纠正贫血(二)营养治疗原则肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗(二)营养治疗原则(1)能量 能量来源以碳水化合物和脂肪为主，供给量为2000～2200 kcal；也可30～35 kcal/(kg·d)(2)蛋白质 摄入蛋白数量据肾功损害程度而定，<1 g/(kg·d)为宜。(3)矿物质 尿量>1000ml/d，不限钾；尿量 <1000mL/d或有高钾者应用低钾饮食，对肾性贫血可用含铁高食物，必要时补铁剂、VB12 、叶酸。肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗(4)维生素 食用新鲜蔬菜水果，补充维生素A、C和B族(二)营养治疗原则(5)限钠 水肿、高血压者，2～3g/d；水肿严重，<2g/d或无盐；定期检测(6)水 出现浮肿和高血压时，要严格限水，每天<1000ml，计算方法和处理原则同急性肾炎。在排尿量正常时，入水量不限，用日常饮食即可。 肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾病综合征营养治疗 肾病综合征(nephotic syndrome)是肾小球疾病的临床症候群。许多病可致肾小球毛细血管滤过膜损伤，导致NS。真正原因尚不完全清楚，主要是肾小球体基底膜变性，一是电荷屏障异常(如微小病变)导致白蛋白漏出，为选择性蛋白尿；二是机械屏障异常，结构严重改变，使基膜滤过孔增大，血浆蛋白滤过增加，为非选择性蛋白尿。 肾脏疾病营养治疗临床特点: 三高一低” 低白蛋白血症 高脂血症 蛋白尿大于3.5g/d 水肿 病理类型多,并发症危险,预后个体差异大肾脏疾病营养治疗 肾病综合征营养治疗一、营养代谢特点肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾病综合征营养治疗成年肾病综合征营养素推荐摄入量 营养素 推荐量 能量 达到并维持理想体重 蛋白质 0.8～1.0g/kg/d＋24h尿蛋白丢失量（g） 优质蛋白>60%，N：C＝1：200 脂肪 供热比<30％，S:M:P=1:1:1,胆固醇<300mg/d 糖类 多糖为主，减少单、双糖摄入 水 前日尿量＋500ml 钙 >800mg/d 钠 <2g/d二、营养治疗原则肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）指各种病因引起的双侧肾功能急性减退，从而导致氮质潴留、水和蛋白质代谢紊乱及酸碱失衡的一种综合征。 发病机理：肾脏缺血及肾毒素作用于肾脏引起肾内血管收缩及肾血流量减少所致。一、急性肾功能衰竭 肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗(一)营养代谢特点ARF病理发展：少尿期或无尿期、多尿期和恢复期少尿期 少尿（<400ml/d）无尿（<100ml/d） BUN，Ccr ↓ 肾功能损害 水肿，高血压，急性心衰，脑水肿，肺部感染， 消化道出血、多器官衰竭 代谢紊乱：高钾血症、低钠血症、低氯血症 高磷血症肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗(一)营养代谢特点多尿期 尿量2500～3000ml/d 肾功能不立即恢复 低钾血症，高钾血症 并发症 感染、上消化道出血、多器官衰竭恢复期 肾功能逐渐恢复 前两期高分解代谢，乏力、消瘦、肌肉萎缩肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗 总之，急肾衰时，如能量不足，营养素缺乏，会加速自身组织分解，加重氮质血症；如营养过度，蛋白摄入过高，会加剧肾功损害；少尿期水、钠摄入过多，加重心衰等并发症；多尿期水、钠摄入不足又可致脱水，故合理营养治疗至关重要。 (一)营养代谢特点肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗(二)饮食治疗原则合并高分解代谢 35～50kcal/kg/d UNA(尿素氮生成率)>5g/d 40～50kcal/kg/d 能量摄入过高对于处于分解代谢亢进的患者并无多大益处，相反，摄取过多碳水化合物可导致CO2过多，导致碳酸血症。能量肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗(二)饮食治疗原则蛋白质蛋白质摄入标准可根据UNA水平决定，同时兼顾不同的营养状况、应激水平、所处的病程阶段及是否透析等。UNA<4~5g/d，无尿期，无营养不良，严格控制蛋白质，20g/d，未行透析者，以麦淀粉为主食，20～30g/次，3～5次/d，防止BUN、Ccr升高UNA>5g/d,需要规则透析治疗 血透 1.0～1.2g/kg/d；腹透 1.2～1.5g/kg/d，优质蛋白2/3多尿期 20g/d 恢复期 45g/d，优质蛋白＞50％肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗 钾、钠、钙、磷的摄取量应根据ARF患者血、尿结果而定。 血钾控制在3.5～4.0为宜。 高血钾严格限制高钾类食物摄入。 低钾注意补钾。 低钙补钙，同时补充VitD 高磷，将磷控制在450～700mg/d 少尿期 补充B族维生素、VitC(二)饮食治疗原则矿物质、维生素肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗 少尿期 严格控制水的入量 入量≤出量＋不显性失水量－体内代谢产生水分 出量包括尿量、呕吐物、粪便的水分少尿期 一般水的入量 500～1000ml/d 恢复期 水入量 1500～2000ml/d(二)饮食治疗原则水肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗二、慢性肾功能衰竭 慢性肾功衰（chronic renal failure,CRF）是各种原发和继发的慢性肾脏疾患持续发展的最终结果。在此过程中，肾功能持续地出现不可逆减退，最终导致肾脏不能持续其正常功能，出现以代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱失衡及肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。肾功能不全代偿期 肾功能衰竭期肾功能不全失代偿期 尿毒症期临床分期肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗(一)营养代谢特点蛋白质代谢改变 能量及蛋白质摄入不足，加之感染、出血及某些激素和酶的异常，导致蛋白质分解增加而合成减少，患者瘦体群减少，血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白下降。 组氨酸、酪氨酸（NEAA）缺乏，成为EAA。 肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗脂肪和糖代谢 高甘油三酯血症，糖耐量降低水代谢 脱水 多尿、夜尿、恶心、腹泻 肾衰后期 少尿 水摄入过多 水肿、低钠血症(一)营养代谢特点肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗钠代谢 低钠血症 肾小管重吸收减弱，腹泻 高钠血症 肾脏调节能量弱，摄入过多 水肿，高血压钾代谢 低钾血症 腹泻、呕吐、排钾利尿剂应用 高钾血症 少尿、无尿、酸中毒、高分解 代谢、摄入高钾食物(一)营养代谢特点钙、磷代谢 高磷血症 肾损害，磷排出减少 低钙血症 磷从肠道排出与钙结合，影响吸收肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗(二)饮食治疗原则(1)能量 充足能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以CHO为主。成人每天需要量为30～35kcal/kg，CHO与脂肪比例为3：1。(2)蛋白质 供给应据症状和肾功损害程度，按0.26～0.6 g/ (kg· d)，有严重肾衰蛋白质限制<0.5g/kg。维持性透析加蛋白，血透1.0～1.2g/ (kg ·d)，腹透1.2～1.5g/(kg·d)。蛋白质量应选含EAA丰富优质蛋白食物，优质蛋白占50％～70％为宜。肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗(3)矿物质 常有电解质与微量元素不足，应调补。如低钙高磷，加含钙高的食物，减少磷的摄入，必要服降磷和补钙药；合并高钾血症限钾；钠据病情与血钠，明显浮肿、高血压、心衰等，应限钠为500～2000mg/d，食盐2～3g/d。常伴铁、锌不足，补充。注意纠正水、电解质紊乱、平衡。(二)饮食治疗原则(4)维生素 因患者对VD活化功能减弱，应补充VD以促进钙吸收和利用。常有缺铁性贫血，可供给含VC高的食物以促进铁的吸收，但VC供给应适量，以免加重酸中毒。透析疗法时，水溶性维生素有损失，需补充。 主要营养治疗方法： 主要营养治疗方法： ①高生物价值的低蛋白饮食疗法； ②低蛋白饮食加EAA疗法； ③α-酮酸疗法。(1)高生物价值低蛋白饮食疗法(1)高生物价值低蛋白饮食疗法 根据肾功能状况及性别、年龄和体重限制蛋白摄入，同时确保优质蛋白占2/3以上。能量必须充足，每日至少> 35 kcal/kg，总能量(以60kg体重)应为2200～2500 kcal。氮热比应达1g：300～450 kcal。能量来源为脂肪和糖类，供热比为1：1。其中， S：M：P为1：1：1。 矿物质、水及维生素原则上与ARF基本相同。 (2)低蛋白饮食加EAA疗法: (2)低蛋白饮食加EAA疗法: 该方法是在低蛋白饮食(15～30 g/d)及充足能量35～45 kcal/(kg·d)基础上，加EAA制剂。EAA制剂用量相当于正常人EAA 需要量l～3倍。优 点：优 点： 1、纠正CRF EAA/NEAA比例失衡。因血浆EAA浓度降低，大多数NEAA浓度正常或上升，EAA/NEAA比值减小。此时，若输入普通AA制剂，非但不能纠正上述改变，反而可能使NEAA进一步升高。若输入EAA制剂，可满足机体对EAA的需要；null 2、机体将尿素上氮转至不同碳链上，使尿素氮得以再利用来合成NEAA。发现尿毒症病人用尿素氮合成 NEAA能力较正常人增强。这样，氮代谢产物生成减少，有害物质变成营养物质，既改善氮平衡，又减轻肾小球滤过负担。null 3、磷摄入量减少，蛋白质合成增加，使磷由细胞外液流向细胞内液，进而减少甲状旁腺激索分泌，减少肾小管和间质内钙磷沉积。故肾衰输入L-EAA及供给充足能量后，血尿素氮、钾和磷降低，达到减轻肾损害并改善病人营养状况的最终目的。 null 高生物价值低蛋白饮食疗法,有助于减轻肾小球滤过负担，但无法阻止因EAA不足引起的蛋白的持续分解，不能纠正负氮平衡，难以改善患者营养不良状况。 EAA制剂应以口服为主，其制剂包括片剂和冲剂。不能或不宜口服者，由静滴(15滴／min)给予。 null 用此法时，应特别注意纠正脱水、低血容量、代谢性酸中毒、低钾和低钠血症等。同时，应配合使用B族维生素、蛋白质同化激素、碱性药物和维生素C等，并注意补充微量元素。 (3)α-酮酸疗法 (3)α-酮酸疗法在体内转氨酶的催化作用下，-酮酸与氮结合形成EAA。这一过程利用BUN，从而使BUN降低。 -酮酸降低GFR和尿蛋白排泄率 -酮酸提高血浆钙水平，降低血浆磷和PTH水平 -酮酸比EAA更有效延缓CRF进展优 点优 点 (1) α-酮酸本身不含氮，故不会造成氮潴留，进而有延缓病程发展的可能。 (2) α-酮酸可与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料。 (3) α-酮酸制剂含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱。其减轻甲旁亢作用优于 EAA。 (4)可与透析疗法相结合。已发现对血透病人加α-酮酸制剂，可减少透析次数，并减轻症状，延缓病程。 (5)对食品EAA含量选择范围，较麦淀粉饮食为宽，故易于为病人接受。特别是在长期治疗的情况下，更是如此。 null α-酮酸疗法应在低蛋白饮食(15～30g/d)基础上进行。胰岛素为调节α-KA代谢的主要激素。应用α-KA时，应有充足的葡萄糖及胰岛素供给。能量应达35～45 kcal/(kg·d)。 目前α-酮酸制剂为肾灵或者开同(Ketosteril)。开同的组成—Aimmermann 配方开同的组成—Aimmermann 配方-酮酸 / 羟酸 必需氨基酸 -酮基异亮苷酸 67 mg L-赖氨酸 75 mg -酮基亮氨酸 101 mg L-苏氨酸 53 mg -酮基苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮基缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg -羟基甲硫氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg 钙盐 50 mg 总氮 36 mg腹膜透析病人的营养代谢变化腹膜透析病人的营养代谢变化蛋白质的流失: 每天从腹透液中丢失氨基酸6～9克，多肽和结合氨基酸2.5～4克。 水溶性维生素的流失腹膜透析病人的营养代谢变化腹膜透析病人的营养代谢变化碳水化合物的补充: 每日从腹透液中补充300-500千卡的糖份，应从摄入的总热能中减去。 电解质和酸碱度： 可通过腹透液得到调节，但高血磷、高血钠尚难完全纠正，膳食中仍应控制高磷和高钠的摄入。推荐的腹透病人的营养素摄入量推荐的腹透病人的营养素摄入量能量：30~35千卡/公斤体重 蛋白质：1.2~1.5克/公斤体重，其中≥50%为优质蛋白 脂肪：占总能量25~30% 碳水化合物：60%左右 食物纤维：20~25克null记住，这些是现在做腹膜透析的你 应该多摄取的食物：1、优质高蛋白食物2、高纤维食物（如芹菜、茭白、韭菜、竹笋等）3、高钾食物（必要时）null记住，这些是现在做腹膜透析的你 应该要限制摄取的食物：1、高磷食物 2、高钠食物 3、碳水化合物（甜食） 腹膜透析无法将下列的物质自血液中完全清除：磷、钠腹膜透析无法将下列的物质自血液中完全清除：磷、钠你必须限制磷的摄取，宜＜1200毫克/天 动物内脏（如肝脏、心脏、肠等）；豆类；坚果类（如花生、瓜子、腰果等）；干菜类（腐竹、木耳、菌菇类等）… 牛肉干、猪肉干等加工食品、冷冻调理食品 服用磷的结合剂 null对于少尿和无尿的腹透患者，食盐摄入量应限制在3～4g/d。 腹透液中含有葡萄糖，这会增加你身体多余的碳水化合物血液透析病人营养推荐血液透析病人营养推荐能量：35-40Kcal/Kg 蛋白质：1.0-1.2g/Kg，其中≥50%为优质蛋白 脂肪：占总能量25-30% 碳水化合物：60%左右 食物纤维：20-25克 血透营养注意事项血透营养注意事项严格控水 补钙、铁,限磷、钠 补水溶性维生素 肿瘤营养 治 疗肿瘤营养 治 疗临床营养博士 林 宁第二军医大学长海医院营养科 临床营养中心肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗第一节 营养与肿瘤的关系肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤 (一)蛋白质 流调结果显示，食管癌和胃癌发病增高与饮食低蛋白有关；动物实验提示，过高摄入蛋白质，增加到正常量2～3倍，可增加化学物质诱发肿瘤。过高或过低蛋白质都不合适。但蛋白质摄入量与肿瘤发生和发展确切关系，还有待深入研究。动物蛋白质摄取量与总脂肪摄取量呈正相关性，即动物蛋白质摄取得多时，总脂肪摄取量也必然高 肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤(二)脂类 高脂肪饮食人群中，乳腺癌、胰 腺癌与大肠癌的发病率和死亡率均高 ，尤其是动物脂肪的摄取量与上述三 种癌的发病率、死亡率成正比。据美国科研证实，脂肪消费量高的国家，乳腺癌的发病率为低消费量国家的5～10倍。动物性脂肪是诱发癌症的主要根 源，而多不饱和脂类有更大的 促癌性。肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤(三)碳水化合物和食物纤维 CHO本身无促癌作用，但如过多摄入精制淀粉食物，特别是蔗糖含量高饮食可能增加结肠癌和直肠癌危险性；日本的名和能治博士在《怎样防治癌症》一书中论证糖与癌的关系时说：“癌细胞等肿瘤细胞的生活能源是什么呢?它们不像一般正常细胞那样依靠氧气呼吸，而是主要靠糖酵解作用为生。这些肿瘤细胞分解糖的能力非常强盛，约为血液的20倍。” 食物纤维有预防结肠癌的作用。多项流行病学研究发现，多糖类摄入量与结肠癌发生率呈负相关。肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗(四)维生素一、营养素与肿瘤 摄入富含VA或β-胡萝卜素食物，可预防某些肿瘤。缺VA动物易受化学致癌物诱发黏膜、皮肤和腺体肿瘤。可能机制包括：调节上皮细胞分化；动员溶酶体。 β-胡萝卜素抗氧化和防癌。一是通过清除活性氧和自由基而发挥抗氧化作用；二是促细胞间隙连接点传导和刺激免疫功能，保证细胞正常生长和分化。 抗癌维生素 VA或β-胡萝卜素、 VC和VE1.VA和β-胡萝卜素肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗(四)维生素一、营养素与肿瘤 资料显示VC防癌,流调发现胃癌高发区摄入不足或缺乏，冰岛为胃癌高发国，当地居民吃鱼、羊肉数量多，谷类、蔬菜、水果数量少，胃癌患者血清VC低于对照；我国食管癌高发区普遍缺乏新鲜水果、蔬菜。2.维生素C抗氧化 阻断亚硝基化合物形成 促进肝清除毒素作用 加强免疫系统对肿瘤监视作用 VC 抗癌 机制肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗(四)维生素一、营养素与肿瘤3.维生素E 流调发现肺癌及乳腺癌患者 血VE低于对照组，而VE含量高饮 食有可能降低这2种癌症危险性。 VE主要功能是抗氧化，有清除自 由基能力，保护细胞膜免受过氧化物损害，阻断体内、外亚硝基化合物形成。 肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤(五)矿物质和微量元素镍、铅及其化合物可能是直接和潜在的致癌物； 高盐饮食与胃癌发病有关。 碘、硒、锌、钼则有防癌作用 硒防癌机制：抗氧化，GSH组分，催化有机过氧化物分解而防组织细胞受损；调节VA、C、E、K吸收与消化，参与CoA和辅酶Q10合成，对有些致癌物有拮抗作用；还能增强与抗肿瘤有关免疫反应。 研究锌与肿瘤发现，很多癌症如食管癌、肝癌、胃癌、骨癌等，血清锌低于正常，认为锌缺乏与食管癌发生有关。 钼缺乏可增加食管癌发病率肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(一)良好饮食习惯 良好饮食习惯可预防肿瘤，如喜食葱属类蔬菜可预防胃癌。喜食蔬菜水果、杂粮，喝绿茶者可防上皮癌，特别是与消化管和呼吸道肿瘤危险性呈负相关。抗癌物质：类萜烯化合物、类黄酮类、酚类类萜化合物抗癌作用在癌症形成起始和促进阶段都有效，既是癌症阻断剂，也是抑制剂。黄酮类化合物抗突变、抗癌机制，一是化学预防，二是抑制肿瘤细胞DNA合成，抑制肿瘤细胞生长。肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯不良饮食习惯和嗜好可导致肿瘤发生，如喜食腌渍、熏烤、过咸食物和过量饮酒与消化肿瘤危险性呈正相关。亚硝胺与食道癌 还可诱发胃癌、肝癌、肺癌、肾癌、乳腺癌与膀胱癌等症。为从根本上减少食道癌等发病率，请尽量少吃盐腌制品和亚硝酸盐处理过的食品，如咸肉、咸鱼、酸菜、泡菜与浆水菜等。苯并芘与胃癌  在1933年苯并芘被确定为强致癌物质。为从根本上避免苯并芘对食物的污染，建议在日常生活中，尽量少吃熏制和烘烤食品，诸如熏肉、熏鱼、香肠、烤肉、烤鱼及烤羊肉串等，以减少胃癌的发病率。 肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯黄曲霉素与肝癌 黄曲霉素是黄曲霉和寄生曲霉代谢 的产物。1962年鉴定了黄曲霉毒素为强致癌物质。黄曲霉素主要作用于肝脏，故易诱发肝癌。亦可诱发胃癌、肠癌、肾癌和乳腺癌等。黄曲霉毒素主要污染花生、大米、玉米和花生油等粮油类食物。日常生活中，坚决不要食用已霉变的粮油食品，杜绝黄曲霉毒素的污染，以减少肝癌等癌症的发病率。 过量食盐与胃癌 若过量摄入食盐，不仅导致高血压、心脏病、肾脏病和脑血栓，且易患胃癌。高盐饮食诱发胃癌主要是盐会损伤胃粘膜，促使胃壁上的细胞萎缩，从而容易诱发癌 变所致。肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯  在各种食品与饮料中，由于添加诸多 种化学添加剂，曾在世界上发生过多起危 害健康的事件。如日本曾允许使用呋喃糠 酰胺做为食品防腐剂，后发现有致癌性而被禁用。在咸肉、腊肠、火腿肠等食品中添加的亚硝酸或硝酸盐，因有致癌性而被世界各国在使用量上有严格限制。总之，各种人工合成的化学添加剂，应尽量少用或不用为最好，请注意选购不含添加剂的天然食品。 食品添加剂肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗饮酒与肝癌  据流行病学和动物实验证实，饮酒与癌症发生有一定关系，尤其是经常性酗酒所致癌症的死亡率高达3％，仅次于吸烟。科研表明，经常性大量饮酒易患肝癌、食道癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、直肠癌与膀胱癌等。若饮高度烈性酒再同时吸烟，诱发喉癌的机会更大。在日本，喉癌患者中男性75％，女性33％是每天晚上饮酒者。二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良习惯吸烟与肺癌  烟草中的致癌物质有30多种以上，主要有烟焦油、砷、亚硝胺、苯并芘和一些放射性元素，均具有很强的致癌作用。若每天吸一包烟，则等于每年吸入750克左右烟焦油。这些致癌物在呼吸道中存在，将会长期刺激粘膜上皮，促使上皮细胞增生，便会诱发恶性肿瘤。再有烟草中的砷含量，为食物中正常含量的50倍，吸进肺里有较强的致癌作用。一般来说，从开始吸烟到诱发肺癌，大约需20年左右时间。奉劝瘾君子，还是尽早戒烟为好。 肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗第二节 常见癌症营养防治肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养治疗1.能量 增加能量摄入，可弥补因代谢增加而耗损能量 并减少体重丧失。每天需要量为35～50 kcal/kg。2.蛋白质 选择优质而足量蛋白，促进细胞建造与修复。每天蛋白质的需要量1.5～2 g/kg。(一) 营养素需求3.碳水化合物 提供足够能量,补充能量消耗，节省蛋白质，其每天需要量为250～300g，体重消瘦者可提高到400g。4.脂肪 摄入量总能量<30％为原则，多选EFA高的植物油，避免摄入胆固醇较高食物。肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养治疗(一) 营养素需求 5.维生素与矿物质 可调节生理机能，促进蛋白质与能量有效利用，肿瘤患者每天应适量补充维生素和矿物质。有抗癌效果VA、C、E、β-胡萝卜素、叶酸、番茄红素及锌、硒等,应多摄取。6.水分 按正常状况，每天应摄水1500 mL左右。如用药物或化疗剂时，应加2000～3000 mL。肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养治疗(二) 营养治疗

方案

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详细了解饮食史，饮食习惯和体重下降幅度后，据手术、放化疗过程所伴随营养状况制订营养治疗方案。1.术前营养治疗 改善营养状态是良好术前准备之一。体重丢失15％～20％者，继发营养不良并发症危险性显著增加，应积极治疗。除经口外，还可EN和PN。胃肠功能存在或治疗允许时，首选经口、EN；若局部病变或限制不能利用胃肠，考虑PN。术前EN可经鼻胃管或胃、空肠造瘘。肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗2.术后营养治疗 估计术后需较长时间禁食或1周不能恢复正常饮食，在术后作胃或空肠造瘘，术后早期(24～48 h内)开始EN；亦可在术后第1、2天待内环境稳定后，开始PN。术前体重丢失<5％或无丢失，且提供足够饮食营养患者，术后只需常规补液和补电解质，尽早恢复经口或EN。如出现严重并发症或5～7 d内肠功能不恢复者，应考虑PN。3.家庭营养治疗 对伴严重厌食,不准备再做进一步抗肿瘤治疗者，若胃肠功能存在，可提供HEN，以改善生活质量。有持续肠梗阻或严重胃肠功能障碍，不能用EN及各种治疗

措施

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均无效者，可明确告知患者或其家属,PN无助于控制或缓解病情、有潜在并发症及需相当经费，患者及其家属同意后应用HPN。(二) 营养治疗方案肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食防治肿瘤1.目前认为有助于免疫能力及预防癌症食物 木耳、洋菇、草菇、香菇、海带、慈菇、胡萝卜、番茄、人参、灵芝、苘翦、麦麸、薏仁、大豆、绿叶蔬菜、川七、丝瓜、丝瓜露、丝瓜花、奇异果(猕猴桃)、柑橘、柚子、柠檬、木瓜、山楂、葱、蒜、芽菜类、洋葱、刺梨等。肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食防治肿瘤2.放疗或化疗可选食物 有清热滋润、生津止渴作用,如西瓜、水梨、葡萄、苹果、藕粉、水蜜桃、杨桃、杨梅、柿子、西红柿、酸梅、李、杏、奇异果、菠萝、甘蔗、柑橘、枇杷、蜂蜜、苦瓜、鲜藕、莴苣、荸荠、萝卜、薏仁、山药、杏仁、菱角、冬瓜、饴糖、慈菇、蘑菇、香蕈、苦瓜、丝瓜、黄瓜、黑或白木耳、茭白、绿豆汤、白菜、荞麦、大麦等。肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食防治肿瘤3.伴有发热水肿可选食物 有清热利尿,消肿作用,如蛤蜊、泥鳅、鲤鱼、鲫鱼、田鸡、蛤蚌、鲍鱼、干贝、空心菜、黄瓜、海带、海藻、薏仁、红豆、苋菜、丝瓜、茼蒿、白菜、芽菜类、丝瓜、冬瓜、荸荠、慈菇、莴苣、金针、菱角、菠菜、柴菜、茭白、香瓜、苹果、香蕉、西瓜等。外科患者营养 治 疗外科患者营养 治 疗临床营养博士 王莹第二军医大学长海医院营养科 临床营养中心外科营养治疗外科营养治疗第一节 外科患者营养缺乏原因外科疾病分为损伤、感染、肿瘤、畸形和功能障碍五类，它们往往需要进行外科处理。外科患者常见营养问

题

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是不同程度营养缺乏，主要为低蛋白症、贫血，电解质紊乱，维生素缺乏，消瘦，体重减轻，创面愈合慢，免疫功能低下及抗感染能力差等。病情愈重，营养缺乏也愈严重。外科营养治疗 低潮期 创伤后头几个小时，心输出量、氧耗量下降，体 （ebb phase） 温下降，高血糖，乳酸浓度增加 分解期：持续数日或数周，心输出量、氧耗 量增加，体温增高，高血糖,负氮平衡 涨潮期 （flow phase） 合成期：以逐渐的蛋白质重新积累和随后的 体脂储存为特点，明显长于分解期 外科营养治疗一、超高代谢能量代谢能量代谢 发热 体温每上升1℃，代谢率增加13％ 静息代谢率↑ 儿茶酚胺↑ 超高代谢 水分蒸发↑→ 早期皮失水↑4倍 32℃时，每蒸发1L水，消耗 能量 2420kJ(579kcal) 外科营养治疗蛋白质、脂肪代谢蛋白质、脂肪代谢 儿茶酚胺、生长激素、糖皮质激素 胰岛素 提供糖异生原料 重新合成蛋白质 蛋白质分解↑ 尿氮↑ 氮丢失↑ （骨骼肌） 总游离氨基酸，谷氨酰胺↓ 脂肪动员↑ 脂肪分解↑ 支链氨基酸，芳香族氨基酸↑ 游离脂肪酸↑ 应激程度，营养状况， 创面渗出 伤前体重，性别 外科营养治疗外科营养治疗 儿茶酚胺 ↑ 肝糖原快速分解， 糖皮质激素↑ 葡萄糖输出↑ 生长激素 ↑ 糖耐量↓ 胰高血糖素↑ 糖异生↑ 高糖血症 胰岛素 （低潮期↓ ，涨潮期→） 胰岛素阻抗， 细胞因子 葡萄糖氧化利用 ↓碳水化合物代谢外科营养治疗外科营养治疗外科营养治疗应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的变化 外科营养治疗外科营养治疗二、医源性禁食所致饥饿状态 外科患者诊断检查或治疗，有时需禁食、肠内准备和胃肠减压等措施，如接受腹部手术，麻醉前12h禁食，4h禁水，以避免呕吐和误吸，术后不能立即进食，等麻醉清醒、胃肠减压，仍需禁食24～48h，第2～3d待肠功能恢复、肛门排气才进少量流质，再渐加到全量流质，第4～5d开始半流质，第6～8d方恢复普通饮食。 在此期间，处于饥饿或半饥饿状态，代谢虽有所降低，但仍需消耗能量，只能动用自身营养储备，通过分解糖原、蛋白质、脂肪产能，满足脑组织、神经组织、红细胞、肾髓质等所需能量。这种饥饿或半饥饿状态在一定程度加重 营养不良发生。外科营养治疗外科营养治疗三、营养素丢失和摄入不足(一)创面渗出、尿排增加 因创伤、灼伤、感染等形成创面有大量渗 出，造成营养素丢失，其中蛋 白、矿物质及维生素等损失较 多，尤以大面积灼伤最突出； 外科患者尿氮、矿物质和水溶 性维生素排出量明显增加，是 营养素丢失另一途径。外科营养治疗外科营养治疗三、营养素丢失和摄入不足 消化功能紊乱与肠黏膜组织结构和通透性改变密切相关。因创伤、灼伤、感染应激反应过度或失调时，肠黏膜首先受累，其组织结构和通透性改变，屏障遭破坏甚至衰竭，出现肠细菌易位(BT)，触发全身炎性反应和多衰(MOF)，加重肠黏膜坏死和细菌易位，形成恶性循环。 抗感染时广泛使用广谱抗菌素造成肠菌群失调、长期禁食或长期接受PN致肠黏膜保护能力降低等等，都改变肠黏膜组织结构，致消化功能紊乱，食欲下降，摄入量不足，营养素吸收、补充发生障碍。(二)消化功能紊乱外科营养治疗外科营养治疗三、营养素丢失和摄入不足(三)组织修复需要量增加 经分解代谢旺盛期后，激素变化，合成代谢渐强，营养需要明显增加，提供充足能量和蛋白、矿物质、维生素作为基质，完成对受损组织修复，保证创伤愈合。 重症者长期卧床，肌肉废用性萎缩,分解代谢增强;活动受限，肠蠕动明显减弱，食欲不振，摄食量大大降低；创伤及并发症造成疼痛、发热等不适感和恐惧、紧张等精神影响，也抑制食欲、味觉和消化功能，还致胃肠不良反应，使营养素得不到充分的补充。疾病、并发症致营 养丢失增加、摄入不足，也是导致营养缺乏的因素。(四)其他外科营养治疗外科营养治疗第二节 外科患者营养治疗外科营养治疗外科营养治疗一、营养治疗原则 1.手术前 为防止患者术后分解代谢致体重明显下降及营养缺乏，增进手术预期效果，术前应开始营养治疗，尽可能地保证高能量、高蛋白、高维生素供给，提供较多营养储备，使患者具备良好营养，接受手术治疗。 2.创伤及术后 根据患者的病情及手术的部位，确定饮食种类、营养素的供给量及补充途径，合理调配餐次，以达到保护手术及创伤器官、纠正营养缺乏、增强机体免疫功能以及促进伤口愈合的目的。营养要求仍是高能量、高蛋白、高维生素。(一)创伤、手术患者外科营养治疗外科营养治疗一、营养治疗原则(二)灼伤患者 据灼伤程度及临床经过适时调整营养方式及补充量。 休克期以静脉补液为主，补充多种维生素，不强调蛋白和能量，也可用管饲，给予少量营养制剂，以保护胃肠结构功能。 感染期补充大量营养，改善高代谢状态，缩短反应期，减轻负氮平衡，促进创面修复。先以高维生素为主，渐加蛋白和能量，优质蛋白>60％，由肠外向肠内过渡。 康复期在高能量、高蛋白、高维生素的饮食基础上，注意补充微量元素，逐步增加脂肪摄入量，以肠内营养为主。 近来研究提示，灼伤患者还应强化生长激素、精氨酸等特殊物质的补充，这将有利于改善高代谢反应和氮平衡状态。外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量(一)创伤、手术患者1.术前 术前营养需要量，在正常需要量基础上再适当增加能量、蛋白质和维生素的供给，如没禁忌，能量每天应加至2000～2500kcal，其中蛋白占20％，优质蛋白达50％；维生素也应提高。有出血或凝血障碍时，补VK。糖尿病要使血糖稳定于轻度升高状态，尿糖控制+～+++。外科营养治疗外科营养治疗(1)能量 创伤及术后能量需要据 基础能量消耗(BEE)、活动系数(AF)、 体温系数(TF)、应激系数(IF)计算，即： 能量需要=BEE×AF×TF×IF BEE可采用HarrisBenedic多元回归公式计算 二、营养需要量2.创伤及术后(一)创伤、手术患者间接测热仪（代谢车）间接测热仪（代谢车）外科营养治疗 可动态实测静息能量消耗(REE)、非蛋白质呼吸商(NPRQ)、糖、脂、蛋白质氧化率外科营养治疗 外科疾病或烧伤时能量需要量 疾病名称 静时的热能消耗(△BMR,%) 需要量(RME+50%) 正常对照 7.531MJ(1800kcal) 7.531MJ(1800kcal) 手术后 7.531MJ(1800kcal) 11.297MJ(2700kcal) 多发性骨折 9.037MJ(2160kcal) 13.556MJ(3240kcal) 严重脓毒症 10.544MJ(2520kcal) 15.816MJ(3780kcal) 大面积烧伤 13.556MJ(3240kcal) 20.334MJ(4860kcal)外科营养治疗外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量2.创伤及术后(一)创伤、手术患者(2)蛋白质 为及时纠正负氮平衡，促进 合成，蛋白供给量应适当提高，要求为 1.5～2.0 g/(kg·d)，应激较大手术或创伤，应更高。能量和蛋白质比值要达628.02kJ：lg氮，以保证蛋白质利用完全。若肝、肾功能严重受损时，蛋白供给量应减少，并有所选择。如肝功衰时，控AAA，加BCAA;而急肾衰时应以优质蛋白或EAA为主。外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量2.创伤及术后(一)创伤、手术患者(3)脂肪 主要靠烹调油和肉类供给， 占总能量20％～30％。肝、胆、胰手术后 或脂代谢障碍时，限制脂肪提供过多致高脂血症。 (4)维生素 如手术、创伤前营养状况良好，则手术、创伤后脂溶性维生素供无需太多，水溶性维生素应增加，为正常需要2～3倍。骨折者注意补充V D。外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量2.创伤及术后(一)创伤、手术患者(5)矿物质 补充量与手术、创伤严重程度 有关，结合血检测结果补充，特别K、Na、 Ca、Mg和P等。微量元素视需要补充，补前应考虑有无缺乏症及缺乏程度、有无丢失途径、有无排泄途径障碍、是否有血清低而总量未减、患者合成及分解代谢状况如何、微量元素与治疗所用药物可否相互反应等。外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量(二)灼伤北京积水潭医院计算公式 烧伤面积50%以上成年人补充能量40～60kcal/(kg.d) 8岁以下儿童为150kcal/(kg.d) 利用HB公式计算BEE 全天能量消耗＝BEE×活动系数×应激系数 Currcri公式: 适于成人,烧伤占TBSA20%↑ 25kcal×体重(kg)+40kcal×BSA(%) 适用于8岁以下的儿童 60kcal×体重(kg)+35kcal×BSA(%) TBSA50%成人,BW60kg,热能需要: 25kcal×60kg+40kcal×50%=3500kcal1、能量外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量(二)灼伤2、蛋白质蛋白质需要量 成人 1.0g×体重(kg)+3.