无创通气－长海医院白冲教授

null无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用长海医院呼吸内科 白冲 null　　　机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。 机械通气null机械通气无创有创呼吸衰竭呼吸骤停手术麻醉定 义定 义 无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。历 史历 史1832年 约翰•达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想 密封箱 1928年 德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP 1940's 负压通气大量使用 1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效 1970's— 鼻(面)罩正压通气 1989年 BiPAP呼吸机 1980's— 负压通气重新崛起 无创机械通气的类型无创机械通气的类型负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等） 间歇腹部加压通气 正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、 压力支持通气等 高频通气 高频胸壁压迫震动通气null经鼻(面)罩正压机械通气经鼻(面)罩正压机械通气技 术 基 础技 术 基 础1、呼吸机触发和工作性能 容量/压力触发 流量触发 流量补偿功能null2、鼻、面罩性能 材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法nullnullnull3、呼吸机工作模式 持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP) 压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV ) 间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV) 双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP) 比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)PEEP的生理作用PEEP的生理作用PEEP与肺PEEP与肺肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量 防止大潮气量所致的肺损伤、水肿 抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷 肺容量 增加FRC 肺泡复张 可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区 肺泡需高水平PEEP 肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变nullPEEP与心脏PEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负 相关) 降低左心跨壁压,减低后负荷 对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基 础疾病)PEEP与V/QPEEP与V/Q减少心输出量，减少分流Q，总体V/Q不变 PaO2 肺泡复张，改善V/Q，PaO2 PEEP与PEEPiPEEP与PEEPi肺泡肺泡内压 (PEEPi)肺泡内压 (PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP 肺泡复张 肺泡过度扩张(气压伤) 改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减少） 保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少 减少吸气功 减少脑血流灌注 改善肺顺应性 需加强监 护辅助左心室 支撑稳定胸壁 驱动远端气道分泌物 PEEP益处与害处之间的平衡CPAPCPAP有PEEP的各种优点与类似并发症 CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心 输出量影响小。无创正压通气的应用无创正压通气的应用适应证与禁忌证适应证与禁忌证适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气 禁忌证 1、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定通气模式选择通气模式选择压力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP) 呼吸转换：T S S/T鼻/面罩选择鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力>5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时 压力设置 压力设置根据疾病与病人情况 一般<30cmH2O 婴儿<25cmH2O （上段食道括约肌张力 33 12cmH2O） EPAP 5 2cmH2O最舒适CO2排泄CO2排泄有持续气流冲洗 高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小 可允许高碳酸血症监 护监 护面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护中 断 标 准中 断 标 准1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、血流动力学不稳定 5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后 神志无改善疗效的预估疗效的预估高CO2病人 1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。 2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。 3、面罩漏气影响治疗效果。 低O2病人 与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关撤 机撤 机逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、 面罩吸氧。 部分病人不需持续治疗。优 点优 点1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症 4、并发症发生率低 （结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、 面部皮肤坏死） 5、节约费用缺点 （无人工气道）缺点 （无人工气道）1、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸 常 见 疾 病 应 用常 见 疾 病 应 用睡眠呼吸暂停综合症（SAS）睡眠呼吸暂停综合症（SAS）CPAP 8~12cmH2O 多导睡眠仪监测下设定工作压力 少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用 BiPAP，多有良好效果。COPDCOPD克服PEEPi占呼吸功的43% 5% PEEPi 稳定期 2.4 1.6cmH2O 急性期6.5 2.5cmH2O PaCO2>75mmHg可进行治疗null CPAP 以CPAP0 (PSV+PEEP) 具有两者长处，高度 有效 避免插管>80% 改善血气>95% 存活>90%null 压力调定 EPAP=2~4cmH2O IPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O 可间断治疗 >6h/d 有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP20~25cmH2O， 50%反应差、需插管null可作为拔管后支持 不能纠正气体交换也不必然导致插管 可进行家庭治疗 首选呼吸支持方法哮喘持续状态哮喘持续状态小气道阻塞 大气道阻塞 PEEPi 9~19cmH2O V/Q失调 呼吸肌疲劳 FEV1<25%预计值 CO2产生>排出null CPAP作用 扩张支气管，降低气道阻力 萎陷肺复张，促进气道分泌物清除 抵消PEEPi，吸气肌休息 减少胸腔负压对血流动力学的不良影响null CPAP压力 6 2cmH2O 初期症状好转，血气无明显改善 null BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物null低水平CPAP即有确切作用 BiPAP作用更迅速 对致命性恶化无大宗成功报道 心源性肺水肿心源性肺水肿肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负 压升高，左室跨壁压、后负荷增加， 心输出量减少nullCPAP,BiPAP 1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前负荷)减小左室跨壁压(后负荷)增加CO2、增加肺顺应性PaO2减低呼吸功，O2耗3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4、静脉回流减少nullCPAP 8~12cmH2O 迅速改善各项指标 <30min R PaCO2 pH HR PaO2/FiO2 CPAP无效可改BiPAP EPAP 5cmH2O IPAP 20cmH2O 需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩 严重血流动力学障碍不适合 ARDSARDS少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O 仅个别不宜插管者考虑使用创 伤创 伤可有效纠正创伤后低氧血症 连痂胸可避免插管 颅底骨折禁用肺 不 张肺 不 张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物 CPAP 10 3cmH2O总 结总 结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机 SAS 首选 COPD 显效 哮喘持续状态 有效 低氧血症 有效