重症急性胰腺炎的内科综合治疗

胃肠病学 !""# 年第 $% 卷第 !期 !函授继续医学教育! 重症急性胰腺炎的内科综合治疗 吕农华 江西医学院第一附属医院消化科 江西省消化疾病诊疗中心!!!"""#" 近年来"我国急性胰腺炎#&’$的发病率呈上升趋势"且 相当一部分患者会发展为重症急性胰腺炎#(&’$"病死率达 !%)%因此有关重症急性胰腺炎的治疗已引起国内学者的广 泛重视% 随着对重症急性胰腺炎发病机制和临床研究的不 断深入"其治疗观念发生了变革% 目前已达成共识的是对绝 大部分重症急性胰腺炎患者可采用以内科保守治疗为主的 综合治疗% 过去强调的早期手术治疗已发展为在胰腺坏死 合并感染时才行手术治疗的&个体化治疗’"从而使重 症急性胰腺炎的治疗效果和预后出现了划时代的转变% 重 症急性胰腺炎的内科综合治疗主要包括( !维持有效循环 血量和改善胰腺微循环("减少胰腺分泌和抑制胰酶活性) #中西医结合预防和治疗肠道衰竭) $减少和阻断细胞因 子*炎症介质的恶性循环)%预防性使用抗生素)&适时选 择肠内外营养支持疗法)’内镜治疗% 一*维持有效循环血量和改善胰腺微循环 微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因%重症急性胰腺 炎患者早期由于大量的胰酶被激活*外溢和胰腺自身消化" 大量胰液和腹腔液"积聚在第三间隙内"加上禁食*胃肠减 压或患者呕吐"造成血容量不足"甚至导致休克% 因此"维持 有效循环血量和抗休克治疗是改善微循环的重要措施% 应 积极补充血容量"特别应注意补充胶体液% 重症急性胰腺炎 早期补充足够的白蛋白和新鲜血浆还可有效减少渗出和防 止肺水肿% 丹参和低分子右旋糖酐具有抗凝和改善胰腺微 循环的功能"可早期选用% 同时动态监测血生化指标"及时 调整补液量和液体成分" 维持水* 电解质和酸碱平衡的稳 定% 密切监测血气指标"一旦出现低氧血症"应面罩给氧或 实施呼吸支持 " 以纠正缺氧 " 防止急性呼吸窘迫综合征 +&*+($% 二*减少胰腺分泌和抑制胰酶活性 !禁食和胃肠减压能减少胃酸和食物刺激引起的胰液 分泌"减轻呕吐和腹胀% "抗胆碱药"如阿托品*山莨菪碱等 虽可减少胰腺分泌"但会加重肠麻痹"使腹胀加剧"故不主 张常规使用% #质子泵抑制剂较 ,!受体拮抗剂能更有效地 抑制胃酸分泌和预防应激性溃疡的发生% $生长抑素及其 衍生物能抑制由各种因素引起的胰酶分泌" 抑制胰酶合成 和胆囊收缩素+--.$释放"改善胰腺血液循环"降低 /001 括 约肌痉挛% 临床荟萃结果显示其能减轻腹痛"减少局部 并发症"降低患者的死亡率"缩短住院时间% 笔者认为应尽 早使用生长抑素"并用微量泵 !2 3 静脉持续滴注%%胰酶抑 制剂"如 #!氟尿嘧啶+#!45$具有防止胰腺自身消化的作用" 其作用机制为通过抑制胰腺细胞 +6& 和 *6& 合成"阻断外 分泌酶蛋白的合成而起作用"同时其对磷脂酶 & 和胰蛋白 酶亦有抑制作用" 剂量一般为 #%% 7890" 加入 #)葡萄糖 #%% 7:中 " 静脉滴注 ;"# 天 % 甲基磺酸加贝酯 +8<=>?<@> 7>A1:<@>$是一种合成的胰酶抑制剂"对胰蛋白酶*缓激肽*纤 维蛋白溶酶*脂酶 - 和磷脂酶 &! 均有抑制作用"此外其尚 有松驰 /001 括约肌*抑制氧自由基的功能% 有学者认为"加 贝酯治疗重症急性胰腺炎成功的关键在于早期应用 +发病 !2 3 内$"目的是阻断炎症级联反应的进一步发展或持续发 展% 乌司他丁是从人尿中提取的精制糖蛋白"可广泛抑制胰 蛋白酶*弹性蛋白酶和磷脂酶 &! 等多种蛋白*糖和脂类水 解酶"从而减轻胰腺的自身消化"降低内毒素的吸收"抑制 炎性介质的产生和释放"保护器官"减少并发症% 上海乌司 他丁临床试验协作组进行的多中心随机对照研究结果显 示" 应用乌司他丁治疗急性水肿性胰腺炎的总有效率为 $%%)"痊愈率为 B;C;)"与应用加贝酯治疗组比较无显著差 异)治疗急性出血坏死性胰腺炎的总有效率为 DBEF)"与奥 曲肽相似% 三*中西医结合预防和治疗肠道衰竭 重症急性胰腺炎时机体免疫功能下降"肠道细菌易发生 移位"导致脏器感染"再次激活细胞因子"引起循环中第二 次细胞因子高峰"趋化更多的中性粒细胞"造成多器官功能 障碍综合征+G/+($"甚至多器官功能衰竭+G/4$"即,二次 打击’理论% 因此"减少肠道细菌移位"积极预防和治疗肠道 衰竭对重症急性胰腺炎的治疗有重要意义% 应及早给予促 肠道动力药物"包括生大黄*芒硝和硫酸镁等% 我院应用中 药清胰汤或单味大黄加芒硝 +大黄 #% 8 加芒硝 F"H! 8$"通 便*消胀*缓解腹痛效果良好% 同时还可加用中药外敷"如皮 硝等% 生大黄除导泻作用外"还具有抑制胰酶活性*抑制巨 噬细胞过度激活和中性粒细胞浸润* 减少炎性细胞因子和 自由基释放的作用"并能抑制血管通透性"维护肠道屏障功 能"免除肠道细菌移位% 微生态制剂可调节肠道菌群"谷氨 酰胺具有营养肠黏膜和保护肠黏膜屏障的功能% 在病情允 许的情况下"应尽早恢复饮食"这对预防肠道衰竭具有重要 意义% 四*减少和阻断细胞因子*炎性介质的恶性循环 高容量血液滤过+,I,4$能有效清除血液中分子量在 #% J0 以下的中分子物质"故可用以清除重症急性胰腺炎时 过多释放的细胞因子和炎性介质" 阻断全身炎症反应综合 征+(K*($的发生"减少多器官功能障碍综合征和脓毒症等并 !"#! ! !"#$ % &’()*+,$),*+-. /001. 2+-340. 5+36 发症!是重症急性胰腺炎早期有效的辅助治疗措施" 毛恩强 等自 4778 年起应用短时血滤治疗重症急性胰腺炎取得了 一定疗效! 他们认为患者发生腹痛至血滤开始的最佳时间 为起效的 86 " 内!在此时间段内!细胞因子的级联反应易被 控制!且继发释放的化学因子和细胞因子尚未形成恶性循环" 腹腔灌洗可及时清除和稀释腹腔内的渗出液#各种被激 活的胰酶#血管活性物质#细菌及其毒素!防止炎性渗出物 的吸收! 减少胰酶和炎性介质对周围组织和全身各器官的 损害!从而达到减少局部组织坏死#减轻全身炎症反应和降 低并发症发生率的目的" 我院自 4777 年开始应用腹腔穿刺 置管灌洗治疗重症急性胰腺炎!取得良好疗效" 腹腔灌洗操 作简单#安全#易行!可缩短患者住院时间!降低并发症的发 生率和死亡率$其成功的关键在于早期实施%发病 9: " 内&! 引流必须通畅!灌洗要彻底!积极监测腹腔灌洗液内的淀粉 酶水平和细胞数!直至指标恢复正常!一般为 ;!1 天" 五#预防性使用抗生素 随机试验和荟萃分析结果一致认为!预防性使用能通过 血胰屏障并发挥有效作用的抗生素! 能明显减少重症急性 胰腺炎患者的感染率和死亡率" 临床上主张使用喹诺酮类 %如环丙沙星#氧氟沙星&#亚胺培南#头孢菌素类%如头孢噻 肟#头孢唑肟#头孢他啶&和甲硝唑等药物" 但质粒介导 !"内 酰胺酶和肠杆菌科所产生的超广谱 !"内酰胺酶%<=>?&显著 增加!导致革兰阴性杆菌的耐药率增加!应引起临床重视! 须选择对产内酰胺酶细菌有效的第四代头孢菌素类或伊米 配能#亚胺培南等药物" 虽然目前胰腺真菌感染还不是很普 遍!但呈稳定增长趋势!且通常发生在院内" 然而对于重症 急性胰腺炎是否应把抗真菌药物纳入预防性使用抗生素体 系!目前仍有争议" 5#*@’-’ ("’$@AB’@ 等的研究明!由于 缺乏大规模前瞻性随机对照试验! 预防性使用推荐的 化抗真菌治疗时机尚未成熟" 六#适时选择肠内外营养支持治疗 重症急性胰腺炎患者处于高度应激状态! 分解代谢亢 进!能量消耗高于正常人 60C!10C!且由于长期禁食!营养 支持治疗成为重症急性胰腺炎治疗不可缺少的措施" 其目 的是在不刺激胰腺分泌和加剧胰腺自身消化的基础上!满 足增高的新陈代谢的需要" 全肠外营养 D)+)’- E’*,$),*’- $A" )*#)#+$!FG5H仍是治疗重症急性胰腺炎的标准营养方案"然而 长期使用全肠外营养可导致肠黏膜萎缩! 且存在费用高和 并发症多%导管感染#高血糖等&等缺点" 近年研究表明!肠 内营养%,$),*’- $A)*#)#+$. <5&可保护肠黏膜屏障!改善肠道 功能# 防止肠源性全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭 的发生" 故主张在重症急性胰腺炎初期应以全肠外营养支 持治疗为主!第 6 周开始逐渐过渡到肠内营养!由全肠外营 养过渡到肠内营养的时间应不少于 4 周" 肠内营养具有简 单#实用#价廉#安全的优点!但置管必须置于 F*,#)I 韧带远 侧的空肠!才不会刺激胰腺分泌" 七#内镜治疗 大量实践证明!应用内镜逆行胰胆管造影术%G&的早期治疗具有肯定意义" =+,)#L$+ 等总结了 :;9 例 急性胆源性胰腺炎的治疗! 结果显示早期介入治疗组效果 明显优于对照组!患者的死亡率%;C!:C&和胰腺炎复发率 %60C!M0C&均降低!缩短了住院时间%平均为 731 天&" 我院 自 6000 年开始应用内镜治疗急性胆源性胰腺炎患者共 16 例!其中 60 例行急诊十二指肠内镜括约肌切开术和%或&内 镜下鼻胆管引流%<5>N&!;6 例于 4!6 周内行内镜下取石! 均取得良好效果" 现普遍认为早期内镜介入治疗可解除共 同通道的梗阻!减少胆汁的胰管反流!阻止急性胆源性胰腺 炎进一步恶化!减少并发症!降低死亡率" 内镜介入%内镜逆 行胰胆管造影术#十二指肠内镜括约肌切开术等&治疗以其 微创#可重复#并发症少和费用低等优点正逐步取代部分外 科手术!成为胰腺疾病治疗的一个新方向" 总之!在重症急性胰腺炎未并发感染时应采取内科综合 治疗!一旦并发感染或内科治疗未能控制病情!则应及时与 外科协作!把握好中转手术的时机!获取最佳治疗效果" %6009"07"04 收稿& !"#! !