急性腹痛_1_

度监测 ,根据监测结果调整给药。 5. 2. 6　妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免 使用或用药期间停止哺乳。 5. 2. 7　本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药 物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一 代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。 5. 2. 8　本类药物不可用于眼内或结膜下给药 ,因可能 引起黄斑坏死。 6　四环素类抗生素 四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及 半合成四环素类多西环素 (强力霉素 )、美他环素 (甲 烯土霉素 )和米诺环素 (二甲胺四环素 )。四环素类 曾广泛应用于临床 ,由于常见病原菌对本类药物耐药 性普遍升高及其不良反应多见 ,目前本类药物临床应 用已受到很大限制。 6. 1　适应证 6. 1. 1　四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病 的治疗 : ①立克次体病 ,包括流行性斑疹伤寒、地方性 斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和 Q 热 ; ②支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的 尿道炎等 ; ③衣原体属感染 ,包括肺炎衣原体肺炎、鹦 鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等 ; ④回归 热螺旋体所致的回归热 ; ⑤布鲁菌病 (需与氨基糖苷 类联合应用 ) ; ⑥霍乱 ; ⑦土拉热杆菌所致的兔热病 ; ⑧鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。 6. 1. 2　四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的 破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎 和钩端螺旋体病的治疗。 6. 1. 3　也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。 6. 2　注意事项 6. 2. 1　禁用于对四环素类过敏的患者。 6. 2. 2　牙齿发育期患者 (胚胎期至 8岁 )接受四环素 类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良 ,故妊娠期和 8 岁以下患者不可使用该类药物。 6. 2. 3　哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。 6. 2. 4　四环素类可加重氮质血症 ,已有肾功能损害者 应避免用四环素 ,但多西环素及米诺环素仍可谨慎应 用。 6. 2. 5　四环素类可致肝损害 ,原有肝病者不宜应用。 摘自卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》 急 性 腹 痛 (1) 许 　怀 　瑾 (首都医科大学附属北京同仁医院 , 北京 100730) 中图分类号 : R656. 1　　　　文献标识码 : C　　　　文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 07 - 0027 - 03 　　急性腹痛 ,是一种突然发病的腹痛 ,常是腹腔内 的脏器疾病所致 ,并多半需要外科手术治疗 ,因发病 急 ,病情重 ,因此临床上称其为“急腹症 ”。引起急 性腹痛的疾病很多 ,原因也很多 ,其临床表现常错综 复杂 ,可使诊断发生困难 ,因此要较正确的诊断急性 腹痛 ,应从以下四方面进行。 1　询问病史 问诊病史是诊断急腹症的第一步 ,也是十分重要 的一步 ,应从以下 5点进行。 1. 1　询问腹痛部位 　在急性腹痛中 ,首先要询问病 人腹痛的部位 ,因为最先出现疼痛的部位 ,常常就是 病变的所在部位 ,也是急性腹痛的原因部位 ,并且病 人常能明确指出疼痛处 ,如果病人诉述腹痛部位在中 上腹或右上腹 ,要想到是否有胃、十二指肠穿孔、急性 胆囊炎、胆石症。但也有一些急性腹痛的部位 ,病人 不能明确表述出疼痛部位 ,而且疼痛区与病变部位无 关 ,如急性阑尾炎 , 最初腹痛位于中上腹或脐周围 , 以后才转到右下腹的 ;又如急性肠梗阻 ,因腹膜和回 肠下段 ,同受第 10交感神经节支配。因此 ,这些器官 有炎症时 ,腹痛最初也都表现在中上腹或脐周围 ,常 需待数小时后 ,腹痛才局限于炎症器官的部位。 1. 2　询问腹痛的程度和性质　询问腹痛的程度和性 质 ,对疾病的诊断和鉴别诊断很有帮助 ,应细心询问。 病人诉述中上腹或剑突下突然疼痛 ,并呈刀割样或频 死样持续性痛 ,要想到是否是胃、十二指肠溃疡急性 穿孔。若为右上腹阵发性痛 ,并疼痛持续半小时到 1 小时后腹痛才慢慢缓解 ,要考虑到胆石症、胆绞痛。 若为间歇性腹内绞痛 ,并持续数分钟 ,要想到肠梗阻 致肠绞痛。若为持续性的急性腹痛 ,多半是腹腔内的 炎症性疾病所致 ,如急性腹膜炎、急性阑尾炎 ,急性胰 腺炎。若在持续性疼痛的基础上又有阵发性加重 ,则 多表示在炎症的同时伴有梗阻 ,如胆道结石合并感 染。 有的急性腹痛 ,还可以有特定部位的放射痛。这 种放射痛对诊断也有一定的参考价值 ,如腹痛向右肩 背部放射 ,常是急性胆囊炎或右膈下炎症刺激右膈肌 的表现。疼痛放射到后腰背 ,常是急性胰腺炎的表 现。疼痛向会阴或大腿内侧放射 ,常常是输尿管结 石 ,疼痛放射到腰骶部 ,常来自子宫或直肠疾病。 1. 3　询问腹痛中的伴随症状 　询问有无发热 ,若有 发热 ,应问发热是在腹痛前就有 ,还是在腹痛后才有。 一般说 ,外科疾病的急性腹痛的发热 ,都是在腹痛后 , 72　　《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 7期 (总 411) 如果先发热后腹痛 ,通常是其他内科炎症性疾病。腹 痛时伴有腹泻 ,除急性胃肠炎外 ,可见于急性阑尾炎、 急性盆腔炎。阵发性腹痛伴随呕吐、腹胀、肛门停止 排气排便 ,这是有肠梗阻的症状。腹痛伴随血样便、 果酱样便 ,常常是肠套叠、肠绞窄、急性坏死性肠炎 , 急性肠系膜血管栓塞 ,缺血性结肠炎等的特征性表 现。腹痛伴有血尿 ,常表示为泌尿系疾病。腹痛伴有 寒战、高热 ,应考虑急性化脓性梗阻性胆管炎 ,腹腔脏 器脓肿 ,大叶性肺炎。腹痛伴随休克 ,需注意腹内急 性内出血 ,急性胰腺炎 ,急性化脓性胆管炎 ,绞窄性肠 梗阻 ,腹内脏器扭转 ,胃、十二指肠溃疡急性穿孔 ,急 性心肌梗死等。 1. 4　询问既往史和起病诱因 　询问既往史和起病 诱因 ,对急性腹痛的诊断常常很有帮助 ,如病人有溃 疡病和慢性胃痛史 ,发病前有暴饮暴食史 ,或在冬春 季病情恶化之际突然发生上腹部刀割样剧痛 ,多为 胃、十二指肠溃疡急性穿孔。既往有胆石症史 ,并在 食过于油腻食物后发生右上腹绞痛 ,多半是胆囊炎、 胆绞痛。过去有排蛔虫、吐蛔虫史者 ,突发剑下绞痛 , 很可能是胆道蛔虫病。既往体健 ,饱食后做弯腰动作 后突然腹痛 ,要想到急性肠扭转。暴饮暴食后突然急 性上腹痛 ,要想到急性胰腺炎、急性胃穿孔、急性胃扩 张。有泌尿系结石史者 ,突发侧腰部绞痛 ,常要想到 输尿管结石。既往有腹部手术史、腹膜炎史 ,出现急 性腹部绞痛 ,要想到粘连性机械性肠梗阻。 1. 5　询问年龄、性别、婚姻 　年龄、性别与急性腹痛 的关系比较密切。婴幼儿及儿童出现急性腹痛 ,应注 意是否有急性肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻。青 年人急性腹痛多见于急性阑尾炎。青壮年多见胃、十 二指肠溃疡急性穿孔 ,急性胰腺炎。中老年妇女右上 腹痛常见的是胆囊炎、胆石症。已婚生育期妇女发生 急性腹痛 ,要注意有无卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎、 宫外孕破裂、卵巢滤胞破裂等。 2　体格检查 体格检查是诊断急性腹痛的第二步 ,在检查病人 腹部前 ,应很好地注意病人的一般情况和其他体征。 2. 1　面色和体态　病人腹痛伴有面显痛苦、紧张、身 体不能活动 ,常示有腹膜炎存在。病人面色苍白、精 神淡漠、呼吸急促、表示病人有内出血的可能。病人 右上腹痛 ,伴有黄疸 ,提示是肝胆道的疾病。病人在 诉述病情时突然停止说话 ,可能腹内有绞痛 ,如肠梗 阻、胆石症、泌尿系结石绞痛等。病人在床上辗转不 安、呻吟不止 ,伴有腰背痛 ,要想到急性胰腺炎。 2. 2　胸部检查　在急性腹痛病人中 ,心肺检查 ,包括 望、触、叩、听 ,也不能忽略 ,特别要注意双侧肺呼吸音 是否清晰 ,有无啰音、喘呜音、水泡音等。因为有时肺 基底大叶性肺炎、胸膜炎也可出现上腹痛。 2. 3　腹部检查　腹部检查是急性腹痛重点检查的部 位。检查时病人必须平卧 ,不要靠在枕头上 ,以免影 响体征的发现 ,同时必须裸露全腹。下腹部应当显露 到腹股沟处下方 ,以防遗漏嵌顿性腹股沟疝或股疝。 检查时应包括望、触、叩、听。 望诊 : 首先观察腹部的呼吸运动。若腹部呼吸 运动减弱或完全消失 ,表示存在腹膜炎。第二注意腹 壁是膨隆、舟状还是正常平坦。有无肠形、肠蠕动波。 腹痛时腹壁呈舟状 ,为腹肌紧张的表现 ,可见于急性 胃、十二指肠溃疡穿孔早期的反应。全腹膨隆 ,表示 肠道内有积气 ,常见于肠梗阻、晚期腹膜炎肠麻痹。 中上腹部胀满 ,可能有急性胃扩张 ,不对称的腹部异 常隆起 ,多见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤 等。腹部出现肠形、肠蠕动波 ,伴有绞痛 ,是肠梗阻的 典型征象。 触诊 : 在触诊腹部前 ,检查医生的手应先弄温 暖 ,尤其在冬天 ,以免冷手突然刺激腹壁引起病人腹 肌收缩 ,触诊时应先把手轻柔的放在没有腹痛的部 位 ,然后轻轻地先触诊无痛区的腹部 ,最后触诊腹痛 的部位。触诊检查时 ,检查医生的肘关节要伸直 ,使 手和前臂在一条直线上 ,掌指关节呈屈曲 ,用伸直的 手指轻轻的加压。在触珍时要注意病人的面部表情 变化。触诊发现有压痛、肌紧、反跳痛 ,表示腹内炎症 已波及到壁层腹膜。腹肌呈板样强直 ,要想到是否是 胃、十二指肠溃疡急性穿孔。中等度腹肌紧张 ,除肥 胖病人、肌肉松弛、肌肉不发达病人或老年人外 ,要考 虑到腹腔内出血、急性胰腺炎 (因胰腺病变部位深 ,腹 肌反应轻 )。 腹部压痛最明显部位 ,往往是病变所在部位。病 人拒绝按压 ,常是急性腹膜炎的反应。触诊触及包 块 ,要鉴别是炎性包块 ,还是肿大的胆囊。是肠袢、肠 套叠、囊肿扭转 ,还是肿瘤。固定性的压痛点 ,对病变 的定位很重要 ,如病人虽感腹痛在上腹或脐周 ,但压 痛点则以右下腹为明显 ,则应考虑为急性阑尾炎。此 外要注意腹外脏器表现为急性腹痛情况的疾病 ,如下 肺部的大叶性肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎等 ,常 可发生上腹部牵涉痛和上腹部压痛 ,但一般为中度肌 紧张。 叩诊 : 叩诊发现全腹为鼓音 ,说明肠腔内有积 气 ;发现肝浊音界缩小或消失 ,示腹腔内有游离气体 , 有腹腔空腔脏器穿孔 ,常见于胃、十二指肠溃疡急性 穿孔。叩诊发现有移动性浊音 ,则表示腹腔内有空腔 漏出液、内出血或炎性渗出液。叩诊为浊音 ,可能为 肿瘤、包块、囊肿 ,如卵巢囊肿、胀大的膀胱、闭袢的肠 袢。 听诊 : 腹胀病人听诊时伴有肠鸣音亢进 ,肠鸣音 高亢 ,气过水音、金属音 ,是肠道通过困难的表现 ,要 想到有肠梗阻存在 ;若听诊时发现肠鸣音高度减弱或 消失 ,要考虑到有肠麻痹 ,有腹膜炎的存在。 82 (总 412)《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 7期　　 2. 4　直肠指诊 　在急性腹痛中 ,直肠指诊应作为一 项常规检查 ,常能获得很大帮助。指诊发现直肠内充 满大便 ,应考虑是否是粪便性肠梗阻。指套染有血液 或果酱样便 ,要考虑到是否有肿瘤、肠套叠、出血坏死 性小肠炎 ;在膀胱直肠或子宫直肠窝处有触痛 ,要想 到盆腔内有积脓或炎症。 2. 5　腹腔穿刺 　在急性腹痛、腹外伤诊断不明时可 做腹腔穿刺检查。穿刺抽出为脓 ,表示腹腔内有炎 症 ,化脓性腹膜炎 ;抽出为肠液示有肠破裂 ;抽出为胆 汁样液 ,要想到有无胆囊穿孔、十二指肠穿孔 ;抽出为 不凝血液 ,提示腹腔内有出血。 3　辅助检查 3. 1　实验室检查 　血、尿、便检查 ,在急性腹痛中应 作为常规检查。血红蛋白降低 ,表示有出血 ,白细胞 增高提示有炎症。尿内有血、有脓视为泌尿系疾病。 尿淀粉酶增高 ,常是急性胰腺炎反应。尿妊娠试验阳 性 ,要想到异位妊娠破裂出血。粪便内有脓血表示肠 道有炎症或肿瘤 ,粪便成柏油样示上消化道有出血。 3. 2　影像学检查 　每个急性腹痛病人 ,都应当常规 做胸腹部 X线透视 ,必要时应做 X线胸片或腹平片。 X线的检查 ,常可提供很重要的诊断依据 ,如发现肺 炎 ,气腹 ,肠内气液面 ,腰大肌阴影、肾阴影、腹膜脂肪 线是否存在等。疑有肠套叠或乙状结肠扭转 ,应做钡 剂灌肠结肠造影。B超检查 ,能帮助发现腹腔积液、 积脓、肿块和胆囊结石。对中老年病人应常规做心电 图检查 ,有助于发现急性心肌梗死和其他心脏病问 题。 4　思考分析 在接诊急性腹痛病人中 ,一位临床医生 ,在考虑 急性腹痛的诊断时 ,考虑要全面、思路要广阔 ,检查要 仔细 ,切忌片面主观。首先要区别腹痛起自腹腔内的 疾病还是腹腔外的疾病。若已肯定病变来自腹腔内 的疾病 ,则应进一步作病变的定位、定性 ,是属于哪一 种疾病 ,哪一种原因。对不典型的病例 ,应经一段时 间的严密观察 ,不要过早做出结论。对虽已经过详细 检查和观察的病例而仍不明原因的急性腹痛 ,应根据 病情及时采取治疗 ,不要纠缠于鉴别诊断问题上 不做任何处理。要注意在未明确诊断前 ,不要随便给 予止痛药 ,以免掩盖疾病真相 ,延误诊断。 收稿日期 : 2005 - 04 - 10 消 化 道 疾 病 第 9讲 　小儿消化道病的中医诊治 白汉玉 1 , 张君 2 (1. 北京儿童医院 , 北京 100045; 2. 北京房山区中医医院 , 北京 102400) 中图分类号 : R72　　　　文献标识码 : C　　　　文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 07 - 0029 - 02 　　中西医对消化系统的认识不同 ,西医所说消化道 是指由口腔到肛门 ,包括食管、胃和肠道。消化道不 能代表消化系统 ,因肝脏和胰脏也属消化系统器官 , 参与食物的消化 ,是兼职器官。中医无消化道、消化 系统之说 ,主要与脾胃有关 ,部分与肾有关。脾、肾在 西医而言 ,与消化无关 ,不是消化系统器官。中医讲 辨证 ,不讲病名。下面就常见的一些与消化有关的症 候 ,从中医观点 ,加以诊治。 1　泄泻 泄泻即为西医所称腹泻。就其病因而言 ,有外感 与内伤。外感与六淫有关 ,均可引起泄泻 ,可有气候 变化、季节的不同。内伤包括喂养失宜、饮食不当。 以上是引起泄泻的外因 ,致病主要在于内因。脾胃虚 弱或脾肾阳虚是引起小儿泄泻的主因。 1. 1　病机 　主要病变部位在脾胃。如脾胃功能受 损 ,饮食入胃 ,水谷不化 ,精微不布 ,水为湿 ,谷反为 滞 ,合污而下 ,并走大肠 ,乃成泄泻。湿与滞是泄泻病 理的基本因素。脾主运化 ,喜燥而恶湿。湿邪最易伤 脾 ,若脾为湿困 ,健运失职 ,水谷不化 ,停聚成湿滞。 此外 ,与肾关系颇为密切。肾阳不足 ,火不暖土 ,可致 脾虚。脾阳久虚 ,生化乏源 ,累及肾阳。 1. 2　辨证论治 1. 2. 1　伤食泻 　证见脘腹胀满 ,时见腹痛 ,粪便酸臭 , 或如败卵 ,嗳气腐浊 ,或欲呕吐 ,不思饮食 ,舌苔白腻 或微黄。治法 :消食化积 ,渗湿和胃。主方 :保和丸。 其组成为山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。 腹胀、腹痛加木香、厚朴理气止痛 ,呕吐重加藿香、生 姜和中止呕。中成药有枳实导滞丸、小儿香桔丸。单 方验方 ,苍术粉和山药粉等份 ,每次 1g,日服 3次 ,用 开水调服。 1. 2. 2　风寒泻 　症见泄泻清稀 ,中多泡沫 ,无恶臭气 , 肠鸣腹痛 ,或有恶寒发热 ,舌苔白滑。治法 :疏风散 寒 ,理气化湿。主方 :藿香正气散。组成药物为藿香、 苏叶、桔梗、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、陈皮、甘草。 恶寒发热重者用防风、羌活宣散风寒 ,兼有食滞加山 楂、神曲消食导滞 ,腹剧痛加术香、砂仁。中成药有胃 苓汤。 1. 2. 3　湿热泻 　症见泻下稀薄 ,水分较多 ,粪便深黄而 92　　《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 7期 (总 413)