急性腹痛_2_

老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。 12. 2. 4　每克磷霉素钠盐含 0. 32 g钠 ,心功能不全、高 血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需 加以注意。 12. 2. 5　静脉用药时 ,应将每 4 g磷霉素溶于至少 250 m l液体中 ,滴注速度不宜过快 ,以减少静脉炎的发 生。 13　甲硝唑和替硝唑 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭 毛虫具强大抗微生物活性。 13. 1　适应证 13. 1. 1　可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染 ,包 括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等 ,但通常需 与抗需氧菌抗菌药物联合应用。 13. 1. 2　口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽 门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎 等。 13. 1. 3　可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾 第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。 13. 1. 4　与其他抗菌药物联合 ,可用于某些盆腔、肠道 及腹腔等手术的预防用药。 13. 2　注意事项 13. 2. 1　禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。 13. 2. 2　妊娠早期 (3个月内 )患者应避免应用。哺乳 期患者用药期间应停止哺乳。 13. 2. 3　本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎 等 ,神经系统基础疾患及血液病患者慎用。 13. 2. 4　用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 13. 2. 5　肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而 导致药物在体内蓄积 ,因此肝病患者应减量应用。 摘自卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》 急 性 腹 痛 (2) 许 　怀 　瑾 (首都医科大学附属北京同仁医院 , 北京 100730) 中图分类号 : R656. 1　　　　文献标识码 : C　　　　文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 08 - 0028 - 03 1　急性右上腹痛 1. 1　急性胆囊炎 　急性胆囊炎 ,占外科急腹症的第 二位 ,常与胆囊结石并发。急性胆囊炎多见于女性 , 发病年龄以 40岁左右为最多 ,多见于肥胖女性。有 时被误诊为高位阑尾炎。 1. 1. 1　临床现 　病人诉右上腹部绞痛样剧痛 ,呈阵 发性加重 ,伴有恶心、呕吐等消化道症状 ,疼痛有时可 放射到右肩背部 ,在起病前有进食油脂食物史。 体格检查 :右上腹部有明显压痛、肌肉紧张。用 左手拇指放在肋缘下胆囊处 ,略加压力 ,并嘱病人深 吸气 ,在病人深吸气时 ,病人感到右上腹部疼痛加重 及有突然呼吸屏住现象 ,此现象称 Murphy征阳性 ,常 可在右上腹部触到一个圆形、边界清楚的肿块 ,这通 常是胆囊 ,为肿大的急性炎性胆囊。若在右上腹部触 及一个为边界不清的触痛块 ,这常是胆囊被大网膜包 裹 ,形成胆囊周围炎的炎性包块。若病人伴有黄疸 , 表示胆囊炎症已波及胆总管 ,引起胆总管水肿而产生 胆总管梗阻 ,或因胆囊内结石排入到胆总管 ,引起胆 总管梗阻所致。 若上腹部肌肉紧张范围大、压痛重、全身有明显 的中毒症状 ,如寒战、高热、白细胞计数剧增 ,要考虑 到有胆囊积脓 ,胆囊坏死 ,或胆囊穿孔。如果疼痛放 射到右肩或右背部 ,则更是急性胆囊炎的典型症状。 1. 1. 2　诊断 　一般说 ,靠临床症状和体征就可诊断 ,如 病人有右上腹痛、发热、黄疸 ( Charcot三联症 ) ,即可 诊断急性胆囊炎 ,此外还可用 B型超声检查进一步明 确诊断。B超可示胆囊增大 ,胆囊壁增厚 ,若胆囊内 有结石 ,还可见到胆囊结石影像。 腹部 X线平片也常能提供一些重要的诊断依 据 ,如 : ①局部反射性肠淤积 :在正常的腹部平片中 , 只能见到胃底和结肠内有气影 ,小肠内是见不到气体 阴影的。因此 ,见到右上腹小肠内有局限性的充气阴 影 ,除考虑有机械性肠梗阻外 ,要想到腹腔内有炎性 病灶存在。因此在腹部 X线平片上出现右上腹部有 局限性小肠充气影像时 ,要考虑到右上腹有炎症 ,结 合上述症状体征 ,可以诊断为急性胆囊炎 ; ②腹部 X 线平片 ,有时在胆囊部位可见到结石阴影。有慢性胆 囊炎病史者 ,偶尔还可见到胆囊壁钙化 ; ③可见到肿 大的胆囊阴影。虽然肿大胆囊并不显影 ,但因周围反 射性充气扩张的肠管 ,受肿大的胆囊压迫 ,可形成一 半月状压迹 ,可清晰地显示出胆囊下缘。见到这一现 象 ,也是急性胆囊炎的一个典型征象。 1. 1. 3　病因和病理 　急性胆囊炎的主要原因有 : ①胆 囊胆管和胆总管下端梗阻 ,如结石嵌顿、胆道蛔虫症、 胆管狭窄、胆囊胆管扭曲等 ,但以胆囊胆管梗阻为最 常见 ,并且其中 80%由胆囊结石所致 ;当胆囊胆管梗 阻后 ,胆汁在胆囊内发生浓缩 ,高浓度的胆酸盐 ,可损 害胆囊黏膜上皮 ,引起炎症变化 ; ②细菌感染 :致病菌 大多通过胆道逆行侵入 ,也可来自血液的。致病菌以 大肠杆菌为最多 ,约占 70% ,其次为产气杆菌和绿脓 杆菌。化脓性球菌在胆汁培养中阳性率较低 ,但在胆 囊组织培养中 ,则阳性率较高 ,但常为数种细菌并存。 82 (总 476)《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 8期　　 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 如合并有产气厌氧菌感染时 ,则可引起急性气肿性胆 囊炎。急性胆囊炎的主要病因是胆道梗阻。但梗阻 和细菌感染两种因素常并存 ,单纯因细菌感染而发病 者则较少见。 病理上 ,急性胆囊炎初起时 ,因胆囊胆管梗阻 ,胆 囊内压升高 ,引起胆囊黏膜充血、水肿和渗出增加 ,造 成胆汁淤积 ,胆囊膨大 ,此时为急性单纯性胆囊炎。如 若病情继续发展 ,炎症加重 ,并波及胆囊壁全层 ,致使 囊壁增厚 ,囊壁外浆膜上出现纤维性脓性渗出物 ,部分 黏膜发生坏死、溃疡 ,胆囊内充满脓性胆汁 ,即成为急 性化脓性胆囊炎。若胆囊内压力继续升高 ,压迫胆囊 壁影响囊壁血液循环时 ,可造成囊壁坏死 ,即成急性坏 疽性胆囊炎。胆囊壁坏死若合并穿孔 ,可导致弥漫性 腹膜炎 ,引起周围组织炎性反应 ,甚至败血症、休克等。 胆囊穿孔的部位常见于胆囊颈部和底部。个别病人借 器官粘连 ,穿孔可进入十二指肠或空腔、胃等器官 ,形 成胆汁内瘘。胆囊也可因慢性炎症致胆囊壁增厚、纤 维性萎缩 ,胆囊缩小成一团块 ;若因胆囊胆管阻塞 ,胆 汁不能流入胆囊 ,而胆囊内胆汁被吸收 ,尚余的胆囊黏 膜分泌无色黏液 ,则成为所谓的“白胆汁”。 鉴别诊断 :急性胆囊炎的早期或轻症病人 ,因症 状不典型 ,常易误诊 ,因此应与 : ①胃、十二指肠溃疡 病穿孔 ; ②胆道蛔虫症 ; ③急性胰腺炎 ; ④急性阑尾 炎 ; ⑤急性肠梗阻 ; ⑥传染性肝炎 ; ⑦心绞痛 ; ⑧右侧 肺基底肺炎 ; ⑨右肝脓肿 ; ⑩肠系膜血管栓塞等鉴别。 1. 1. 4　治疗 　一旦确诊为急性胆囊炎 ,应考虑外科手术 治疗 ,但外科手术的时机要看具体病情来决定。病情 轻的可先用非手术治疗控制感染 ,待病情缓解后再计 划择期手术。如病情重 ,或已有胆囊穿孔 ,或有明显弥 漫性腹膜炎、中毒性休克者 ,皆应立即手术。如发病超 过 72小时 (因随着病程延长 ,手术死亡率也趋增加 ) , 可选择较简单的手术方法 ,如仅做胆囊造瘘术。 1. 2　胆道蛔虫病 　胆道蛔虫病并不少见 ,尤其是农 村。病人多为青少年 ,过去多有排蛔虫或吐蛔虫史。 突然发病 ,上腹部钻顶样痛。痛时辗转呻吟 ,全身出 汗 ,伴恶心呕吐 ,有时还可吐出蛔虫。 1. 2. 1　临床表现 　病人突感剑突下阵发性疼痛 ,疼痛呈 绞痛。发病时疼痛非常剧烈 ,像“钻顶样”绞痛 ,并向右 肩、腰背部放散。病人因绞痛难忍 ,身体多呈前弯、屈 膝以减轻疼痛 ,并辗转呻吟 ,但腹痛可突然缓解。当腹 痛缓解后 ,病人可与平时一样 ,若病人为小儿即照常玩 儿 ,然而不久又可出现突然腹痛。腹痛时病人可伴有 恶心或呕吐 ,不发热 ,多有便蛔虫吐蛔虫史。 体格检查 : 在腹痛发作时检查 ,仅在剑突下偏右 有压痛 ,常无肌肉紧张和反跳痛 ,症状和体征很不符 合 ,即病人腹痛症状很重而体征很轻。在腹痛间歇期 间 ,上腹压痛可减轻或消失 ,这是胆道蛔虫病的特有 特点。在发现这种突然发作和突然缓解的中上腹痛 和剑突下偏右压痛 ,而又无肌肉紧张和反跳痛 ,症状 和体征不符合时 ,应想到胆道蛔虫病。这种骤发骤解 的症状是胆道蛔虫的特有临床表现。 胆道蛔虫病在疼痛发作中 ,常伴有恶心呕吐 ,有 时可吐出蛔虫 ,一般不伴发热 ,如果病人同时伴有畏 寒、发热、黄疸 ,并剑突下偏右压痛伴有肌紧张、反跳 痛 ,这表示胆道蛔虫合并了胆道感染。 1. 2. 2　病因和病理 　胆道蛔虫病 ,是由肠道内的蛔虫 , 经十二指肠乳头的胆总管开口 ,钻入胆道引起的。该 病多见于儿童和青壮年妇女 ,女比男多 1倍 ,常在胃肠 功能改变时发生 ,如腹泻、高热、或服驱虫药不当等引 起 ,因这些因素改变了蛔虫的生活环境 ,促使蛔虫上 行。蛔虫有一种喜碱性、厌酸性和钻孔的特性 ,尤其在 胆总管括约肌迟缓的病人 ,更易使蛔虫钻入胆道。钻 入胆管的蛔虫数量不等 ,多数病人只有 1～2条 ,个别 病人可多到 100条以上。这些进入胆道内的蛔虫 ,除 部分可以退出胆道外 ,大多都死于胆道内 ,但蛔虫很少 钻入胆囊 ,这可能与胆囊胆管的开口细窄有关。 当蛔虫进入胆管后 ,则居于胆总管和肝胆管内。 在蛔虫钻入胆总管开口和进入胆道时 ,因胆总管口 部 ,括约肌受到强烈的刺激后 ,即发生阵发性痉挛 ,或 并发十二指肠阵发性痉挛 ,因而引起病人感到上腹 部 ,阵发性、钻顶样的、绞痛性剧烈腹痛 ,并常伴有呕 吐。待蛔虫全部钻入胆总管内后 ,由于虫体的阻塞作 用和活动作用 ,腹痛可变为持续性。当蛔虫完全进入 胆道内 ,或蛔虫蠕动停止时 ,腹痛则减轻或消失。 因蛔虫进入胆道后 ,将肠道内的细菌 (多为大肠 杆菌 )带入胆道而污染了胆道 ,加上蛔虫阻塞胆道 ,可 引起肝、胆系统的严重感染。已死的蛔虫虫体和虫 卵 ,以后都成了结石的核心 ,形成胆总管结石。蛔虫 堵塞胆总管口后 ,可使胆汁逆流入胰管 ,引起急性胰 腺炎。如果蛔虫进入胰腺或肝内 ,则可引起胰腺炎、 肝脓肿、胆道出血。个别病人 ,蛔虫还可以进入胆囊 , 引起胆囊穿孔。 胆道蛔虫病的早期 ,通常没有发热和黄疸。一旦 并发肝脏、胆道感染和蛔虫阻塞胆道时 ,病人可出现 寒战、发热和轻度黄疸。如果发现深度黄疸 ,应想到 是胆石症所致。胆道蛔虫病的黄疸程度轻 ,是因为蛔 虫体在胆道内活动时 ,不断变动其体积 ,不易形成胆 道的完全梗阻 ,因此黄疸的出现较迟并程度亦轻。 1. 2. 3　诊断　根据上述临床表现 ,胆道蛔虫的诊断一般 不难 ,但对有怀疑的病人必要时可做以下辅助检查。 1. 2. 3. 1　十二指肠钡餐造影术　对部分蛔虫体进入 胆道而部分蛔虫体在胆道外的病人 ,在十二指肠钡餐 造影中 ,可在十二指肠乳头处见到一条状阴影。若虫 体完全进入胆道者 ,虽见不到上述征象 ,但可见到因 胆道蛔虫引起的胃肠功能紊乱 ,如出现幽门痉挛 ,十 二指肠降部痉挛 ,如近段扩张、远段痉挛 ,或见上消化 92　　《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 8期 (总 477) © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 道内有蛔虫影。 1. 2. 3. 2　静脉胆道造影　静脉胆道造影虽可显示胆 道中的虫体阴影 ,但成功率不高。 1. 2. 3. 3　十二指肠引流　十二指肠引流检查胆汁中 的蛔虫卵 ,若胆汁中有虫卵 ,即可提示胆道蛔虫病。 根据本病的临床特点 ,一般诊断不难 ,与急性胆 囊炎、胆结石、胃、十二指肠急性穿孔等鉴别诊断也不 难。但要注意它的并发症 ,如急性化脓性胆管炎 (这 是由于蛔虫污染和阻塞胆道所致 ) ;急性胰腺炎 (这是 因胆汁逆流入胰管 ,或蛔虫钻进胰管所致 ) ,这时病人 腹痛变为持续性 ,疼痛向左上腹扩散 ,压痛点在腹中 线偏左。蛔虫钻入邻近器官 ,如肝、胆囊 ,极罕见。 1. 2. 4　治疗 　在 20世纪 50年代以前 ,胆道蛔虫的治 疗主要是手术胆道取虫 ,但疗效不满意 ,病人除住院 时间长外 ,有不少病人术后复发 ,有的连续做多次手 术。到 50年代后期 ,开展了以非手术治疗为主的中 西医结合疗法 ,取得了很好效果 ,目前除有严重并发 症的病人需手术治疗外 ,绝大多数病人首先采用非手 术治疗。治疗原则 : ①解痉止痛 ; ②利胆驱虫 ; ③防治 感染 ; ④纠正水电失调 ; ⑤必要时手术取虫。 1. 2. 4. 1　非手术治疗 (1)解痉止痛 : ①针刺 :上脘、太冲、内关、合谷、足 三里穴等 ; ②药物 :口服普鲁苯辛、硝酸甘油、阿司匹 林、食醋等 ;注射有阿托品、654 - 2、度冷丁。 (2)利胆驱虫 :疼痛发作时可用乌梅汤 (丸 )加 33%硫酸镁 ,或氧气驱虫。 (3)防治感染 :可用氨基糖苷类加甲硝唑等抗菌 药治疗。 1. 2. 4. 2　手术治疗 (1)手术指征 : ①药物治疗效果不佳 ,或症状加 重者 ; ②并发较重胆道感染者 ,如化脓性胆管炎。 (2)手术方法 : ①胆总管切开取虫 ,及胆总管“T” 形管引流术 :本方法适用于合并有胆道感染的病人。 胆囊的炎症多是继发的 ,一般不须做胆囊切除 ; ②胆 囊内蛔虫的病人 ,应做胆囊切除 ; ③术后应及时驱除 肠道内的蛔虫。一般在肠蠕动恢复后进行。多选用 口服驱蛔虫药。 收稿日期 : 2005 - 05 - 09 ·论著与经验交流· 分泌型重组人干扰素α22a治疗慢性 乙型肝炎临床疗效和安全性研究 谢雯 ,马秀云 ,刘庄 ,李蕴铷 ,欧蔚妮 ,胥婕 ,杨玉英 ,段雪飞 (北京地坛医院 北京 100011) 摘要 : 目的　观察国产分泌型干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效与安全性。方法 　采用随机、开放、对照的研究方法 ,以国产普 通干扰素作为对照药物 ,观察分泌型干扰素治疗慢性乙型肝炎 6个月 ,停药随访 6个月的疗效与安全性。结果 　分泌型干扰素 在治疗 24周时 ,ALT复常率为 36. 40% ,优于对照组 ,但随访结束时两组差异无显著性。治疗后分泌型干扰素组的 HBV DNA下 降幅度优于对照组 ,但复常率两组间差异无显著性。HBeAg/抗 2HBe:在治疗结束时 (24周 ) ,试验药物组的 HBeAg的阴转率和 HBeAg/抗 2HBe的血清学转换率分别为 29. 17%和 22. 70%;对照药物组则分别为 16. 67%和 8. 30%。从数值上看试验药物组略 优于对照组 ,但无统计学差异 , P > 0. 05。此外 ,与既往文献报道相同 ,本研究亦发现干扰素有较明显的后续作用 ,即在干扰素治 疗停止后仍可继续出现 HBeAg阴转与 HBeAg/抗 2HBe血清学转换。在随访结束时 (48周 ) ,两组的 HBeAg的阴转率和 HBeAg/ 抗 2HBe的血清学转换率仍有变化 ,试验药物组分别为 33. 33%和 14. 30% ,对照组则分别为 16. 67%和 13. 00% ,两组间仍差异无 显著性。本研究所观察到的干扰素对 HBeAg的疗效水平接近于国外文献报道的水平 ,但低于国内文献报道水平。两种干扰素 的安全性良好。结论　分泌型干扰素治疗结束时在 ALT复常率、HBV DNA下降幅度方面优于普通干扰素 ,随访结束时两组间 差异无显著性。在 HBeAg转阴率和 HBeAg血清转换率方面两种干扰素无差异。两种干扰素安全性良好。 关键词 : 干扰素 ;慢性乙型肝炎 ; HBV DNA 中图分类号 : R512. 5　　　　文献标识码 : A　　　　文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 08 - 0030 - 03 　　干扰素是目前治疗慢性乙型肝炎的有效药物之 一 ,它可以显著抑制乙肝病毒的复制 ,促进 HBV DNA 阴转和 HBeAg的血清学转换 ,促进肝功能的复常。 目前国内外使用的重组干扰素 ,多由大肠杆菌以包涵 体的形式表达 ,其纯化工艺复杂 ,回收率较低。本研 究药物为分泌型干扰素 ,其分子结构与天然干扰素更 相近 ,回收工艺简单 ,回收率高。我院在 2001年 11 月至 2003年 11月对分泌型重组人干扰素α22a治疗 慢性乙型肝炎的疗效和安全性进行了临床研究 ,现将 结果报告如下。 1　材料与方法 1. 1　研究方法　本研究采用随机、开放、平行对照的 方法。将入组的慢性乙肝患者按 1∶1随机分为两组 , 分别接受试验药和对照药 ,治疗时间均为 24周 ,停药 后随访 24周。 1. 2　试验药物和对照药物　分泌型重组人干扰素α2 2a,由长春医药集团新药研究开发有限公司生产和提 供。每支剂量为 3MU,每次注射 1支 ,每周 3次。对 照药物为沈阳三生制药厂生产的基因重组人干扰素 α22a (因特芬 ) ,每支剂量为 3MU,每次注射 1支 ,每周 03 (总 478)《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 8期　　 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net