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急性腹痛_4_

2009-05-14 1页 pdf 92KB 30阅读

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急性腹痛_4_ 急 性 腹 痛 (4) 许  怀  瑾 (首都医科大学附属北京同仁医院 , 北京 100730) 中图分类号 : R656. 1    文献标识码 : C    文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 10 - 0021 - 01 2 急性中上腹痛 2. 1 急性胃、十二指肠溃疡穿孔 急性胃、十二指肠 溃疡穿孔既往较为常见 ,近来由于新抑酸剂的临床广 泛应用 ,其发生率明显减少 ,但偶有发生。一般十二 指肠穿孔为多 ,年龄在 30~50岁 ,男多于女 ,其比为 15∶1。约 90%的病人有溃疡病史。穿孔前症状...
急性腹痛_4_
急 性 腹 痛 (4) 许  怀  瑾 (首都医科大学附属北京同仁医院 , 北京 100730) 中图分类号 : R656. 1    文献标识码 : C    文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 10 - 0021 - 01 2 急性中上腹痛 2. 1 急性胃、十二指肠溃疡穿孔 急性胃、十二指肠 溃疡穿孔既往较为常见 ,近来由于新抑酸剂的临床广 泛应用 ,其发生率明显减少 ,但偶有发生。一般十二 指肠穿孔为多 ,年龄在 30~50岁 ,男多于女 ,其比为 15∶1。约 90%的病人有溃疡病史。穿孔前症状加重 , 发作频繁。 2. 1. 1 临床表现  病人突感上腹或右上腹剧痛 ,其性 质为刀割样 ,呈持续性痛。疼痛初起在上腹或右上 腹 ,渐之即转至右下腹、全腹 ,但仍以右上腹和右下腹 为重。然后 ,经过数小时 ,腹痛程度逐渐减轻 。发病 时病人常伴有恶心、呕吐 ,但多数病人只有恶心 ,因穿 孔后胃内压减低 ,呕吐常不重 ,或呕吐物不多。在病 程早期呕吐多是反射性的。 胃、十二指肠溃疡穿孔的病人 ,多数病人有溃疡 病史 ,且多有频繁发作逐渐加重的趋势 ,穿孔前病人 常处于溃疡发作期。但在急性溃疡穿孔者 ,也有的无 溃疡病史。 体格检查 :因腹膜受到胃液的强烈刺激 ,病人除 有剧烈上腹痛外 ,常有出冷汗 ,面色苍白 ,四肢发凉 , 脉搏快弱 ,血压下降等休克症状。腹式呼吸运动消 失 ,腹壁呈舟状 ,触诊全腹有明显的肌紧张 ,如板样 硬 ,呈“板状腹”。全腹有压痛、反跳痛 ,但以右上腹和 右下腹为明显。叩诊肝浊音界消失。听诊肠鸣音减 弱。见到这类病人 ,应想到有胃、十二指肠溃疡穿孔 , 并进行以下检查。 X线腹部透视或腹部平片可见到膈下有游离气 体。但约有 10%~20%的胃十二指肠穿孔膈下无游 离气体 ,这可能是由于早期腹腔内游离气体少 ,或肝 与膈肌在穿孔前已有粘连 ,使气体不能进入肝与膈之 间。 腹腔穿刺如抽出淡黄色稀薄液体 ,无臭味 ,应考 虑有胃、十二指肠穿孔的可能。鉴别诊断中 ,要与急 性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆道感染相鉴 别。 2. 1. 2 病因和病理  胃十二指肠溃疡穿孔 ,都是在溃 疡病的基础上发生的 ,在精神、寒温、饮食不节、过劳 等因素的作用下 ,导致溃疡病急速向胃壁和十二指肠 壁深层侵入的结果。少数病人可因饱餐、外伤、烧伤 后发生溃疡病而穿孔。穿孔的部位多在胃十二指肠 前壁近幽门处。十二指肠溃疡穿孔多于胃溃疡。绝 大多数病人只有一处穿孔 ,在 75%的病人中穿孔直 径小于 0. 5cm,超过 1. 0cm的不足 10% 。穿孔后胃 液、食物、气体即漏入腹腔 ,引起化学性腹膜炎。一般 说 ,空腹时穿孔漏出液较少 ,饱食后漏出液较多。穿 孔直径在 1. 0cm以上者 ,腹腔内液体可达 1000m l以 上。在幽门梗阻时 ,有时穿孔虽小 ,但腹腔液体量可 以很大。 穿孔经过一段时间后 ,由于胃内漏出液的逐渐减 少 ,腹膜渗液的逐渐增多和稀释漏出的胃液 ,胃液的 化学性刺激可随之减轻 ,病人的腹痛和腹膜刺激症状 也渐减轻。但因细菌的逐渐繁殖 ,继而转变成细菌性 腹膜炎。因胃物对腹膜的刺激 ,和因腹膜炎产生 的毒素被吸收、中毒 ,病人可发生休克。若穿孔后机 体抗菌能力强 ,穿孔小 ,腹腔液体少 ,穿孔常可自行修 复 ,腹膜炎渐之消失。但若穿孔大 ,腹腔液体多 ,腹膜 炎重和伴有腹肌紧张和反跳痛、以及休克体征 ,如脉 搏细速 ,血压降低 ,面色苍白、四肢厥冷等。深度休克 者 ,腹部的压痛反不明显。机体抵抗能力低 ,则易发 生肠麻痹、酸中毒、败血症、中毒性休克以致死亡。若 炎症局限 ,可形成膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间隙脓肿 等。 2. 1. 3 治疗  胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗主要 是手术治疗 ,手术可做穿孔修补或胃大部切除。对小 的穿孔、腹膜炎不重、年轻病人 ,也可用非手术治疗 , 其中包括禁食、胃肠减压、输液、抗感染等治疗 ,但需 严密观察。若经保守治疗后症状未见缓解 ,或症状、 体征加重 ,则应改为手术治疗。 收稿日期 : 2005 - 08 - 10 欢迎订阅 人民卫生出版社期刊分社《中国医刊》(邮发代号 : 2249)、《中国临床医生》(邮发代 号 : 2248)、《生活与健康》(邮发代号 : 22702)杂志。 12  《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 10期 (总 597)
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