急性腹痛_6_

急性腹痛 (6) 许　怀　瑾 (首都医科大学附属北京同仁医院 北京 100730) 中图分类号 : R656. 1　　　　文献标识码 : C　　　　文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 12 - 0015 - 02 2. 3　急性胃扩张　急性胃扩张 ,通常发生于暴食后。 有时虽然进食不多 ,但在进食前后由于情绪波动、剧 烈疼痛、受寒、腹部外伤等不良刺激 ,也可引起急性胃 扩张。 2. 3. 1　临床现 　病人常在进食后约 1～2小时 ,突感 上腹及脐周疼痛。疼痛为持续性胀痛或隐痛 ,并逐渐 加重 ,有的也可剧痛。继之出现腹胀、恶心、呕吐 ,但 多无呕吐反射动作 ,为一种外溢性漾吐。漾出物为混 有食物渣的棕褐色酸臭胃液 ,这是由于胃内容盈满 后 ,经口溢出的。这种溢出性漾吐起初时仅 1～2次 , 量也不多 ,以后则漾吐频繁 ,病人毫不费力地即可漾 出大量胃内容物。但虽多次漾吐 ,病人腹部膨胀并不 减轻。插入胃管可抽出大量胃内液体 ,可达数千毫 升。 体格检查 : 腹部外观膨隆明显 ,有的可见到胃 型 ,但见不到胃蠕动波。腹部检查 :全腹有弥漫性压 痛 ,但肌紧、反跳痛不明显。肝浊音界消失 ,胃震水音 阳性 ,肠鸣音减弱或消失。如胃发生坏死或穿孔 ,腹 腔内则会存有大量液体和气体 ,致使腹壁变得极度膨 隆而坚硬。似触及一充足气的篮球。 因呕吐、胃肠减压 ,使大量失液 ,导致血容量减 少 ,病人常伴有休克。血象中白细胞总数不高 ,但红 细胞和血红蛋白增高。因呕吐 ,丢失大量氯化物、钾 和氢离子 ,可导致低钾性碱中毒。尿少 ,血中非蛋白 氮升高 ,尿中可出现蛋白和管型。 X线检查 : 在腹部 X线平片上 ,可见胃泡扩张增 大 ,腹腔呈现致密阴影。口服少量钡剂 ,可见钡迅速 下降到小骨盆 ,并能显示出膨大的胃下缘。 根据上述表现 ,急性胃扩张一般诊断并不难。 2. 3. 2　病因和病理 　急性胃扩张的原因多是暴饮暴 食 ,或一次进食大量干食和水引起。此外少数手术后 的病人发生急性胃扩张 ,都是因在腹腔手术时过度牵 拉胃 ,致使胃壁反射性神经麻痹引起的。由于大量食 物和胃液潴留于胃内 ,使胃极度扩张 ,可甚至扩大到 整个腹腔。因胃扩张 ,胃壁受过度的张力牵拉变薄 , 导致供血障碍 ,引起胃黏膜糜烂、坏死或穿孔。因胃 的极度扩张 ,大量的体液进入胃腔 ,不断漾吐 ,大量体 液和电解质的丢失 ,使人体严重脱水和电解质紊乱 , 血容量减少继而发生休克。 2. 3. 3　治疗 　治疗急性胃扩张 ,首先是治疗休克 ,纠正 水电解质和酸碱平衡失调。纠正水电平衡 ,主要是输 入生理盐水和平衡液及 5%的葡萄糖液。其次是有 效的胃肠减压。选用一根粗一点的胃管 ,经鼻插入胃 内 ,用负压吸引尽快吸出胃内容物。经此治疗无效 , 尤其是胃肠减压不能吸出胃内容物时 ,应采取手术治 疗 ,即剖腹胃减压。 2. 4　急性胃扭转　急性胃扭转临床上较罕见。胃扭 转是胃超过生理限度的轴性扭转。其原因可由于胃 韧带过长、松弛 ,胃和膈肌的良恶性肿瘤等。 2. 4. 1　临床表现 　病人突然上腹部剧痛 ,并可放射到 背部或下胸部。呕吐频繁 ,呕吐物不含胆汁。若为干 呕 ,表示胃近端有梗阻。做胃肠减压时胃管不能插入 胃内。 腹部检查 :上腹膨隆及局限性压痛 ,下腹平坦 ,全 身情况无大变化 ,若伴有全身情况改变 ,示胃有血循 环障碍。反复干呕、上腹局限压痛、胃管不能插入胃 内 ,这是急性胃扭转的三大特征 ,称为“急性胃扭转三 联症”。但这三联症在扭转程度较轻时 ,不一定存在。 腹部 X线平片 ,可见有一充满气体、液体的扩张 胃阴影。急性胃扭转在术前很难诊断 ,都是在急症手 术中确诊。但若有急性胃扭转三联症 ,加上 X线平片 有扩张胃阴影 ,即应想到急性胃扭转。 表 9　细菌性前列腺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌 氟喹诺酮类 ,复方磺胺甲噁唑 氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸 大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达 50%以上 ,必须根据药敏试验结果选用 肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑 肠球菌属 氟喹诺酮类 氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸 淋病奈瑟球菌或沙眼 衣原体 氟喹诺酮类或头孢曲松 (单剂 ) +多 西环素 摘自卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》 51　　《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 12期 (总 719) 2. 4. 2　病因和病理 　急性胃扭转临床上很少见 ,其原 因与胃周围的解剖异常有关。在正常情况下 ,胃的主 要固定点是食管裂孔处的食管下端和胃远端的幽门 部 ,其次为胃小弯的肝胃韧带、胃大弯的胃结肠韧带 和胃脾韧带。食管裂孔部的食管下端和胃远端的幽 门部比较固定和牢固 ,其活动度受到限制 ,而其他部 位的韧带则比较松弛。在十二指肠降段外侧腹膜过 松时 ,胃即有突然发生扭转的可能。再有上腹内脏下 垂、胃大小弯的韧带过长或缺如等 ,也可引起胃扭转 , 这些都是急性胃扭转的解剖基础。另外 ,剧烈呕吐、 急性胃扩张、胃的巨大肿瘤、横结肠胀气等 ,可能是发 生急性胃扭转的诱因。 胃扭转 ,可分为急性胃扭转和慢性胃扭转 ,并可 分两型 ,即系膜轴扭转型和器官轴扭转型。 系膜轴扭转型 ,是以胃小弯中点到胃大弯的连线 为轴心发生的扭转。它还可分两个亚型 :一型为幽门 由右向上向左扭转 ,胃窦转到胃体之前 ,有的病例幽 门可达到贲门水平。右侧横结肠也可随胃的幽门移 到左上腹。另一型是胃底由左向下、向右旋转 ,胃体 转到胃窦之前。系膜轴型的胃扭转 ,造成胃呈前后壁 对折、使胃成两小腔。 器官轴扭转型 ,是以胃贲门和幽门的连线为轴 心 ,贲门和幽门不变 ,胃大弯向上、向左翻至胃小弯上 方 ,横结肠也可随大弯向上移位 ,这类胃扭转也有两 型 ,一在胃前方上翻 ,另一在胃后面上翻。向胃前方 上翻的多见。 2. 4. 3　治疗 　急性胃扭转或慢性胃扭转急性发作时 , 可先试行放插胃管 ,如能成功插入胃内 ,则先吸出气 体和液体 ,使急性症状缓解 ,以后再进行检查。若胃 管不能插入胃内 ,则应及早行剖腹探查 ,行手术治疗。 2. 5　急性出血坏死性肠炎　急性出血坏死性肠炎亦 称急性出血性小肠炎、急性坏死性肠炎、急性节段性 肠炎。但因其病变病理上见有出血和坏死 ,故目前仍 称其为急性出血坏死性肠炎。 2. 5. 1　临床表现 　病人突感上腹或脐周腹疼痛。少数 病人可起自全腹或下腹部。腹痛初起为阵发性痛 ,继 而呈持续性。腹痛出现不久后即出现呕吐 ,初期呕吐 频繁 ,后期减少 ,多数病人伴吐蛔虫或有吐蛔虫史。 约在发病后的第 2天 ,病人可出现腹泻 ,继而出现血 便。腹泻早期为黄色水样便 ,进而为粉红或鲜红色稀 便 ,伴腥臭味 ,部分病例便色呈果酱色或暗红色 ,很少 带有黏液 ,病人无里急后重感 ,这有别于痢疾。早期 腹泻每日可达 10余次到数 10次 ,后期则减少至停 止。 腹痛开始后不久病人即出现高热 ,严重者有头 痛、头晕 ,意识模糊 ,烦躁不安 ,脉弱频数。 腹部检查 : 全腹有压痛和轻度肌紧张。早期肠 鸣音亢进 ,晚期肠鸣音减弱或消失。有肠坏死及腹膜 炎者 ,腹肌紧张、压痛、反跳痛明显。即使无明显脱 水、也无腹膜炎和大出血 ,病人常早期出现休克 ,并很 难纠正。 X线腹部平片 : 可见小肠扩张、充气、积液。病 变部位可见密度增高。 2. 5. 2　病因和病理 　急性坏死性小肠炎 ,是一种好发 于小肠的局限性、急性出血坏死性炎症 ,故又称急性 出血性坏死性肠炎。病因还不明了。一般认为与感 染、过敏有关。感染是本病的主要原因 ,约 1 /3的病 人有身体其他部位的感染史。腹水培养有厌氧杆菌、 绿脓杆菌和溶血链球菌。近年来认为是由产生β毒 素的 C型魏氏杆菌 ,或肠道内缺乏破坏β毒素的胰 蛋白酶所引起。 本病的大多数病人有吐蛔虫、便蛔虫史 ,或手术 时发现肠管内有蛔虫。因此可能是机体对蛔虫及其 毒素产生的一种变态反应 ,引起肠壁中小动脉纤维蛋 白性坏死 ,致使黏膜灶状坏死。 本病多见于青少年 ,春夏季发病率较高 ,常有饮 食不洁史或上呼吸道感染史。病变主要在空肠、回 肠 ,甚或整个小肠 ,极少累及结肠。病变肠管呈节段 性肠壁水肿、充血、炎性细胞浸润 ,为一种急性疏松结 缔组织炎性病变。浆膜下常继发 广泛点状出血或片 状出血、坏死和溃疡 ,甚至穿孔。肠管扩张 ,肠腔内充 满暗红色血样液和坏死物质。肠系膜淋巴结普遍肿 大 ,受累肠段相互粘连 ,表面盖有纤维素脓苔。腹腔 内有稀薄脓性液或血样渗液。 2. 5. 3　治疗 　一般采用非手术治疗 ,包括禁食、持续胃 肠减压、补液 ,纠正水、电解质紊乱 ,应用广谱抗生素、 甲硝唑及其他全身支持治疗。若有肠坏死、肠穿孔 , 出现明显的腹膜刺激征象、大出血 ,或保守治疗无效 者 ,应采用剖腹探查手术治疗。 收稿日期 : 2005 - 09 - 26 敬 告 通 讯 员 通讯员朋友 :您好 ! 一年来 ,正是因为您的热心相助 ,为我们提供了大量基层医务工作者阅读需求的信息 , 使我们刊登的内容进一步贴近了读者 ,受到了读者的喜爱 ,读者纷纷来信赞扬。在此 ,我们编辑部全体员工向 您致以衷心的感谢 ! 现请您收集今年下半年读者对本刊的意见、建议 ,并请信寄本刊编辑部范存斌编审收 ,谢 谢 ! 《中国临床医生》编辑部 2005年 12月 5日 61 (总 720)《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 12期