6. 1. 3 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀
菌剂 ,用最大治疗剂量静脉给药。
6. 1. 4 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流
行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 5~7天 ,肺炎链球菌
脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 10~14天 ;革兰
阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4周 ;继发于心内膜炎的链
球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需 4~6周。
6. 1. 5 部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后 ,尚需手术
引流。
6. 2 病原菌 见
11。
表 11 不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌
患者情况 病原菌
年龄 < 1个月 B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌
年龄 > 1个月~50岁 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌
年龄 > 50岁、免疫功能损害 肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌
医院获得性脑膜炎 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌
6. 3 病原治疗 见表 12
表 12 细菌性脑膜炎的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物
脑膜炎球菌 青霉素或氨苄西林 氯霉素
肺炎链球菌 头孢噻肟
青霉素敏感 青霉素 ,氨苄西林 头孢曲松
青霉素中度耐药 头孢曲松 ,头孢噻肟 万古霉素或去甲万古霉素
青霉素高度耐药 万古霉素或去甲万古霉素
B组链球菌 氨苄西林 头孢噻肟或头孢曲松
葡萄球菌属
甲氧西林敏感 苯唑西林 万古霉素或去甲万古霉素 (用于青霉素过敏患者 )
甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素 +磷霉素 万古霉素或去甲万古霉素 +利福平
单核细胞增多性李斯特菌 氨苄西林 +庆大霉素 复方磺胺甲噁唑
流感嗜血杆菌
非产酶株 氨苄西林
产酶株 头孢噻肟或头孢曲松 氯霉素
克雷伯菌属 头孢噻肟或头孢曲松 美罗培南
大肠埃希菌 头孢噻肟或头孢曲松 美罗培南
铜绿假单胞菌 头孢他啶 +氨基糖苷类 美罗培南 +氨基糖苷类
摘自卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》
急性腹痛 (7)
许 怀 瑾
(首都医科大学附属北京同仁医院 北京 100730)
中图分类号 : R656. 1 文献标识码 : C 文章编号 : 1008 - 1089 (2006) 01 - 0024 - 03
3 急性右下腹痛
3. 1 急性阑尾炎 急性阑尾炎是临床最常见的急腹
症 ,也是临床较多误诊的急腹症。其主要特点是转移
性腹痛 ,发病人群多为青壮年。
3. 1. 1 临床表现 病人诉右下腹持续性疼痛 ,有时可
阵发性痛。行走、运动时疼痛可加重。在右下腹痛前
数小时 ,都有不定位的上腹或脐周痛 ,多为钝痛、隐
痛 ,一般不严重。病人通常伴有轻度恶心和呕吐 ,有
的病人可伴有腹泻、全身乏力、头痛。若炎症持续加
重 ,可出现出汗、口渴、脉快、发热等。一旦发生阑尾
穿孔 ,有腹膜炎时 ,可出现畏寒、高热 ,如合并有门静
脉炎时 ,可发生黄疸。
体格检查 :右下腹压痛 ,压痛最明显部位通常在
脐与髂前上棘连线的中外 1 /3处 (麦氏点 )。有时因
阑尾位置不同 ,压痛部位可以有所改变 ,同时局部可
触及肌紧张感以及反跳痛。若发生阑尾穿孔 ,压痛部
位可以扩大。挤压左下腹可引起右下腹痛 (即结肠充
气试验阳性 )。做腰大肌试验阳性者 ,可能是盲肠后
阑尾。病人可以体温升高 ,但一般不超过 38℃,血常
规白细胞增高 ,中性粒细胞增多。尿常规正常。
根据上述典型的症状和体征 ,急性阑尾炎一般即
可确诊 ,但需注意的是 ,位于盆腔内未穿孔的阑尾压
42 (总 24)《中国临床医生》2006年 第 34卷 第 1期
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痛点较低 ,不引起右下腹腹肌紧张 ,做直肠指检 ,常在
右侧上方有触痛。全身衰弱、老年病人、孕妇或小儿 ,
腹肌紧张可不明显。但在左右两侧下腹互相比较时 ,
可发现右侧有肌紧张或肌肉抵抗感。
3. 1. 2 病因和病理 急性阑尾炎的病因很多 ,有人认
为与种族、生活习惯有关。如非洲种族人中 ,急性阑
尾炎极为罕见。生活在城市的居民 ,发生急性阑尾炎
多于农村居民 ,进低渣食物者多于进粗食者。但被公
认的急性阑尾炎的病因是阑尾腔阻塞、细菌侵入和肠
道炎症。
阑尾是一盲管。管腔细窄 ,出口狭小 ,管壁内有
丰富的淋巴组织 ,系膜短小 ,致使阑尾成弧形卷曲 ,这
些都可导致阑尾管腔容易被堵塞的因素。此外 ,食物
残渣、粪石、蛔虫、异物 ,常可进入阑尾腔内 ,造成阑尾
管腔堵塞。阑尾腔一旦堵塞 ,即引起阑尾黏膜的分泌
液积聚 ,腔内压升高 ,导致管壁发生血循环障碍 ,并且
刺激浆膜的交感神经。反射到上腹部的腹腔神经丛 ,
引起上腹或脐周痛。因阑尾管壁发生血运障碍后 ,管
腔内黏膜上皮受损 ,黏膜出现溃疡破溃、炎症。管腔
内细菌随即侵入管壁 ,引起全层阑尾炎症 ,即急性阑
尾炎。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和
厌氧菌。
因肠道浆膜是由内脏神经 (交感神经 )支配 ,故
在肠道浆膜受刺激后的腹痛为钝痛和不定位痛 ,因此
急性阑尾炎的初始 ,由于炎症、水肿、刺激了阑尾浆
膜 ,产生只是反应性的上腹或不定位的脐周痛。曾有
人 (Bowers, 1939)做试验。在局麻下 ,将生理盐水注
入阑尾腔内 ,使阑尾膨胀 ,病人即感全腹痛。将阑尾
系膜切断后 ,腹痛即消失。经一段时间 ,常是 5~6小
时 ,因阑尾炎症的炎性物渗出到浆膜外 ,刺激了腹腔
壁层腹膜。因腹腔壁层腹膜是由体神经 (脊髓神经 )
支配 ,有定位感 ,故在急性阑尾炎炎性渗出物刺激了
右下腹壁层腹膜后 ,病人即感右下腹痛 ,并出现右下
腹局部压痛、肌紧张和反跳痛。
根据急性阑尾炎的发病过程和病理解剖学变化 ,
在病理上可有三种类型 ,即 :
急性单纯性阑尾炎 :是阑尾炎早期阶段。病理变
化 :阑尾管腔发生阻塞后 ,管腔内压升高 ,血管受压、
黏膜上皮受损、细菌入侵、炎症从黏膜和黏膜下层开
始 ,向肌层和浆膜扩散。阑尾外观可见轻度肿胀 ,浆
膜充血并失去光泽 ,表面可附有少许纤维素性渗出
物。阑尾腔内也有少量渗液 ,黏膜表面有小溃疡或出
血点。
急性化脓性阑尾炎 :这型阑尾的病理变化是阑尾
肿胀明显 ,炎症加重 ,浆膜高度充血并有脓性渗出物
附着。阑尾黏膜的溃疡面扩大 ,管壁各层有小脓肿形
成 ,呈蜂窝状 ,腔内亦有积脓 ,腹腔内有稀薄脓液渗
出 ,形成局限性腹膜炎。
坏疽性阑尾炎 :病理变化是阑尾管壁出现坏死或
部分坏死 ,色呈暗紫或黑色。在管腔堵塞合并管壁坏
死时 ,绝大多数 ,约 2 /3的病例可发生穿孔。穿孔后 ,
若感染继续扩散 ,则可引起阑尾周围脓肿或急性弥漫
性腹膜炎。
3. 1. 3 治疗 一旦确诊为急性阑尾炎 ,应及时手术切
除 ,若用非手术治疗 ,可以出现以下四种结果 :
3. 1. 3. 1 炎症消退 :有一部分急性单纯性阑尾炎 ,用
药物治疗后 ,炎症可以完全消退 ,在解剖学上不留改
变。
3. 1. 3. 2 阑尾管腔变窄、粘连、屈曲 :化脓性阑尾炎 ,
经药物治疗后 ,虽炎症得到消退 ,但可出现管腔狭窄 ,
管壁增厚 ,阑尾粘连扭曲 ,易产生复发。
3. 1. 3. 3 阑尾周围脓肿 :急性阑尾炎经药物治疗 ,炎
症若不能控制 ,炎症继续进展、化脓、坏死或穿孔。穿
孔后 ,大网膜移至右下腹 ,将阑尾包裹起来并形成粘
连 ,使炎症局限化 ,形成阑尾周围脓肿 ,若脓液不多 ,
亦可渐渐吸收 ,也可因积脓越来越多 ,最终需切开引
流。
3. 1. 3. 4 阑尾炎症病变加重 :经保守治疗后 ,阑尾炎
的炎症非但未减轻反而加重 ,而且也未被大网膜包
裹 ,若发生穿孔 ,可发展为弥漫性腹膜炎、感染性休克
甚至化脓性门静脉炎。
因此 ,一旦诊断为急性阑尾炎 ,若无特殊原因 ,应
及时采取手术治疗。
3. 2 特殊阑尾炎
3. 2. 1 阑尾梗阻症 主要是右下腹剧痛 ,但无转移性
腹痛 ,有恶性和右下腹压痛 ,但无腹肌紧张、反跳痛。
症状非常近似急性阑尾炎 ,但与急性阑尾炎不同的是
其腹痛直接出现在右下腹 ,其症状也不如急性阑尾炎
随时间推移而加重。手术前很难与急性阑尾炎区别。
阑尾梗阻的原因可能是阑尾痉挛或粪石梗阻引起。
梗阻的确诊须靠病理检查 ,即手术后才能确诊。阑尾
切除后症状即消失。
3. 2. 2 阑尾蛔虫病 是因蛔虫钻入阑尾引起的 ,病人
诉述突发性、阵发性右下腹剧痛 ,发作和腹痛数小时
后即感轻松 ,有微恶心、不吐 ,初起发作时症状重而体
征轻。
腹部检查除右下腹麦氏点附近有压痛外 ,无肌紧
张、无反跳痛 ,并在右下腹可触及一压痛性的条索状
物。晚期阑尾发生急性炎症或穿孔后 ,则无法与急性
阑尾炎鉴别。
小儿病人在发病前多有服驱蛔虫药史。有的病
人蛔虫钻入后 ,可以自行退出。蛔虫退出后症状即消
失。诊断明确后 ,若蛔虫未退出阑尾 ,则应手术治疗 ,
切除阑尾。
3. 2. 3 老年人急性阑尾炎 病人常诉上腹或脐周痛 ,有
轻微恶心 ,不吐。体温正常或低热 ,但脉搏增快。
52 《中国临床医生》2006年 第 34卷 第 1期 (总 25)
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腹部检查 :右下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张感。
白细胞计数可正常 ,但中性粒细胞增多 ,嗜酸性粒细
胞和淋巴细胞显著减少。
老年人急性阑尾炎的症状和体征常不典型或较
轻微 ,并且腹痛往往只限于上腹部或脐周 ,少数病人
甚至无自觉腹痛。但腹部检查时右下腹有压痛、反跳
痛。体温正常但脉搏快 ,这点必须引起重视。老年人
急性阑尾炎并发早期穿孔的发生率较高 ,因此对老年
人不应强求典型征象 ,因此凡对可疑的病例 ,应密切
观察 ,反复检查 ,以免延误诊断和治疗。一旦作出诊
断 ,应及早手术治疗。
3. 2. 4 妊娠期急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 ,可发生
在妊娠的任何期间。多发生于 21~40岁之间的经产
妇。其临床表现常不典型 ,因此诊断常会出现困难。
出现困难的原因有妊娠期间阑尾随子宫增大而移位 ,
被推向右下腹上外方 ,致使阑尾痛区和压痛点发生变
位 ,逐渐推移到脐旁和脐部上外方。并且增大的子宫
可将阑尾遮盖 ,使体征不明显。多次妊娠的孕妇 ,腹
壁松弛 ,即使腹膜有炎症刺激 ,腹肌紧张与腹壁压痛
也可不明显 ,甚至无肌肉紧张和压痛。
妊娠期急性阑尾炎的诊断一旦明确 ,应及早手
术。
3. 3 急性肠系膜淋巴结炎
急性肠系膜淋巴结炎并不少见 ,只是不认识 ,本
病可发生于任何年龄 ,但以 8~12岁为多见 ,其病因
有人认为由病毒感染所致。由于肠系膜淋巴结以回
肠末端最丰富 ,故发炎后 ,腹痛多位于右下腹。
3. 3. 1 临床表现 病人诉述右下腹持续性痛和右下腹
压痛。有的病人腹痛先在脐周围后转到右下腹 ,颇似
急性阑尾炎 ,但无恶心呕吐 ,伴有发热 ,体温可在 38℃
以上。病人腹痛前多有发热和上呼吸道感染史。腹
部检查 : 腹平 ,右下腹有压痛 ,无腹肌紧张。痛点常
可随病人的体位改变而改变。血白细胞计数增高。
3. 3. 2 病因和病理 此病可发生在任何年龄 ,但以 8~
12岁的儿童为多见 ,常与上呼吸道感染、肠炎、肠寄
生虫以及皮肤化脓性感染同时发生 ,有人认为与病毒
感染有关。其病理改变是回肠末端淋巴结充血、肿
大 ,系膜轻度充血 ,腹腔内有少量澄清渗液。由于肠
系膜淋巴结以回肠末端最丰富 ,故发炎后腹痛多位于
右下腹 ,颇似急性阑尾炎 ,但它与急性阑尾炎不同的
是 : ①急性肠系膜淋巴结炎多于上呼吸道感染同时存
在 ; ②本病先发热后腹痛 ; ③腹痛较轻 ; ④无固定压痛
点。痛点可随体位改变而改变 ; ⑤无腹肌紧张。⑥急
性肠系膜淋巴结炎的腹痛可在短时间内减轻或消失 ,
而急性阑尾炎则相反。若经 4~6小时观察 ,腹痛有
所减轻 ,则多属急性肠系膜淋巴结炎 ,否则应按急性
阑尾炎处理。急性肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎同
时存在者并不少见。
3. 3. 3 治疗 一旦诊断明确 ,采取非手术治疗 ,即消炎
抗感染治疗。
3. 4 大网膜扭转 大网膜扭转较少见 ,并多在剖腹
术中发现 ,临床上极易与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急
性卵巢囊肿扭转相混淆。
3. 4. 1 临床表现 病人突感腹脐周和下腹痛 ,疼痛初
始较轻 ,以后逐渐加重 ,但很少有发生剧烈腹痛的。
腹痛部位多较固定 ,多在右下腹 ,侧卧或弯腰时可缓
解 ,体位突然改变或突然用力后出现。腹痛可于发病
后数小时或数天内消失或缓解 ,以后可再度出现。发
病时伴有恶心、但呕吐不明显。
腹部检查 :在右侧腹部有压痛及反跳痛 ,腹肌紧
不显 ,压痛以右下腹为明显 ,有时可触及一包块。包
块上有明显压痛 ,略可移动。体温略升高 ,血白细胞
计数稍上升。病人多为中年人 ,身体肥胖。
3. 4. 2 病因和病理 大网膜扭转不多见 ,通常发生在
身体肥胖的 20~50岁中青年人。由于大网膜的右半
部比左半部长 ,因此扭转多发生在右半部。肥胖、大
网膜囊肿、大网膜变窄成带状 ,都是大网膜扭转的原
因。外伤、体位突然转动或突然用力过度 ,常是发病
的诱因。大网膜扭转一般只扭转 90°~180°。扭转
后 ,远端大网膜即发生血运障碍 ,出现淤血、水肿、粘
连成团 ,故腹部检查可触及一包块 ,大网膜扭转一般
不出现坏死 ,对腹膜刺激不强烈 ,因此腹肌紧张不明
显。
3. 4. 3 治疗 大网膜扭转多在手术中发现 ,一旦发现 ,
可将扭转的大网膜切除。
收稿日期 : 2005 - 11 - 07
第二届妇科泌尿学与盆底重建外科手术与热点问
研讨会
北京大学人民医院承办卫生部国家级继续教育项目“第二届妇科泌尿学与盆底重建外科手术与热点问题
研讨会”初步定于 2006年 3月 30日至 4月 2日在北京举行。会议将邀请国内外该领域著名专家演示、讲解各
种手术方法 ,同时进行热点问题专题辩论 ,欢迎参会。联系人 张晓红 厉振萱。联系方式 :北京市西直门南大街
11号 ,北京大学人民医院妇科 ,邮编 100044。电话 : 010 - 68792702, 68792680。Email: wjianliu@netease. com. 可
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62 (总 26)《中国临床医生》2006年 第 34卷 第 1期
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