甲型病毒性肝炎

file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html 疾病名：甲型病毒性肝炎 英文名：viral hepatitis A 缩写：HA 别名：catarrhal jaundice；epidemic jaundice；infectious hepatitis；infective hepatitis；viral hepatitis type A；甲型肝炎 ICD号：B15 分类：感染内科 概述：甲型病毒性肝炎(viral hepatitis A，简称甲型肝炎)系由甲型肝炎病毒 (HAV)引起的急性肝脏炎症，主要经粪－口途径传播，好发于儿童及青少 年，主要表现为食欲减退、恶心呕吐、乏力、肝大及肝功异常，病初常有 发热，临床经过常呈自限性，绝大多数患者在数周内可恢复正常。 流行病学： 1.传染源 急性期甲型肝炎患者和亚临床型感染者为主要传染源。潜伏期 末及发病后2～3周内，患者粪便排出HAV量最多，以发病前4天至发病后4 ～6天传染性最强。发病3周后，当黄疸出现，ALT增高时，病毒已消失， 在血液里及肝脏内极少存在，因而传染性明显减弱。亚临床型感染者也可 随粪便排出高滴度的HAV。 2.传播途径 甲型肝炎主要经粪-口途径传播。可通过食用被患者粪便污 染的水和食物，及与患者密切接触而传染，水源和食物污染可呈暴发流 行，而密切接触传播多为散发。1988年春上海甲型肝炎暴发流行，发病数 达31万余人，经流行病学调查研究证实，是由于进食受污染的毛蚶所致， 因为在这些毛蚶中分离到HAV。因甲肝病毒血症期短，经血途径传播机 会甚少。 3.人群易感性 人对HAV普遍易感，绝大多数成人都曾有过亚临床型感 染，血清中可到抗-HAV抗体。婴儿在6个月龄内，因有来自母体的 file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html（第 1／9 页）[2008-4-27 15:53:13] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html 抗-HAV，可防止HAV感染，6个月龄后成为易感者。感染甲型肝炎后， 抗-HAV IgG可持续多年，获得持久的免疫力。 4.流行特征 甲型肝炎的流行与经济状况、居住条件、卫生水平、饮食习 惯等有关。遭受自然灾害的地区及喜食生食或半熟食的地区易发生甲型肝 炎的流行。我国抗-HAV的流行率在45%～90%左右，发病以学龄前儿童及 青壮年为主。 病因：1973年Feinstone等首先应用免疫电镜技术从急性甲型肝炎患者粪便 中发现了HAV，我国也于1978年分离到该病毒。近年来在HAV的分子生 物学、基因结构、基因克隆及疫苗的研究方面取得了显著进展。1991年将 其分类为小的RNA病毒科的一个新属，即嗜肝RNA病毒属。目前，在世 界范围内HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统。HAV是一种微小的 RNA病毒，呈对称20面颗粒状，直径27～32nm，内含一条正股RNA，基 因全长约7478个核苷酸，耐酸、耐乙醚、耐热，对含氯、醛类、碘类、过 氧化物及环氧乙烷等消毒剂及对紫外线、微波、γ射线等较敏感，但对乙 醇、氯己定等有耐受性，低温下可长期保存，其传染性亦不被破坏。 发病：甲型肝炎的发病机制至今尚未充分阐明，除了HAV直接杀伤 肝细胞外，机体的免疫应答反应可能在甲型肝炎发病中起重要作用，有关 机制简述如下。 1.HAV的直接杀伤 HAV经口进入消化道黏膜后，先在肠道中增殖，然 后在肝细胞和库普弗细胞内增殖，经胆管由肠道排出。HAV在肝细胞内 复制的过程有可能导致肝细胞损伤。亦有研究发现HAV持续感染肝细胞 时，并不产生细胞病变。 2.免疫损伤 有报道认为甲型肝炎的肝细胞损伤与肝细胞内病毒的消除与 患者的细胞免疫反应有关。CD8+细胞有特异性杀伤感染HAV肝细胞的功 file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html（第 2／9 页）[2008-4-27 15:53:13] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html 能。研究发现甲型肝炎患者病毒特异性CD8+产细胞亚群升高。而CD8+细 胞的杀伤作用与主要组织相容性(MHC)抗原的表达有关，MHC抗原表达 增强可促进这种杀伤作用。外周血淋巴细胞能产生并释放γ-干扰素，这 种内源性的γ-干扰素能诱导感染肝细胞膜1类MHC抗原表达，因而能促 进CD8+细胞对感染肝细胞的杀伤作用，甲型肝炎早期HAV在肝细胞内大 量增殖，CD8+细胞的特异性杀伤作用是早期肝细胞受损的原因之一。病 程后期的免疫病理损害与肝组织中浸润的MHC抗原、CD8+细胞的特异性 杀伤作用有关。在肝细胞破坏的同时HAV清除。针对1类MHC抗原的特异 性抗体能阻抑CD8+细胞的这种杀伤作用。与细胞免疫反应有关的另一标 志是甲型肝炎急性期患者淋巴细胞膜表面白细胞介素－2受体(MIL-2R)表 达显著增加，MIL-2R与T细胞的活化有关，且与肝细胞损伤标志ALT呈正 相关。甲型肝炎急性期及恢复期，血清中的抗-HAV IgM和IgG抗体均有中 和HAV的作用，甲型肝炎的抗原抗体可形成免疫复合物，其与肝细胞损 伤的关系尚不明确。此外，近年来许多指出活性氧是引起多种脏器组 织损伤的原因之一，有报道急性甲型肝炎患儿的血浆脂质过氧化物(LPO) 显著升高，红细胞超氧化物歧化酶(SOD)显著降低，LPO产生增多，可使 肝细胞生物膜损伤。另一方面，由于HAV感染，肝细胞炎症及网状内皮 系统功能下降等因素，形成内毒素血症，导致肝微循环障碍，使肝有效循 环量减少，组织缺血缺氧，也使LPO产生增多，进而加重了肝损伤。 3.病理可见 急性甲型肝炎早期，肝脏肿大充血，肝组织有轻度或中度炎 性浸润，肝细胞高度肿胀，呈气球样，胞浆染色浅，嗜酸性染色增强，胞 核浓缩、空泡变性、溶解、消失，嗜酸性坏死较明显，成为嗜酸性小体。 汇管区炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞、大单核细胞，伴有库普 弗细胞增生，有时甚至出现肝细胞灶性坏死及类似碎屑样坏死，但一般较 file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html（第 3／9 页）[2008-4-27 15:53:13] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html 轻，病变累及肝内小胆管，可出现淤胆现象。少数起病急、发展快的急性 重型肝炎，有大片肝细胞坏死，溶解坏死的肝细胞迅速清除后，残留网状 纤维支架，肝脏体积缩小。组织学改变分为水肿型及坏死型，水肿型以弥 漫性肝细胞肿胀为主，小叶中有多数大小不等的坏死灶，有明显的毛细胆 管淤胆；坏死型表现为广泛的肝细胞坏死、消失，可见网状支架，小胆管 淤胆，肝窦充血，有淋巴细胞，单核细胞及大量吞噬细胞浸润。 临床表现： 1.急性黄疸型 (1)黄疸前期：感染者经15～45天(平均30天)的潜伏期，大多急性起病， 有畏寒发热、倦怠无力、肌肉酸痛、食欲缺乏、恶心厌油、呕吐及上腹不 适等，持续数日至2周。少数患者无明显症状。主要体征有肝区压痛及叩 击痛。末梢血白细胞总数正常或略低，淋巴细胞增高，可见异常淋巴细 胞，尿胆红素阳性，ALT升高，抗-HAV IgM阳性。 (2)黄疸期：大约在发病后1周，发热消退，尿黄似浓茶，巩膜、皮肤黄 染，1～2周内黄疸达高峰。肝大，有压痛及叩击痛，部分患者有轻度脾 大，ALT升高，血清胆红素超过17.1μmol/L，持续2～6周。 (3)恢复期：黄疸消退，症状消失，肝功能恢复正常，持续2周至4个月， 少数有达6个月者。 2.急性无黄疸型 一般较轻，病程较短，易忽略，仅表现为乏力、食欲减 退、腹胀和肝区疼，部分患者无临床症状(亚临床型)，可有肝大。抗- HAV IgM阳性及ALT升高，总胆红素在17.1μmol/L以下。 3.急性淤胆型甲型肝炎 起病急，消化道症状不明显，尿色深黄，巩膜、 皮肤明显黄染，可有灰白便及皮肤瘙痒。血清胆红素明显升高，以直接胆 红素为主，血清转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇等明显升高，ALT中度升 高，黄疸持续3周以上，少数达3个月以上，并除外其他肝外梗阻性黄疸 file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html（第 4／9 页）[2008-4-27 15:53:13] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html 者。 4.重型甲型肝炎 急性重型起病急，发展快，病程在10天内，黄疸迅速加 深，频繁恶心呕吐、高度腹胀、极度乏力、出血倾向，并迅速出现神经精 神症状。主要体征有意识障碍、扑翼震颤，及肝浊音界缩小等。血清总胆 红素171μmol/L以上，凝血酶原时间明显延长，活动度低于40%，胆碱酯 酶活力、C3、血清胆固醇及胆固醇脂均明显降低。但亦有黄疸不明显或 无黄疸而先出现精神症状者。病程在10天以上者为亚急性重型肝炎，临床 表现同急性重型。重型肝炎的主要并发症如下。 (1)肝性脑病：常见，根据其临床表现的不同程度分为Ⅳ级。Ⅰ级：睡眠 障碍，精神紊乱，行为失常，表情淡漠或兴奋；Ⅱ级：精神错乱，定向力 障碍，计算力下降，腱反射亢进，肌张力增强，有扑翼样震颤及踝阵挛， 巴宾斯基征阳性，脑电图改变；Ⅲ级：昏睡状，呼之能应，压眶反应迟 钝，痛觉存在，肌张力增强，有扑翼震颤，锥体束征阳性，脑电图异常； Ⅳ级：昏迷，呼之不应，对各种刺激无反应，肌张力降低，脑电图有严重 改变。 (2)脑水肿：较常见，表现为头痛、呕吐、视物模糊、意识障碍、烦躁、 血压升高、球结膜水肿、瞳孔改变(变小，中等度散大，忽大忽小，不等 大)及呼吸改变甚至呼吸骤停等，常与肝性脑病并存。 (3)出血：表现为皮肤黏膜瘀斑，鼻腔、口腔、牙龈出血。部分患者可出 现咯血、呕血、便血或尿血，甚至上消化道大出血。 (4)肝肾综合征：肝功衰竭时，肾血流量降低及肾小球滤过率减少，肾的 小血管高度痉挛，表现为少尿或无尿。 并发症：急性肝炎的并发症较少，其中比较常见的胆囊炎，偶见心包炎、 结节性多动脉炎。 file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html（第 5／9 页）[2008-4-27 15:53:13] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html 实验室检查： 1.HAV和HAV抗原检测：取病前2周及病后10天内患者的粪便，采用免 疫电镜技术检测HAV或HAV抗原颗粒，应用聚合酶链反应(PCR)检测粪便 和血清中的HAV RNA，并可通过免疫荧光、免疫电镜或放射免疫法检测 患者肝组织内的HAV或HAV抗原。 2.特异性抗体的检测：用酶联免疫法(ELISA)检测抗-HAV IgM，其特异 性高，在发病早期即明显升高，可作为HAV近期感染的指标。抗-HAV IgG是保护性抗体，病后1月可检出，3个月后达高峰，维持2～10年，抗- HAV IgG阳性是既往HAV感染及机体有免疫力的标志，可用于流行病学 调查。 其他辅助检查：肝超声波检查和心电图有异常改变。 诊断： 1.流行病学史 有食用被甲型肝炎患者粪便污染的水或食物史，特别是被 污染的毛蚶、蛤蜊等半熟食品，或与患者有密切接触史。 2.临床表现 急性起病，发热消退后，出现无其他原因可解释的乏力、食 欲减退、恶心、厌油、黄疸、肝大等临床表现。 3.肝功能检查 血清总胆红素在黄疸前期即开始升高，2周内达高峰，重 型及淤胆型可达171μmol/L以上；血清ALT在潜伏期后期开始上升，AST 亦可升高。重型凝血酶原时间明显延长，活动度进行性下降。 4.特异性免疫学检测 采用酶联免疫法(ELISA)检测抗-HAV IgM是确诊急 性甲型肝炎最可靠的方法，病后8周内保持高滴度，并持续至恢复早期。 鉴别诊断：急性甲型肝炎与乙型肝炎、丙型肝炎鉴别不难。甲型肝炎一般 呈流行或暴发，以学龄前儿童及青壮年多见，起病急，常有发热，病前有 可疑不洁饮食史，而乙、丙型肝炎多为散发，以成人为主，多无发热。甲 型肝炎与戊型肝炎有时不易鉴别，戊型肝炎亦呈流行或暴发，亦有不洁饮 file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html（第 6／9 页）[2008-4-27 15:53:13] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html 食史，但发病年龄以15～3 9岁年龄组为多，且淤胆型的比例较高，而鉴别 诊断的主要依据是病毒特异性免疫学检测。此外，急性重型甲型肝炎须与 中毒性及药物性肝炎相鉴别，主要根据病前有无误食毒物或用药史。急性 甲型肝炎并须与EBV感染相鉴别，后者发热时间较长，常有咽峡炎、淋巴 结肿大、异型淋巴细胞增多、噬异凝集试验阳性、抗-HAV IgM阳性等。 在鉴别诊断时，还应考虑到全身感染性疾病如伤寒、败血症等出现的肝 大、黄疸、肝功异常。如患者系孕妇尚须与妊娠急性脂肪肝相鉴别，该病 见于初产妇，于妊娠后期发病，有深度黄疸，急性腹痛，出血倾向，肝肾 综合征及昏迷等临床表现，尿胆红素阴性，超声波呈典型脂肪肝波形。 治疗：多数急性甲型肝炎一般无需特殊治疗，经适当休息、合理的营养及 药物辅助治疗，病程大多可以自限。对于少数重型肝炎，应采取综合治疗 ，加强支持疗法，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，积极预防和治 疗各种并发症，主要措施如下。 1.休息 无黄疸型肝炎，临床无明显症状者不强调卧床休息。黄疸型肝炎 急性期应卧床休息，直至黄疸基本消退，重型肝炎应绝对卧床休息。恢复 期可适当活动，以利康复。 2.营养 急性期患者应进清淡、低脂、富含维生素及易消化的饮食。恢复 期应给予充分的热量及高蛋白饮食。重型肝炎并发肝性脑病时，应限制蛋 白饮食，以减少肠道氨的产生，预防肝性脑病。 3.药物辅助治疗 目前尚无特效药物，一般不主张过多用药，以免增加肝 脏的负担，亦不需用抗病毒药物及肾上腺皮质激素。急性肝炎可用B、 C、E、K等维生素及促进能量代谢的药物三磷腺苷(ATP)、辅酶A等，同 时可并用板蓝根、肝炎灵、强力宁及清热利湿的中药方剂如茵陈蒿汤加减 等。黄疸较深者，可用茵栀黄注射液静脉滴注。消化道症状重或有恶心呕 file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html（第 7／9 页）[2008-4-27 15:53:13] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html 吐者，应适当补充液体。重型肝炎应采取综合措施，包括①加强支持疗 法：适当补充新鲜血、新鲜血浆、凝血酶原复合物等；②促进肝细胞修复 与再生：可用促肝细胞生长素、胰高血糖素-胰岛素(G-I)疗法；③肝性脑 病的治疗：减少肠道产氨及其吸收，可口服乳果糖。调整支/芳比例，可 用支链氨基酸(六合氨基酸)等；④脑水肿的治疗：及时、足量、使用20% 甘露醇，每次1～2g/kg，及50%葡萄糖注射液80ml，静脉推注，次/6h，交 替使用；⑤预防及控制继发感染：如有感染应及时选用强有力无肝肾毒性 的抗生素，并须警惕二重感染；⑥纠正水、电解质紊乱；⑦预防肾功不 全：血容量不足时，应注意补充。 预后：甲型肝炎预后良好，大多数患者在3个月内临床症状消失，肝功能 恢复正常，最长不超过6个月，个别病程可达6个月以上。转慢可能性小， 尚未发现有慢性病毒携带者，重型病死率高。 预防： 1.控制传染源 急性患者应按消化道隔离至病后3周。托幼机构的患者须 隔离至肝功正常，病原学标志阴性。患者的粪便及排泄物应严格消毒，对 生产经营食品人员应定期查体。 2.切断传播途径 搞好环境卫生，加强水源及粪便管理，养成良好卫生习 惯，不食半熟的水产品等。 3.保护易感人群 丙种球蛋白制剂含有较高效价的抗-HAV，在接触患者 后7～14天内注射能有效地预防。近年来，甲型肝炎疫苗已广泛应用，它 具有安全性和免疫原性，可产生能防止及中止感染的中和抗体，我国浙 江、上海、昆明、长春等地分别生产了甲肝减毒活疫苗，从生及部分 幼儿接种情况看，反应轻，安全性好。史克与默克灭活疫苗也具有良好的 抗原性。目前正在研制的基因工程疫苗，是预防甲型肝炎的高纯度和高效 价的理想疫苗。 file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html（第 8／9 页）[2008-4-27 15:53:13] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html file:///C|/html/感染内科/甲型病毒性肝炎.html（第 9／9 页）[2008-4-27 15:53:13] C D D C D D C D D C D D