转移性肝癌

file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 疾病名：转移性肝癌 英文名：metastatic hepatic carcinoma 缩写：MLC 别名：secondary liver carcinoma；继发性肝癌；metastatic liver cancer；肝脏 转移性癌 ICD号：C78.7 分类：肝胆外科 概述：转移性肝癌系由全身各脏器的癌肿转移至肝脏形成。由于肝脏接受 肝动脉和门静脉双重血供，血流量异常丰富，全身各脏器的恶性肿瘤大都 可转移至肝脏。在原发性肝癌发病率低的区域，如北美和西北欧等地，继 发性肝癌的发病率相对较高，为原发性肝癌的13～64倍，我国二者较为接 近。继发性肝癌有时与原发性肝癌不易区别，当原发癌灶比较隐匿时亚临 床期继发性肝癌的早期诊断较为困难。近年来的资料明，继发性肝癌如 能早期发现并治疗，采取外科手术切除可获得痊愈或延长生命的明显疗 效，故对继发性肝癌的诊断、治疗应持积极态度。 流行病学：Edmondson等(1983)报道94556例尸检中，19208例有恶性肿 瘤，其中38%有肝转移。根据上海第一医学院150例尸检转移性肝癌，其 原发部位的发生率，依次为腹部(包括胃、胰、胆、肠)占30%，造血系统 占29.3%，胸部肿瘤(包括肺、食管)占18.7%；其余依次为泌尿系、女性生 殖系、头颈部、乳腺、软组织等。唐石初报道的503例转移性肝癌的原发 肿瘤涉及26个部位、28种组织学类型，以原发于肺者最多见(22.07%)，其 次来自鼻咽者18.89%，大肠癌和乳腺癌分别为17.89%和9.94%，按系统分 呼吸41.55%、消化38.57%、泌尿及生殖16.50%、血液1.79%、其他1.59%。 根据其他临床资料的报道，约2/3继发性肝癌来自腹腔内癌肿，依次为 胃、胰腺、结直肠、胆囊、肾、卵巢，如张秀忠等报道，54.1%来自结直 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 1／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 肠癌；其余1/3多来自肺、鼻咽、乳腺、软组织等，但临床上尚有一些原 发灶不明者。Edmondson(1987)根据尸检发表的美国两所医院2737例继发 性肝癌情况，有类似的分布结果，可见在西方国家，继发性肝癌相当多 见。 病因：恶性肿瘤可以向周围组织直接浸润，或侵入淋巴管、血管及体腔， 之后癌细胞随淋巴液、血液及各种腔道转移至远处。癌细胞的浸润及转移 主要取决于其本身的恶性生物学特性及机体免疫状态。癌细胞具有阿米巴 样活动能力，能自主地向周围组织浸润和运动；癌细胞之间黏着力下降使 其具有易脱落倾向，增加了转移的机会；癌细胞高表达某些整合素可能赋 予癌细胞迁移的动力，使其易于穿透基底膜；机体某些黏附分子(adhesive molecule)有助于癌细胞在转移脏器中的滞留；癌细胞表面蛋白水解酶活力 的增高也有利于其浸润和转移。由于荷瘤宿主大多存在机体免疫功能低 下，不能有效识别和杀伤转移的癌细胞，一旦癌细胞在远处脏器停留，可 释放多种生长因子及其受体，如血管内皮细胞生长因子(VEGF)，使癌细 胞自主性无限制生长。癌细胞的这种恶性生物学特性与其所携带的遗传信 息，如DNA倍体或干系水平有一定关系，异倍体的癌细胞较二倍体的癌 细胞更易发生转移。肝脏由于本身解剖及血供的特点，可能更易给多种癌 细胞提供滞留的生长空间和营养来源。 人体各部位癌肿转移至肝脏的途径有门静脉、肝动脉、淋巴路和直接浸 润4种。 1.门静脉转移 凡血流汇入门静脉系统的脏器，如食管下端、胃、小肠、 结直肠、胰腺、胆囊及脾等的恶性肿瘤均可循门静脉转移至肝脏，这是原 发癌播散至肝脏的重要途径。有报道门静脉血流存在分流现象，即脾静脉 和肠系膜下静脉的血流主要进入左肝，而肠系膜上静脉的血流主要汇入右 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 2／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 肝，这些门静脉所属脏器的肿瘤会因不同的血流方向转移至相应部位的肝 脏。但临床上这种肿瘤转移的分流情况并不明显，而以全肝散在性转移多 见。其他如子宫、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜后组织等部位的癌肿，亦可 通过体静脉或门静脉的吻合支转移至肝；也可因这些部位的肿瘤增长侵犯 门静脉系统的脏器，再转移至肝脏；或先由体静脉至肺，然后再由肺到全 身循环而至肝脏。 2.肝动脉转移 任何血行播散的癌肿均可循肝动脉转移到肝脏，如肺、 肾、乳腺、肾上腺、甲状腺、睾丸、卵巢、鼻咽、皮肤及眼等部位的恶性 肿瘤均可经肝动脉而播散至肝脏。转移至肝脏者也较常见。 3.淋巴路转移 盆腔或腹膜后的癌肿可经淋巴管至主动脉旁和腹膜后淋巴 结，然后倒流至肝脏。消化道癌肿也可经肝门淋巴结循淋巴管逆行转移到 肝脏。乳腺癌或肺癌也可通过纵隔淋巴结而逆行转移到肝脏，但此转移方 式较少见。临床上更多见的是胆囊癌沿着胆囊窝的淋巴管转移到肝脏。 4.直接浸润 肝脏邻近器官的癌肿，如胃癌、横结肠癌、胆囊癌和胰腺癌 等，均可因癌肿与肝脏粘连由癌细胞直接浸润而蔓延至肝脏，右侧肾脏和 肾上腺癌肿也可以直接侵犯肝脏。 发病机制：肝脏是极为适宜于肿瘤细胞生长的器官，其中又以胃肠道肿瘤 最易发生肝转移，这与肝脏接受门静脉系统的血液灌流有关。至于肝脏如 何成为转移癌最常发生的器官，绝不仅是血液丰富和淋巴引流所致，其内 在机制尚未明了。癌细胞的转移是多步骤的复杂过程，包括原发灶癌细胞 脱落、透过脉管壁、进入血循环或淋巴系统后的生存、选择着床组织或器 官、着床后癌细胞生长分裂形成转移灶等。肝脏的细微结构亦可能对发生 肿瘤产生影响，肝脏血流经肝窦，窦内皮细胞和Kupffer细胞起到将癌细胞 驻留的作用；肝脏丰富的双重血液供应亦有助于转移癌细胞栓子取得营养 供应，而肝窦内皮细胞的特点是具有大小不一的孔隙；肝窦内尚有Kupffer file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 3／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 细胞，它的特点是善于捕捉肝窦血流中的颗粒性物质，拦阻血流中肿瘤细 胞的去路。伴随着Kupffer细胞的血小板更有助于将肿瘤细胞捕捉。肿瘤细 胞若要能生存下来，必须穿过肝窦内皮细胞层达到Disse间隙，否则便会 被Kupffer细胞包围和消灭。在Disse间隙，该处为肿瘤细胞的生长提供了优 良生长条件，既有从肝窦血流来的富于营养素的滤过液，又无其他细胞的 对抗和干扰，因而肝脏内转移灶的发展往往比其他部位的转移灶快得多。 当发生肝转移时，病人亦往往首先由于肝转移而危及生命。 现认为肿瘤细胞经过约20次倍增，可达到直径1mm，约100万个细胞数 时，即具有转移的能力。此时肿瘤结节还难于被现代先进影像检查所发 现。可见要发现一个真正的原位癌，特别是像肝脏那样深在的器官是十分 困难的。当肿瘤结节再行20～80次的倍增时，才可能被现代的检查方法所 发现。因而当早期发现肿瘤结节时，实际上肿瘤已存在数月至数年的时 间，在这段时间内肿瘤已具备转移的能力。 动物实验提示，每克肿瘤组织，每24小时内可有400万个肿瘤细胞脱 落，可成为转移的源泉。但是其中90%的肿瘤细胞很快便在循环中消失， 99%以上会很快死亡，故转移亦非均为有效，它取决于身体的防御能力、 局部条件、肿瘤细胞生物学特性等多种因素。脱落至循环中的肿瘤细胞， 大部分是分散的，不到0.1%有可能聚合形成细胞团块或瘤栓，后者能在新 的部位建立起转移灶的机会要比分散的细胞高得多。在建立转移灶之际， 肿瘤细胞需要穿过微血管内膜至血管周围，当肿瘤结节达到1～3mm时， 就须建立其自身的血管供应，以维持不断增殖的需要，并且转移灶又可成 为新的转移源泉。若无足够的血循环建立，肿瘤细胞仅靠营养素的扩散来 维持时，则肿瘤细胞在繁殖与死亡间取得平衡，肿瘤即保持1～3mm的大 小而不致增大。 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 4／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 肿瘤细胞转移站是引流该部的毛细血管网或淋巴结，故内脏肿瘤转移时 首站是肝脏，但有些转移灶保持“潜伏”而不发展成为大块的转移，这可 能与肿瘤细胞的潜伏性有关；细胞的潜伏性是指转移肿瘤细胞处于细胞分 裂的G1期，但保持其随后分裂的能力。此可解释为何临床上所见原发肿 瘤切除多年后又出现转移灶。有不少实验证明，手术、激素作用，免疫功 能受损均可使潜伏的转移瘤细胞活化、生长；临床上一些刺激因素如放 射、手术创伤、妊娠、应激状态、感染也会激发潜伏的肿瘤细胞活化、生 长成为大的肿瘤。肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血流供应，肝转移可来 自门静脉循环和体循环，即瘤细胞通过肺毛细血管进入体循环。肝转移瘤 血液供应的研究提示，当转移瘤生长增大时，有新的血管生成，而原有的 血管或正常的血管发生闭塞。早期的转移，当肿瘤小于1mm时，营养主要 来自周围循环的扩散；瘤体达1～3mm时，动脉、门静脉、混合的毛细血 管网在肿瘤的周围形成；当肿瘤进一步增大时，血流供应情况即复杂化， 约有90%主要血供来自肝动脉；故有人提出用肝动脉结扎以治疗转移性肝 癌；一旦肿瘤体积达1.5～3.0cm时，血流供应亦更为复杂。从血管造影等 影像学观察，血流仍然主要来自肝动脉。由于肝血供的双重性，在肝内的 转移瘤有的可在动脉CT扫描时显示为高密度影，有的可能不显示；同 样，在门静脉CT扫描时，亦可以有类似的效应。 肝脏的转移癌结节大小不一，数目不等，可呈孤立的1～2个结节，但多 数呈弥漫多发结节，可散布于肝的一叶或全肝。癌结节外观多呈灰白色， 质地较硬，结节中央常因坏死而凹陷，与周围肝组织之间有明显分界，包 膜多完整。癌肿多位于肝的周边，但也有深藏于肝实质之中。 继发性肝癌的病理组织形态与其原发癌相似，如来自胃腺癌或结肠腺癌 的肝脏转移性癌，其组织中可显示腺癌结构；来自眼部黑色素瘤的瘤组织 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 5／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 中，因含有黑色素而呈棕色或黑色。但有些病例并非如此，可因肿瘤细胞 分化太差而不能鉴别其原发癌的特征。 经血路转移至肝脏的继发性癌，其原发癌可以很小而不被发现，但肝脏 转移癌的生长却很快，且侵及整个肝脏。肝脏的转移性癌很少合并肝硬 化，也不侵犯门静脉或形成癌栓,这和原发性肝细胞癌不同。 临床表现：继发性肝癌的临床表现与原发性肝癌相似，但因无肝硬化，常 较后者发展缓慢，症状也较轻。早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的症 状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现。随着 病情发展，肿瘤增大，肝脏的症状才逐渐表现出来，如肝区痛、闷胀不 适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等。晚期则出现黄疸、腹 水、恶病质。也有少数患者(主要是来源于胃肠、胰腺等)肝转移癌症状明 显，而原发病灶隐匿不显。 并发症：目前暂无相关资料 实验室检查：90%以上继发性肝癌病人肿瘤标记物AFP＜25μg/L，但少数 来自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝转移则可测得低或高浓度AFP，已得到 临床病理证实。亚临床期继发性肝癌常无酶学异常，已有临床表现者多伴 有ALP、GGT升高，但无助于肝转移癌的直接诊断。而癌胚抗原(CEA)升 高有助于肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%～ 70%。 其他辅助检查： 根据选择性肝血管造影的检测，可检出病灶直径的低限 约为1cm，超声显像约为2cm。因此，早期肝转移多呈阴性，待增至一定 大小始出现阳性结果。已有临床表现者，各项定位诊断方法的阳性率可达 70%～90%。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤；超声显像 多呈现增强回声；CT表现为混合不匀等密度或低密度，典型的呈现“牛 眼”征；MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发，少数 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 6／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 有“靶”征或“亮环”征。 诊断：有临床表现者，可根据以下各点做出诊断：①有原发癌病史或具有 肝区肿瘤临床表现者；②无明显其他肝功能异常而出现上述酶学阳性；③ 上述影像检查示实质性肝占位病变，多为散在或多发；④腹腔镜或肝穿刺 证实；⑤原发病手术发现肝有转移。在临床上有时可遇到原发灶不明的转 移性肝癌，只有转移灶的表现，诊断要依靠病理。 鉴别诊断：继发性肝癌主要应与下列疾病鉴别。 1.原发性肝癌 ①多有肝病背景，乙肝或丙肝标志物常阳性；②常伴肝硬 化；③血AFP常明显升高；④B超常显示实质不均质光团，部分伴有晕 圈；⑤彩超常显示丰富的血流，可测及动脉频谱，阻力指数常大于0.60； ⑥CT增强扫描的动脉相常显示增强效应，但静脉相增强效应减弱，呈 现“快进快出”的特点；⑦门静脉癌栓几乎是原发性肝癌的特征性征象。 2.肝海绵状血管瘤 ①发展慢，病程长，临床表现轻；②乙肝与丙肝标志 物常阴性；③CEA、AFP均阴性；④B超多为强回声光团，内有网状结 构；⑤彩超检查并不显示丰富的彩色血流，少见动脉频谱；⑥CT增强扫 描可见造影剂填充，周边向中心蔓延，延迟相像仍为高密度；⑦肝血池扫 描阳性。 3.肝脓肿 ①常有肝外(尤其胆道)感染病史；②常有寒战、高热；③常有 肝区疼痛，体检可有肝区叩击痛；④血白细胞总数及中性粒细胞数常增 高；⑤B超可表现低回声占位，有时可见液平；⑥CT可见低密度占位，注 射造影剂后无增强现象；⑦必要时行肝穿刺检查，有时可抽得脓液。 治疗：近年来，继发性肝癌的治疗有了较大进展。由于随访制度的完善， 新的影像检查技术的应用和血清标记物的检测，继发性肝癌患者获得早期 诊断和早期治疗的机会增多，其生存率得到了相应的提高。在继发性肝癌 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 7／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 的治疗同时需结合原发灶的治疗。目前治疗方法有手术切除、化疗、肝动 脉栓塞化疗和生物治疗等。 1.肝切除术 除类癌外，在无肝外转移的情况下，应尽可能切除所有可见 的肝转移病灶。一般认为结直肠癌肝转移是最好的适应证。此外，Wilm 肿瘤、平滑肌肉瘤及视网膜黑色素瘤的继发性肝癌经肝切除后也有较好的 疗效。不同的方式，术后生存期不尽相同。Logan等(1982)统计肝脏楔形或 局部切除后平均生存期为45个月,左肝叶或右肝叶切除为24个月,右半肝切 除仅11个月。Rafpal(1982)极力主张肝切除距离肿瘤需在2cm以上，否则宁 可选择肝叶切除而不作局部切除。他报道14例切缘小于2cm的中位生存期 为25个月，另14例切缘超过2cm者为51个月。Forther(1984)将继发性肝癌分 为3期：Ⅰ期者肿瘤局限于肝切除部分；Ⅱ期者肿瘤有局部扩散或直接侵 犯较大血管或胆管；Ⅲ期者肿瘤有淋巴结、腹腔或远处转移。Ⅰ期患者的 术后生存期较Ⅱ～Ⅲ期者明显延长。总之，约有20%～30%的患者肝切除 后可延长生存期并改善生活质量。因此若无禁忌证，局部继发性肝肿瘤切 除术应视为首选的治疗方法，切缘距离肿瘤至少2cm。如继发性肝癌较 大，可在结直肠癌切除术后4～6周进行肝切除。继发性肝癌的手术并发症 主要为感染和肝功能衰竭,病死率约为4%～20%。发生原因与肝切除的范 围、术中出血量以及手术对组织的损伤等因素相关。对于肝硬化者一般不 作肝切除手术。 2.肝动脉灌注化疗(HAI) Bterman等(1950)首创本法治疗，20世纪60年代 方引人注目，直至70年代由于操作技术日臻完善和并发症明显减少而被广 泛采用。但是所用药物的选择、适应证以及给药方案等问题仍无定论。目 前认为HAI可用于不能切除的无肝外病变或肝外病变较小的肝转移癌患 者。禁忌证为肝肿瘤病变广泛，伴有黄疸、腹水或一般情况较差者。如有 骨转移和中枢神经系统症状，则属绝对禁忌。由于大多数肝转移癌几无症 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 8／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 状，或有症状亦较轻微，故应将延长生存期作为HAI治疗是否成功的主要 指标。本疗法的理论基础是在解剖学上观察到大多数肝转移癌系肝动脉供 血,因此HAI可有选择性地杀伤肿瘤细胞。结直肠癌肝转移常用的较为有效 的抗癌药物是氟尿嘧啶(5-FU)和氟尿苷(FUDR)，两者长期持续给药较间 断给药能获得更好的疗效。HAI的优点是全身的不良反应少，但有肝毒性 反应。除引起黄疸和肝功能损害外，尚有迟发性胆汁性肝硬化的报道。导 管经腹插入可观察肝转移病变的全貌，置管位置确实，固定牢靠；而经皮 者导管容易滑落，药物灌注不够充分满意，可能引起胃肠刺激反应，同时 也易发生感染和败血症。自Biackshear等(1972)应用了植入式灌注泵装置 后，因导管引起的并发症发生率明显减少。无论经腹或经皮做HAI均需先 做肝动脉造影检查确定药物灌注的范围和程度。有关HAI的疗效有不同的 报道，Taylor(1978)报道14例同步肝转移的结直肠癌患者，随机分为对照 组、肝动脉结扎加肝动脉灌注氟尿嘧啶(5-FU)组、肝动脉结扎加肝动脉和 门静脉双途径灌注氟尿嘧啶(5-FU)组及门静脉灌注氟尿嘧啶(5-FU)组，每 天给氟尿嘧啶(5-FU )1g，共10天，结果证实双途径组可延长患者的生存时 间。Grage等(1979)对74例结直肠癌肝转移患者随机分为HAI组和周围静脉 灌注氟尿嘧啶(5-FU)组，缓解率分别为34%和23%，两组的缓解率和生存 期无明显差异。关于应用氟尿苷(FUDR)的疗效，也有不同的报道。 Watkins等(1980)统计108例患者中有82例经HAI治疗效果较满意，其中60例 获得症状缓解，自出现症状后中位生存期为15个月，而对照组仅为4.2个 月。但治疗组自出现症状至开始治疗的平均时间为4.4个月，说明治疗组 的患者在未经治疗前应有半数死亡，但结果并非如此，提示此两组病例的 选择截然不同，故此项研究结论亦不可靠，不能证明氟尿苷(FUDR)有较 好的疗效。Lahr等(1983)根据回顾性175例经不同形式治疗的结直肠癌 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 9／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 肝转移患者的资料，得出一项数学用于预测患者的生存期。据此， Balch(1983)应用全植入式灌注泵持续2周给氟尿苷(FUDR)治疗结直肠癌肝 转移的患者，自诊断成立后计算中位生存期为26个月，而用上述公式计算 时的中位生存期为4个月，实际本组病例自诊断成立至开始治疗的中位间 隔期为14个月。Niederhuber等(1984)用同法治疗研究组的实际中位生存期 18.5个月，而预测期为5.9个月，但本组自诊断成立至开始治疗的中位间隔 期为6个月。此两项研究提示所选择的治疗组病例系属于近乎同一类患 者，即自诊断成立至开始治疗的间期较长,属于有良好预后的病例。有人 认为HAI仅对肝脏病变局部有效，应用此疗法后仍会出现肺、腹腔和骨转 移病灶。此外肝肿瘤的大小、肝门淋巴结有无转移以及首次手术至出现肝 转移的间期仍是决定预后的主要因素。持续进行HAI对延长生存期优于间 隔给药者，故在今后的研究中均需将这些因素考虑在内。同时应选用其他 疗法治疗无效的有症状患者为对象研究较为合理。应当指出，如在化疗过 程中病情恶化或肝肿瘤继续增大，应及时停止此项治疗。 3.经其他途径化疗 20世纪50年代已开始应用氟尿嘧啶(5-FU)经周围静脉给 药进行全身化疗治疗结直肠癌肝转移，平均缓解率虽为15%～20%，但不 能延长生存期。此后尚有使用亚硝基脲(Nitroboureas)和丝裂霉素(丝裂霉 素C)(Mytomycin-C)的报道。Moereri等(1975)联合应用甲基洛莫司汀(环己 亚硝脲,Me-CCNU)、长春新碱(Vincristini)和氟尿嘧啶(5-FU)(MOF方案)， 缓解率提高到43%。Kemeny等(1983)报道58例患者随机分为MOF加链佐星 (链脲霉素,Streptozotocin)或MOF两组进行治疗，症状缓解率分别为31%和 14%，但两组的生存期相同。Lavin等(1980)分析了1314例晚期结直肠癌患 者，其中73%有肝转移，经用各种不同的联合用药分组治疗，结果发现各 组间的缓解率和生存期均无明显差异，最佳联合用药组的疗效并不优于静 脉或口服氟尿嘧啶(5-FU)组。本组患者的一般状况、体重下降的病史以及 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 10／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 肝转移的程度仍是决定预后的主要因素，而治疗因素影响较小。 口服氟尿嘧啶(5-FU)曾被认为是一种较好的给药途径。但是Hahn等 (1975)将其与静脉注射氟尿嘧啶(5-FU)作了对照研究，结果证实口服组与 静脉组的缓解率不尽相同，而且静脉组还有相对较长的生存期。口服氟尿 嘧啶(5-FU)由于胃肠道的吸收度差异较大，血中药物浓度不够稳定因而影 响疗效。 近年提出腹腔内注射氟尿嘧啶(5-FU)治疗肝转移癌，可使门静脉血的药 物浓度超出体循环的3～4倍，且滞留于腹腔的氟尿嘧啶(5-FU)因清除较 慢，注射剂量的30%～100%可进入门静脉血循环中。这种给药方法是否有 利于肝肿瘤的腹腔内转移癌的治疗，有待更多的研究。 乳腺癌肝转移目前仍主张全身化疗，以多柔比星(阿霉素)(Adriamycin)最 有效，缓解率可达25%～30%，如联合用药可进一步提高到50%。胃癌肝 转移现仍沿用氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)和丝裂霉素(丝裂霉素C) (FAM方案)联合治疗，缓解率25%～30%。化疗对非小细胞肺癌肝转移有 较高的缓解率，而对来自黑色素瘤者略低。 4.合并应用化疗 20世纪80年代初，有人应用降解淀粉微球暂时阻断肝小 动脉毛细血管通道，再经肝动脉注射卡氮介(BCUN)，提高肝肿瘤局部药 物的浓度，减少药物外逸至体循环。Kato等(1981)应用含丝裂霉素(丝裂霉 素C)的降解乙基纤维素微球，同时具有阻塞肝小动脉分支和缓释药物的 作用。这种栓塞化疗方法虽较合理，但常因肿瘤与正常肝组织之间存在动 静脉瘘分流而影响疗效。Looney等(1979)试验动脉灌注治疗18例结直肠癌 肝转移患者，中位生存期为8个月，其中2例死亡与治疗有关。再手术或尸 检时肉眼观察发现肿瘤消失者4例，其中1例死于肝坏死。由于本疗法并发 症的发生率和病死率均较高，应用受到一定限制。此外Grady(1979)应用镱 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 11／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 微球经肝动脉注射作为内照射治疗25例患者，其中17例症状缓解，3例因 此疗法死亡。虽然各种去动脉疗法均可因肝肿瘤有明显的动脉供血而获得 疗效，但是Ekberg等(1986)报道结直肠癌肝转移患者经暂时性去动脉疗法 后长期持续经肝动脉灌注氟尿嘧啶(5-FU)的疗效反而不及单用氟尿嘧啶(5- FU)者。近年第二军医大学东方肝胆外科医院应用肝动脉化疗栓塞结合无 水乙醇局部注射治疗肝转移癌取得了一定的疗效。 5.辅助疗法 此法适用于原发癌根治术后有可能复发者、已知抗癌药物确 实有效或复发时治愈的机会较小，以及所有辅助疗法无不良反应者。大多 数患者术后不需要使用辅助性化疗。Duck A和B期的结直肠癌，术中常规 作肠系膜和主动脉旁淋巴结活检，对指导是否使用辅助性化疗有所帮助。 虽然肝脏是结直肠癌切除后常见的转移器官，但发生肝脏转移者仅占复发 者的1/4，针对肝脏进行辅助化疗只能延长部分复发者的生存期，因此有 必要根据具体情况选择性应用化疗。Taylor等(1979)在结直肠癌切除后立 即经门静脉持续灌注氟尿嘧啶(5-FU)，每天1g共7天。平均随访期27个月 后发现治疗组43例中有2例肝转移(5%)，对照组47例中有13例肝转移 (28%)，两组有明显差异。此项研究虽然令人鼓舞，但是由于两组不是严 格对照的随机研究，且随访时间较短，尚不能作出肯定的结论。结直肠癌 辅助性化疗的主要问题是缺少有效的抗癌药物。近年来主张对有适应证者 长时间用氟尿嘧啶(5-FU)作辅助性化疗，并已证实对部分Duck C期直肠癌 确能明显延长生存期。Higginb等(1984)报道应用氟尿嘧啶(5-FU)和甲基洛 莫司汀(环己亚硝脲,Me-CCNU)对切除结直肠癌标本中有1～4个淋巴结阳 性患者做辅助性化疗，能明显延长部分患者的生存期。 目前已知有多种氟尿嘧啶的增效药物，作用各不相同，但均系在细胞代 谢水平上影响氟尿嘧啶(5-FU)对肿瘤细胞的杀伤作用，如羟基脲 (Hydroxyurea)可使肿瘤细胞同步化，定期给甲氨蝶呤能增加细胞内氟尿嘧 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 12／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 啶(5-FU)的积聚。胸腺嘧啶能降低氟尿嘧啶(5-FU)的代谢，别嘌醇可减少 氟尿嘧啶(5-FU)的毒性反应，N-磷酸乙酰-L-天门冬氨酸(N-phobphoacetyi- L-aspartate)有协同抑制嘧啶合成的作用。Torobian等(1984)报道间断应用全 静脉高营养能改变肿瘤细胞的代谢，增强甲氨蝶呤和多柔比星(阿霉素)的 疗效。 增加肿瘤组织内的相关药物浓度，以改进治疗指数的方法有用抗体或脂 质体做导向治疗、用减毒化合物特异性阻断药物的毒性反应或刺激骨髓增 生，以及充分发挥全植入式药物释放系统(DDS)的作用等。Order等(1980) 用放射性核素碘标记抗CEA和抗铁蛋白单抗做肿瘤导向治疗。Uozmi等 (1982)报道双途径灌注化疗(two route infusion chemotherapy)，即经肿瘤供 血动脉灌注抗癌药物，同时经周围静脉给解毒药。改进区域性全植入式药 物释放系统可借助于减缓肿瘤的供血流速而增加每次给药的浓度。方法有 加作肝动脉结扎、输注降解微球阻断供血动脉、用有球囊的导管装置以及 用血管收缩药如肾上腺素、血管紧张素或加压素等。尚有用含药的非降解 微球或经肝动脉输注碘化油等。 肝脏隔离灌注技术是在最大限度释放抗癌药物到达肝脏的同时最低限度 地减少药物向体循环泄漏。此法虽已有临床应用的报道，但是与区域性灌 注同样都受到肝脏毒性的限制，亦不能用于治疗肝外的病变。联合药物与 高温并用疗法目前仍处于试验发展阶段。目前有一系列的离子亲和药物如 甲硝唑等作为放射增敏剂应用于临床，其原理是在坏死的肿瘤细胞和氧供 良好的肿瘤细胞之间存在有对放射线不敏感的低氧供的肿瘤细胞，这些细 胞仍有增生分裂的能力，如用增敏剂后则有被放射杀伤的可能性。此外， 甲硝唑结合射频高温和肝动脉灌注抗癌药物疗法目前仍处于临床试用阶 段。今后治疗继发性肝癌最重要的研究方向仍期待于筛选出更多有效的抗 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 13／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html 癌药物。 预后：手术切除是治愈继发性肝癌的惟一方法。如肝癌不能切除，则姑息 治疗只限于改善生活质量和延长生存期。各种疗法的联合应用最佳方 案仍有希望改变最终的治疗结果。今后仍期待于发现更多的新药和新的疗 法。 总之,若肝脏出现转移灶，应外科、内科、肿瘤科医师共同拟定治疗方 案，全面评估病情以提供最佳治疗，并严密监测预后。多中心协作进行前 瞻性对照研究十分重要。 预防：目前暂无相关资料 file:///C|/html/肝胆外科/转移性肝癌.html（第 14／14 页）[2008-4-27 15:47:36] C D D C D D C D D C D D