肝性脑病的治疗

中国社区医师 2007年第8期(第23卷总第326期) 专 讲 座 肝性脑病(HE)是急、慢性严重肝 病所致的以代谢紊乱为基础的中枢神 经系统功能失调,出现精神、神经症 状的综合病征,其主要临床表现是意 识障碍、行为失常和昏迷。门静脉高 压、门静脉与腔静脉间有侧支循环存 在,从而使大量门静脉血绕过肝脏流 入体循环,是脑病发生的主要机理。 肝性脑病的主要诊断依据为:① 急性肝衰竭或有慢性肝病史,有肝硬 化门脉高压症的体征;②精神紊乱、 行为失常、昏睡或昏迷等各期的临床 表现;③明显肝功能损害;④有血氨 增高或血浆氨基酸谱的变化;⑤有引 起肝性脑病的诱因;⑥扑翼样震颤阳 性和有脑电图诱发电位的异常改变。 早期患者并无意识障碍,外表如常人, 容易漏诊。对肝硬化患者进行常规的 简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。 肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾 病,如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑 血管意外、脑部感染和镇静剂过量等 相鉴别。进一步追问肝病病史,检查 肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等 项将有助于诊断与鉴别诊断。 鉴于肝性脑病的发病机制较为复 杂,而且其发病是多因素综合作用的 结果,目前尚无特效疗法,因此治疗 应采取综合措施。 消除诱因 消除诱因、避免肝性脑病的发生 和发展是最基本的策略。肝性脑病发 生的常见诱因有上消化道出血、大量 放腹水、大量排钾利尿、便秘、高蛋 白饮食、服用安眠药或麻醉药、感染 等,在临床上是可避免或可治疗的。 减少肠内毒物氨的生成和吸收 饮食指导 肝性脑病开始数日内 禁食蛋白质,有肝性脑病病史的病人 蛋白质摄入不宜超过 70g/d,但不能 低于 40g/d,以免引起负氮平衡。每 日供给热量 1200～1600大卡和足量 维生素,以碳水化合物为主要食物, 昏迷不能进食者可经鼻胃管供食,脂 肪可延缓胃的排空宜少用。来源不同 的蛋白质致昏迷的趋势有所不同,一 般认为肉类蛋白致脑病的作用最大, 牛乳蛋白次之,植物蛋白最小,故纠 正患者的负氮平衡,以用植物蛋白为 最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨 基酸较少,含支链氨基酸较多,且能 增加粪氮排泄。此外,植物蛋白含非 吸收性纤维,被肠菌酵解产酸有利于 氨的排除,且有利通便,故适用于肝 性脑病患者。 灌肠或导泻,清洁肠道,降低肠 腔内 pH值 肠腔内的生成与吸收决定 于肠腔内的 pH值。结肠内 pH>6时, 生成大量的 NH3并吸收入血,使血 NH3 升高。结肠内 pH<6时,生成 NH4盐随 粪便排泄。因此清理肠道是快速而有 效的。清除肠内积食、积血或其 他含氮物质,可用生理盐水、磷酸盐 或弱酸性溶液灌肠,或口服、鼻饲 25% 硫酸镁 30～60ml导泻。禁用肥皂液灌 肠,灌肠时宜变更体位,以使灌肠液 抵达右半结肠,效果较佳。 抑制细菌生长 人体肠道中的氨 约 50%产生于结肠细菌,抑制细菌生 长,减少氨的生成与吸收。口服新霉 素 2～4g/日或选服巴龙霉素、卡那霉 素、氨苄青霉素均有良效。长期服新 霉素的患者中少数出现听力或肾功能 减损,故服用新霉素不宜超过 1个月。 口服甲硝唑 0.2g,每日 4次,疗效和 新霉素相等,适用于肾功能不良者。 不吸收的双糖 口服后不被小肠 吸收,在结肠中被细菌分解为乳酸和 醋酸,既使肠腔呈酸性,又能增加大 便次数,从而减少氨负荷,降低血氨 水平。乳果糖因其治疗有效性和无严 重的不良反应,长期以来是使用最多 的治疗肝性脑病的药物,对忌用新霉 素或需长期治疗的患者,乳果糖或乳 山梨醇为首选药物。乳果糖有糖浆剂 和粉剂,日剂量 30～100ml或 30～ 100g分 3次口服,从小剂量开始,以 调节至每日 2～3次软便。不良反应为 饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山 梨醇是乳果糖类的衍生物,代谢方式 和疗效与乳果糖相同,口服更易被吸 收,可制成片剂或糖浆剂,易保存, 日剂量 30g,分 3次口服。近年发现 乳糖在乳糖酶缺乏的人群的结肠中, 经细菌发酵产酸后也降低粪便 pH,减 少氨含量,用以治疗肝性脑病,效果 和乳果糖一样,但价格较便宜。 纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物 ①鸟氨酸 -α-酮戊二 酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨 作用。现在国内商品名为雅博司。其 中鸟氨酸与氨结合,通过尿素循环,生 成尿素;鸟氨酸还直接参与尿素循环, 激活尿素合成过程中的关键酶,提供反 应底物;门冬氨酸间接参与三磷酸循 环及核酸合成;还可通过转氨作用,生 成谷氨酸盐。该药可以静脉使用,每日 肝性脑病的治疗 孙永强 100039解放军302医院 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 专题讲座 7 中国社区医师 2007年第8期(第23卷总第326期) 静滴 10～20g,加入生理盐水。②谷 氨酸盐,包括谷氨酸钠和谷氨酸钾,应 用临床已 40余年,谷氨酸钠(每支 5.75g/20ml,含钠 34mmol)和谷氨酸 钾(每支 6.3g/20ml,含钾 34mmol), 每次用 4支,加入葡萄糖液中静滴, 每日 1～2次。谷氨酸钾、钠比例视血 清钾、钠浓度和病情而定,尿少时少 用钾剂,明显腹水和水肿时慎用钠剂, 现在认为,该类药物只能暂时降低血 氨,对脑组织内氨的浓度没有改善, 并且易导致脑水肿和代谢性碱中毒而 加重肝性脑病,国外已淘汰。 支链氨基酸 肝性脑病的发生与 血氨基酸比例失调有关,主要为支链 氨基酸含量降低,芳香族氨基酸水平 增加。口服或静脉注射以支链氨基酸 为主的氨基酸混合液在理论上可纠正 这种氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑 中假神经递质的形成,从而改善 HE症 状。目前对门体分流性脑病的治疗效 果尚有争议。应用含有支链氨基酸的 六合氨基酸治疗 HE,取得了良好的疗 效。这种六合氨基酸含异亮氨酸、亮 氨酸、缬氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸、 鸟氨酸醋酸盐,此方以支链氨基酸为 主,以纠正支链氨基酸之不足,谷氨 酸为传统降氨药物,可与氨结合成谷 氨酰氨而除氨,门冬氨酸是三羧酸循 环中的重要物质,因此可达到降氨的 作用。 GABA/BZ复合受体拮抗药 GABA受 体的拮抗剂已有荷包牡丹碱(bicu- culline),弱安定类药受体的拮抗剂 为氟马西尼(flumazenil)。氟马西尼 应用的剂量有较大的幅度,有报道用 氟马西尼 15mg静滴 3小时以上,45% 的暴发性肝衰竭脑病、78%的肝硬化患 者的症状和躯体诱发电位(SEP)有明显 改善,但停药数小时后症状复发。 肝移植 对于许多目前尚无其他满意治疗 方法可以逆转的慢性肝病,肝移植是 一种公认有效的治疗。由于移植操作 过程的改良和标准化,供肝保存方法 和手术技术上的进步,以及抗排异的 低毒免疫抑制剂的应用,患者在移植 后的生存率已明显提高。 其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过 2500ml为宜。 肝硬化腹水患者的入液量应加控制(一 般约为尿量加 1000ml),以免血液稀 释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正 缺钾和碱中毒,缺钾者补充氯化钾; 碱中毒者可用精氨酸盐溶液静滴。 保护脑细胞功能 用冰帽降低颅 内温度,以减少能量消耗,保护脑细 胞功能。 保持呼吸道通畅 深昏迷者,应 作气管切开给氧。 防治脑水肿 静滴高渗葡萄糖、 甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。 防止出血与休克 有出血倾向者, 可静滴维生素 K1或输新鲜血,以纠正 休克、缺氧和肾前性尿毒症。 护肝治疗 减轻肝细胞损伤,促 进损伤肝细胞的修复及再生,一般采 用非特异性的支持疗法用能量合剂、 新鲜血制品或白蛋白以及多种维生素 特别是大量维生素 C静滴。 综上所述,避免诱发因素,合理 饮食,尽量减少肝性脑病的发生,应 引起临床医生的重视。对已发生的肝 性脑病,在祛除诱因的基础上首先选 用药物治疗。药物选用原则为:先选 用价格便宜、不良反应小者,如口服 乳果糖、乳梨醇等保持大便通畅(每日 2～3次软便),降低血氨。对蛋白质耐 受差者可给予支链氨基酸治疗以恢复 正氮平衡,并调节氨基酸代谢紊乱。 氟马西尼因价格昂贵,建议在上述药 物治疗无效时选用。若病人对所有药 物均无效,且无手术禁忌证,可根据 病人情况及医院条件行肝移植术。 病历简介 患者,女,24岁,自 2年前开始,每 当走路稍快或上楼梯时,自觉心悸、气短, 休息后可缓解。未曾治疗,仍坚持正常文秘 工作。症状逐渐加重,上楼需要途中休息多 次,平时走路也要放慢脚步。平素自觉乏 力,不爱活动,食欲欠佳。1年前,突然出 现睡眠中因气短而憋醒,立即坐起后症状可 慢慢缓解,此时伴有咯粉红色泡沫样痰,因 精神紧张,次日到当地诊所就医。疑诊“肺 结核”,予以抗结核治疗无效,晚间憋醒的 次数越来越多,有时即或坐起,症状也长时 间难以缓解,咯粉红色泡沫样痰加重。发病 以来无发热、尿少、水肿等症状。 既往史:在中学时期(约 15岁)曾患风 湿病,并有四肢大关节肿痛。至今有时还感 觉关节疼痛不适。 体格检查 T36.4℃,P112次 /min, R22次 /min。BP85/58mmHg。强迫端坐位, 口唇发绀,颈静脉怒张不明显。胸部外形正 常,两肺底可闻及小水泡音。叩诊心浊音界 向左扩大,心率 104次 /min,心尖部第一 心音亢进,各瓣膜听诊区未闻及杂音,P2 亢进伴分裂。腹部平坦,软,肝、脾均未触 及,脊柱、四肢活动正常,双下肢无水肿。 辅 助 检 查 ① WBC8.0×109/L, RBC 3.8×1012/L,②胸部X线检查:左房和左室 扩大,肺动脉段突出,双肺淤血。③心电图 检查:窦性心律,P波0.13s,呈双峰型,峰间 距大于0.04s,RAVR0.7mV,RV11.14mV,RV5+ SV5=1.15mV。心电轴+120°。 社区医生诊断“心力衰竭”,因无法做 出确切诊断,故请上级医院会诊。 若您作为会诊医生,请根据病历简介做 出会诊及处理意见。另外,本病例若出现急 性肺水肿应有哪些表现?如何治疗? 请您会诊 (会诊意见在本期) 劳累性心悸2年,间断咯粉红色泡沫痰半年 专 题 讲 座 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 8