上消化道出血的治疗

144 中外医疗 中外医疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 2008 NO.27 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 综 述 上消化道是指屈氏韧带以上,包括来自食管、胃、十二指肠,以及胆 道、胰腺病引起的出血而言,为一严重危及人类生命的合并症,胃动脉硬 化、胃扭转、胃结核、胃窦部血管扩张、上消化道血管发育不良等。 1 迅速补充血容量 大出血后,病人血容量不足,可处于休克状态,此时应首先补充血 容量。在着手准备输血时,立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。最好通 过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点: 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润、脉搏由快、弱转为正常、 有力;收缩压接近正常,脉压差>4kPa(30mmHg);肛温与皮温差从>3℃ 转为<1℃;尿量>30mL/h;中心静脉压恢复正常(5～13cmH2O)。 2 止血 应针对不同的病因,采取相应的止血。 2.1 非食管静脉曲张出血的治疗 2.1.1 组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出 血发病中起重要作用,因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血 的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎 等引起的出血,用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲 氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等,已在临床广泛应用。 2.1.2 灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激α—肾上 腺素能受体,使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg, 加入冷生理盐水100～200mL,经胃管灌注或口服,每0.5～1小时灌 注1次,必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。 下消化道出血时,亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。 2.1.3 内镜下止血法 (1)内镜下直接对出血灶喷洒止血药 物:如孟氏液(Monsell)或去甲肾上腺素,一般可收到立即止血的效 果。孟氏液是一种碱式硫酸铁,具有强烈收敛作用。动物实验证 明,其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成,并使 红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%,每次 50～100mL。原液可使平滑肌剧烈痉挛,曾有使纤维胃镜因肌肉 挛缩过紧不能拔出的报道,故不宜使用。孟氏液止血有效率 85%～90%,去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20mL使用,止血 有效率80%。(2)高频电凝止血:电凝止血必须确定出血的血管方能 进行,决不能盲目操作。因此,要求病灶周围干净。如若胃出血,电 凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血,电凝并 不适宜。(3)激光止血:近年可供作止血的激光有氩激光(argon laser)及 石榴石激光(Nd.YAG)2种。止血原理是由于光凝作用,使照射局部组 织蛋白质凝固,小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%,对治疗 食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不 多,有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡,导致迟发性大出 血等。(4)局部注射血管收缩药或硬化剂:经内镜用稀浓度即1/ 10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射,使局部血管收缩,周围 组织肿胀压迫血管,起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如 1%十四烃基硫酸钠,使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止 血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。(5)放置缝合 夹子:内镜直视下放置缝合夹子,把出血的血管缝夹止血,伤口愈合 后金属夹子会自行脱落,随粪便排出体外。该法安全、简便、有效, 可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血,特别对小动脉出血效果更满 意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。(6)动脉内灌注血管 收缩药或人工栓子:经选择性血管造影导管,向动脉内灌注垂体 加压素,0.1～0.2U/min连续20min,仍出血不止时,浓度加大至 0.4U/min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用明胶海 绵,使出血的血管被堵塞而止血。 2.2 食管静脉曲张出血的治疗 2.2.1 垂体加压素 该药使内脏小血管收缩,从而降低门 静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效,大出血时需配 合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法,剂量0.2～ 0.3U/min,止血后减为0.1～0.2U/min维持8～12h后停药。副 作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等,故高血压、冠心 病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。 2.2.2 内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉 曲张出血,止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做,但多数意 见主张先用其他止血措施,待止血12h或1～5d后进行。硬化剂有 1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每 周注射1次,4～6周为1疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出 血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。胃 底静脉曲张出血治疗较难,有使用血管粘合剂止血成功者。 2.2.3 抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对 食管静脉曲张出血起止血作用,但严重肝病时常合并应激性溃疡 或糜烂性胃炎,故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的 药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响,较甲氰咪胍为好。所以从 静脉滴入,每次50mg,每12小时1次。一般止血药物如止血敏等 效果不肯定,维生素K1及维生素C或许有些帮助。 3 手术治疗 在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手 术高,所以尽可能先采取内科止血治疗,只有当内科止血治疗无 效,而出血部位明确时,才考虑手术治疗止血。 参考文献 [1]俞洁贞.上消化道出血的少见原因[J].国外医学消化分册, 1994,14:94. [2]汪鸿志,王志华.上消化道出血的实验室检查[J].中国实用内 科杂志,1999,18(1):5. [3]黄化波.上消化道出血的外科治疗[J].中国实用内科杂志, 1999,18(1):22. 【收稿日期】2008-08-11 上消化道出血的治疗 张小青 (湖北省浠水县城关医院 湖北浠水 438200) 【摘要】对上消化道出血治疗方法进行综述。 【关键词】上消化道 出血 治疗 【中图分类号】R 4 7 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2008)09(c)-0144-01