中国老年高血压治疗专家共识

中华老年心脑血管病杂志 2008年9月 第 l0卷 第9期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Sep 2008，Vol 10，No．9 ． 专 家 共 识 ． 编者按 ：高血压是一种常见的临床综合征，对高血压的认识，经历了漫长的历史岁月。当今随着老龄人群的不 断增多，老年高血压发病率急剧增加，成为影响老年人健康及致残率、病死率上升的重要因素。因此，对老年高血 压的研究和治疗，毋庸置疑成为老年 医学研究的首要课题之一。然而，迄今对老年高血 压治疗尚无统一和依 据。为 了进一步提高老年高血压诊治水平，中国老年学学会老年 医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联 盟共同邀集有关专家，撰写完成这项专家共识。作为我国第一部老年疾病临床治疗的专家共识，值得赞赏和推荐， 必将 对未来老年 医学发展 起到重要促进 作用。 中国老年高血压治疗专家共识 中国老年高血压治疗共识专家委 员会 前 言 老年高血压治疗是心血管领域内重要的课题 ，也是当今 的社会问题。流行病学调查表明，随着人 V1老龄化加速，老 年高血压患病率不但没有降低 ，反而有上升的趋势。 目前， 中国老年高血压患者已超过 8 000万，数量占世界各国首位， 其防治问题是当前医学界研究的首要问题之一。 老年高血压有其特点，如单纯收缩期高血压患病率高， 舒张压水平偏低 ，脉压增大，波动性大，晨峰高血压现象显 著，合并症多等。因此 ，老年高血压治疗较青年高血压更复 杂，也更困难。近年来 ，随着医学迅速发展，老年高血压基础 研究和临床实践不断深入，诊断和治疗的新技术、新方法和 新药物不断涌现，大量循证医学证据及资深专家临床经验的 指导 ，使老年高血压患者得到了良好的医治，达标率升高，合 并症发生率下降，降低了反复住院率和病死率 ，提高了患者 的生活质量，使老年高血压患者受益匪浅，获得 良好转归，充 分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临 床实践过程中，由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异， 医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高 老年高血压的诊治水平 ，目前的形势发展需要就治疗上的有 关问题和难点，提出切实可行的共识性治疗新策略。 中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会 与中国高血压联盟共同倡导撰写中国老年高血压治疗专家 共识。共识专家参考了 1999年以来发表的高血压指南及有 关老年高 血压论述的部分 内容，包括 ACC／AHA(1999)、 WHO／ISH(1999)、JNC7(2003)、ESC／ESH(2003)、日本 高 血压防治指南(2004)、中国高血压防治指南(2005)和 ESC／ ESH(2007)等。根据近年来有关的循证医学证据及老年高 血压 防治进 展情 况 ，综 合 共识 专 家 的丰 富临 床经 验 撰写 而 成。本共识包括前言、中国老年人群高血压流行特征、老年 高血压的临床特点、老年高血压的诊断及危险评估、老年高 血压的治疗及随访与管理，力图反映近年来老年高血压治疗 的新进展、新技术以及专家们在临床实践中的共识性新经 验。旨在为心血管专科医师、老年科医师和全科医师对老年 高血压治疗做出临床决策时提供参考依据。目标是提高医 疗质量，使老年高血压患者获得最大裨益。 1 中国老年 人群 高血压的流行特征 2002年全 国营 养 调 查 数 据显 示 ，我 国 老 年 人群 中，年 龄≥6O岁的高血压患病率 为 49．1 _1]。据此患病率 和 2005 年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达 8 346万， 约每 2个老年人中就有 1人患有高血压。而且，老年高血压 患病人数呈持续增加趋势 。其增加的主要原因有；(1)我 国人V1老龄化的不断发展。根据 2000年国家卫生部公布的 数据，年龄≥6O岁的人群 占总人 V1的 1O．45 ，2003年为 11．96 ，2005年为 13．OO 。(2)人群高血压患病率增加。 1991年全国高血压调查结果显示，年龄≥6O岁人群的高血 压患 病率为 4O．4 ，到 2002年 增加 8．7 ，增 幅为 21．5 。 另有 研究显 示，部 分城 市老 年人 群 的高血 压患 病率 ≥ 6O [31 。 高血压是中国人群心脑血管病最重要的危险因素之一， 对老年人群的健康影响尤为突出。我国队列研究显示，在相 同血压水平时，伴随糖尿病、肥胖 、血脂异常等其他危险因素 数 目的增加，总心血管病发病危险也增加；在老年高血压病 例中 6O ～85 的患者均伴有任意 1项其他心血管病危险 因素。在调整高血压和其他危险因素后 ，与 35～39岁年龄 组比较，≥6O岁人群的总心血管病发病危险增加 5．5倍_4]。 2002年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治 疗 率和控制率分别为 32．2 和 7．6 ，虽然 高于全国人群 的 平均水平，但与发达国家 比较仍处于低水平，存在很大差 距 ]。因此，有效地防治老年高血压是减少老年心血管病危 害的最主要措施之一。建立和逐步完善对老年高血压的诊 治方案，采取有效的高血压防治措施，减少总心血管病危害， 努力提高广大老年人群的生活质量和健康水平，是当今心血 管病研究领域的重要 目标。 2 老年 高血压 的临床特点 2．1 单纯收缩期高血压患病率高和脉压大 流行病学研究 揭示 了收缩 压 、舒 张压 及脉压 随 年龄 变化 的趋 势 ，显 现 出收 缩 压随年龄 增长逐 渐升 高 ，而舒 张压 多在 5O～6O岁之后 开 始下降，脉压逐渐增大 6 】。 2．2 血压波动大 老年高血压患者在 24 h之内常见血压 不稳定、波动大。要求医师不能以 1次血压测量结果来判定 维普资讯 http://www.cqvip.com · 642 · 中华老年心脑血管病杂志 2008年 9月 第 10卷 第 9期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Sep 2008，Vol 10，No．9 血压是否正常，每天至少常规测量 2次血压。如果发现患者 有不适感，应随时监测血压。 2．3 易发生体位性低血压 测量患者平卧 10 min血压和 站立 3 min后血压，站立后血压值低 于平卧位，收缩压相 差>2O mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)和(或)舒张压相差> 10 mm Hg，诊断为体位性低血压。体位性低血压主要表现 为头晕 目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发 生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人体位性低血压发生率 较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。 1／3老年高血压患者可能发生体位性低血压。多见于体位突 然发生变化以后，血压突然下降。此外 ，老年人对血容量不 足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体量 不足以及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。 药物引起体位性低血压较常见，应高度重视。容易引起 体位性低血压的药物包括 4类：(1)抗高血压药物：可使血管 紧张度降低，血管扩张和血压下降。尤其在联合用药时，如 钙通道阻滞(CCB)+利尿剂等。(2)镇静药物：以氯丙嗪多 见。氯丙嗪除具有镇静作用外，还有抗 肾上腺素作用，使血 管扩张，血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。 (3)抗肾上腺素药物：如妥拉唑林、酚妥拉明等，作用在血管 的a肾上腺素受体上，阻断去甲肾上腺素收缩血管作用。(4) 血管扩张药物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。 2．4 晨峰高血压现象 老年晨峰高血压是指血压从深夜的 低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较 高水平 ]，这一现象称为晨峰高血压或血压晨浪(blood pres— sure morning surge)。老年高血压患者，特别是老年单纯收 缩期高血压患者晨峰高血压现象 比较常见。晨峰高血压幅 度计算方法各异 ，常用 的计算方法为 O6：OO～1O：OO血压最 高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55 mm Hg，即 为异常升高，有的患者可达 7O～80 mm Hg。 2．5 并发症多 老年高血压并发症多且严重，包括动脉硬 化 、脑卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。长期 持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎 缩 ，最终导致肾功能衰竭。 此外，对老年白大衣高血压和假性高血压现象 目前尚无 一 致意见，但应当给予关注。 3 老年高血压的诊断及危险评估 3．1 老年高血压的诊断 3．1．1 诊断标准 老年高血压是指在年龄>6O岁的老年人 群中，血压持续或 3次非同日血压测量收缩压≥140 mm Hg 和(或)舒张压≥90 mm Hg；若收缩压≥140 mm Hg及舒张 压<90 mm Hg，则诊断为老年单纯收缩期高血压 。 3．1．2 注意事项 (1)应结合家庭 自测血压和 24 h动态血 压监测(ABPM)进行诊断。家庭 自测血压对于常规的老年高 血压患者的评估是有益的，24 h ABPM对老年人群中的假性 高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的、有效 的。与诊室血压 比较，家庭血压或 24 h ABPM对预测老年 高血压的预后方面意义较大l1 ]。《中国高血压防治指南 (2005)》中推荐，家庭 自测血压正常上限参 考值为 135／85 mm Hg，动态 血 压 的正 常值 为 24 h平 均值 < 130／80 l-flm Hg，昼间平均值<135／85 mm Hg，夜间平均值<125／75 mm Hg。(2)继发性高血压的鉴别。老年患者中内分泌性高 血压，如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血 压等，应进行鉴别。对于突发、波动性血压增高的老年患者， 应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检 测及腹部超声检查或 CT检查明确诊断。老年患者中肾实 质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多，应进行 以下检查除外这些疾病：怀疑为肾实质性高血压时，应在初 诊时对所有高血压患者进行尿常规检查；疑有多囊肾时，同 时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓 度等，了解肾小球及肾小管功能；疑为肾血管性高血压时，进 行腹部血管杂音听诊；检测血浆 肾素活性及 肾功能；测定肾 脏体积 ；肾动脉超声检查、增强螺旋 CT、磁共振血管造影、数 字减影血管造影等检查也有助于诊断『1 。 3．2 老年高血压患者的危险因素和靶器官损害及临床疾病 高龄本身就是心血管病危险因素之一 ，因此，老年高血压 患者多属高危及极高危患者。同时，在危险因素、靶器官损 害及合并的临床疾病方面，老年高血压患者具有与中青年患 者不 同的特点 。 3．2．1 危 险因素 老年人 收缩压 随 年龄 的增长 而上 升 ，而 舒张压在>6O岁后则缓慢下降，脉压增大；Framingham研究 已表明，老年高血压患者脉压与严重的靶器官损害显著相 关_1 。同时，老年患者中代谢综合征的患病率高(最高可达 3O ～4O )，而高血压与高胆固醇血症同时存在时动脉粥 样硬 化更 易发生和发展口 。 3．2．2 亚 临床靶器 官损 害及 并存 的临床疾病 (1)心脏 ：老 年高血压患者中，常见到舒张性心力衰竭 ”]，大多数舒张 性心力衰竭患者(88 )患有高血压，血压控制不良是诱发舒 张性心力衰竭的最常见因素，心房颤动、心房扑动等心律失 常的出现也加重心力衰竭的发生。同时，心房颤动在老年患 者中较常见，我国学者研究显示，年龄>8O岁的人群心房颤 动患病率达 7．5 。高血压导致的左心室肥厚和左心房增大 都是心房颤动发生的独立危险因素_1 。(2)血管：血管的损 害以大动脉僵硬度增加为主要表现，与增高的脉压相关 。 老年患者的动脉硬化常表现为多支血管动脉硬化并存(颈动 脉、股动脉、肾动脉内膜中层厚度增加或有斑块)，在中国，年 龄>50岁的心血管病高危人群中，下肢动脉疾病发病率为 25．4 _2。]。目前，颈动脉超声技术常用于检测血管损伤及 更准确地危险分层 ，颈一股动脉脉搏波传导速度> 12 m／s已 被用于评估中年高血压患者的主动脉功能异常，踝臂指数< 0．9也提示周围血管损害。(3)肾脏 ：老年高血压患者的肾血 流、肾小球滤过率(eGFR)和肾小管功能随着年龄增加而降 低。早期血肌酐可能相对正常，但 eGFR或肌酐清除率有下 降趋势。微量白蛋白尿异常较为常见。中晚期 肾功能不全 的发生率明显增加且大于年轻人。(4)脑：脑卒 中常见于血 压控制不佳的老年高血压患者，通过 CT及 MRI检查发现腔 隙性脑梗死以及脑血管异常的患者>65 ，此人群中左心房 增大及心房颤动多见[2 。头颅 CT、MRI检查是诊断脑卒中 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华老年心脑血管病杂志2008年9月第 10卷 第9期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Sep 2008，Vol 10，No．9 ·643 · 的标准方法，通过 MRI进行的无创脑血管显像可用于老年 高血压患者 的危险分层_2 。MRI检测出小 的无症状脑梗 死、微小出血及脑白质损伤的患病率随着增龄及高血压值增 加而增加 ，并 与 脑卒 中、认 知 功能 障 碍 、痴呆 风 险 的增 加 相 关_2 。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关 ，故对老 年高血压患者可进行认知评估 。 3．3 老年高血压 患者 的危险评估 3．3．1 危 险评估 流程 (图 1) 老年高血压患者 + 除外继发性高血压 + 确定危险因素 确定靶器官损害及相关临床疾病 危 层 图 l 老年高血压患者危险评估流程 3．3．2 危险分层 (表 1) 表 1 高血压患者的危险分层《中国高血压防治指南(2005)》 注：SBP一收缩压，DBP一舒张压；危险因素：SBP和 DBP水平 (1～3级)；年龄：男>55岁，女>65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管 病家族史；肥胖；缺乏体力活动；C反应蛋白升高 4 老年高血 压的治疗 4．1 老年高血压治疗 原则和 目标 老年高血 压的治疗 应考 虑心血管疾病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心 血管疾病等综合因素 ，积极而平稳地进行降压治疗，通过降 压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度地降低心血管 疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值 JNC7和 ESC／ESH 2007指 南 指 出，所 有 年 龄 的 患 者 ，血 压 目标 值 都<140／90 mm Hg；ESC／ESH 2007指南还指出，如果患者 能耐受 ，血压还可降得更低。糖尿病、高危／极高危以及脑卒 中、冠心病、肾损害等血压应<130／80 mm HgE 。 大量随机临床试验表明，对年龄>6O岁高血压患者(无 论是收缩／舒张期高血压或单纯收缩期高血压)，降压治疗均 能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。 据 SHEP、Syst—Eur、Syst—China等单 纯 收缩期 高血 压临 床试 验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降 33 ，冠心病 事件下降23 [25-z 7]。1项荟萃分析表明，治疗年龄>8O岁 高血压患者，可以降低致死和非致死脑卒 中以及心血管事 件 ，但全因死亡率无下降。而近年来的 HYVET研究年龄≥ 8O岁 、1 6O mm Hg≤ 收 缩 压 < 200 mm Hg、舒 张 压 ≤ 110 mm Hg的老年患者通过有效的治疗，使血压控制在 150／80 mm Hg以内，结果显示，治疗组和安慰剂组 比较，主要终点一 致死、非致死性脑卒中及各种原因死亡均降低且具有统计学 意义。在 SHEP试验中，血压降至<150 mm Hg时对脑卒 中的预防效果是最强 的l2 。Framingham 研 究 中，对 年龄 > 65岁有心血 管并发症 的老年 人进行 了 18年的随访 研究 ，发 现收缩压在 14O～15O mm Hg的患者组心血管风险最小，提 示 可能是老年人合适 的血压水平[2 。 老年患者舒张压应降到什么水平 尚不清楚。SHEP研 究 认 为 舒 张 压 < 6O mm Hg 时，预 后 不 良 风 险 增 加 ； Framingham 研究观察到 J形曲线 ；INVEsT研究同样显示 了高血压冠 心病患者降压 治疗 有 J形 曲线，舒张压≤ 6O mm Hg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影 响冠状动脉血流灌注 。但 Syst-Eur研究，未能证实舒张 压降至 55 mm Hg有害，故究竟舒张压降至什么程度为好还 需进一 步研 究。2007年 ESC／ESH 指南指 出 ，舒 张压不应 低 于 6O mm Hg。 日本 2004年版的高血压治疗指南 中指出，考虑到生理 功能 的变 化 和 并 发症 发 生 率 ，老 年人 可 分 为 低 龄 老年 (年 龄≥65岁 )、中龄 老年 (年 龄≥ 75岁 )和高龄老 年 (年龄≥ 85 岁)。对高龄老年患者，需要充分考虑降压治疗对心血管并 发症和心脑肾血流灌注的影响，设定的初始降压治疗 目标可 略高 ，但最终 目标血压应<140／90 mm Hg[ ]。 中国高血压防治指南(2005)中对老年高血压治疗 目标 为收缩压<150 mm Hg，如能耐受还可以进一步降低。主要 由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到老年患者的主 要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。 老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物 的起始剂量要小 ，逐渐 增加 剂量 ，需 考虑 到老 年人 易 出现 的 不 良反应，特别是体位性低血压，故需监测不同体位血压，尤 其是立位血压，同时需观察有无其他的不 良反应。 4．2 老年高血压治疗的选择及流程 在药物治疗前或药物 治疗同时均需进行非药物治疗，包括戒烟、限制饮酒(酒精< 20~30 g／d)，肥胖者需减轻体重，限制盐的摄人(<6 g／d)， 减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄人 ，多食水果、蔬菜，有规律的 有氧体力活动(步行、慢跑)，每次 3O～40 min，每周 3次。改 变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。 降压治疗获益主要来 自血压的控制 ，因此选择合适的降 压药物是非常重要的 。老年高血压的治疗原则应当遵循 高血压防治指南，但对于老年高血压患者，降压药物的选择 应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症，以 及可能出现的不良反应，并需了解既往用药有利和不利的反 应 、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖 尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性 的影响。 药物应当选择作用持续 24 h的长效制剂 ，每 日 1次服药，依 从性较 好 。 已有大量临床 试验 显示 利 尿剂 、CCB、血 管 紧张素 转换 酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、p受体 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华老年心脑血管病杂志2008年9月 第 10卷 第9期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Sep 2008，Vol 10，No．9 阻滞剂降压治疗的效果和益处。利尿剂可与 CCB、ACEI、 ARB联合应用以增强效果 ，但利尿剂要从小剂量开始 ，并且 需考虑到对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸 血症、血脂异常的不利影响[3 。噻嗪类利尿剂可用 于单纯 收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。 a受体阻滞剂易引起体位性低血压，特别是老年患者发 生率更高，故不宜作为老年高血压治疗的一线用药，但老年 高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用，如特拉唑嗪等。 为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗 的效果有限，常需≥2种药物联合应用。联合治疗可以从不 同的机制来进行药物干预，降低每种药物 的剂量，减少副作 用，增加疗效 ，改善依从性。对 2、3级高血压或高危／极高危 的患者，应选择联合治疗 ，不能达标者可以增加剂量或联合 应用≥3种的药物。 目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与 CCB、ACEI、ARB 的联合；CCB与 ACEI、ARB及 p受体阻滞剂的联合。也可 以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但需监测血钾。老年高 血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器 官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效 地治疗 (图 2)。 (血压【未达标) 广 ==F 矗 标 曙 (血压末达标) =二[ Jr 广—一 子 匝二至 (血压未达标) I----一 一 垂蠢耍 一 】A+B+C+D J 第四步 或请面面 曩 诊 注：A=ACEI／ARB；B=B受体阻滞剂；c=CCB；D=小剂量利尿剂 圈 2 老年高血压治疗流程 4．3 老年高血压治疗中特殊问题的处理 4．3．1 老年收缩期 高血压的治疗 目前，循证医学已经证 实，对老年收缩期高血压患者进行降压治疗可明显获益。治 疗基本原则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂 量。初始治疗应从 目前常用的 5大类(利尿剂、CCB、ACEI、 ARB、p受体阻滞剂)降压药物中选择治疗的起始用药和维持 用药。(1)利尿剂：小剂量氢氯噻嗪，如氢氯噻嗪12．5～25 mg／d。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症 (必要时可 与保钾利尿剂合用)、阳痿、肌肉痉挛、血尿酸升高，大剂量长 期使用时可影响糖 、脂代谢。吲达帕胺(2．5～5 mg／d)具有 利尿和钙拮抗作用 ，不 良反应较少 ，长期服用也有低血钾 的 报道，对进食量较少的老年人，应注意监测血压。(2)CCB： 对我国高血压患者治疗效果明确，代谢中性。Syst—Eur和 Syst-China研究均证实二氢吡啶类 CCB可明显减少老年高 血压患者脑卒中发生的危险。最好选用长效 CCB，如硝苯地 平控释(30 mg／d)，氨氯地平(2．5～5．0 mg／d)等。主要副 作用 为头痛 ，面部 潮 红 ，踝 部浮 肿 ，个 别 有 心 动过 速0 。 (3)ACEI：ACEI可扩张血管，降低外周阻力。如依那普利 (1O～20 mg／d)，培哚普利(2～4 mg／d)，贝那普利 (5～1O mg／d)。适用于心肌梗死后，伴左心功能不全、糖尿病、肾脏 疾病的老年收缩期高血压患者。主要副作用是咳嗽、皮疹 、 少见味觉异常、肾功能恶化、罕见血管神经水肿[3 “ 。(4) ARB：降压作用与 ACEI相似，副作用除了略有咳嗽外，其余 与 ACEI相似。常用的 ARB，如氯沙坦(50～100 mg／d)，缬 沙坦(8O～160 mg／d)，或伊贝沙坦(75～150 mg／d)[”。 ，替 米沙坦(4O～80 mg／d)等。(5)p受体阻滞剂：用于心肌梗死 后，伴心绞痛及心功能不全的患者[3 。如美托洛尔(25～5O mg／d)，比索洛尔 (2．5～5．0 mg／d)等 。主要 副作用 为疲乏 ， 心动过缓，长期大剂量使用可引起糖脂代谢紊乱 。不适用于 有糖耐量异常、传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺气肿的患者。 降压药物使用应从小剂量开始，根据患者的耐受性和降 压反应及达标与否逐渐加量，并加强随访，密切观察不 良反 应 。老年收缩期高血压应注意长期平稳降压，防止清晨血压 急剧增高，保护靶器官。为了使血压达标，目前多主张联合 用药(参照 ESC／ESH 2007指南)。 老年收缩期高血压治疗时应考虑其血流动力学特点：老 年人血浆容量降低，导致脂溶性药物分布容积降低 ，肝肾功 能常低下，药物代谢和排出率下降。因此对噻嗪类利尿剂、 氨苯蝶啶、维拉帕米、ACEI、水溶性 p受体阻滞剂(如阿替洛 尔)、可乐定 、甲基多巴等应减量使用。 4．3．2 老年收缩期 高血压 患者舒 张压过低 的处理 老年收 缩期高血压患者中，有部分患者收缩压升高而舒张压不高或 偏低。舒张压过低可能影响靶器官如冠状动脉的灌注，引起 心脏缺血性事件。近年来观察研究表明，收缩压和舒张压均 是普通人群脑卒 中和冠心病独立的危险因素。最近完成的 老老年高血压研究(HYVET)提示，对年龄>8O岁的高血压 患者降压治疗，明显降低了脑卒中和总死亡危险。 舒张压过低的定义是舒张压<60 mm Hg。对收缩压升 高而舒张压过低的处理是困难的。处理时应考虑到以下因 素：收缩压、舒张压、脉压变化均是心血管病发生的危险因 素，但收缩压的危险性更大；舒张压过低可能影响冠状动脉 灌注，增加缺血性心血管事件发生的危险。因此，在处理老 年收缩期高血压患者其舒张压过低的情况时，既要考虑到降 低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。应考虑患者 总心血管病危险，如果患者属高危／极高危，则应进行积极稳 妥的降压治疗。如遇治疗决策矛盾情况时，医师应全面考 虑，权衡利弊 ，选择恰当的处理方式。 目前对老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理没有 确定 的意 见。仅提 供参 考 意见 如 下：(1)舒 张压 < 7O mm Hg，收缩压<150 mm Hg，密切观察血压变化，一般不需 药 物治 疗 。(2)舒 张 压 < 70 mm Hg，收 缩 压 150～ 179 mm Hg，谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或 AcEI／ARB。(3) 舒张压< 70 mm Hg，收缩压≥ 180 mm Hg，以及舒 张压≥7O mm Hg，收缩压≥150 mm Hg，可应用老年人常规降压治疗。 治疗中定期随访 ，密切观察血压水平变化和不 良反应 ，及时 调整治疗药物及剂量。如出现轻度头晕等不适，则降压药物 减量；如明显头晕或低血压，则停用降压药物并严密观察。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华老年心脑血管病杂志 200 8年 9月 第 10卷 第 9期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Sep 2008，Vol 10，No．9 ·645 · 4．3．3 体位性低血 压的处理 (1)体位性 低血压 病 因治疗。 (2)合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒。(3) 坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免 劳累和长时间站立 。(4)症状 明显者 ，可穿 弹力长 袜 ，用 紧身 腰带。(5)为预防体位性低血压发生，长期卧床 的患者在站 立时动作应缓慢 ，站立 前先做 轻微 的四肢 活动后 再站 立 ；睡 眠者醒后 几分钟再 坐起 ，随后 在 床边 坐几 分钟 ，并做 轻微 的 四肢 活动后再站立 ，这 有助 于促进 静 脉血 向心脏 回流 ，升高 血压，避免体位性低血压发生。 对药物性体位性低血压主要是预防其发生。年老体弱 合并症较多的高血压患者更应注意降压药物、镇静药物、抗 肾上腺素药物及血管扩张剂的合理应用。a受体阻滞剂、交 感神经抑制剂合并利尿剂使用时更易发生体位性低血压，如 哌唑嗪 、拉贝洛 尔、甲基多 巴等 。 老年高血压伴体位性低血压者，使用降压药物应慎重。 可在监测血压情况下，使用4,N量 ACEI、ARB、CCB等。 4．3．4 老年晨峰 高血压 老年晨 峰高 血压 的发 生与醒后起 床和活动使交感神经系统兴奋性迅速增强有关。已证实夜 间血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平较低，醒后 2种介质浓 度开始增高，使心脏每搏输出量和每分钟心输出量增加，心 率加快 ，血压上升。同时老年血管损伤和病变，尤其是动脉 僵硬度增加导致大动脉扩张能力减退和缓冲能力显著降低， 使左心室和主动脉收缩期压力增加、舒张期压力降低。其 次，交感神经系统的快速激活 ，使外周血管阻力迅速升高，也 是发生晨峰高血压的原因之一。有证据表明，与 1天 24 h的 其他时间段比较 ，晨起 O6：OO后数小时是心脑血管事件高发 时间段ll8“ 。心肌梗 死 和心 脏猝 死 分 别 占 4O 和 25 ，脑 卒中发生率为其他时间段的 3～4倍。 老年晨峰高血压 的处理 ：(1)选择长效 的降压药物(如 CCB、ACEI、ARB)，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管 事件的发生率l4 。(2)调整给药时间：临床研究结果显 示，清晨服药(O8：00)或睡前(22：00)服药降压效果略有不 同，2种给药方法昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收 缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。对于晨 峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础 上 ，晨 醒后加 服 1次中效制剂 (如 尼群 地平 )，可能效果更佳 。 4．3．5 老年 高血压 急症及 亚急症 关 于老年 高血压 急症 与 亚急症的循证 医学研究 比较缺乏 。流行病 学调查研 究发现 ， 高血压急症占内科急症的 27．5 l4 。根据美国JNC7和中 国高血压防治指南(2005)，高血压急症和亚急症的定义泛指 普通人群 ，也适用 于老年患者 。高血压急症 指血 压明显升 高 (血压>180／1 20 mm Hg)伴靶器官损害 ，如高血压脑病、急 性心肌梗死 ，不稳定性心绞痛、急性左心室衰竭致肺水肿 、颅 内出血、致命性动脉出血或主动脉夹层等。这类老年患者应 立刻给予持续监护 ，密切观测血压，静脉使用降压药物紧急 降压治疗。高血压亚急症是指血压显著升高，不伴有急性或 进行性靶器官损害，通常不需住院，但应立刻联合应用 曰服 降压药物，在数小时至几天内将血压控制到目标血压水平。 高血压急症的降压目标：根据高血压急症患者的临床情 况 ，合并何种靶器官损害，决定降压的幅度 。对于合并高 血压脑病 、急性缺血性脑 卒中 、出血性脑卒 中 、肾功能不 全或 肾功 能衰竭 ，JNC7推 荐 ，在数 分钟 至 1 h内 ，将 患者 的基 线 平均 血压 降低 < 25 ；2～ 6 h内 将 血压 降 至 160／100 mm Hg。在降低血压的同时，应进一步明确诊断，并治疗靶 器官损害。如果血压过度降低 ，可引起肾、脑或冠状动脉缺 血 。若患 者可以耐受 且 临床情 况 稳定 ，在 以后 的 24 h内逐 步降低血压至正常水平。对高血压急症合并急性心肌梗死、 不稳定性心绞痛、急性左心室衰竭致肺水肿、主动脉夹层的 患者 ，尽快将患者 的血压 调控 至<1 30／80 mm Hg。 对高血压急症患者的治疗，原则上使用静脉滴注降压药 物，在密切监测血压的条件下，有控制地降低血压为宜。常 用的静脉注射降压药物有硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、酚妥 拉明、拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、4O 硫酸镁等；口服短 效降压药物可能获益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。若 无上述任何药物，可慎重考虑 曰服短效硝苯地平。 应 当注意 ，对老年高血压 急症 或亚急 症患者 治疗 过程 中 监测血压是非常重要的。根据患者的不同情况 ，包括年龄、 性别 、病 程 、病情 变化 、既 往服 药途径 、种 类 、剂 量 、药 物依从 性及药效反应等，特别是合并靶器官损害情况 ，确立患者的 个体化治疗方案。寻找导致血压急剧升高的原因，进行标本 兼治，最大限度地减少合并症发生 ，逆转靶器官损害，使患者 尽快康复。从药物经济学观点分析，对老年高血压急症及亚 急症 的预 防比治疗更有 意义 。 4．3．6 老年 高血压 合并 症 治疗 老 年高 血压 患者 常 并发 脑血管病、冠心病、肾功能不全、糖尿病等，此类患者降压治 疗的同时应考虑并发症的处理，现对老年高血压合并症的治 疗提出如下处理建议：(1)老年高血压合并冠心病 ：合并冠心 病的老年高血压患者血压控制 目标应<140／90 mm Hg，如 能耐受，应努力控制在<1 30／80 mm Hg。降压应从小剂量 开始逐渐增量，避免血压降至过低及药物的副作用。合并劳 力型心绞痛应选用 p受体阻滞剂；并发血管痉挛性心绞痛应 选用 CCB；合并冠心病心力衰竭时应选用 ACEI／ARB和 p 受体阻滞剂。ACTION试验已经证实，高血压合并冠心病稳 定性心绞痛使用 CCB是安全、有效的。高血压合并急性心 肌梗死时，如无禁忌证应早期使用 ACEI，以防止左心室重 构，改善患者生活质量。p受体阻滞剂有预防心源性猝死和 一12,肌再梗死发生的作用，从而可降低一12,肌梗死后患者的病死 率，如无禁忌证则应早期应用。对于有高风险的急性 12,肌梗 死患者首选急诊 PCI。如 果不 能急诊 PCI，建议 对有适 应证 的年龄<75岁 的老年急性心肌梗死患者 积极 、谨慎地进行 溶 栓治疗。老年高血压合并冠心病更应强调其他危险因素的 控制，包括高血压、糖尿病的治疗以及他汀类、抗血小板药物 的使用等，特别要注意监测药物的不 良反应。(2)老年高血 压合并脑卒中：脑卒中是高血压最重要的并发症，降压治疗 能有效地降低脑血管病 的致死率和致残率。药物治疗主要 取决于血压水平及有无危险因素和靶器官损害。降压应平 稳 ，逐步进行 ，以免造成心、脑、肾等靶器官的缺血。脑出血 和脑梗死的急性期血压控制标准不同，建议参考《中国脑血 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华老年心脑血管病杂志 2008年 9月 第 10卷 第 9期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Sep 2008，、r0I 1O，No．9 管病防治指南》_4 。脑出血患者应特别注意根据血压增高 的程度、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况分别进 行处理，不宜急骤或过快降压，以免引起脑组织低灌注(见老 年高血压急症及亚急症章节)；老年人脑梗死合并高血压时 的处理要视血压增高的程度、梗死灶的大小和部位 、患者的 整体情况以及原来的基础血压状况来考虑，降压治疗不能过 快过低 ，以免加重病灶的缺血程度；对于慢性期脑血管病的 老年高血压患者，重要的是维持脑血流量 ，治疗时可选择 1 种降压药物或联合应用降压药物，如 CCB、ACEI／ARB，在保 障脑供血的前提下，逐步稳定地将血压尽可能控制在较理想 水平，即<140／90 mm Hg，同时要加强综合治疗 ，控制其他 危险因素，脑梗死患者要应用抗血小板聚集药物，以降低脑 卒中的复发率、致残率、病死率。现有的资料证明，ACEI和 利尿剂联合治疗亦可减少脑卒中再发危险。(3)老年高血压 合并心力衰竭：长期的高血压，若伴有冠心病、糖尿病、主动 脉瓣狭窄、心房颤动等，易发生心力衰竭，特别是舒张性心力 衰竭与高血压关系更为密切。①合并慢性心力衰竭的治疗， 主要是长期应用 ACEI／ARB及 p受体阻滞剂。ACEI／ARB 和 p受体阻滞剂已在多项大规模临床试验中，证明能降低慢 性心力衰竭的病死率和心血管事件 的发生率，如果无禁忌 证，都应该积极使用。此 3种药物均应从小剂量开始，逐渐 加量 ，最好能达 到相应 的靶剂量并 坚持服用 。利 尿剂是基本 的抗高血压药物，常用于改善心力衰竭症状 ，合并应用利尿 剂时要注意患者是否存在低血钾、低血容量。高血压合并心 力衰竭患者中，如果需要控制血压，特别是在患者同时合并 心绞痛的情况下 ，可酌情选用长效二氢吡啶类 CCB。②急性 心力衰竭是高血压急症的常见并发症_4 。此时除按急性心 力衰竭的常规进行处理外，立即开始吸氧治疗、静脉使用抗 高血压药物 ，建议选择襻利尿剂、直接血管扩张剂迅速降低 血压。③高血压合并左心室肥厚时易发生舒张性心力衰竭， 此时治疗应以 ACEI／ARB、p受体阻滞剂、利尿剂为主。(4) 老年高血压合并糖尿病：高血压和糖尿病并存时，患心血管 疾病的患病概率可高达 5O ，心血管疾病死亡与微血管并发 症的风险也显著增加。老年高血压合并糖尿病治疗的 目的 就在于尽快降压达标 ，将血糖控制在理想水平，以减少糖尿 病患者发生大血管和微血管并发症，保护易受高血压损伤的 靶器官，减少致死率、致残率，提高生活质量，延长寿命。 JNC7和 ESC 2007指南建议高血压合并糖尿病患者血压的 控制 目标为<130／80 mm Hg；开始 治疗后 应密 切监 测血 压 控制情况，以确保血压达标。ARB／ACEI降压同时可以明显 改善血管内皮功能，改善糖代谢，降低尿微量 白蛋白，延缓糖 尿病肾病的发生，可以作为高血压合并糖尿病患者的首选药 物；长效 CCB对代谢无不良影响，降压疗效好，也适用于合 并糖尿病的老年高血压患者。利尿剂和 p受体阻滞剂宜酌 情使用，以避免对血脂和血糖的不利影响。要注重运动、饮 食等非药物措施干预，药物治疗时尤其要注意降糖药物的副 作用，避免低血糖反应，注意肝肾功能改变，对疗程长、口服 降糖药物疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛 素，血糖控制 目标为空腹血糖<7．8 mmol／L(140 mg／d1)， 餐后 2 h血糖<11．1 mmol／L(200 mg／d1)l4 。(5)老年高血 压合并肾功能不全：老年高血压患者易合并肾小球动脉硬 化，临床表现为蛋白尿，进而发生肾功能不全 ；同时长期的高 血压可致肾动脉粥样硬化、狭窄，进一步加重高血压。此时 严格地控制血压尤为重要。当高血压合并肾功能不全时，血 压的控制 目标 应< 130／80 mm Hg 有时 达标非 常困难 ，应 选择对保持肾血流量，维持肾功能有良好作用的降压药物。 大规模临床试验已经证实 ACEI／ARB对 肾脏有一定保护作 用，可减少蛋白尿，减少终末期肾病的发生；二氢吡啶类 CCB 也有一定的肾脏保护效应，而且降压作用强，无引起高血钾 的副作用，适宜伴 肾功能不全的老年高血压患者应用_4 。 合并肾功能不全的高血压患者，肌酐清除率>3O ml／min时， 可首选 ACEI／ARB，当降压疗效不达标时，应当加用 1种二 氢吡啶类 CCB，必要时联合应用其他降压药物。ACEI／ARB 应当从小剂量开始，严密监测肾功能和血钾，逐渐加量，当肌 酐清除率<30 ml／min时，应慎用 ACEI／ARB；如果有液体潴 留倾向，应选用小剂量襻利尿剂 ，同时注意其电解质紊乱的 副作用。(6)老年高血压合并血管疾病：①老年高血压合并 外周血管疾病。动脉粥样硬化所导致的全身动脉阻塞性疾 病，以四肢动脉粥样硬化闭塞症最常见。老年人由于常合并 高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常等多种危险因素，不同程度 地患有动脉粥样硬化 。一旦 出现下肢动 脉粥样硬化 ，可 引起 肢体活动障碍、疼痛，甚至可能导致肢体坏死危及生命。对 已经确诊的下肢动脉粥样硬化患者应积极纠正危险因素，包 括抗高血压、戒烟、控制血糖和血脂等，选择合适的血管重建 治疗，进行综合性干预。抗 高血压药物中除 p受体阻滞剂 外，均适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。ACEI 和 CCB对治疗高血压并发外周血管疾病有 良好的效果。其 他治疗方法包括抗凝、抗血小板聚集、扩张血管、溶栓、增加 侧支循环以及镇痛治疗等，可酌情个体化应用。②老年高血 压合并主动脉夹层。由于主动脉夹层是严重的心血管急症， 多发生于 4O～7O岁的高血压和动脉粥样硬化患者，是老年 人猝 死的原因之一_5 。临床 一旦 疑诊 主动脉 夹层 ，无 论是 否行外科手术治疗，均应立即进行控制血压和心率等措施 ， 以阻止 夹层 的 进展 和主动 脉 破裂 。收缩 压应 控制 在 100～ 120 mm Hg之间，平均动脉压在 6O～75 mm Hg之间，心率 应在 6O次／min左右。同时要镇静止痛，监测脏器血流灌注 和心功能情况 。目前，血管扩张剂硝普钠联合 p受体阻滞剂 已成为治疗主动脉夹层患者的标准方案，对于无禁忌证的所 有急性主动脉夹层患者均应接受这种治疗。p受体阻滞剂应 早于硝普钠应用。非二氢吡啶类 CCB兼具血管扩张及负性 肌力作用，可酌情选用。血压控制后应改为 口服 p受体阻滞 剂、ACEI／ARB、CCB或利尿剂等药物。外科手术方法包 括：动脉修补术、支架置人术及人工血管置换术等。③老年 高血压合并颈动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬化作为心血管 患病率和病死率的独立危险因素 ，是缺血性脑血管病的重要 病因之一。控制血压是老年高血压患者合并颈动脉粥样硬 化治疗的基础，建议选择 CCB类降压药物，适度降压。由于 颈动脉粥样硬化常导致颈动脉狭窄，影响脑组织血液供应 ， 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华老年心脑血管病杂志 2008年 9月 第 10卷 第 9期 CNn J~riatr Heart Brain Vessel Dis，sep 2008，Vol l0，No．9 其降压 目标尚无统一意见。应积极纠正其他危险因素，包括 戒烟、控制血糖和血脂等，对于颈动脉严重狭窄(≥70 )者 应行血运重建术或颈动脉内膜剥离术等治疗。(7)老年高血 压合并心房 颤动 ：心 房颤 动是 临床 最常 见 的心律 失常之 一 ， 可增加远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡的长期危险性。心 房颤动在临床上主要分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动 和永久性心房颤动。心房颤动的发生率随年龄增长而增加， 平均每 1O年发病率增加 1倍。心房颤动患者的平均年龄 75 岁，7O 的患者年龄为65～85岁。心房颤动的治疗原则包 括 ：治疗基础心脏疾病和促发因素；控制快速的心室率；转复 并维持窦性心律 ；预防血栓栓塞。高血压是目前心房颤动最 重要的危险因素 ，因此，合并心房颤动的高血压患者更需要 强化降压治疗。在选择降压药物时，应考虑对心房颤动治疗 有利的药物。心房颤动的荟萃分析显示 ：ACEI和 ARB能显 著减少心房颤动合并心力衰竭患者的心房颤动复发，并能降 低脑卒中危险；口受体阻滞剂可作为高血压患者维持窦性心 律的一线治疗药物l5 。因此，对于合并复发性心房颤动的 高血压患者 ，降压治疗应首选 ACEI／ARB；对于合并持续性 快速心房颤动的高血压患者，降压治疗应选择 口受体阻滞剂 或非二氢吡啶类 CCB，口受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB对 控制心室率有益。对控制心室率、预防血栓栓塞的药物治 疗、心房颤动节律治疗、维持窦性节律以及电复律和导管射 频消融治疗参见《2006 Acc／AHA心房颤动治疗指南》[5 。 5 老年高血压患者 的随访与管理(表 2) 表 2 老年高血压患者随访内容及时问 注： 表示初期治疗阶段或血压波动时推荐使用 近些年来，老年高血压患者常伴发多种危险因素和多种 疾病，并且易有心、脑、肾脏等靶器官损伤；单纯性收缩期高 血压患病率高，且药物治疗易诱发体位性低血压；药物治疗 的不良反应发生率高；药物治疗的依从性差。针对老年高血 压患者的上述特征，对老年高血压患者的随访与管理提出以 下建议 。 5．1 随访 目的和内容 5．1．1 随访目的 (1)评估治疗反应，及时调整治疗方案， 使血压长期稳定地维持于目标水平。(2)促进患者坚持降压 治疗。延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质 量，延长寿命。 5．1．2 随访内容 (1)密切监测血压及患者的其他危险因 素和临床情况的改变，观察疗效与药物不良反应。(2)对患 者及家属进行相关知识宣教，提高治疗依从性。 5．2 随访 与管理的实施 5．2．1 随访时间间 隔 (1)随访 的间隔时 间应相对短 ，推 荐 1～2周复诊 1次。(2)血压控制平稳后 ，1～3个月随访 1 次。其中高血压水平>2级或合并其他心血管疾病危险因 素> 3个 ，或合并靶器官损伤，并存相关疾病的患者建议每 月至少随访 1次 。 5．2．2 血压监测方式 (1)由于老年患者在治疗期间有增 加体位性低血压的危险，每次随访时应同时测量坐位和立位 血压。(2)推荐家庭 自测血压(晨醒、中午、晚睡前分 别测 量)，可以提高患者治疗依从性，并避免诊所血压测量中的白 大衣效应。(3)出现顽固难治性高血压、波动性高血压时，推 荐使用动态血压监测。 5．2．3 血 压 控 制 目标 (1)第 1目 标 血 压 < 150／90 mm Hg，在第 1目标达到 后 ，应达 到第 2目标 血 压< 140／90 mm Hg或更低 (即 在保 证重 要 脏器 血 流 灌 注的 情况 下 ，缓 慢、平稳降压)。许多老年患者需要≥2种药物才能达到目标 血压。(2)合并糖尿病、肾脏疾病的患者，在保证重要脏器血 流灌注的情况下，血压应<130／80 mm Hg。 5．2．4 药物应 用 中的 管理 (1)起 始 剂量 和后续 治疗 剂量 的调整均应循序渐进 ，对高龄和体质 比较虚弱的患者治疗要 特别慎重，推荐从正常剂量的 1／2开始应用 ，逐渐滴定寻找 到最 小有效且能耐受 的药 物剂 量 。(2)治疗 中严密 监测肝 肾 功能变化 ，监测 药物不 良反应 的发生 。(3)血压控制 >1年可 以根据血压水平适当减少治疗药物剂量。对血压波动者应 及时调整治疗方案。 5．2．5 监测心血管疾病危险因素及靶器官损伤 (1)推荐 低危或 1级高血压患者可每年复查 1次血脂、血糖、血尿酸 水平及肾功能。高血压水平>2级或合并其他心血管疾病危 险因素>3个，或合并靶器官损伤 ，每 6个月应复查 1次。 (2)推荐每年行心电图、超声心动图、颈动脉内膜中层厚度及 眼底检测 。 5．2．6 提 高治疗依从 性 的管理 (1)发挥 社 区医 师干 预作 用，有条件的社区医师应每 3个月做 1次家庭访视、每 6个 月举办 1次社区高血压知识讲座，提高患者对高血压的认识 水平。(2)对患者家属进行高血压相关知识的健康指导，鼓 维普资讯 http://www.cqvip.com ·648 · 中华老年心脑血管病杂志2008年9月第 1O卷第 9期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Sep 2008，Vol 10。No．9 励其对患者进行高血压控制和生活干预实施的协助和监督， 发挥家庭成员的支持作用。(3)在保证疗效的前提下 ，尽量 减少用药种类和治疗费用。 中国老年高血压治疗共识专家委员会 专家组：方 圻 刘力生 高润霖 胡大一 张立平 刘国仗 张维忠 柯元南 陆再英 林曙光 惠汝汰 朱鼎 良 郭冀珍 范维琥 马 虹 韩 进 范 利 叶 平 祝之明 赵玉生 陶国枢 袁 洪 黄从新 林金秀 陈鲁原 编审组：刘国树