心肌病诊断与治疗建议

2007年1月第 35卷第 1期 Chi 翌 !： 心肌病诊断与治疗建议 · 5· ． 对 策 研 究 ． 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中国心肌病诊断与治疗建议工作组 1995年世界卫生组织(WHO)／国际心脏病学会联合会 (ISFC)将心肌病定义为伴心功能不全的心肌疾病 ，分为原 发性和继发性二类”]。原发性心肌病包括扩张型心肌病 (DCM)、肥厚型心肌病 (HCM)、致心律失常性右室心肌病 (AnVC)、限制型心肌病 (RCM)和未定型心肌病。十年来 ， 该定义和分类被临床和病理医生广泛接受和应用。1999年 1 1月中华心血管病杂志发表心肌炎和心肌病会议讨论纪要 建议我国临床医师采用上述标准 。 由于心脏超声等影像技术 的进步，分子生物学、分子遗 传学理论和知识的应用，多中心、大规模临床“循证医学”证 据的获得，近年来科学家和临床学家们对心肌病的发病、命 名、诊断、治疗及预后发表了许多新的见解。5年内可查阅 心肌病有关的文献总量超过 14 000篇 ，中、英文文献 13 279 篇 ，其中中文237篇。DCM和 HCM的患病率分别达到36．5 和200／10万人群，心肌病呈发病上升、年死亡率降低的趋 势 。影像发现提供诊断和分类依据，基因诊断和基因筛 选近年已成为心肌病研究的新领域。临床治疗有多种选择， 包括药物、介入、外科手术和心脏移植等方法 ，心肌病已成为 可知原因、能够诊断和治疗的常见病。 心肌病基因和基因后修饰资料的累积和发现，心肌肌节 蛋 白基因突变导致 HCM发病超过 50％ ，也有报道 达到 85％，因此HCM被定义和分类为遗传性心肌疾病 引。青少 年和运动员猝死与基 因突变相关，已列人心肌病的范畴，欧 美已形成 “标准”和 “指南”性文件“ 。因此，仍然沿 用 WHO／ISFC心肌病标准已不能涵盖和反映心肌病临床现实 的需要，北美、欧洲已发布了多个相关指南、专家共识或声 明，起草专家们详细地阐述了HCM、DCM和ARVC多个方面 的进展，评估了基因筛选、基因诊断的现状和重要性，置人性 心脏除颤起搏器(ICD)可防治恶性心律失常导致的猝死，药 物难治性 HCM的化学消融和外科干预，心脏再同步化治疗 (CRT)“ 。心肌病 的基 础理论 和临床 实践 已超越 了 WHO／ISFC的文件范围。2003年底 AHA／ESC，2006年 AHA 的两个文件对心肌病的分类、发病、临床有更多描述，包括名 称 、治疗适应证、强调基因在发病及早期病例筛查中的 作用 ’ 。其中“当代心肌病定义和分类”(Contemporary Deftnitions and Classification of the Cardiomyopathies)强调以 基因和遗传为基础，将心肌病分类为遗传性、混合性和继发 性三大类 ，完全革新了WH O／ISFC的分类方法。 我国近年有关心肌病 的基础与临床研究发展很快，20 通讯作者：张寄南，南京医科大学第一附属医院心内科，210029 世纪 80年代末 90年代初 ，南京地区两组心肌病调查显示 HCM和 DCM 的年发病率分别为 1．3_l 和 1．5／10万人 群 6¨]”。近年北京报道大规模 、多中心以超声检查为依据的 8080例流行病资料显示HCM患病率为180／10万人群，为全 球范围 HCM发病提供 了重要发病证据Ⅲ 。国内报道汉族 人群基因突变与临床 DCM和 HCM发病相关已超过 6家单 位，心肌肌钙蛋白I(cTnI)RI45W 突变致 HCM基因已经克 隆，并制备出含突变基因位点的 HCM小鼠模型，并进行了突 变蛋白质等功能改变的研究。ICD防治 HCM猝死，化学消 融、外科手术治疗高危 HCM，心脏减容、心脏辅助装置及心 脏移植治疗终末阶段心肌病等进展很快，几乎与国际同步。 但大规模、多中心、前瞻性的临床试验 ，基因和蛋白质水平的 发病学研究等方面有待加强和发展。 在中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑 委员会领导下 ，全国从事心肌炎、心肌病诊疗和研究的部分 专家组成了中国心肌病诊断与治疗建议工作组。本建议起 草遵循以下原则：吸收和借鉴欧美和国外新的观念、治疗方 法 ，大规模临床试验证据 ，并充分反映和应用我国循证研究 的发现与结论；建议从临床实用出发 ，注意到国外分类动向 和致病基因研究的现状，将原发性心肌病分类和命名为扩张 型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、致心律失常性右室 心肌病(ARVC)、限制型心肌病(RCM)和未定型心肌病五 类。病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性 ，左室心肌 致密化不全纳入未定型心肌病。有心电紊乱和重构尚无明 显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的 WPW 综合征， 长、短 QT综合征，Brugada综合征等离子通道病暂不列入原 发性心肌病分类。本建议只涉及 DCM、HCM和ARVC的诊 断和治疗等方面。 扩张型心肌病 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一类既 有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室 或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心 动图诊断。DCM导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭 、 室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。 DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。 自从 1999年中华医学会心血管病学分会、中华心血管 病杂志编辑委员会推荐 1995年 WH O心肌病诊断⋯作为我 国参照执行标准后，有关原发性心肌病的临床诊断、治疗 、基 因探索等方面的资料逐渐增多，2006年 AHA发布心肌病当 代定义和分类口 。根据近十余年有关DCM临床研究和基础 · 6· 2007年 1月第35卷第 1期 Chin J Cardiol，January 20⋯07 Vo1． ． 研究的资料，结合中国国情，特制定本建议为l临床医师进行 DCM的l临床医疗和基础研究提供参考。 一 、病因和分类 1．特发性 DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发 病的DCM，有文献报道约占 DCM的50％。 2．家族遗传性DCM：DCM中有30％～50％有基因突变 和家族遗传背景，部分原因不明，与下列因素有关：(1)除家 族史外 ，尚无l临床或组织病理学标准来对家族性和非家族性 的患者进行鉴别，一些被认为是散发的病例实际上是基因突 变所致，能遗传给后代。(2)由于疾病表型，与年龄相关的 外显率，或没有进行认真全面的家族史调查易导致一些家族 性病例被误诊为散发病例。(3)DCM在遗传上的高度异质 性 ，即同一家族的不同基因突变可导致相同的l临床表型，同 一 家族的相同基因突变也可能导致不同的临床表型，除了患 者的生活方式和环境因素可导致该病的表型变异外，修饰基 因可能也起了重要的作用。 3．继发性 DCM：由其他疾病、免疫或环境等因素引起 ， 参考Weigher和Morgan分析 DCM并且列举了众多的原因， 结合国人资料，常见以下类型：(1)缺血性心肌病 ：冠状动脉 粥样硬化是最主要的原因，有些专家们认为不应使用“缺血 性心肌病”这一术语，心肌病 的分类也不包括这一名称。 (2)感染／免疫性 DCM：病毒性心肌炎最终转化为 DCM，既 有临床诊断也有动物模型的证据，最常见的病原有柯萨奇病 毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等，以 及细菌、真菌、立克次体和寄生虫(例如 Chagas病由克 氏锥 虫感染引起)等，也有报道可引起 DCM，在克山病患者心肌 中出肠病毒。(3)中毒性 DCM：包括了长时间暴露于有 毒环境 ，如酒精性、化疗药物、放射性、微量元素缺乏致心肌 病等。(4)围产期心肌病：发生于妊娠最后 1个月或产后 5 个月内，发生心脏扩大和心力衰竭 ，原因不明。(5)部分遗 传性疾病伴发DCM：见于多种神经肌肉疾病，如Duchenne肌 肉萎缩症、Backer征等均可累及心脏，出现 DCM 临床表现。 (6)自身免疫性心肌病：如系统性红斑狼疮、胶原血管病等。 (7)代谢内分泌性和营养性疾病：如嗜铬细胞瘤、甲状腺疾 病、肉毒碱代谢紊乱、硒缺乏、淀粉样变性、糖原累积症等。 二、自然病程与流行病学资料 DCM常发生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死 率为 15％ ～50％ ，给社会和家庭带来严重负担。美国对晚 期 DCM进行流行病学调查发现 DCM患病率为 36．5／10万。 北京阜外心血管病医院采用超声心动图的方法调查全国9个 地区8080例患者，发现我国 DCM患病率约为 19／10万 。 三、发病机制 DCM大多数是散发疾病。近十余年研究证实，DCM 的 发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关 ，以病毒感染， 尤其是柯萨奇B病毒引发病毒性心肌炎最终转化为DCM关 系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害、诱 导免疫介导心肌损害可能是重要致病原因与发病机理 ，抗心 肌抗体如抗 ANT抗体、抗 13。受体抗体、抗肌球蛋 白重链 (MHC)抗体和抗胆碱一2(M2)受体抗体等被公认为是免疫学 标志物 ]。仍然有一些 DCM患者病因和发病机理不明。 DCM常呈现家族性发病趋势。不同的基因产生突变和 同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表 型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关。到目前为 止，在 DCM的家系中采用候选基因筛查和连锁分析策略已 定位了26个染色体位点与该病相关，并从中成功找出22个 致病基因 。研究表明，不伴有传导障碍和(或)骨骼肌病 变的致病基因通常定位于 lq3Z(肌钙蛋白T)，Zq31(肌联蛋 白)，2q35(结蛋 白)，4q12(13-肌糖蛋 白)，5q33(G-肌糖蛋 白)，9q13—22、10q21-23、14ql1(13一肌 球 蛋 白重 链 )，15q2 (d一原肌球蛋白)，15q14(肌动蛋白)；而伴传导障碍的绝大 多数与定位于1q21的核纤层蛋白基因(1amin AZC)，伴随骨 骼肌病变的通常是x染色体连锁的遗传方式，由定位于x 染色体的 xo21的肌营养不良蛋 白基因(dystrophin)及 xq28 的 tafazzin基因缺陷所致。DCM的心腔扩大，以左室扩大为 主，心肌细胞减少、间质增生、心内膜增厚及纤维化，常有附 壁血栓形成。心肌纤维化使心肌收缩力减弱 ，左心室射血分 数(LVEF)降低，收缩期末容积增大，舒张期末压增高，静脉 系统淤血，晚期出现继发性肺动脉高压。心肌纤维化病变累 及传导系统，常合并各种类型心律失常。 四、临床诊断 DCM的诊断标准：(1)l临床常用左心室舒 张期末内径 (LVEDd)>5．0 cm(女性)和 >5．5 cm(男性)。(2)LVEF< 45％和(或)左心室缩短速率 (FS)<25％。(3)更为科学的 是 LVEDd >2．7 cm／m ，体表 面积 (In )=0．0061×身高 (ca)+0．0128×体 重 (kg)一0．1529，更为保 守 的评价 LVEDd大于年龄和体表面积预测值的 117％ ，即预测值的 2 倍 sD+5％ 。临床上主要以超声心动图作为诊断依据， x线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断，磁 共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者，具有确诊意义。 在进行 DCM诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病，如 高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、 心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌 肉性疾病等。 1．特发性 DCM的诊断：符合 DCM 的诊断标准，排除任 何引起心肌损害的其他疾病。结合 目前国内多数基层医院 现有设备和条件，暂保留特发性 DCM的临床诊断，有条件的 单位应尽可能进行病因诊断。 2．家族遗传性 DCM 的诊断：符合 DCM 的诊断标准，家 族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两 个以上 DCM患者，或在 DCM患者的一级亲属中有不明原因 的35岁以下猝死者。仔细询问家族史对于 DCM的诊断极 为重要，家族遗传性DCM的临床和分子遗传学研究见 图 1。 3．继发性DCM的诊断：继发性心肌病特指心肌病变是 由其他疾病、免疫或环境因素等引起心脏扩大的病变，心脏 受累的程度和频度变化很大。本建议仅列举临床常见的继 2007年 1月第35卷第 1期 Chin J Cardiol,January 2007,Vo1．35 No．1 l 家族成员筛查 体格检查 12导联心电图 超声心动图 l 襄族遗传性DcM的诊断 至少有两个或以上受累的DcM成员 l l 数据库 血亍II库 家族成员随访 D1¨库 淋巴母细胞 图 1 家族遗传性 DCM的临床和分子遗传学研究方案 发性 DCM。(1)感染／免疫性 DCM：由多种病原体感染，如 病毒、细菌、立克次体、真菌、寄生虫等引起心肌炎而转变为 DCM已有了充分的依据：有成功的动物模型、患者心肌活检 证实存在炎症浸润、检测到病毒 RNA的持续表达、随访到心 肌炎自然进展到心肌病阶段等。诊断依据：① 符合 DCM的 诊断标准；②有心肌炎病史或心肌活检证实存在炎症浸润、 检测到病毒RNA的持续表达、血清免疫标志物抗心肌抗体 等。(2)酒精性心肌病诊断标准：① 符合DCM的诊断标准； ② 长期过量饮酒(WHO标准：女性 >40 s／d，男性 >80 s／d， 饮酒5年以上)；③ 既往无其他心脏病病史；④ 早期发现戒 酒 6个月后 DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损 害的独立原因，建议戒酒 6个月后再作临床状态评价。(3) 围产期心肌病诊断标准：① 符合扩张型心肌病的诊断标准； ②妊娠最后 1个月或产后 5个月内发病 。 (4)心动过速性 DCM的诊断：① 符合 DCM的诊断标准；②慢性心动过速发作 时间超过每天总时间的 12％ 一15％以上， 包括窦房折返性心动过速、房性心动过 速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心 房颤动和持续性室性心动过速等；③心室 率多在 160~／min以上，少数可能只有 110—120~／min，与个体差异有关。 部分患者因心力衰竭就诊 ，超声心动 图检查心脏扩大、心室腔内存在粗大突起 肌小梁和深陷隐窝，将其诊断为心肌致密 化不全(遗传性心肌病)，由于这些患者临 床表现与DCM相似，应当重视 DCM致密 化不全病因的识别。 五 、治疗 治疗目标：阻止基础病因介导的心肌 损害，有效的控制心力衰竭和心律失常， 预防猝死和栓塞，提高 DCM 患者的生活 质量和生存率。 1．病因治疗 ：对于不明原 因的 DCM 要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病 的可能病因并给予积极的治疗，如控制感 染、严格限酒或戒酒、改变不 良的生活方 式等。有些 DCM类型病因和发病机理基 本明了，也具有循证 医学的证据，本建议 将其病因治疗方法放在探索性治疗中。 2．药物治疗：心力衰竭 的治疗 ：2005 年美国慢性心力衰竭诊断与治疗指南将 心力衰竭分为4个阶段 。DCM初次诊 断时患者的心功能状态各异 ，近年来由于 DCM得到早期诊断和治疗，使患者的预 后有了明显改善。因此 ，有必要针对 DCM 心力衰竭各个阶段进行治疗，国内多中心 资料将 DCM分为 3期。 在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示 心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段 应积极地进行早期药物干预治疗，包括 B受体阻滞剂、血管 紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，可减少心肌损伤和延缓病变 发展。在 DCM早期针对病因和发病机理的治疗更为重要。 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有 心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学 分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议 进行治疗。(1)液体 潴留的患者应限制盐的摄人和合理使用利尿剂：利尿剂通常 从小剂量开始，如呋塞米每Et 20 mg或氢氯噻嗪每 Et 25 mg， 并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每 Et减轻 0．5—1．0 kg。 (2)所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用血管 紧张素受体拮抗剂(ARB)：ACEI治疗前应注意利尿剂 已维 · 8· 2007年 1月第 35卷第 1期 Chin J Cardiol，JaI1 盟 !， oJ． 持在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增 ，直至达到目 标剂量(表 1)，滴定剂量和过程需个体化。(3)所有病情稳 定、LVEF<40％的患者应使用 p受体阻滞剂：目前有证据用 于心力衰竭的B受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛 尔，应在 ACEI和利尿剂的基础上加用 p受体阻滞剂(无液 体潴留、体重恒定)，需从小剂量开始 ，患者能耐受则每 2～4 周将剂量加倍，以达到静息心率不小于55~／min为目标剂 量或最大耐受量(表2)。(4)在有中、重度心力衰竭表现又 无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯 20 mg／d、地高辛 0．125 mg／d。(5)有心律失常导致心原性猝死发生风险的患 者可针对性选择抗心律失常药物治疗(如胺碘酮等)。 表 1 常用 ACEI的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 依那普利 培哚普利 雷米普利 苯那普利 福辛普利 西拉普利 赖诺普利 6．25 rag，3次／d 25—50 nag，3次／d 2．5 rag，1次／d 10 rag，2次／d 2 rag，1次／d 4 rag，1次／d 1．25—2．50 rag，1次／d 2．5～5．0 rag，2次／d 2．5 rag，1移 d 5—10 rag，2移0／d 10 rag，1移 d 20—40 rag，1移 d 0．5 rag，1移0／d 1．0—2．5 rag，1次／d 2．5 rag，l移 d 5—20 rag，1次／d 表2 常用 B受体阻滞剂的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 美托洛尔缓释片 l2．5～25．0 rag，1次／d 200 rag，1次／d 比索洛尔 1．25 rag，1次／d 10Ⅱlg，1次／d 卡维地洛 3．125 rag，2次／d 25 rag，2次／d 在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低 并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利 尿剂、ACEI／ARB、地高辛等药物治疗基础上 ，可考虑短期应 用cAMP正性肌力药物3～5天，推荐剂量为多巴酚丁胺2～ 5 P,g·kg～ ·min～，磷酸二酯酶抑制剂米力农 50 g／kg负 荷量，继以0．375～0．750 p,g·kg～ ·min～。药物不能改善 症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。 栓塞的预防：DCM患者的心房心室，扩大心腔内形成附 壁血栓很常见，栓塞是本病的常见合并症，对于有心房颤动 或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的 患者 口服阿司匹林 75～100 mg／d，预防附壁血栓形成。对于 已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝 治疗，口服华法林，调节剂量使国际化标准比值 (INR)保持 在 2．0～2．5之间。 改善心肌代谢：家族性 DCM由于存在与代谢相关酶缺 陷，改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药。辅酶 Q。。参与氧 化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧 自由基及膜稳定作 用，用法为辅酶 Q。。片 10 nag，每 日3次。曲美他嗪通过抑制 游离脂肪酸p氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更 多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改 善 ]，可以试用于缺血性心肌病，曲美他嗪 20 mg VI服，每 日3次。 3．非药物治疗：猝死的预防：室性心律失常和猝死是 DCM常见症状，预防猝死主要是控制诱发室性心律失常的 可逆性因素：(1)纠正心力衰竭 ，降低室壁张力；(2)纠正低 钾低镁；(3)改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和 p受体 阻滞剂；(4)避免药物 因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用； (5)胺碘酮(200 ms／d)有效控制心律失常，对预防猝死有一 定作用。少数 DCM患者心率过于缓慢，有必要置入永久性 起搏器。少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗 不能控制，LVEF<30％，伴轻至中度心力衰竭症状、预期临 床状态预后良好的患者建议置人心脏电复律除颤器(ICD)， 预防猝死的发生 。 CRT_2 ：大约 1／3 LVEF降低和 NYHA心功能Ⅲ ～Ⅳ级 的心力衰竭患者 ，QRS增宽大于120 ms，提示心室收缩不同 步。有证据表明，心室收缩不同步导致心力衰竭死亡率增 加，通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同 步收缩 ，改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗 ，并使衰 竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症 状、提高 6分钟步行能力和显著改善生活质量。8个全球大 范围随机临床试验资料提示，LVEF<35％、NYHA心功能 Ⅲ ～ Ⅳ级、QRS间期 >120 ms伴有室内传导阻滞的严重心力 衰竭患者是 CRT的适应证。 4．外科治疗：近年来 ，药物和非药物的治疗的广泛开展， 多数 DCM患者生活质量和生存率提高，但部分患者尽管采 用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的晚期，需要考虑特 殊治疗策略。 左室辅助装置治疗可提供血流动力学支持 ，建议：(1) 等待心脏移植；(2)不适于心脏移植的患者或估计药物治疗 1年死亡率大于 50％ 的患者，给予永久性或“终生”左室辅 助装置治疗。 对于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰 竭 ，心脏移植是目前惟一已确立的外科治疗方法。但 目前我 国心脏移植手术开展还较少，与技术因素、传统观念、供体缺 乏和手术费用昂贵等有关。心脏移植 的绝对适应证 ：(1)心 力衰竭引起的严重血流动力学障碍 ，包括难治性心原性休 克、明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注、峰耗氧量低 于10 TI1l·kg～·min 达到无氧代谢。(2)所有治疗无效的 反复发作的室性心律失常。相对适应证是 ：(1)峰耗氧量低 于 11～14 ml·kg～ ·min (或预测值的55％)及大部分 日 常活动受限。(2)反复发作症状又不适合其他治疗。(3)反 复体液平，衡／肾功能失代偿，而不是由于患者对药物治疗依 从性差。未证实的适应证是：(1)LVEF低。(2)有心功能 Ⅲ 或Ⅳ级的心力衰竭病史。(3)峰耗氧量大于 15 TI1l·kg～ · min (大于预测值的55％)而无其他指征。 5．探索中的治疗方法 ：目前 DCM的治疗主要针对心力 衰竭和心律失常，现有的抗心力衰竭药物能在一定程度上提 2007年 1月第 35卷第 1期 Chin J 』 高患者的生存率，但至今仍无有效的治疗措施从根本上逆转 心肌细胞损害、改善心脏功能。对于DCM病因及发病机理 的阐明，有助于探索针对 DCM的早期防治。本建议列举以 下几种治疗方法。 免疫学治疗 ：DCM患者抗心肌抗体介导心肌细胞损害 机制已阐明，临床常规检测抗心肌抗体进行病因诊断，有助 于对早期 DCM患 者进行 免疫学治疗。(1)阻止抗 体效 应 】：针对 DCM患者抗 ANT抗体选用地尔硫革、抗 13。受 体抗体选用 13受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害， 防止或逆转心肌病的进程。MDC试验证 明美托 洛尔治疗 DCM可以预防患者病情恶化、改善心功能。DiDi试验和中 国ISDDC试验证明地尔硫革治疗 DCM降低其病死率、安全 有效。(2)免疫吸附抗体 ：几项研究表明免疫吸附清除抗 B 受体抗体使 DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善， 临床试验证明自身抗体在 DCM发病中有作用。(3)免疫调 节。加J：新近诊断的DCM(出现症状时间在 6个月内)患者静 脉注射免疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平 衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能。(4)抑制抗 心肌抗体的产生 ：实验研究发现抗 CIM 单抗 可以抑制 CD4+Th2细胞介导产生抗 心肌 自身抗体 ，可望早期阻止 DCM的进展。 中医药疗法 J：临床实践发现生脉饮、真武汤等中药可 以明显改善 DCM患者心功能。黄芪具有抗病毒、调节免疫 和正性肌力的功效。国家九五攻关进行的多中心临床试验 证明中西医结合疗法治疗 DCM有一定希望。 细胞移植 j：骨髓干细胞具有多向分化能力，可产生 与亲代表型和基因一致的子代细胞。有报道骨髓干细胞移 植至心脏可以分化为含连接蛋白(connexin 43，CX43)的心 肌细胞而与原心肌细胞形成缝隙连接，参与心脏的同步收缩 抑制左室重构，还可分化为内皮祖细胞(EPC)在缺血区能形 成新的营养血管，促使心脏功能的恢复。在美国，DCM心力 衰竭细胞治疗 已初步形成规则，部分市场化，FDA已介入。 用统一的细胞株培养、扩增后 由导管或手术时注人心脏 ，主 要用肌原细胞作为研究实践应用，部分进入Ⅱ期临床。 基因治疗 ：随着分子生物学技术 的发展和对 DCM 认识的深入，发现基因缺陷是部分患者发病机制中的重要环 节，通过基因治疗 DCM也成为了目前研究热点。近年实验 研究发现补充正常 delta—SG基因、肝细胞生长因子基因治疗 DCM仓鼠，可改善心功能、延长寿命；转染单核细胞趋化蛋 白一1基因治疗可明显减轻 自身免疫性心肌炎。基因治疗方 法的探索将有助于寻找治疗家族遗传性 DCM的方法。 (廖玉华 杨英珍 王朝晖 整理) 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一 种原发于心肌的遗传性疾病，心室肥厚是诊断依据，需排除 高血压等疾病和运动员心脏肥厚。临床表现多样，无症状， 轻度胸闷、心悸、呼吸困难，恶性室性心律失常，心力衰竭 ，心 · 9· 房颤动伴栓塞，青少年时期猝死等 。病理改变涉及心肌 细胞和结缔组织两个方面，心肌结构紊乱、问质纤维化，肥大 心肌细胞与无序的核相互卷曲，局限性或弥散性问质纤维 化，胶原骨架无序和增厚 ，心肌内小血管壁增 厚等形态异 常 斡]。 19世纪中期 Liouville和 Halloupeau分别描述了室间隔 不对称肥厚，1958年，TEARE报道了38例临床猝死患者尸 检结果(1951至 1956年)，其室间隔或室壁明显肥厚，心肌 细胞排列高度紊乱，周围结缔组织增殖 。这些描述奠定 了HCM的形态基础，是 HCM概念的里程碑性发现。M型超 声出现和应用能够无创确定室间隔肥厚、主动脉梗阻、二尖 瓣前叶收缩期移动。二维超声技术应用，能更准确辨认多种 类型的心肌肥厚、确定静态时流出道梗阻，磁共振、PET—CT 技术能准确显示心肌代谢及功能状态。20世纪 80年代始， 临床医师和分子生物学家注意到 HCM的家族性，并第一次 报道 B·肌球蛋白重链基因突变致 HCM 。目前，至少已有 15个突变基因，超过 4OO个位点突变与 HCM的临床表型相 关(见 http：／／www．hgmd．cf．ac．uk／ac／search．php)。 20世纪90年代我国较大样本 的流行病调查报道 ：南京 地区(108万)HCM年发病率 1．5／10万人群 。晚近，我国 最大一次以超声心动图检查为基础 的 8080例调查表明，中 国HCM的患病率为 180／10万人群 ，至少有 100万 HCM患 者Ⅲ 。如将尚未就诊的 HCM患者、家族性肥厚型心肌病 (family hypertrophic eardiomyopathy，FHCM)家族成员无症状 但心肌肥厚基因突变的患者计算在内，患病率会更高。从 1980年 WHO发布的第一个心肌病分类和诊断文件 以来，至 今年 4月美国心脏病协会(AHA)文件，为 HCM的诊断和治 疗提供了规范和指导性原则。多数 HCM是已知原因可以治 疗的心脏病之一。 1996年 WHO／ISFC分类中，HCM是心肌病的主要一 类。在 2003年 AHA／ESC文件 以前 ，HCM的名称多达 59 种。工作组建议统一使用肥厚型心肌病(HCM)的名称，它 阐述和涵盖了本病的结构和功能范围，易于接受和应用。 HCM诊断依靠二维超声心动图资料，HCM的定义不依赖左 室流出道是否梗阻或有无临床症状。流出道梗阻是一个不 变性的描述，HCM时左室与流出道压力阶差是变异参数 ，利 于评估梗阻存在及梗阻严重度，指导诊疗。大部分 HCM患 者安静状态压差正常，运动或药物应激可能出现异常升高， 甚至超过 30 mm ag(1 mm Hg=0．133 kPa)。对拟诊 HCM 患者超声检查时，必须报告左室流出道压力阶差参数。心尖 肥厚型心肌病包含在大的 HCM范畴之内，本建议不将左室 心肌致密化不全列入HCM，临床诊断统一用名为肥厚型心 肌病 ，不沿用解剖学或个人报道为依据的命名。少数 HCM 患者(约5％)，最后出现收缩功能下降，室壁变薄，左室腔扩 大，类似 DCM，称为终末期疾病。治疗与 DCM相同，是心脏 移植的适应证。 近年来心肌病专家和分子生物学者特别关注心肌蛋 白 基因突变与 HCM发病关系，已发现和报道 15个突变基因， · 1O· 2007年 1月第 35卷第 l期 Chin J Cardiol。January 2007，Vo1．35 No．1 超过 4OO个位点突变导致 HCM，中国汉族人中至少有 6个 基因变异 与 HCM发病相关。基于欧美指南和文献 已将 HCM定义为遗传性疾病，在临床确诊 HCM后，将其分为散 发和家族性两类。HCM先证者的三代直系亲属中有两个或 以上的 HCM临床表型，或与先证者具有同一基因同一位点 变异无心脏表型的家族成员诊断为 FHCM。诊断 FHCM后， 对患者直系三代成员基因筛选，阐明其基因背景并随访临床 发病。 一 、 自然病程 HCM的自然病程可以很长，呈良性进展，最高年龄超过 90岁，75岁以上的达到 23％。心脏表型见于从婴幼儿到成 年年龄段 ，年死亡率成年人占总 HCM 的2％，死亡高峰年龄 在儿童和青少年，达到总数的4％ ～6％。HCM的主要死亡 原因是心原性猝死 51％，心力衰竭 36％，卒中 13％。16％猝 死者在中等到极量体育活动时发生 J。HCM是一种病因 已明，有多种途径能够治疗和预防的疾病。 HCM死亡危险因素包括诊断时的年龄、症状、流出道梗 阻、特殊的基因缺失等。HCM患者男、女临床表型差异显 著，女性发病高于男性、早于男性 ，多表现流出道梗阻、心力 衰竭，心力衰竭伴卒中高于男性患者 ，猝死终点发生率男女 相同H 。我国尚缺少大样本 HCM病程和预后的前瞻性长 期随访结果。 二、临床表现 呼吸困难 ：90％以上有症状的 HCM患者出现劳力性呼 吸困难，阵发性呼吸困难、夜间发作性呼吸困难较少见。 胸痛 ：1／3的 HCM患者劳力性胸痛 ，但冠状动脉造影正 常，胸痛可持续较长时间或间发，或进食过程引起。HCM患 者胸痛与以下因素相关 ：心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织 增加，供血、供氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫 冠状动脉 ，小血管病变。 心律失常：HCM患者易发生多种形态室上性心律失常， 室性心动过速、心室颤动、心原性猝死，心房颤动、心房扑动 等房性心律失常也多见。国内报道 HCM伴发心动过缓，24 小时心电图记录到室上性心动过速，恶性室性心律失常是安 置 ICD的适应证之一。 晕厥：15％ ～25％ 的 HCM至少发生过一次晕厥。约 20％患者主诉黑噱或短瞬间头晕。左室舒张末容量降低、左 心腔小、不可逆性梗阻和肥厚，非持续性室性心动过速等因 素与晕厥发生相关。 猝死：HCM 是青少年和运 动员猝 死的主要 原因，占 50％。恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差超过50 mill Hg 是猝死的主要危险因素。 三、诊断 诊断 HCM应包括：临床诊断，基因表型和基因筛选，猝 死高危因素评估等方面。 (一)临床诊断 HCM的主要标准：(1)超声心动图左心 室壁或(和)室间隔厚度超过 15 mm。(2)组织多普勒、磁共 振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或问质排列 紊乱。次要标准：(1)35岁 以内患 者，12导联心 电图 I、 aVL、V 一 导联 sT下移，深对称性倒置 T波。(2)二维超声 室间隔和左室壁厚11～14 mm。(3)基因筛查发现已知基因 突变 ，或新的突变位点，与 HCM连锁。排除标准：(1)系统 疾病 ，高血压病，风湿性心脏病二尖瓣病，先天性心脏病(房 间隔、室间隔缺损)及代谢性疾病伴发心肌肥厚。(2)运动 员心脏肥厚。临床确诊 HCM标准：符合以下任何一项者：1 项主要标准 +排除标准；1项主要标准 +次要标准 3即阳性 基因突变；1项主要标准 +排除标准2；次要标准2和3；次要 标准 1和3。 (二)诊断 FHCM：除发病就诊的先证者以外 ，三代直系 亲属中有两个或以上成员诊断 HCM或存在相同 DNA位点 变异。FHCM诊断后对其遗传背景筛查和确定，随访无临床 表现的基因突变携带者，及时确定临床表型十分重要，建议 参照图2所示程序进行基因诊断和评估。 1 HCM或 FI"ICM袈庭成员 1 I．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． ． ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． ． ．．．．．．．．．．．．．． ．．．． -J 分子生物学检铡 (首先集中在最常见的心肌蛋白 基因突变 M'YH7。MYBPC3，TNNT2，然盾其他) I 堡堑 l 图2 FHCM基因诊断和评估程序示意图 鉴于 2006年 AHA有关新的心肌病分类，以基因和遗传 作为基础，HCM是一种遗传的心肌疾病，鼓励国内大的医院 和实验室建立规范的心肌病基因诊断和实验中心，培养和训 练一批心肌病临床专家，熟知分子生物学理论和技术的医生 或团队，准确诊断 HCM患者。对 FHCM家系心理谈话一定 要把握尺度。 (三)HCM猝死高危因素评估。 1．超声心动图检查 HCM患者时，必须测定左室流出道 与主动脉压力阶差 ，判断 HCM是否伴梗阻。安静时压力阶 差超过30 am Hg为梗阻性 HCM。隐匿型梗阻负荷运动压 差超过 30 lllrn Hg，无梗阻性安静或负荷时压力 阶差低于 30 lllrn Hg。 2007年 1月第35卷第 1期 Chin i0 』 ： 1 2．识别和评估高危 HCM患者，判断高危患者的主要依 据是 ：(1)主要危险因素：心脏骤停(心室颤动)存活者；自 发性持续性室性心动过速；未成年猝死的家族史；晕厥史 ；运 动后血压反应异常，收缩压不升高或反而降低，运动前至最 大运动量负荷点血压峰值差小于 20 mm Hg；左室壁或室间 隔厚度超过或等于 30 mm；流出道压力阶差超过 50 mm Hg。 (2)次要危险因素：非持续性室性心动过速，心房颤动；FHCM 恶性基因型，如 d—MHC、cTnT和 cTnI的某些突变位点。 (四)心尖 HCM的诊断：肥厚病变集中在室间隔和左室 近心尖部 ，心电图 I，aVL，V 一 导联(深度、对称、倒置 T波) 提供重要诊断依据，确定诊断依靠二维超声心动图、多普勒、 磁共振等影像检查。 (五)梗阻性 HCM应该包括在 HCM大类中，其特点为 左室与主动脉流出道压差超过 30 mm Hg，文献及教科书仍 独立称之为梗阻性肥厚型心肌病。该类患者呼吸困难、胸痛 明显 ，是发生晕厥和猝死的 HCM高危人群。 (六)FHCM诊断和随访。 已发现 15个基因，4OO个 以上 的突变位点可以导致 HCM。仍有新的基因突变位点作为 HCM 的疾病相关基因 被报道。FHCM 占 HCM病例 65％ 以上，有报道认为达到 85％。诊断 FHCM依据如下：(1)依据临床表现、超声诊断 的HCM患者，除本人(先证者)以外，三代直系亲属中有两 个或以上被确定为 HCM或 HCM致猝死患者。(2)HCM患 者家族中，两个或以上的成员发现同一基因，同一位点突变， 室间隔或左室壁超过 13 mm，青少年成员 11～14 Into。(3) HCM患者及三代亲属中有与先证者相同基因突变位点，伴 或不伴心电图、超声心动图异常者。符合三条中任何一条均 诊断为 FHCM，该家族为 FHCM家系。 对 FHCM家系中12岁以下儿童，详细询问、记录其亲属 中未成年 HCM猝死和其他恶性并发症，12导联心电图和超 声心动图检查，每 1年或 1年半评估 1次。有未成年死亡、 严重并发症等恶性家族史的亲属，职业和竞赛型体育运动 员 ，HCM心脏症状出现以及怀疑左室肥厚者，应随时诊治。 18～21岁之间，1．0～1．5年检查登记和评估1次。 21岁以上，无特殊发现，可每隔5年检查 1次。 如果 12岁之前发现携带与家系中相同基因突变。随访 至成年，近年报道有个别基因位点变异 50岁以后发病。 FHCM的家庭成员和亲属有基因突变者不影响婚姻和 生育 ，HCM妇女，除有恶性型表现外，妊娠和分娩不受 HCM 影响和限制。 HCM的基因分型和基因诊断仍有许多未解决 的难 ， 目前阶段尚不能作为临床常规检测 ，从技术上已能够通过基 因筛查、基因控制，试管婴儿技术达到优生优育的目的，是探 索的范围之一。 四、治疗 诊断 HCM后，按危险因素治疗分为三类：室间隔或左室 肥厚不伴明显 自觉症状，运动负荷不受限制的患者的治疗； 胸闷、心悸、运动受限、压力阶差30 Into Hg以内，无晕厥、无 严重室性心律失常患者的治疗 ；流出道梗阻、心肌缺血、二尖 瓣反流、恶性心律失常等药物难治，高危的 HCM患者的治 疗 t 。 1．无症状 HCM患者治疗：对无症状的 HCM患者是否 用药存在分歧 ，部分学者主张无症状不用药。HCM病程呈 现典型的心室重构进程 ，为了延缓和逆转重构，建议服用 B 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 ，小到中等剂量。普萘 洛尔、美托洛尔等 25～50 mg／d。地尔硫革 30～90 mg／d，维 拉帕米240～480 mg／d，缓释片更好。 2．症状明显 HCM患者治疗 ：对 已出现呼吸困难，运动 受限患者，建议用丙吡胺(disopyramide)，100～150 mg每天 4次，治疗流出道梗阻效果优于 B受体阻滞剂。最长观察用 药 3．1年，HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用 。对有症 状又有室上性心动过速的 HCM患者建议用胺碘酮，通常不 与丙吡胺合用。不推荐 ACEI，出现明显心功能不全 ，心脏扩 张的终末阶段疾病时可适当应用。不用硝酸甘油、利尿剂等 降低前后负荷药。 3．药物难治性 HCM和 HCM特殊问题的治疗：HCM患 者出现严重呼吸困难、心绞痛、晕厥前期和晕厥表示存在或 出现明显梗阻，通常由于前负荷下降，B受体阻滞剂 ，维拉帕 米减量或停药等引起。药物治疗后不能改善 ，并出现诊断一 节中主要危险因素中一条，如心脏骤停、持续性室性心动过 速、流出道压差超过30 mm Hg、心室壁厚超过 30 mm等，属 于药物难治性患者。妊娠妇女和儿童 HCM，抗凝与预防心 内膜炎是 HCM治疗的特殊问题。 急性梗阻由二维超声心动图确定后，应紧急卧位，抬高双 腿，如有贫血，纠正贫血。静脉给予苯肾上腺素升高血压， 10 mg／500 nd葡萄糖溶液，5—9 ml／min或 100～180滴／min。 血压稳定后，维持40～60滴／min。静注 B受体阻滞剂、普萘 洛尔 1 mg。临时双腔起搏。 HCM伴心房颤动患者易发栓子及脱落，推荐用华法林 抗凝。HCM患者二尖瓣最易患心内膜炎，10年随访资料统 计发生率1．4％o，伴 HCM梗阻型发生率4．3％o，此类患者在 手术前应预防性应用抗菌素。 药物难治性 HCM只占总数的 5％左右，他们是 HCM患 者中高危人群 ，其中大部分发生心原性猝死、心力衰竭及卒 中等生命终点事件。 治疗 ：(1)临时或埋藏式双腔起搏。对于发生急性呼吸 困难、胸痛、超声证实流出道压力阶差大于 30 mm Hg患者， 双腔起搏能降低压力阶差。但永久起搏，其缓解梗阻的效果 与安慰组相同。不鼓励置入双腔起搏器作为药物难治性 HCM患者的首选方案。(2)外科手术，切除最肥厚部分心 肌，解除机械梗阻，修复二尖瓣反流，能有效降低压力阶差， 明显解除或缓解心力衰竭，延长寿命，是有效治疗的标准方 案。由于手术难度大，死亡率高 ，40年来全球只有 1000多 例。好的治疗中心手术死亡在 1％以下。工作组建议国内 大区和省建立中心，集中收治 HCM患者，累积国人资料。严 格控制适应证 ，流出道压力阶差大于 50 Into Hg、青少年大于 · l2· 2007年 1月第 35卷第 1期 Chin J Cardiol，』 ary 2007,Vo1．35 No．1 75～100 toni Hg。有明显心功能不全者入选。(3)酒精消融。 通过冠状动脉导管，进入间隔分支，在分支内注入 100％乙 醇1～3 ml，造成该血供区间隔心肌坏死。达到减缓和解除 流出道压差。由于其微创和相对安全 ，随着技术 和操作熟 练，成功率增加，并发症降低。其主要并发症为即刻发生三 度房室传导阻滞。由于瘢痕引起的室性心律失常。酒精消 融适应证与外科手术相同。但下列患者不建议做消融治疗： 40岁以下，室间隔30 mill以下，左室流出道压力阶差低于50 mill Hg，无心力衰竭的患者。(4)ICD置入。资料显示 HCM 猝死高危患者，尤其青少年和竞赛运动员，其恶性室性心律 失常是主要猝死原因。置入ICD，能有效终止致命性室性心 律失常，恢复窦性心律，使 25％ HCM高危患者生存。ICD 置入后，能有效改善心功能，缓解流出道梗阻。但 ICD十分 昂贵，青少年 HCM置入后的长期监护和随访是另一个新问 题。HCM患者ICD置入前，要经过专家会诊，严格界定。装 置 ICD的适应证 ：心脏骤停存活者，有家族成员猝死记录，恶 性基因型患者，晕厥 ，多形反复发作持续性室性心动过速 ，运 动时低血压。其他如终末阶段心脏酒精消融致恶性室性心 律失常，冠状动脉疾病，弥散性肥厚。排序越前，适应证越明 显。工作组建议在置入 ICD前观察脑钠肽(BNP)水平，可作 为定量参照指标。(5)心脏移植，治疗有效和最后的选择。 受供体不足、经费过高、排斥反应等制约，不能普遍开展。 五、HCM的几个特殊问题 青少年、未成年 HCM患者处于高危猝死年龄阶段。已 存在 HCM的青少年运动员，训练前未获诊断，他们极易在高 运动量训练时猝死。美国和欧洲对青少年运动员训练和 HCM的问题已发布多个指南和建议，2005年 AHA、ACC专 家共识明确，一旦诊断HCM，青少年不得参加竞赛性体 育活动和训练。 我国已是世界体育大国和强国，千百万现职运动员，心 脏肥厚与猝死问题研究资料很少。工作组建议，可开展青少 年和运动员 HCM猝死的回顾性和前瞻性研究。现时参照 2005年 AHA相关文件执行 。 妇女 HCM发病，临床及妊娠和分娩。美国和意大利两 个地区资料比较性别与HCM的临床，女性发病高于男性，猝 死和心力衰竭表现明显大于男性，终点时间相似。 生育期妇女诊断HCM前(FHCM成员)或后，面对婚姻、 妊娠、分娩后代的问题，国内缺乏可参考资料。依据国外较 大范围女性 HCM患者妊娠的随访发现(100例)，猝死和死 亡率 1％ ，绝大部分患者能顺利完成妊娠和分娩。 工作组建议对无明显呼吸困难、缺血 、心功能不全的女 性HCM患者不限制妊娠和分娩。妊娠前从病史、临床、心电 图、超声心动图及家族成员猝死记录等多方面估价其心脏结 构和功能状态，由心脏科随访。对 HCM患者本人和直系亲 属基因检测和筛查，努力找到已知和未知的相关突变位点。 按 FHCM患者诊断和随访原则，产后对婴儿进行基因检测 ， 确定有无与父母或家族中相关突变基因。对未婚和已婚未 妊娠 HCM妇女及配偶确认某个突变基因后，建议用基因检 测、基因控制和试管婴儿技术优生优育，确认受精卵不含有 与父或母相同的基因突变。 (张寄南 惠汝太 整理) 致心律失常性右室心肌病 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病 (arrhythmogenic fight ventricular cardiomyopathy，ARVC)又称为右室心肌病、致心 律失常性右室发育不良，是一种右室发育不良导致的心肌疾 病。1977年 Fontaine等首次描述该病。ARVC是一种以心 律失常、心力衰竭及心原性猝死为主要表现的非炎性非冠状 动脉心肌疾病 ，多见于青少年时期。患者右心室常存在功能 及结构异常，以右室心肌，特别是右室游离壁心肌逐渐被脂 肪及纤维 组织 替代 为特征。ARVC遗传 和 家族 背景 明 显 J。1995年 WHO在心肌疾病 的分型中将 ARVC列出， 作为心肌病的一类 J。 一 、病程 ARVC的患病率估计在0．o2％至0、1％之间，某些地区 的发病率较高(如意大利北部)，在青年人群中男女患病率 之比约为2．7：1，我国尚缺乏大样本流行病学资料 。根据 长期的临床资料观察，将 ARVC的病程发展分为四个时 期I ，即隐匿期(concealed phase)：右室结构仅有轻微改变， 室性心律失常可以存在或不存在 ，突发心原性猝死可能是首 次表现，且多见于剧烈活动或竞争性体育比赛的年轻人群。 心律失常期(overt arrhythmia phase)：表现为症状性右室心律 失常 ，这种心律失常可以导致猝死，同时伴有明显的右心室 结构功 能异常。右心 功能障碍期 (global right ventricular dysfunctional phase)：由于进行性及迁延性心肌病变导致症 状进一步加重，左心室功能相对正常。终末期(final phase)： 由于累及左室导致双室泵功能衰竭，终末期患者较易与双室 扩张的 DCM混淆。左室受累与年龄、心律失常事件及临床 出现的心力衰竭相关，病理研究证实大多数患者均存在不同 程度左室内脂质纤维的浸润现象。 二、病因及发病 ARVC常表现为家族性，家族性发病约占30％～50％， 由于疾病常常无临床症状，因此需要亲属接受心血管系统的 检查以排除家族史，避免得出散发的错误结论I 。家系研 究已经证实9种不同的染色体显性遗传与本病相关，已确定 5