Barrett食管诊治共识(草案)

现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81 !"##$%%食管诊治共识 (草案) 中华医学会消化学病学分会(&’’(·重庆) ·共识意见· 一、!"##$%%食管的定义 !"##$%% 食管(!"##$%%!) $)*+,"-.)/ !0)是指食管下段的复 层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象, 可伴肠化或无肠化。 其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺 癌的癌前病变。 二、临床现 !0 本身通常不引起症状, 临床表现主要为胃食管反流 病(1203)的症状,如烧心、反酸、胸骨后痛和吞咽困难等。但 有约 &(4的患者无胃食管反流症状,因此在筛选 !0 病例时 不应仅局限于 1203 人群, 常规胃镜检查时也应注意有无 !0 的存在。 三、!0 的诊断 !0 的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。 当内镜 检查发现有明显的柱状上皮化生或病理学活检证实有杯状 细胞存在时,即可诊断为 !0。 56 内镜诊断 (5)鳞、柱状上皮交界(789)内镜检查标志:食管鳞状上 皮表现为淡粉色、光滑;胃柱状上皮为橘红色,鳞、柱状上皮 交界处构成的齿状 : 线,即为 789。 (&)胃食管结合处(109)内镜检查标志:109 为管状食管 与囊状胃的交界,其内镜下定位的标志为食道下端纵行栅栏 样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。 (;)明确区分 789 和 109 对识别 !0 十分重要。 在解剖 学上 109 与内镜观察到的 789 并不一致, 且反流性食管炎 (20)黏膜的外观可与 !0 混淆,所以确诊 !0 需病理活检证 实。 (<)!0 内镜下的典型表现是 109 的近端出现橘红色柱 状上皮,即 789 与 109 分离。 色素与放大内镜检查有助于对 灶状肠化生的定位,并能指导活检。 &6 病理学诊断 (5)活检取材 推荐使用四象限活检法,即常规从胃食管 结合部开始向上以 & => 的间隔分别在 < 个象限取活检;对 疑有 !0 癌变者应每隔 5 => 在 < 个象限取活检; 对有溃疡、 糜烂、斑块、小结节狭窄和其他腔内异常者,均取活检行病理 学检查。 (&)组织分型 胃底型:与胃底上皮相似,可见主细胞和 壁细胞,但 !0 上皮萎缩较明显,腺体较少且短小。 此型多分 布于 !0 远端近贲门处。 贲门型:与贲门上皮相似,有胃小凹 和黏液腺,但无主细胞和壁细胞。 特殊肠化生型:又称Ⅲ型肠 化生或不完全小肠化生型,分布于鳞状细胞和柱状细胞交界 处。 具有不完全小肠或结肠表型,表面有微绒毛和隐窝,杯状 细胞是其特征性细胞。 ;6 !0 的异型增生 (5)低度异型增生(?*@ -#"A$ AB)+?")C"/ D13):组织结构 正常,细胞核增大浓染,但细胞核不超过细胞大小的 5E&,可 见有丝分裂相。 杯状细胞和柱细胞的黏蛋白减少,可见萎缩 的杯状细胞。 (&)高度异型增生 (,C-, -#"A$ AB)+?")C"/ F13):腺体结 构发生改变,可有分支出现,呈绒毛状伸向黏膜表面;细胞核 浓染,并超过细胞大小的 5E&。 可见不规则分层,有丝分裂多 见,杯状细胞和柱细胞通常缺失,黏液产生缺失或减少,这种 异常可延伸至黏膜表面。 四、分型 56 按化生的柱状上皮长度分类 (5)长段 !0(?*G- )$->$G% !"##$%%!) $)*+,"-.)/ D7!0)指 化生的柱状上皮累及食管全周,且长度≥; =>; (&)短段 !0(),*#% )$->$G% !"##$%%!) $)*+,"-.)/ 77!0)指 化生的柱状上皮未累及食管全周,或虽累及全周,但长度 " ; =>。 &6 按内镜下形态分类 可分为全周型、舌型和岛状。 ;6 按布拉格 8HI 分类法分类 8(=C#=.>J$#$G%C"? >$%"+?")C")代表全周型化生黏膜的长 度; I(>"KC>"? +#*KC>"? $K%$G% *J %,$ >$%"+?")%C= )$->$G%)代 表化生黏膜的最大长度。 如 8;LI( 表示食管圆周段柱状上 皮为 ; =>, 非圆周段或舌状延伸段在结合部上方 ( =>;8’L I; 表示无全周段化生,舌状伸展为 019 上方 ; =>。 此分级 对 # 5 => 化生黏膜有较高的敏感性, 而对 " 5 => 者则敏感 性较差。 五、治疗 56 药物治疗 抑酸制剂是治疗反流症状的主要药物。 质子泵抑制剂 (MMN)优于 F&受体拮抗剂,但目前尚无确凿证据表明 MMN 有 逆转柱状上皮化生的作用,推荐应用大剂量 MMN。 促动力药、黏膜保护剂等对控制症状和治疗反流性食管 炎亦有一定疗效。 非甾体类抗炎药能减少患食管癌,尤其是 腺癌的风险。 &6 内镜治疗 适应症:伴有异型增生和黏膜内癌的 !0 患者,超声内镜 通讯作者:房殿春 <’’’;O 第三军医大学西南医院全军 消化专科中心 ;;L L C M Y K 现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81 检查可排除淋巴结转移。 目前常采用的内镜治疗有氩等 离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、 内镜下黏膜切除术和冷冻消融等。 !" 手术治疗 已证实有癌变的 #$ 患者,原则上应手术治疗。 %" 抗反流治疗 包括外科手术和内镜下抗反流术。 手术虽然在一定程度 上可改善 #$ 患者的反流症状,但不影响其自然病程,远期疗 效有待证实。 六、监测与随访 鉴于 #$ 有发展为食管腺癌的危险性,因此,应对 #$ 患 者定期随访,目的是早期发现异型增生和早期癌。 随访周期:内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度 而定。 不伴有异型增生的 #$ 患者应每 & 年接受一次内镜复 查,如两次复查都未检出异型增生和早癌,可酌情放宽随访 间隔;对伴有轻度异型增生者,第一年应每 ’ 个月接受一次 内镜复查,如异型增生无进展,可每年内镜复查一次;对重度 异型增生 #$ 患者应行内镜下黏膜切除或手术治疗,密 切监测随访,直到检出黏膜内癌(见表 ()。 (房殿春 许国铭 赵晶京 整理) (收稿日期:&))’*)+*),) (本文编辑:张亚历) ! 1 异型增生程度和建议复查时间 不典型增生 证据 复查内镜间隔时间 高度异型增生 多次上消化道内镜 - 活检 排除早期癌.高度异型增 生,需经病理学证实 局灶性:! 个月一次;多 灶性:手术或光动力治 疗 ;黏膜不规则 :内镜 下黏膜切除术 无 低度异型增生 两次上消化道内镜 -活检 重复活检 &年一次 第一年每 ’ 个月一次, 无进展一年一次 注:编辑部、联络部人员均为特邀编委 现代消化及介入诊疗》第二届编委会、编辑名单 顾 问 吴孟超 陈可冀 林兆鑫 曹世植 钟尚志 潘国宗 萧树东 于中麟 姚光弼 沈祖尧 许国铭 李益农 危北海 刘厚钰 陆星华 张齐联 徐富星 钱可大 凌奇荷 王崇文 姚希贤 徐采朴 袁世珍 梁湛聪 周正端 徐弘道 游苏宁 沈 洁 赵在文 马连生 夏维新 王征爱 名 誉 主 席 主 席 副 主 席 名 誉 主 编 主 编 副 主 编 黄庆道 周殿元 张万岱 周殿元 张万岱 张振 樊代明 林三仁 胡品津 李瑜元 姜 泊 邱德凯 钱家鸣 宋于刚 吴云林 朱建新 徐克成 编 委 丁彦青 旦 增 许岸高 李延青 苏秉忠 罗金燕 尹合坤 白文元 许建明 李 岩 迟宝荣 罗荣城 文卓夫 伍灵达 吴克利 李建生 邱 枫 范仲麟 王卫东 刘文忠 姒健敏 李 明 陈志伟 郑家驹 王吉耀 刘国龙 宋卫生 李亮成 陈村龙 侯金林 王启仪 刘铁夫 张岫兰 李彦豪 陈旻湖 侯晓华 王春丁 吕农华 张桂英 李朝龙 周 杰 姚宏昌 王振宇 孙桂华 张积仁 杨云生 周曾芬 柯美云 冯伟勋 朱人敏 张雪林 杨冬华 房殿春 胡伏莲 叶红军 朱兆华 李兆申 杨景林 欧阳钦 赵英恒 左建生 朱惠明 李庆明 沈 鹰 罗日永 唐国都 编 辑 部 主 任 编辑部副主任 联 络 部 主 任 张振书 张亚历 智发朝 肖 冰 联络部副主任 赖卓胜 (按姓氏笔画排列) 编 辑 王继德 陈 烨 白 岚 南清振 白 杨 姚永莉 任玥欣 徐智民 刘思德 郭 文 朱 薇 程天明 何美蓉 吴保平 张明军 李明松 陈学清 徐克强 潘志恒 聂玉强 袁耀宗 郭光华 郭新宁 崔西玉 黄祥成 黄穗平 彭孝纬 舒建昌 韩 英 ;6* * C M Y K