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Barrett食管的近代治疗

2009-05-15 5页 pdf 388KB 41阅读

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Barrett食管的近代治疗 现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81 !"##$%%食管的近代治疗 陆星华 !专家笔谈! 现行 !"##$%% 食管的治疗方法主要是抑酸药物 治疗和外科食管切除术"但前者只能控制反流症状" 不会减少 !"##$%% 食管发生癌变的危险性&’()*"后者有 一定的风险和手术致死率"年龄超过 +,岁死亡率增 加到 ’’-"此外病人要在术后至少 . 个月才能达到 术前生活质量"具有一定的手术禁忌症&/*...
Barrett食管的近代治疗
现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81 !"##$%%食管的近代治疗 陆星华 !专家笔谈! 现行 !"##$%% 食管的治疗主要是抑酸药物 治疗和外科食管切除术"但前者只能控制反流症状" 不会减少 !"##$%% 食管发生癌变的危险性&’()*"后者有 一定的风险和手术致死率"年龄超过 +,岁死亡率增 加到 ’’-"此外病人要在术后至少 . 个月才能达到 术前生活质量"具有一定的手术禁忌症&/*# 近年来出 现了一些内镜治疗技术"如 012$光动力治疗$345 等# 一$热凝术 ’6激光 内镜激光治疗可用的激光器有钕%钇铝石榴红 激光 &7$89:;<=;> :%%#<=;?"@=;<7=; A"#7$% @"B$#( C9>D3E 激光’"3#F&氩离子’ 激光和氩离子染料激 光 &"#A87 9:$ @"B$#’等 "其中 C9>D3E 激光应用最作者单位%’,,+/, 北京协和医院消化内科 可以作为诊断或预测预后的可靠指标"唯一诊断金 标准仍然是组织病理学# 应当指出的是"!"##$%% 食 管及其相关病变是一组十分复杂的疾病"病变的各 个阶段可以在同一病人中同时现"我们对它的认 识还很浮浅# 因而"需要内镜和病理医生密切配合" 共同做出正确的诊断# 在波士顿地区的医疗中心以及南京市鼓楼医 院" 我们已将每周 ’ 次的消化内镜和消化病理讨论 会作为质量保证和质量控制的重要环节# 其好处在 于%!澄清内镜与显微镜下的观察差异# 有时内镜 下变化很明显"但组织学上不典型# 经双方会诊后" 弄清原因"重新采样("对疑似高度异型增生的病例 进行讨论"以明确诊断"排除黏膜内癌的可能(#对 于因为诸如内镜下黏膜切除$激光气化疗法及光动 力治疗&GH8%89:7";++?+.6 ) 于成功( 张丽华( 黄勤6 !"##$%% 食管的内镜何病理学诊断标准6 中 华消化内镜杂志 ),,JK))>).J?).+6 / L=@M$ 1N( O9P$ 2Q( RH"M8#$ LS( $% "@6 3@@$@+XW?+J/6 X 5H"79#"B8;" 4R( Q$# 2( 1" D( $% "@6 N.).?./[6 J N":\"#9 V6 RH$ @8\$# $79 8T %H$ 8$B8GH"A=B6 RH8#"] ’.[’K’[>/[? X’6 [ SG$IH@$# SV( Q<]87 1^( E$7%" 26 39$78I"#I<78;" 8T %H$ 8$B8GH"! A8A"B%# T#8; ;$%"G@"B<" %8 9:BG@"B<" "79 I"7I$#6 E=% ),,JKJXcS=GG@ ’d><[?’)6 W N"7"H"7 Q( ‘$<7Y$#A 236 RH$ H"@@;"#M$#B 8T I"7I$#6 5$@@ ),,,K ’,,>J+?+,6 &收稿日期%),,[?,’?)’’ &本文编辑%刘思德’ 2;? ? C M Y K 现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81 注:缩写"!""为不知道(下同) 。 ! 2 #$%%&’’ 食管 ()* 治疗的并发症+,- 作者 病人 胸骨后痛 吞咽痛 发烧 狭窄 穿孔 ./%0 &’ $1 2, 3(456) 2(5736) 8(86) 8(86) 8(86) 9$: ;$&’<&= &’ $1 >? @(57A6) 8(86) @(57A6) 8(86) #B%:& &’ $1 >8 !" !" 8(86) 8(86) @(5736) C%$D& &’ $1 E 5(556) ?(??6) 8(86) 8(86) 8(86) )&%&F%$G;F=$ &’ $1 >> ?H(,A7,6) ,(?,6) >(E6) ?(>6) IJ @H(>H7A6) 8(86) >(A7>6) 8(86) ./%%FM &’ $1 ,> !" !" 8(86) 8(86) @(A6) #$MK &’ $1 ,8 !" !" !" !" !" ! 3 ()* 在非不典型增生 #$%%&’’ 食管的长期研究结果+,- 作者 病人 ()*功率设定(瓦) ))N维持剂量 随诊中位数(月) 随诊时肠上皮化生 ./%0 &’ $1 ?, 58 O=&P%$L/1& Q8G58 =RSD$B 5 ! ?> 375T 9$: ;$&’<&= &’ $1 U? 58 O=&P%$L/1& ?8 /% A8 =RSD$B ?Q A36 #B%:& &’ $1 >8 58 O=&P%$L/1& Q8 =RSD$B E >86 )&%&F%$V;F=$ &’ $1 >> 5, ! 38 O=&P%$L/1& >8 =RSD$B ?875 >6 IJ E8 O=&P%$L/1& Q8 /% A8 =RSD$B ?Q 86 ./%%FM &’ $1 ,> !" O=&P%$L/1& Q8V58 =RSD$B >H7, !" #$MK &’ $1 ,8 >8 O=&P%$L/1& Q8V58 =RSD$B ?A 5H6 "$<$1&< &’ $1 >E 58 O=&P%$L/1& Q8 /% A8 =RSD$B >5 5Q6 ! 1 ()* 在非不典型增生 #$%%&’’"M食管短期研究结果+,- 作者 病人(!) ()*次数中位数 (范围) ()*功率设定 (瓦) #$%%&’’食管长度 +J=(范围)- 治疗时 ))N剂量 内镜消融术 残余肠上皮化生 ./%0 &’ $1 ?, A(? ! H) 58 中位数 A(Q ! H) O=&P%$L/1& 58 =RSD$B H5736 86 9$: ;$&’<&= &’ $1 >? Q7A(? ! A) 58 平均 A7,(> ! ??) O=&P%$L/1& A8 =RSD$B H?6 QA6 #B%:& &’ $1 >8 A(Q ! 3) 58 中位数 ,(> ! ?3) O=&P%$L/1& Q8VA8 =RSD$B ?886 >86 C%$D& &’ $1 E 平均 ?73(? ! >) 58 平均 >7,(!") ;$:M/P%$L/1& 58VE8 =RSD$B ?886 QQ6 )&%&F%$V;F=$ &’ $1 >> 平均 ?7E5(? ! A) 5, ! 38 中位数 A(87, ! 3) O=&P%$L/1& 58 =RSD$B ?886 86 IJ Q(? ! A) E8 中位数 A(? ! ?Q) O=&P%$L/1& ?Q8 =RSD$B EH756 86 ./%%FM &’ $1 ,> 平均 >(? ) !" 平均 5(> ! ?,) O=&P%$L/1& Q8V58 =RSD$B !" >86 #$MK &’ $1 ,8 A(? ! H) >8 平均 ,7E(> ! ?E) O=&P%$L/1& Q8 =RSD$B 5H6 AA6 "$<$1&< &’ $1 >E >(? ! A) 58 平均 A73(Q ! ??) O=&P%$L/1& A8 =RSD$B 386 ?H6 广。 W&M’/:等 +A-用 XDYZ(C 接触式激光治疗 ?A 例 重度不典型增生(>(5)/3( (?1;:&Q(&2 .1)/2/)<),MEK可发生 食管蠕动停止。 N3(’:12)等BIJD发现 "*+治疗后食管 狭窄发生率可达 EMK。 其他的并发症包括房颤、心 力衰竭以及光过敏、带状疱疹、多形红斑等。 三、内镜下黏膜切除术 内镜下切除方法有三种: IS提起 T切除术(2/>) &06 54)):适应于平坦型或 凹陷型病变, 采用黏膜下注射 IUIJJ JJJ 肾上腺素 IJ .2(增加黏膜层与肌层间距离,减少穿孔、出血危 险),然后用套圈进行电烧切除。 LS 吸引-切除术(V45A-$4)):IOOJ 年 W010( 等 创造了透明帽技术,将透明帽套于内镜前端,在病变 下注射 IUIJJ JJJ 肾上腺溶液后, 把病变吸引到透 明帽内,用套圈进行电烧切除。 ES 内镜下黏膜切除术(#!X):病变吸入到结扎 筒内,释放橡皮套圈建立一个息肉,然后在息肉基底 处于套圈的上方或下方进行切除。 #22 等 BIID为 FM 例早期 %&’’()) 食管癌或高度黏 膜内癌患者做内镜下治疗,完全减轻 CLS,K(OPK在 低度危险组,,OK在高度危险组), 平均随诊 IL 个 月,复发或异型癌 IMK,再做内镜下治疗,取得成 功。 !&< 等BILD报告,在 ,J 例短 %&’’()) 食管早癌中, LC 例接受 #!X、IE 例用 "*+、E 例用 8"$、F 例 8"$ T "*+ 治疗,OCK的患者达到完全减轻,I 例 #!X治疗后有黏膜下肿瘤浸润而转外科治疗。并发 症为 FK(出血、狭窄)。 Y/Q:&Z&0及[&0QBIED报告 L, 例 %&’’()) 食管 (含 IE 例腺癌、M 例高度不典型增 生),大部分采用提起T切除术,L 例采用吸引 - 切除 T套扎术。 结论: 对切除胃肠道不典型增生和早癌病变, #!X 是安全的方法, 比热疗及 "*+ 内镜局部治疗 效果更好,其优点是可对切除标本提供病理,能 查出治疗前未发现的黏膜下浸润病例,必要时可再 转外科治疗。 四、冷冻疗法BIMD IS冷冻设备 \1:0?)10 低压设备:用液氮特殊系统,极点 在 EJ ;?/起作用。IJ ]导管为多层,外套管为特殊的 ;12<.(’,在冷冻使用时可发热,这种设备也可在冷 冻使用时用脚踏板来控制气体释放及监测黏膜温度 的探头,用该系统通过三个指数(即应用冷冻时间、 内镜下观察冻伤范围、在使用时黏膜的温度)来控制 损伤程度,这些指数用特殊软件来监视。 LS实验数据 第一组:LJ 只猪用液氮在食管远端 L " E 5. 处 做全周或半周冷冻术,冷冻喷雾 IJ " FJ ?。冷冻在局 部病变黏膜温度 J " IJ#。 术后 L " P 天,O,K(IOR LJ)猪的黏膜被消除。 EJ天时 C,K(IPRLJ)食管黏膜 完全正常,I,K(ERLJ)猪发展为食管狭窄(其中 LRE 猪食管狭窄为轻度,内镜能通过,IRE 猪食管狭窄要 求扩张),M 周后复查所有猪食管黏膜完全愈合。 结 论:本疗法操作容易,安全有效,无并发症。 第二组:C 只猪于食管远端 E 5. 处采用 M, ? 半 周冷冻,MC : 内所有猪局灶性病变均完全消除。 冷 冻后残留溃疡持续 P 天,随诊 M 周,溃疡完全愈合, ;4- - C M Y K 现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81 无狭窄、无并发症。 随诊 !" 天也无并发症,恢复到 正常体重。 第三组:#只猪先做 $%&,观察其食管远端壁的 厚度,建立基础值,之后每头猪在食管远端进行 ’( ) 半周冷冻, 并于即刻、* 天、+ 天、,’ 天重复 $%&,在 -!!时内镜下冻伤明显, 最冷黏膜温度是-..!发 生在治疗 ’( )终末,在 /’天 $%&后猪被处死,食管 取出做组织学检查。 冻伤后 ( 012,$%&显示黏膜及 黏膜下水肿,一周后黏膜层从原来结构上分离。 食 管其他壁层均水肿,大部分猪食管壁加倍的增厚,/’ 天后这些变化均消失。 猪食管冷冻术后不到 / 3,活 检标本显示红细胞外渗到黏膜下,上履有正常上皮, ’4 3后显示上皮层完全消失,伴有轻度透壁炎症。 第四组:/ 只猪食管做了三种不同的黏膜切除 术, 在食管最远端 / " * 50 处使用半圈 ’( ) 冷冻 术, 最冷黏膜温度是-*( !, 于此近端使用 /6 7 89$: 探头在 , " * 50 区域治疗,在 89$: 近端使 用 ;9:,食管一侧用 !6 <,另一侧用 .6 <,流率 * =>分,’4 3以后在不同区域重复以上三种方法,继之 处死,对切除的食管进行组织学评价。 在 ;9:及 89$:术中,在烧灼后 , 3 上皮层立 即消失,而在冷冻治疗组中上皮层完整,冻伤 ’4 3 以后 ;9: 及 89$: 组中食管壁有广泛透壁炎症反 应, 透壁发生在 ;9: !6 <,;9: .6 < 及 89$: 组 则较少,冷冻术炎症反应比 ;9: 或 89$: 二组小, 有显著差别。 ?@冷冻治疗损伤的深度 ABCCDEE 上皮厚度平均 F@( 00,加上黏膜厚度为 ,@( 00,食管壁远端最厚,$%& 测量大约 ’ 00。 文 献报告每一种黏膜损毁术损伤深度不一,&B0GH12DC 报告损伤深度 9IJ 及 KLMNBO P 89$: P ;COQ2 HB)DC 五、联合疗法R,(S 9DEDC) 等报告 ?? 例 ABCCDEE 食管伴高度不典型 增生>早期癌,食管病变长度平均 ( 50(’ " 4 50)。 治疗前活检组织学检查显示高度不典型增生 ! 例; 高度不典型增生>可能癌 ,6例;癌 ,’例。 内镜下判断Ⅰ型 + 例、ⅡB ? 例、ⅡT * 例、Ⅱ5 , 例、;ⅡBUⅡ5 *F 例,病变直径中位数 /( 00(/F " *F 00),? 个病变 P *F 00 (* 个 *( 00,/ 个 ?F 00)。 $%& 高度怀疑黏膜下浸润 ’ 例,由于外科手 术有禁忌,故仍做内镜下治疗。 *F例做内镜下大块 /次切除,/?例做多次小块切除(* " ?次)。 ??例内 镜下治疗结果见图 /。 联合治疗并发症:/? 例 $8V 术后 ( 例发生轻 度出血,用 :H1G止血。 ,例多次切除,患者术后发生 食管狭窄,进行二次内镜下扩张。 ’例经 9IJ治疗, , 例术后未进行抑酸治疗,患者在 9IJ 后一周出现 呕血,内镜下发现治疗区发生糜烂性食管炎,用抑酸 剂W输血;* 例 9IJ 后出现低血压,但无症状,经静 脉输液好转;/ 例高血压心脏病患者 9IJ 后 . 3 出 现房颤用药物纠正。 *例 9IJ后出现胸骨后痛用止 痛剂。 无 /例死亡。 结论:内镜治疗是安全的,病人有广泛黏膜下浸 润,或边缘深层浸润,应外科手术。 然而,黏膜病变 病人可以内镜下处理,消融治疗应该考虑作为 $8V 后辅助治疗。 !"#$ / &3BC0B 9X &B0GH12DC V$X :B0BCOQ $Y KQC0BH1ZBE1Q2 Q[ D)QG3BODBH G\ ]1E3 31O3-LQ)D GCQEQ2 G^0G 1231T1EQC E3DCBG_ LQD) 2QE CD)^HE 12 CDOCD))1Q2 Q[ ABCCDEE# ) D)QG3BO^)Y ;0 ‘ aB)ECQD2EDCQH /!!+b!*M (4*U(4(Y * :QQGDC AJX KD^0B22 :&X :Qc 8;X DE BHY :Q2E12^Q^) ECDBE0D2E ]1E3 Q0DGCBZQHD *" 0O LB1H_ [QC ^G EQ . _DBC) 12 ABCCDEE$) QD)QG3BO^)Y ;H10D2E 93BC0B5QH J3DC /!!4b/*M4!?U4!+Y ? AHBZDT_ ‘8X 7BC2LQ2 ‘VX IQ2QdB2 ‘X DE BHY ; GCQ)GD5E1dD HQ2O1E^L1% 2BH )E^L_ DcB01212O E3D e^BH1E_ Q[ H1[D Q[ GBE1D2E) ]1E3 D)QG3BODBH 5BC512Q0BY :B25DC *"""b44M/+4/U/4+Y ’ $: 内镜下治疗 33!!!! BE HGD/EC!"#$%!"#$%!"#$%!"#$% 5 !"#$%&!"#$%&!"#$%&!"#$%& 4!"#$%&’()*+, 1!"#$%&’ 2!"#$!"#$!"#$!"#$ 1! ER!"#$%& 1!"# ER+PDT!"#$% !"# HGD 28!"#$%&!"#$%&!"#$%&!"#$%& 5!"#$%&’( 13!"#$%&’( 19!" PDT 3!" APC 26!"#$!"#$!"#$!"#$!!!!"#"#"#"# 5!!!!HGD!"!"!"!" 5!"#$!"#$!"#$!"#$ 26 93% !"#$%&’(!"#$%&’(!"#$%&’(!"#$%&’( !"#$% 19.3! ;1U U C M Y K 现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81 抑酸治疗对 !"##$%%食管的临床意义 邹多武 !专家笔谈! 作者单位"&’’()) 第二军医大学长海医院消化内科 !"##$%%食管是指胃液反流至食管引起食管下端 鳞状上皮受损#损伤修复过程中鳞状上皮被柱状上 皮替代*+,$ 这种化生的异常柱状上皮可有胃型%小肠 型及大肠型化生多种表现形式#以不完全性小肠型 化生较常见#其意义在于对反流物有更强的耐受性# 但较正常上皮更易癌变$目前认为 !"##$%%食管属于 癌前病变#其腺癌年患病率为 ’-./*&,#虽其绝对值看 似不高#但该患病率为正常人群的 )’倍以上$因此# 积极诊治 !"##$%% 食管防止其癌变具有重要的临床 意义$目前预防化生的柱状上皮癌变的治疗方法有" !手术或药物抗反流治疗#以期减少或阻断胃食管 反流或十二指肠胃食管反流的发生&"内镜下损毁 !"##$%% 上皮〹 阻断环氧合酶’678()以期 阻断细胞增殖过程&$常规内镜随访$ 临床上仅有 有限的间接证据证实上述方法的有效性)除内镜随 访外)其他方法目前均未被推荐临床广泛应用$ 本 文将对抑酸剂对 !"##$%% 食管的治疗价值做一系统 回顾$ 胃食管反流病’9:;4(患者)不论有无 !"##$%% 食管均需抗反流治疗以缓解症状%治愈食管炎%预防 食管狭窄以及癌变等并发症$ 抗反流的方法有手术 及药物治疗两种$ 手术治疗主要是通过开腹或腹腔 镜进行胃底折叠术以加强抗反流屏障$ 手术治疗虽 有较好的疗效)但术后易出现吞咽困难等并发症)对 术者经验及手术技巧要求均较高$ 目前国外开展较 广泛)但建议应到有经验的专科医生处手术*),$ 药物 治疗的方法主要是 <&受体阻滞剂’<&;2(及质子泵 抑制剂’==3(抑酸治疗$研究发现抗反流手术及抑酸 治疗均可在一定程度上逆转 !"##$%% 上皮)但能否减 少食管腺癌的发生尚待进一步研究*(,$ 一%抑酸剂的临床应用 抑酸是目前最常用的抗反流治疗方法$ <&;2 为临床常用的抑酸药物)其经济%实用)但作用较为 短暂)抑酸时间约 ( ! > ?)由于其不能阻断餐后迷 走神经兴奋引起的胃酸分泌途径)因此不能完全阻 断餐后酸分泌)而餐后反流在胃食管反流病中具有 重要意义$ 研究表明 <&;2 对 &( ? 胃酸抑制仅为 @’/$ 此外)反复使用 <&;2常在 &周内出现受体耐 受而使抑酸作用减低$ ==3 作用在壁细胞泌酸的终 末途径)为目前作用最强的抑酸药物)对空腹及餐后 A B"CD$E 47F GC$H$#I"J 42K L$CJ5%$CJ LMK $% "E- :NN$O% PN IQE%CRP" E"# $E$O%#POP"DQE"%CPJ PJ :S1 NCJTCJD5 CJ !"##$%%#5 $5PR?"DQ5- 9"5" %#PCJ%$5% :JTP5O &’’&U..V&)W&A- @ 1?"#I" =K !?"%%"O?"#XX" 2K 9"#$Y"E <1K $% "E- 4Q#"HCEC%X PN J$Y 5ZQ"IPQ5 $RC%?$ECQI "N%$# $JTP5OPRCO #$[$#5"E PN !"##$%%$5 $5PR?"" DQ5- 9"5%#PCJ%$5% :JTP5O +\\\U.’V+.\W+A(- > 2O]#PXT ;K !#PYJ 0^K 4"[C5 MBK $% "E- =?P%PTXJ"ICO %?$#"RX NP# TX5RE"5%CO !"##$%%$ 5 P$5PR?"DQ5V " R#P5R$O%C[$K TPQHE$ HECJTK #"J" TPIC5$TK RE"O$HP OPJ%#PEE$T %#C"E- 9Q% &’’’U(@VA+&WA+@- \ 7#%J$# M2K _QIHQ5O? ‘K GC$H$%#Q%? ^K $% "E- 35 %PRCO"E T$E%"W "ICJPE$[QECJCO "OCT "T$ZQ"%$ NP# R?P%PTXJ"ICO %?$#"RX CJ !"##$%%$5 $5PR?"DQ5a 2 RCEP% 5%QTX- :JTP5OPRX &’’&U)(VA++WA+A- +’ 7[$#?PE% !BK ="Jb$?RPQ# MK <"XT$] ^M- =?P%PTXJ"ICO %?$#"RX NP# !"##$%%$5 $5PR?"DQ5V NPEEPYWQR CJ +’’ R"%C$J%5- 9"5%#PCJ%$5% :JTP5O +\\\U(\V+W@- ++ :EE 6K M"X 2K 9P55J$# GK $% "E- :JTP5OPRCO IQOP5"E #$5$O%CPJ PN $"#EX O"JO$# "JT ?CD?WD#"T$ TX5RE"5C" CJ !"##$%%$5 $5PR?"DQ5- 9"5" %#P$J%$#PEPDX &’’’U++>VA@’WA@@- +& M"X 2K 9P55J$# GK =$O? 7K $% "E- 3J%#"$RC%?$EC"E ?CD?WD#"T$ J$PRE"" 5C" "JT $"#EX "T$JPO"#OCJPI" CJ 5?P#%W5$DI$J% !"##$%%$5 $5PR?"DQ5 c11!:dV OQ#"%C[$ %#$"%I$J% Q5CJD EPO"E $JTP5OPRCO %#$"%I$J% %$O?" JCZQ$5- :JTP5OPRX &’’&U)(VA’(WA+’- +) 0Cb?"Y"J =‘K L"JD ‘‘- :JTP5OPRCO IQOP5"E #$5$O%CPJ NP# E$5CPJ5 YC%? $JTP5OPRCO N$"%Q#$5 5QDD$5%C[$ PN I"ECDJ"JOX "JT ?CD?WD#"T$ TX5RE"5C" YC%?CJ !"##$%%$5 $5PR?"DQ5- 9"5%#PCJ%$5% :JTP5O &’’’U.&V )&>W))&- +( ^P?J5%PJ M<- 6#XP%?$#"RX "JT P%?$# J$Y$# %$O?JCZQ$5- 9"5%#PCJ%$5% :JTP5OPRX 6ECJ 0 2I &’’)U+)V(\+W.’(- +. =$%$#5 B=K ‘"#" M2K ;P5IPE$J L4K $% "E- :JTP5OPRCO %#$"%I$J% PN ?CD?WD#"T$ TX5RE"5C" "JT $"#EX 5%"D$ O"JO$# CJ !"##$%%$5 $5PR?"DQ5- 9"5%#PCJ%$5% :JTP5O &’’.UA+V.’AW.+(- ’收稿日期"&’’AW’+W&+( ’本文编辑"智发朝( ;2W W C M Y K
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