Barrett食管的近代治疗
现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81
!"##$%%食管的近代治疗
陆星华
!专家笔谈!
现行 !"##$%% 食管的治疗方法主要是抑酸药物
治疗和外科食管切除术"但前者只能控制反流症状"
不会减少 !"##$%% 食管发生癌变的危险性&’()*"后者有
一定的风险和手术致死率"年龄超过 +,岁死亡率增
加到 ’’-"此外病人要在术后至少 . 个月才能达到
术前生活质量"具有一定的手术禁忌症&/*...
现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81
!"##$%%食管的近代治疗
陆星华
!专家笔谈!
现行 !"##$%% 食管的治疗
主要是抑酸药物
治疗和外科食管切除术"但前者只能控制反流症状"
不会减少 !"##$%% 食管发生癌变的危险性&’()*"后者有
一定的风险和手术致死率"年龄超过 +,岁死亡率增
加到 ’’-"此外病人要在术后至少 . 个月才能达到
术前生活质量"具有一定的手术禁忌症&/*# 近年来出
现了一些内镜治疗技术"如 012$光动力治疗$345
等#
一$热凝术
’6激光
内镜激光治疗可用的激光器有钕%钇铝石榴红
激光 &7$89:;<=;> :%%#<=;?"@=;<7=; A"#7$% @"B$#(
C9>D3E 激光’"3#F&氩离子’ 激光和氩离子染料激
光 &"#A87 9:$ @"B$#’等 "其中 C9>D3E 激光应用最作者单位%’,,+/, 北京协和医院消化内科
可以作为诊断或预测预后的可靠指标"唯一诊断金
标准仍然是组织病理学# 应当指出的是"!"##$%% 食
管及其相关病变是一组十分复杂的疾病"病变的各
个阶段可以在同一病人中同时
现"我们对它的认
识还很浮浅# 因而"需要内镜和病理医生密切配合"
共同做出正确的诊断#
在波士顿地区的医疗中心以及南京市鼓楼医
院" 我们已将每周 ’ 次的消化内镜和消化病理讨论
会作为质量保证和质量控制的重要环节# 其好处在
于%!澄清内镜与显微镜下的观察差异# 有时内镜
下变化很明显"但组织学上不典型# 经双方会诊后"
弄清原因"重新采样("对疑似高度异型增生的病例
进行讨论"以明确诊断"排除黏膜内癌的可能(#对
于因为诸如内镜下黏膜切除$激光气化疗法及光动
力治疗&GH8%89:7";
++?+.6
) 于成功( 张丽华( 黄勤6 !"##$%% 食管的内镜何病理学诊断标准6 中
华消化内镜杂志 ),,JK))>).J?).+6
/ L=@M$ 1N( O9P$ 2Q( RH"M8#$ LS( $% "@6 3@@$@+XW?+J/6
X 5H"79#"B8;" 4R( Q$# 2( 1" D( $% "@6 N.).?./[6
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现代消化及介入诊疗 2006 年 第 11 卷 第 1 期 Mod()*+,-.(/0-o*+1+2*0()3(*0-o*+24065+6o781159:o81
注:缩写"!""为不知道(下同) 。
! 2 #$%%&’’ 食管 ()* 治疗的并发症+,-
作者 病人 胸骨后痛 吞咽痛 发烧 狭窄 穿孔
./%0 &’ $1 2, 3(456) 2(5736) 8(86) 8(86) 8(86)
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! 3 ()* 在非不典型增生 #$%%&’’ 食管的长期研究结果+,-
作者 病人 ()*功率设定(瓦) ))N维持剂量 随诊中位数(月) 随诊时肠上皮化生
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! 1 ()* 在非不典型增生 #$%%&’’"M食管短期研究结果+,-
作者 病人(!)
()*次数中位数
(范围)
()*功率设定
(瓦)
#$%%&’’食管长度
+J=(范围)-
治疗时 ))N剂量 内镜消融术 残余肠上皮化生
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9$: ;$&’<&= &’ $1 >? Q7A(? ! A) 58 平均 A7,(> ! ??) O=&P%$L/1& A8 =RSD$B H?6 QA6
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C%$D& &’ $1 E 平均 ?73(? ! >) 58 平均 >7,(!") ;$:M/P%$L/1& 58VE8 =RSD$B ?886 QQ6
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IJ Q(? ! A) E8 中位数 A(? ! ?Q) O=&P%$L/1& ?Q8 =RSD$B EH756 86
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#$MK &’ $1 ,8 A(? ! H) >8 平均 ,7E(> ! ?E) O=&P%$L/1& Q8 =RSD$B 5H6 AA6
"$<$1&< &’ $1 >E >(? ! A) 58 平均 A73(Q ! ??) O=&P%$L/1& A8 =RSD$B 386 ?H6
广。
W&M’/:等 +A-用 XDYZ(C 接触式激光治疗 ?A 例
重度不典型增生(/.(’ ?16/4.)和 .+="$ (.-)()’&:<6’1@!
<;:(0<2 5:21’/0)等。
85A’1<6 等 BCD将 EF 例 9G* %&’’()) 食管患者随
机分为治疗组(光敏剂为 ,-898)和对照组(服用安
慰剂), 发现治疗组 (! H IC) 中 IF 例治疗有效,
%&’’()) 上皮平均减少了 EJK;对照组中只有 L 例减
少了 IJK,其余 IF例无变化。 治疗组没有不典型增
生,而对照组中有 IL例仍存在 9G*。治疗效应可持
续 LM个月。 N’)0(’等BOD通过局部给予 6(2)&-898 作
为光敏剂治疗 IM 例 %&’’()) 食管患者 (其中 P 例为
9G*)。 治疗后口服用奥美拉唑(CJ .QR6,L 个月),
之后则根据反流症状的有无决定是否服药。 平均随
访 EE 个月后发现所有的 9G* %&’’()) 食管均获成
功治疗,但有 I 例治疗前没有不典型增生而治疗后
发展成高度不典型增生。
"*+ 治疗后主要的并发症是食管动力障碍和
食管狭窄。 !&2:/ 等发现治疗后 EJK可发生无效食
管运动(/0(>>(5)/3( (?1;:&Q(&2 .1)/2/)<),MEK可发生
食管蠕动停止。 N3(’:12)等BIJD发现 "*+治疗后食管
狭窄发生率可达 EMK。 其他的并发症包括房颤、心
力衰竭以及光过敏、带状疱疹、多形红斑等。
三、内镜下黏膜切除术
内镜下切除方法有三种:
IS提起 T切除术(2/>) &06 54)):适应于平坦型或
凹陷型病变, 采用黏膜下注射 IUIJJ JJJ 肾上腺素
IJ .2(增加黏膜层与肌层间距离,减少穿孔、出血危
险),然后用套圈进行电烧切除。
LS 吸引-切除术(V45A-$4)):IOOJ 年 W010( 等
创造了透明帽技术,将透明帽套于内镜前端,在病变
下注射 IUIJJ JJJ 肾上腺溶液后, 把病变吸引到透
明帽内,用套圈进行电烧切除。
ES 内镜下黏膜切除术(#!X):病变吸入到结扎
筒内,释放橡皮套圈建立一个息肉,然后在息肉基底
处于套圈的上方或下方进行切除。
#22 等 BIID为 FM 例早期 %&’’()) 食管癌或高度黏
膜内癌患者做内镜下治疗,完全减轻 CLS,K(OPK在
低度危险组,,OK在高度危险组), 平均随诊 IL 个
月,复发或异型癌 IMK,再做内镜下治疗,取得成
功。 !&< 等BILD报告,在 ,J 例短 %&’’()) 食管早癌中,
LC 例接受 #!X、IE 例用 "*+、E 例用 8"$、F 例
8"$ T "*+ 治疗,OCK的患者达到完全减轻,I 例
#!X治疗后有黏膜下肿瘤浸润而转外科治疗。并发
症为 FK(出血、狭窄)。 Y/Q:&Z&0及[&0QBIED报告 L,
例 %&’’()) 食管 (含 IE 例腺癌、M 例高度不典型增
生),大部分采用提起T切除术,L 例采用吸引 - 切除
T套扎术。
结论: 对切除胃肠道不典型增生和早癌病变,
#!X 是安全的方法, 比热疗及 "*+ 内镜局部治疗
效果更好,其优点是可对切除标本提供病理,能
查出治疗前未发现的黏膜下浸润病例,必要时可再
转外科治疗。
四、冷冻疗法BIMD
IS冷冻设备
\1:0?)10 低压设备:用液氮特殊系统,极点
在 EJ ;?/起作用。IJ ]导管为多层,外套管为特殊的
;12<.(’,在冷冻使用时可发热,这种设备也可在冷
冻使用时用脚踏板来控制气体释放及监测黏膜温度
的探头,用该系统通过三个指数(即应用冷冻时间、
内镜下观察冻伤范围、在使用时黏膜的温度)来控制
损伤程度,这些指数用特殊软件来监视。
LS实验数据
第一组:LJ 只猪用液氮在食管远端 L " E 5. 处
做全周或半周冷冻术,冷冻喷雾 IJ " FJ ?。冷冻在局
部病变黏膜温度 J " IJ#。 术后 L " P 天,O,K(IOR
LJ)猪的黏膜被消除。 EJ天时 C,K(IPRLJ)食管黏膜
完全正常,I,K(ERLJ)猪发展为食管狭窄(其中 LRE
猪食管狭窄为轻度,内镜能通过,IRE 猪食管狭窄要
求扩张),M 周后复查所有猪食管黏膜完全愈合。 结
论:本疗法操作容易,安全有效,无并发症。
第二组:C 只猪于食管远端 E 5. 处采用 M, ? 半
周冷冻,MC : 内所有猪局灶性病变均完全消除。 冷
冻后残留溃疡持续 P 天,随诊 M 周,溃疡完全愈合,
;4- -
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无狭窄、无并发症。 随诊 !" 天也无并发症,恢复到
正常体重。
第三组:#只猪先做 $%&,观察其食管远端壁的
厚度,建立基础值,之后每头猪在食管远端进行 ’( )
半周冷冻, 并于即刻、* 天、+ 天、,’ 天重复 $%&,在
-!!时内镜下冻伤明显, 最冷黏膜温度是-..!发
生在治疗 ’( )终末,在 /’天 $%&后猪被处死,食管
取出做组织学检查。 冻伤后 ( 012,$%&显示黏膜及
黏膜下水肿,一周后黏膜层从原来结构上分离。 食
管其他壁层均水肿,大部分猪食管壁加倍的增厚,/’
天后这些变化均消失。 猪食管冷冻术后不到 / 3,活
检标本显示红细胞外渗到黏膜下,上履有正常上皮,
’4 3后显示上皮层完全消失,伴有轻度透壁炎症。
第四组:/ 只猪食管做了三种不同的黏膜切除
术, 在食管最远端 / " * 50 处使用半圈 ’( ) 冷冻
术, 最冷黏膜温度是-*( !, 于此近端使用 /6 7
89$: 探头在 , " * 50 区域治疗,在 89$: 近端使
用 ;9:,食管一侧用 !6 <,另一侧用 .6 <,流率 *
=>分,’4 3以后在不同区域重复以上三种方法,继之
处死,对切除的食管进行组织学评价。
在 ;9:及 89$:术中,在烧灼后 , 3 上皮层立
即消失,而在冷冻治疗组中上皮层完整,冻伤 ’4 3
以后 ;9: 及 89$: 组中食管壁有广泛透壁炎症反
应, 透壁发生在 ;9: !6 <,;9: .6 < 及 89$: 组
则较少,冷冻术炎症反应比 ;9: 或 89$: 二组小,
有显著差别。
?@冷冻治疗损伤的深度
ABCCDEE 上皮厚度平均 F@( 00,加上黏膜厚度为
,@( 00,食管壁远端最厚,$%& 测量大约 ’ 00。 文
献报告每一种黏膜损毁术损伤深度不一,&B0GH12DC
报告损伤深度 9IJ 及 KLMNBO P 89$: P ;COQ2
HB)DC
五、联合疗法R,(S
9DEDC) 等报告 ?? 例 ABCCDEE 食管伴高度不典型
增生>早期癌,食管病变长度平均 ( 50(’ " 4 50)。
治疗前活检组织学检查显示高度不典型增生 ! 例;
高度不典型增生>可能癌 ,6例;癌 ,’例。
内镜下判断Ⅰ型 + 例、ⅡB ? 例、ⅡT * 例、Ⅱ5 ,
例、;ⅡBUⅡ5 *F 例,病变直径中位数 /( 00(/F "
*F 00),? 个病变 P *F 00 (* 个 *( 00,/ 个 ?F
00)。 $%& 高度怀疑黏膜下浸润 ’ 例,由于外科手
术有禁忌,故仍做内镜下治疗。 *F例做内镜下大块
/次切除,/?例做多次小块切除(* " ?次)。 ??例内
镜下治疗结果见图 /。
联合治疗并发症:/? 例 $8V 术后 ( 例发生轻
度出血,用 :H1G止血。 ,例多次切除,患者术后发生
食管狭窄,进行二次内镜下扩张。 ’例经 9IJ治疗,
, 例术后未进行抑酸治疗,患者在 9IJ 后一周出现
呕血,内镜下发现治疗区发生糜烂性食管炎,用抑酸
剂W输血;* 例 9IJ 后出现低血压,但无症状,经静
脉输液好转;/ 例高血压心脏病患者 9IJ 后 . 3 出
现房颤用药物纠正。 *例 9IJ后出现胸骨后痛用止
痛剂。 无 /例死亡。
结论:内镜治疗是安全的,病人有广泛黏膜下浸
润,或边缘深层浸润,应外科手术。 然而,黏膜病变
病人可以内镜下处理,消融治疗应该考虑作为 $8V
后辅助治疗。
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’ $: 内镜下治疗
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抑酸治疗对 !"##$%%食管的临床意义
邹多武
!专家笔谈!
作者单位"&’’()) 第二军医大学长海医院消化内科
!"##$%%食管是指胃液反流至食管引起食管下端
鳞状上皮受损#损伤修复过程中鳞状上皮被柱状上
皮替代*+,$ 这种化生的异常柱状上皮可有胃型%小肠
型及大肠型化生多种表现形式#以不完全性小肠型
化生较常见#其意义在于对反流物有更强的耐受性#
但较正常上皮更易癌变$目前认为 !"##$%%食管属于
癌前病变#其腺癌年患病率为 ’-./*&,#虽其绝对值看
似不高#但该患病率为正常人群的 )’倍以上$因此#
积极诊治 !"##$%% 食管防止其癌变具有重要的临床
意义$目前预防化生的柱状上皮癌变的治疗方法有"
!手术或药物抗反流治疗#以期减少或阻断胃食管
反流或十二指肠胃食管反流的发生&"内镜下损毁
!"##$%% 上皮〹 阻断环氧合酶’678()以期
阻断细胞增殖过程&$常规内镜随访$ 临床上仅有
有限的间接证据证实上述方法的有效性)除内镜随
访外)其他方法目前均未被推荐临床广泛应用$ 本
文将对抑酸剂对 !"##$%% 食管的治疗价值做一系统
回顾$
胃食管反流病’9:;4(患者)不论有无 !"##$%%
食管均需抗反流治疗以缓解症状%治愈食管炎%预防
食管狭窄以及癌变等并发症$ 抗反流的方法有手术
及药物治疗两种$ 手术治疗主要是通过开腹或腹腔
镜进行胃底折叠术以加强抗反流屏障$ 手术治疗虽
有较好的疗效)但术后易出现吞咽困难等并发症)对
术者经验及手术技巧要求均较高$ 目前国外开展较
广泛)但建议应到有经验的专科医生处手术*),$ 药物
治疗的方法主要是 <&受体阻滞剂’<&;2(及质子泵
抑制剂’==3(抑酸治疗$研究发现抗反流手术及抑酸
治疗均可在一定程度上逆转 !"##$%% 上皮)但能否减
少食管腺癌的发生尚待进一步研究*(,$
一%抑酸剂的临床应用
抑酸是目前最常用的抗反流治疗方法$ <&;2
为临床常用的抑酸药物)其经济%实用)但作用较为
短暂)抑酸时间约 ( ! > ?)由于其不能阻断餐后迷
走神经兴奋引起的胃酸分泌途径)因此不能完全阻
断餐后酸分泌)而餐后反流在胃食管反流病中具有
重要意义$ 研究表明 <&;2 对 &( ? 胃酸抑制仅为
@’/$ 此外)反复使用 <&;2常在 &周内出现受体耐
受而使抑酸作用减低$ ==3 作用在壁细胞泌酸的终
末途径)为目前作用最强的抑酸药物)对空腹及餐后
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