非洋地黄类药物治疗心力衰竭的进展

null国家九五攻关项目课题国家九五攻关项目课题 原发性高血压社区综合防治 ----高血压患者药物干预的中期 报告结果高血压患病率高血压患病率年龄（年）高血压发病率（%）收缩压≥140mmHg 舒张压≥90mmHg高血压是患病率最高的临床综合征之一心肌梗塞与脑卒中的危险性心肌梗塞与脑卒中的危险性5年危险度（%）心肌梗塞脑卒中收缩压（mmHg） 1972年，WHO高血压社区控制协 作出台，并提出了高血压社区 控制的概念。各国根据本国情况制 定了相应的计划和策略，结果明， 高血压患者的知晓率，治疗率明显 上升，冠心病、脑卒中死亡率明显 下降。 1972年，WHO高血压社区控制协 作计划出台，并提出了高血压社区 控制的概念。各国根据本国情况制 定了相应的计划和策略，结果表明， 高血压患者的知晓率，治疗率明显 上升，冠心病、脑卒中死亡率明显 下降。 1984年天津市在WHO支持下，在国 内率先开展了以高血压为主的社区 四病防治规划，使高血压的社区防 治开始了公共卫生措施的全面实施。 1988-1998年，我国原发性高血压 社区防治和综合防治得到广泛开展。 1984年天津市在WHO支持下，在国 内率先开展了以高血压为主的社区 四病防治规划，使高血压的社区防 治开始了公共卫生措施的全面实施。 1988-1998年，我国原发性高血压 社区防治和综合防治得到广泛开展。 1978年WHO专家委员会 针对病因开展一级预防和非药物干预，进而从根本上降低高血压的危险因素，推迟高血压的发生和降低医疗费用。 1978年WHO专家委员会 针对病因开展一级预防和非药物干预，进而从根本上降低高血压的危险因素，推迟高血压的发生和降低医疗费用。 1991年我国完成了第三次全国高血 压抽样调查，揭示了我国高血压的 三高：高患病、高致残、高死亡 三低：低知晓、低治疗、低控制 三不：不规律服药、不难受不吃药 和不爱用药 的特点。 1991年我国完成了第三次全国高血 压抽样调查，揭示了我国高血压的 三高：高患病、高致残、高死亡 三低：低知晓、低治疗、低控制 三不：不规律服药、不难受不吃药 和不爱用药 的特点。中国高血压的现状和流行趋势中国高血压的现状和流行趋势1999年普查 - 患病率 11.26%; 10年上升 25% - 90年代初有高血压患者 9500万 - 目前预计 > 1亿 1998年 - 脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位， - 脑卒中的主要危险因素为高血压 伴随 - 糖尿病患病率 ； 吸烟率 ； 超重 ； 冠心病 中国的高血压三率(95年)中国的高血压三率(95年) 知晓率 治疗率 控制率 ___________________________________ mmHg 140/90 140/90 140/90 35.6% 17.1% 4.1% ___________________________________美国70-90年代高血压三率美国70-90年代高血压三率___________________________________ 1976-1980 1988-1991 1992-1994 ___________________________________ 知晓率 51% 73% 68% 治疗率 31% 55% 54% 控制率 10% 29% 27% ___________________________________ 在国家八.五和九.五心血管病攻关项目中，流行病学研究几乎清一色 都是人群防治研究。这一阶段，从防 治策略的选择和防治措施都有了长 足的发展。以社区为基础的综合防 治更显示了其生命力。 在国家八.五和九.五心血管病攻关项目中，流行病学研究几乎清一色 都是人群防治研究。这一阶段，从防 治策略的选择和防治措施都有了长 足的发展。以社区为基础的综合防 治更显示了其生命力。 高血压人群防治的序幕始于1949年 国际上 著名的Framingham Heart Study，清楚地确立了冠心病危险 因子的概念，并把高血压和高胆固 醇血症指定为心血管疾病流行的两 大病因。 高血压人群防治的序幕始于1949年 国际上 著名的Framingham Heart Study，清楚地确立了冠心病危险 因子的概念，并把高血压和高胆固 醇血症指定为心血管疾病流行的两 大病因。null46210459708收缩压： 105195 105 195 105 195 105 195 105 195 胆固醇: 185 335 335 335 335 葡萄糖耐量: 0 0 + + + 吸烟: 0 0 0 + + ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年发病可能性冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272年龄 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74分数 0 1 3 4 6 7 9 10糖尿病 No=0 Yes=3吸烟 No=0 Yes=4 收缩压 未治疗 治疗 <110 0 <110 0 110-124 1 110-114 1 125-144 2 115-124 2 145-164 3 125-134 3 165-184 4 135-144 4 185-214 5 145-154 5 ≥215 6 155-215 6 ≥215 6冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272总胆固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80 HDL-C160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 3008 8 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 127 7 7 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 115 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 105 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 9 94 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 83 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 72 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 6 61 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 50 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272冠心病相对危险性计算（男） （Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272总分 0 2 4 6 8 10 122年危险概率 0% 0% 0% 0% 0% 1% 1%总分 14 16 18 20 22 24 262年危险概率 1% 2% 3% 4% 6% 9% 12%总分 28 30 32 342年危险概率 17% 24% 32% 43%抗高血压治疗的随机试验概述抗高血压治疗的随机试验概述N=52,348, 随访5年SBP 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHgT=治疗 C=控制中风 39%(SE 4) <0.001CHD 16% (SE 4) <0.001血管死亡 21% (SE 4) <0.001所有其它死亡 2% (SE 5) >0.5% reduction in odds: 2P 值: MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.827 T1041 C794 T809 C影响个体的总数UKPDS的研究结果UKPDS的研究结果积极控制血压糖或严格控制血压对 糖尿病远期预后的影响心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg  20/10mmHg 低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11 高危 20-30% 7-10 11-17 很高危 >30% >10 >17中国高血压指南的亮点中国高血压指南的亮点1. 严格控制血压 2. 控制危险因素国家九五攻关项目课题国家九五攻关项目课题原发性高血压的社区综合防治 项目编号：96—906—02—05 承担单位：北京大学公共卫生学院 协作单位：上海市南市区卫生局 北京市房山区卫生局 北京大学人民医院原发性高血压的社区综合防治原发性高血压的社区综合防治1. 一般人群的健康教育 2. 高危人群危险因素的控制 3.高血压病人的治疗null研 究 人 群城市社区农村社区对照社区干预社区基线调查一般人群高血压病人高危人群无干预措施健康教育强化干预药物治疗普通 治疗系统 治疗随 访 观 察结 局 调 查基线调查同城市社区高血压治疗的临床试验高血压治疗的临床试验利尿剂或β受体阻滞剂为基础的降压 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 α肾上腺素能受体拮抗剂 有关钙拮抗剂的重要临床试验 -高血压患者有关钙拮抗剂的重要临床试验 -高血压患者 Syst-Eur Syst-China STONE HOT STOP-2 INSIGHT NORDIL1999年WHO/ISH高血压治疗指南1999年WHO/ISH高血压治疗指南ACEI是一种能安全有效地降低血压， 尤其能有效降低心力衰竭的死亡率和 病残率，并能有效延缓糖尿病患者肾 脏病变进展的一线药物研究内容研究内容1. 研究对象：符合1996年WHO高血压诊断、35-70岁、排除继发高血压。 2. 研究： （1）.常规药物干预组 （2）.ACEI或钙拮抗剂高血压人群的药物干预药物治疗实施程序药物治疗实施程序 洛汀新5mg 基线血压 10mg 20mg 双氢25mg >=140/90 mmHg 非洛地平5mg 10mg 双氢25mg研究结果研究结果 干预组全人群血压水平 出现了平行下移的变化。城市干预人群不同年龄、时点的血压水平城市干预人群不同年龄、时点的血压水平高血压患者系统治疗后 血压的变化高血压患者系统治疗后 血压的变化 系统治疗后单药有效率的变化null不同性别的患者,ACEI(贝那普利） 治疗后血压水平随时间延长而逐渐下降DBP (男) DBP (女) 血压(mmHg)150 146 142 138 134 130 100 96 92 88 84 80DBPSBPSBP(男) SBP(女) 3个月 6个月 12个月 24个月 时间 -6.3-4.7 -9.5 -12.6 null不同年龄的患者血压下降幅度 随洛汀新治疗时间延长而日趋显著高年龄组 (>65岁) 收缩压的疗效明显优于低年龄组(35岁) 而舒张压恰好相反，低年龄组血压下降幅度明显优于高年龄组null707580859095100105361224既往服药轻度中度重度单纯性血压（mmHg）SBPDBP血压（mmHg） 洛汀新对各种类型的 高血压均明显有效对单纯收缩期高血压和重度高血压的效果更好月月null对不同年龄的患者洛汀新治疗的 总有效率随时间的延长而明显提高+：P>0.0535~ 50~ 65~++++3个月6个月12个月24个月时间95 90 85 80 75 70 65 60总有效率(%)老年组有效率好于青壮年组不同性别血压变化及有效率%不同性别血压变化及有效率%————————————————————- 男性 女性 单纯用药 月 BP 有效率 BP 有效率 n 率 % ————————————————————- 0 144/95 144/93 3 138/89 71.0 136/93 73.3 1051 62.0 6 137/89 73.0 134/86 75.6 1194 75.9 9 134/87 78.3 131/83 82.3 1230 72.4 12 134/87 80.8 132/85 83.8 1202 74.2 ________________________________________ 不同剂量的洛汀新的血压变化及有效率（一）不同剂量的洛汀新的血压变化及有效率（一）—————————————————— 月 5 mg /日 SBP DBP 例 有效率% __________________________________________ 0 144.2 92.4 3 134.2 83.2 709 89.8 6 128.8 82.4 557 89.6 9 128.8 80.4 555 88.5 12 131.1 81.2 545 89.2 _____________________________________不同剂量的洛汀新的血压变化及有效率(二）不同剂量的洛汀新的血压变化及有效率(二）—————————————————————— 月 10 mg / 日 SBP DBP 例 有效率% —————————————————————— 0 154.2 96.3 3 146.8 91.4 524 57.1 6 142.4 89.4 581 66.8 9 138.4 86.4 608 80.3 12 138.2 86.1 580 79.6 _____________________________________________不同剂量的洛汀新的血压变化及有效率(三）不同剂量的洛汀新的血压变化及有效率(三）—————————————————————— 月 20 mg / 日 SBP DBP 例 有效率% —————————————————————— 0 162.4 98.2 3 151.2 96.3 37 37.1 6 149.3 94.1 65 45.1 9 148.2 92.1 66 50.8 12 145.2 91.2 76 58.5 ______________________________________________null不同临床试验中的单药降压有效率INSIHGTHOTUKPDS 95 攻关 试验名称单药降压有效率73%30%22% 62% 试验用药拜新同非洛地平ACEI(开博通） ACEI(洛汀新） null二 系统治疗，ACEI对器官的 保护作用 95中发现： 洛汀新可改善异常心电 图和超声心动图变化 心电图的变化结果心电图的变化结果 图 心电图明尼苏达编码异常率变化 图 心电图明尼苏达编码异常率变化异常率（%） 图 心电图异常类型发生率的改变 图 心电图异常类型发生率的改变发生率（%）null 超声心动图结果 null 499例患者系统治疗两年后，室间隔和左室后壁肥厚程度减轻，逆转左室心肌重量， 表明ACEI具有消退LVH，改善心脏舒张功能的作用。95攻关中,洛汀新干预组的 副作用95攻关中,洛汀新干预组的 副作用 服用ACEI后首次记录不良反应的时间分布 服用ACEI后首次记录不良反应的时间分布 不同副作用类型的分布 不同副作用类型的分布95中ACEI长期治疗高血压的启示（一）95中ACEI长期治疗高血压的启示（一） 1. ACEI（洛汀新）有近75%的患者单药长期 治疗，约有25%的患者联合用药. 2. 长期治疗的有效率： 12月为 ：60.3%、 24月为62.1%. 3. 降压的疗效不受性别的影响95中ACEI长期治疗高血压的启示（二）95中ACEI长期治疗高血压的启示（二）4. 在年龄上： SBP的下降在>65岁老年高血压患者明显， DBP的下降在轻、中年明显。 5. 长期治疗，在血压类别上： 单纯收缩期高血压、 重度高血压疗效明显 95中ACEI长期治疗高血压的启示（三）95中ACEI长期治疗高血压的启示（三）6. 洛汀新使血压达到靶目标值的剂量为： 每日5 mg ， 有35.2%的患者， 血压达131/81mmHg, 有效率：75.3% 。 每日10mg, 有56.5%的患者， 血压达132/83mmHg,有效率：70.5%。 每日20mg, 有4.6%的患者， 血压达145/91mmHg,有效率：47.8%95中ACEI长期治疗高血压的启示（四）95中ACEI长期治疗高血压的启示（四）7. 长期洛汀新治疗可使心电图ST段改善， 心律失常减轻，具有心肌保护作用。 8. 可以部分的逆转心脏的左室肥厚. 9. 洛汀新的副作用主要为:咳嗽,发生率 为9.1%,70%的患者发生在前3个月,有40% 的患者随着服药的时间而逐渐耐受.国家95攻关贝那普利对高血压治疗的中期结果 国家95攻关贝那普利对高血压治疗的中期结果 1. 高血压需综合防治，ACEI(贝那普利)及钙离子拮抗剂均是一类较好的降压药物。 2. 高血压患者长期使用ACEI可以有效的降低血压， 耐受性较好。 3. 贝那普利可逆转左室肥厚，改善心肌缺血，具有 一定的心脏保护作用。 4.长期治疗可以降低脑血管事件的危险。null 因此，本95攻关项目系统药物治疗中洛汀新的试验结果，为我国高血压系统治疗提供了较好的试验证据并进行了有益的实践与探索。