解读ACC AHA ESC2006室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南

2007年2月第 35卷第2 —Chin—J Cardiol,February 2007,Vo1．35 No．2 解读美国心脏病学会、美国心脏协会和 欧洲心脏病学会 2006室性心律失常 治疗与心脏猝死预防指南 蒋文平 室性心律失常(室律失常)是器质性心脏病患者发病和 死亡的主要原因，也是心脏结构正常者猝死的主要机制。过 去 1O余年内已发表了相关治疗的几个大型临床试验，使室 律失常治疗发生了很大的变化。美国心脏病学会(ACC)、美 国心脏协会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)参考了19个相 关的治疗指南、5个公告和 312篇文献，联合写成室律失常 治疗和心脏猝死(SCD)预防指南⋯ ，代表了当今在此领域治 疗最权威的共识。 1．分类 ：指南中采用的室律失常分类按血流动力学分为 稳定和不稳定室律失常，前者症状轻微，后者表现为先兆晕 厥、晕厥、SCD和心脏骤停(或心脏停搏)。心脏骤停指未料 及的心律失常事件引起的循环骤停，但经治疗干预(除颤 ) 而逆转事件。SCD指未料及的心律失常事件引起的循环骤 停，在发生症状 1小时内死亡。按心电图室性心动过速(室 速)分非持续性、持续性、柬支折返性、双向性和尖端扭转型 室速(TdP)以及心室扑动和心室颤动(室颤)等。 指南推荐用于室律失常患者的诊断、药物或介入治 疗和SCD预防采用了惯用的推荐分类：I类推荐指所 用的措施或治疗有证据和(或)有共识，对患者有效、有用、 有益；Ⅱ类推荐指所用的措施或治疗效益其证据有矛盾和 (或)观点有分歧；IIa类的证据或观点偏向于有益 ；IIb类 的证据或观点尚难确定获益或获益较小；Ⅲ类推荐指所用措 施或治疗的证据或共识为无效，甚至有害。证据水平分为： A级证据，来自多中心临床试验或荟萃分析；B级证据， 资料来自个别的随机或非随机试验；C级证据，资料来自专 家共识观点、病例研究或治疗。例如 I、C代表 I类推 荐、C级证据，依此类推。 SCD发生率有地区差别，它与冠心病发病趋势相一致， 冠心病死亡接近 50％为猝死，欧洲与美国的 SCD发病情况 相似，美国为3O一5O万 年。 2．检查：指南评价了常规 12导联心电图、运动心电图、 动态心电图在室律失常检查中的价值，也强调左室功能和影 像检查、冠状动脉造影在 SCD治疗中的重要性。电生理试 验在 SCD危险分层、室律失常诊断和指导消融治疗中不可 少。规范这些检查对我们有借鉴，每种检查都应有目的、有 作者单位：215006苏州大学第一附属医院心内科 · l07· ． 指 南 导 读 ． 针对性，属于 I类推荐的检查 ，基本是不可少的。 3．治疗 ：指南推荐室律失常的治疗用药有：(1)13受体 阻滞剂：能有效地抑制室性早搏(室早)和室律失常，降低各 种心脏病伴或不伴心力衰竭(心衰)者的SCD，p受体阻滞剂 是一安全有效的抗心律失常药物(AAD)，是 AAD治疗中的 一 线用药。(2)胺碘酮和索他洛尔：从整体远期生存优势来 看 ，多数研究表明并不优于安慰剂，有少数研究和一个大型 荟萃分析显示胺碘酮能降低心肌梗死左室功能不全和非缺 血性扩张型心肌病患者的猝死率，但从心衰SCD研究(SCD— HeFT)上显示，胺碘酮与安慰剂比，未能显出提高生存率；索 他洛尔在抑制室律失常上有效，但有较大的促心律失常作 用，未显示能降低死亡率。 指南认为，AAD用于心脏复律除颤器 (IcD)置入尚不 够标准的患者或置入ICD后有除颤风暴的患者，胺碘酮与 p 受体阻滞剂联合应用加强疗效。 指南肯定了ICD的疗效。几个前瞻性多中心临床试验 表明，心肌梗死和非缺血性心肌病左室功能障碍高危患者用 ICD治疗比常规或传统AAD治疗降低死亡率 23％ 一55％； 死亡率降低取决于参与试验患者的危险程度，越高危者得益 越大。ICD置入之前，都需接受最佳的药物治疗，并预计以 较好的状态能生存 1年以上才适合置入 ICD。 自动体外除颤器(AED)可在发生室颤后数分钟内达到 除颤 目的。可用于院外配置在公共场所 ，如学校、运动场、机 场、航空器和高密度人群环境，以缩短发生室颤后除颤时间。 指南也推荐室律失常的消融治疗。属于 I类推荐者有 分支型室速、预激伴心房颤动(房颤)和辅助ICD减少电风 暴，也有持续性室速；虽为SCD低危者，但药物不易纠治、不 能忍受药物或不愿长期接受药物治疗，亦属消融 I类推荐指 征。指南也明确告诫大家，无症状、不频发的室早不应接受 消融治疗(Ⅲ类推荐)。 对于药物和ICD效果不好、消融也不成功的反复发作的 室速，可在外科直视下消融或去除心律失常病灶，手术应在 有经验的中心进行。左侧颈胸交感神经节切除用于先天性 长QT综合征(LQ )患者。冠状动脉血运重建，经远期随访 显示改善存活率，降低 SCD率。对冠状动脉梗阻(尤其左总 干、前降支近端梗阻)并发室律失常者，再血管化是降低室律 失常发生率的重要手段。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 108· 2007年2月第35卷第 2期 Chin J Cardiol，Feb ! ： ： 可见，指南只推荐了B受体阻滞剂和胺碘酮、普鲁卡因 胺用于室律失常治疗，ICD置入是降低SCD率的主要手段， AED适用于院外心脏停搏抢救；对室律失常的消融和手术 治疗，指南也作了明确的规定。冠状动脉血运重建虽不是治 疗室律失常的直接方法，但冠心病患者改善心肌供血是降低 心律失常事件的重要措施。 4．急诊治疗：指南推荐 了心脏骤停和多种室速的救治 措施。(1)心脏骤停多为无脉性室速和室颤所致 ，应立即进 行复苏抢救(I、A)和体外除颤(单相电击 360瓦秒，I、 B)，并静注胺碘酮，以求复律后保持稳定窦律(I、C)，纠正 可逆的病因如缺氧、电解质紊乱、机械因素、低血容量等(I、 C)。(2)急性冠状动脉综合征(ACS)患者发生在48小时内 的室颤已减少，此可能与积极的血运重建、缩小心肌梗死面 积和增加了B受体阻滞剂应用有关。预防性应用利多卡因 降低了室颤的发生率，但增加了死亡率，此可能与应用利多 卡因后诱发心动过缓有关，故对此治疗已放弃。急性心肌梗 死(AMI)预防性应用 B受体阻滞剂能降低室颤发生率。纠 正低镁、低钾也有助于降低室颤发生率。(3)持续性单形性 室速：QRS波增宽的心动过速在其诊断不清时，按室速治疗 (I、C)；伴血流动力学不稳定，用直流电复律纠正(I、B)； 如果血流动力学稳定，指南推荐静注普鲁卡因胺(II a、B)， 但我国已无此药，改用胺碘酮也是适用的。指南推荐胺碘酮 用于血流动力学不稳定的室速、电击无效或电击后复发的病 例，也推荐用于普鲁卡因胺或其他药物纠治室速的复发 (Ⅱa．C)。AMI并发 的稳定单形性室速也可选用利多卡因 (IIb、C)。维拉 帕米和地尔硫革不能用于原因不明的宽 QRS波心速，尤其有心功能不全史者(Ⅲ、C)。(4)反复单 形性室速(repetitive)：心电图特征为连发的室早或一串串 频发 的短 阵 室速 (非持 续 性 室 速)，它 与再 发性 室 速 (recurrent)不同，后者指持续性室速复发。反复单形性室速 具特发性室速的性质，多数见于右室流出道起源，推荐静注 胺碘酮、13受体阻滞剂和普鲁卡因胺(II axC)。(5)多形性 室速 ：持续多形性室速多伴血流动力学障碍，应予 电转复 (I、B)；当疑及缺血或不能排除，静注 B受体阻滞剂(I、 B)或接受冠状动脉造影、血运重建治疗(I、C)；只要不是异 常复极引起(先天或后天 LQTS)，可静注胺碘酮(I、C)。对 AMI引起的多形性室速，也能静注利多卡因(Ⅱb、C)。(6) TdP：常由异常复极、QT间期延长或心动过缓引起 ，因此停用 相关药物、纠正电解质紊乱、人工起搏为首选治疗 (I、A)。 长 QT间期基础上发生 TdP，静注硫酸镁可终止(I、B)；QT 间期正常发生的TdP，静注硫酸镁无效；长间歇依赖的TdP， 用起搏治疗(I、B)。后天性LQTS伴TdP，异丙肾上腺寨也 能终止(I、B)。(7)由急性心肌缺血引起的再发性或不间 断室速，也可表现多形性，推荐静注普鲁卡因胺或胺碘酮，接 着采用血运重建和p受体阻滞剂治疗(I、C)。也有频发或 不间断单形性室速，在消融治疗后，接着静注胺碘酮或普鲁 卡因胺(Ⅱa、B)。(8)对于室速风暴可接受静脉胺碘酮和B 受体阻滞剂联合治疗(II b、C)。室速风暴指频发室速需多 次转复，多形性室速风暴静注p受体阻滞剂治疗。不间断的 含义指复律后仅维持几个窦性搏动 ，继续呈室速状态，因此 在治疗上需寻找产生不间断心律失常 的基质 ，若诊断清楚 了，治疗就有靶方向。 5．远期防治：室律失常和SCD的远期治疗与相关的疾 病有关。(1)心肌梗死伴左室功能不全：冠心病者存在SCD 风险，因此血运重建、改善心肌供血就能降低猝死率(I、 B)；心肌梗死合并心衰者，积极控制心衰，改善心功能，也能 降低室律失常发生率(I、C)；心肌梗死>40天，左室射血分 数(LVEF)≤30％ ～40％，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，猝死一级 预防置入 ICD(I、A)；如有血流动力学不稳定的持续性室 速或心脏骤停 ，猝死二级预防置入 ICD(I、A)。心肌梗死 左室功能不全伴有室速对B受体阻滞剂反应不佳，加用胺碘 酮(ⅡaxB)。非持续性室速也是慢性冠心病 中常见的心律 失常，但尚无证据说明抑制非持续性室速能提高生存率，因 此非持续性室速者并不要求常规治疗，但非持续性室速者电 生理检查能诱发出持续性单形性室速，则是置入 ICD的指 征。心肌梗死者不能应用 I 类 AAD(Ⅲ、A)。(2)扩张性 (非缺血性 )心肌病 (DCM)：近年确定 DCM 5年死亡 率 20％，其中猝死占30％(8％ ～51％)，疾病的初期表现以室 律失常很常见，但晕厥、SCD在疾病早期很少发生，多见于疾 病晚期。DCM伴明显的左室功能不全，并发室速／室颤者应 置入 ICD(I、A)。DCM患者，LVEF≤30％ ～35％，NYHA心 功能 Ⅱ或Ⅲ级，为降低 SCD，一级预防置入 ICD(I、B)。 DCM并发室速／室颤，接受胺碘酮是不得已而为之(II b、C)。 对 DCM患者，LVEF~<35％，频发室早或非持续性室速，是否 需置入 ICD?DLVEFINTE试验表明，在最佳 内科治疗基础 上加用或不加ICD，二组死亡率无差别。(3)肥厚性心肌病 (HCM)：多数 HCM无症状 ，SCD可为首发表现，SCD可由心 肌缺血、流出道梗阻、房颤触发。SCD直接与左室壁厚度有 关 ，室壁厚度 <20 Inln，20年内无死亡。死亡者中40％的室 壁厚度≥30 Inln。但 HCM伴室速／室颤者应置入 ICD(I、 B)；HCM伴SCD高危因素，如房颤、室壁厚度≥30 Inln、不可 解释的晕厥、自发非持续性室速等，应置入 ICD(II a、C)； HCM伴室速／室颤不接受ICD，只能应用胺碘酮(ⅡaxC)，如 伴高危因素胺碘酮可作一级预防(II b、C)。(4)致心律失 常性右室心肌病(ARVC)：常见心律失常有室早、非持续性 室速和持续性室速、室颤等，SCD可是 ARVC的首发表现。 有过室速／室颤者应置入 ICD(I、B)。ARVC扩展累及左 室，家族成员有猝死，遇此情况，即使是原因不明的晕厥，也 应置入 ICD(II axC)，不接受 ICD者应用胺碘酮治疗(II a、 c)。(5)心衰猝死常见于急、慢性心衰和左室收缩功能障 碍者。急性心衰合并室律失常，耐受性很差，需立即转复。 心衰者的 LVEF<~40％，有过室颤或血流动力学不稳定室速 或室速伴有晕厥者，应选 ICD作二级预防(I、A)。心肌梗 死 >40 天，伴左室功能不全，LVEF≤30％ ～40％．NYHA心 功能Ⅱ或 Ⅲ级，接受 ICD作一级预防(I、A)。DCM伴心 衰，LVEF~<30％ ～35％，NYHA心功能 Ⅱ或 Ⅲ级，接受 ICD 维普资讯 http://www.cqvip.com 2007年2月第 35卷第2期 Chin J Cardiol，Feb ： ： 作一级预防(I、A)。心衰患者的 QRS波 ≥160 ms(至少 >120 IIls，并有心室不同步的其他证据)，NYHA心功能Ⅲ或 Ⅳ级，LVEF~<35％，应置入有除颤功能的心室再同步起搏器 即CRT．D(1I a、B)，仅置入 CRT能否降低 SCD死亡率 ，尚有 争议。心衰患者发生室速或室上速，当转复失败或转复后复 发，应用胺碘酮 (I、B)。胺碘酮、索他洛尔、B受体阻滞剂 也用于置入 ICD频发放电者(I、C)。心衰患者发生非持续 性室速，尚无证据说明增加死亡率，因此仅限于非持续性室 速产生症状者选用胺碘酮。(6)遗传性心律失常：① LQTS： QTc间期 >500 ms是预示心脏事件有用的指标 ，一旦诊断 LQTS应该应用 B受体阻滞剂 (I、B)，并改变生活方式，避 免竞争性体育活动；LQT 者尤应避免游泳，LQT2者尽量避 免突然的声响(睡眠中铃声)，避免应用延长 QT间期的药物 和低钾、低镁 (I、B)。已有心脏事件者(晕厥、SCD)应用 B受体阻滞剂同时置入ICD(I、A)，也有接受左侧心脏交感 神经切除(II a、B)。② Brugada综合征：具特征性心电图改 变，呈右束支传导阻滞图形，V，。导联 sT抬高，猝死多为多形 性室速或室颤，常发生于休息或睡眠中，因此有过心脏骤停 者应置入 ICD(I、C)，发生电风暴者可应用异丙肾上腺素 (Ⅱa、c)，也可应用奎尼丁口服(Ⅱb、C)。③ 儿茶酚胺依赖 多形性室速：它的特征为体力活动或急性精神刺激诱发室律 失常，静息心电图正常，一旦诊断就应接受 B受体阻滞剂治 疗(I、C)，心脏事件存活者置入 ICD(I、C)。(7)特发性 室速：心脏结构正常，起源右室流出道是最常见的类型，可用 I 类药物终止室速发作(Ⅱa、C)，也有起源左室流出道或 左侧传导束分支。不论起源右室或左室，应用 B受体阻滞 剂、非吡啶类钙通道阻滞剂均能减少发作(Ⅱa、C)。药物治 疗难以纠正者接受消融治疗(I、C)，ICD置入能终止持续 性室速发作(Ⅱ8、C)。(8)药物引起的心律失常：① 洋地 黄中毒：双向性室速和房性心动过速伴房室传导阻滞带有特 异性，由洋地黄中毒引起，重者应用抗洋地黄抗体降低血洋 地黄浓度(I、A)。过去应用利多卡因、苯妥英钠治疗室律 失常，现在已不推荐(111、C)，建议补钾、补镁治疗，将血钾维 持4 mmol／L以上(Ⅱa、C)。② 药物致 LQTS：表现为 TdP，停 用相关药物(I、A)，静注硫酸镁(Ⅱa、B)，或应用人工起搏、 · lO9 · 异丙肾上腺素提快心率，抑制TdP发作(Ⅱa、B)。③ 钠通道 阻滞剂中毒：表现为不间断室速，停用相关药物(I、A)；当 心房扑动表现 1：1房室传导时，可加用非吡啶类钙拮抗剂 (Ⅱa、c)；当室速难以转复、频发时，可静注碳酸氢钠或氯化 钠 (Ⅱb、C)。 指南还涉及其他疾病发生的室律失常，如瓣膜病、先天 性心脏病、代谢和炎症性疾病、肥胖、节食和厌食、心包疾病、 肺动脉高压等所致的室律失常治疗 ；在不同人群中发生的室 律失常，如运动员、妇女、孕妇、老年人、儿童等人群，对他们 的室律失常或 SCD防治，指南都各有论述。 总之，SCD是发达国家的一个主要死亡原因。指南代表 了欧美在室律失常和 SCD防治上的观点，反映当今治疗水 平。但现实的问题是，发展中国家医疗资源还不那么丰富， 医疗技术还有差距，因此贯彻指南要因地制宜；如 ICD或 CRT-D或 CRT的置入可能要有更严的要求 ，AAD的应用要 不断累积经验 ，相关检查要有严格指征，消融治疗应有技术 准入，有序地推广指南中规范的各项措施。但这不妨碍 有条件的医院对有条件的患者采用前沿的治疗，也不妨碍学 习指南中的规范，按指南原则恰如其分地治疗患者。 参 考 文 献 [1]Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et a1．American College of Cardiology／Am erican Heart Association Task Force；European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines；European Heart Rhythm Association and the Heart Rh ythm Society．ACc／ AHA／ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricul8r arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death—-executive summary：A report of the Ameriean College of Cardiology／Am erican Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Wri血曙 Committee to Develop Guide1ines for Management of Patients with Ventrieular Arrhythmias an d the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rh ythm Association and the Heart Rh ythm Society．Eur Heart J，2006，27(17)：2o99-2l4O． (收稿 13期：2006—11-27) (本文编辑：郭林妮) 维普资讯 http://www.cqvip.com