_指南_框架内的_个体化_治疗-评2007年《欧洲高血压防治指南》

临床内科杂志2008年1月第25卷第I期 J Clin Intern Med,January 2008,Vol,25,No. ·综述与讲座 · “指南”框架内的“个体化”治疗一 评2007年《欧洲高血压防治指南》 白融 汪道文 【中图分类号」8544.1 【文献标识码」A 【文章编号」1001-9057 (2008) 01-0023-02 〔关键词〕 高血压防治指南 2003年，欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲高血压病 学会(ESH)决定弃用世界卫生组织(WHO)的高血压 防治指南，首次制定公布了“欧洲高血压防治指南”， 从而在高血压病防治领域内形成了“WHO指南”，“美 国JNC”与“欧洲指南”三足鼎立的局面。我国在 借鉴这三份指南精粹的基础上，于2005年颁布了《中 国高血压防治指南》。2003年之后，国际上与国内先 后完成了一系列大规模随机对照的临床试验，其结果 为高血压的防治提供了许多新的认识与证据，但同时 也带来了一些争议。为此，ESC/ESH对2003年的指 南进行了修订并在今年6月举行的欧洲高血压年会上 公布了“2007年欧洲高血压防治指南”(以下简称 "2007指南”)[t]。 ESC/ESH工作组的全体成员在“2007指南”的篇 首即明确指出，此次颁布的指南是在充分吸收并客观 评价了2003年以来有关高血压防治的各种观点、证据 的基础上制定的一份以教育为主要目的的纲领性文 件，旨在为医务人员提供针对高血压防治的参考性建 议而非强制性规定，更不是为某一个高血压病例指定 治疗处方。"2007指南”反复强调，在临床实践中应用 指南时应关注每个患者的具体病情以制定个体化的治 疗，这一理念在指南的修订过程得到了充分体现。 另一方面，"2007指南”提出抗高血压治疗不能局限于 血压的控制，而必须将患者作为一个整体看待，督促病 人改变不良生活方式(戒烟、限酒、限盐、适当运动 等)、加强对患者的科普宣传以及对肥胖、脂质代谢异 常进行干预等都应被视为高血压防治的重要组成部 分，以期达到预防高血压的发生和保护心、脑、肾等靶 器官，杜绝或减少心肌梗死、脑卒中等终点事件的目 标。在这一核心思想的指导下，临床医务人员防治高 血压的阵线将从“控制已经升高的血压”前移到“对抗 可能升高的血压”。 "2007指南”重申了在确定治疗方案前，对每个高 血压病例做出全面诊断评估与合理危险分层的必要性 和重要性，这其中包括对患者血压水平、伴随心血管危 险因素、临床与亚临床靶器官损害(心、脑、肾)以及是 否合并糖尿病等的评估。例如，此次修订在2003年指 南的基础上增加了下列危险因素指标:空腹血糖5.6 一6.9 mmol/L;颈一股脉搏波速>12 m/s;跺臂血压指 数<0. 9 ;低肾小球滤过率(< 50/min/1. 75 M2);低肌 Iff清除率(< 60 ml/min )和舒张压<70 mm Hg等，这 些指标的检测将更有助于早期发现高血压患者的亚临 床靶器官损害(见1)0 表1 检测高血压所致靶器官损害标志物的可行性 及其对心脑血管事件危险性的预测价值 项目 预测价值. 心电图 超声心动图 甄动脉内膜厚度 动脉硬度(顺应性). 跺臂血压指数 冠状动脉钙化容积 心脏/血管组织成分 循环胶原标志物 血管内皮功能不良 腔隙性脑梗塞/脑白质损害 肾小球滤过率或肌醉清除率 微量白蛋白尿 可行性. + 十 + + + + 十 十 + 十 + 甲 . 十 + + + + + + 十 + + + + + 十 十 + + + 十 + + 十 + + + + + + 十 作者单位:430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院心 内科 通讯作者:汪道文，Email; dwwang@ tjh. tjmu. edu. cn 注:.以。_4个“+”来表示强弱程度;#以脉搏波速(Put拓Wave Velocity)来反映 "2007指南”在推荐药物治疗时充分考虑到了临 床试验证据的强度。虽然大规模随机对照试验及其评 估的致命/非致命性心脑血管事件是衡量抗高血压药 物孰优孰劣的最强证据，但也存在一定的局限性:为获 得最大把握度，临床试验常人选老年或高危患者而罕 有无并发症的年轻高血压患者人选试验;试验疗程一 般4一5年而高血压病程及终点事件发生往往需要20 万方数据 ·24· 临床内科杂志2008年1月第25卷第1期 J Clin Intern Med,January 2008,Vo1,25,No. 1 一30年;试验的主要终点是“硬终点”(脑卒中、心肌梗 死、死亡等)，而事实上靶器官的亚临床病变也对预后 有预测价值。有鉴于此，"2007指南”虽然花费了大量 篇幅介绍近年来抗高血压药物的一系列临床试验结 果，却仍然提醒医务人员抗高血压治疗最终焦点还是 在于接受治疗的患者，而非比较某两种或几种治疗药 物的优劣。这一版指南中已最大限度地淡化了“好 的”或“不好的”抗高血压药物的概念并指出，患者的 具体病情、治疗的目标和治疗后的反应才是选择抗高 血压药物的标准。例如:小剂量唾嗓类利尿剂用于治 疗高血压时虽然有很好的价效比，但却不适用于有糖 耐量异常、糖尿病或其它代谢紊乱患者的首选药物，特 别是与p一受体阻滞剂合用时，后者在预防脑卒中方面 的作用也逊于其它抗高血压药物;然而在特定的、合并 有糖尿病/糖耐量异常的病例，为了达到降压目标，"}'}a 嚓类利尿剂和(或)R一受体阻滞剂仍不失为第四、第五 选择。"2007指南”还指出，任何一种或数种抗高血压 药物为患者带来的益处取决于它(们)的降压作用本 身，而通过其它途径(内分泌代谢、抗氧化等)来预防 或降低高血压患者终点事件发生率的作用或差别是很 小的。抗高血压药物的额外效应在过去一段时间内是 被明显夸大了，甚至在联合治疗方案中加用抗高血压 药物的顺序也被认为与患者的预后相关;事实上在血 压得到良好控制的情况下，这些额外作用的益处都是 微不足道的〔2]。 "2007指南”充分肯定了ARB类药物的临床地位 并扩展了其适用范围，包括老年与合并糖尿病、肾功能 不全、脑卒中、冠心病心力衰竭、心房纤颤和代谢综合 征的高血压患者。作为基础用药，钙拮抗剂与ARB, ACEI、利尿剂、R一受体阻滞剂一起被推荐用于高血压 的起始与维持治疗，在考虑到患者依从性和价效比的 前提下，提倡每日1次服药维持24小时降压作用;小 剂量联合用药的方案适用于绝大多数病例，并能大大 提高降压达标率(见表2 ) o "2007指南”也再次明确 了140/90 mm Hg的基本降压目标，对伴有糖尿病、脑 卒中、心肌梗死、肾功能不全、微量白蛋白/蛋白尿的患 者目标血压至少低于130/80 mm Hg;合并心力衰竭患 者可以考虑降到120/80 mm Hg以下。 "2007指南”的发表，在对我国高血压学术研究和 高血压临床防治实践产生积极影响的同时也给我们带 来以下启示。 1.欧洲的指南没有沿袭美国的模式对推荐证据或 适应症按等级分类(I、IIa/11b,M类)，而是用一种 描述性的方式阐明指导原则，这可能更有利于指南的 执行，值得以后修订《中国高血压防治指南》时借鉴。 2.该指南的成功修订和发布，显示了欧洲各国科 学家良好的协作精神和高尚的职业道德，他们能够在 最大范围内求同存异，搁置争议。最典型的例子就是 关于p一受体阻滞剂在高血压治疗中的地位。众所周 知，2006年6月英国高血压协会(BHS )在其更新本国 高血压药物治疗建议时已经将p一受体阻滞剂降为四 线用药并为此提供了颇有说服力的证据，引起了不小 的轰动〔3-51。作为成员国之一，英国的观点虽然没有被 ESC/ESH采纳，却实事求是地写人“2007指南”中，留 待今后进一步论证。 3.我国是高血压大国，现已有超过2亿患者，高血 压防治的任务艰巨。如果能够切实把高血压防治的阵 线前移，在一级预防阶段有所作为，必将大大降低各种 高血压终点事件的发生率并减少国家卫生保健费用的 支出。 表2 根据患者的临床特点个体化选择抗高血压药物的建议 出现以下亚临床靶器官损害 左心室 巴厚 无症状冠状动脉粥样硬化 微量白蛋白尿 肾功能不全 发生(过)以下临床事件 脑卒中 心肌梗死 心绞痛 IL力衰竭 复发性心房颤动 持续性心房颇动 终末期肾功能不全/蛋白尿 周围血管病变 特殊临床清况 老年单纯性收缩期高血压 ACEI,CCB,ARB CCB,ACEI ACEI,ARB ACEI,ARB ,ARB ACEI,ARB,醛固酮拮 卜二氢毗吮CCB ,ARB,拌利尿剂 合并状朋滁合征 妊娠 黑人 利尿剂，CCB ACEI,ARB,CCB ACEI,ARB CCB，甲基多巴，BB 利尿剂，CCB 参 考 文 献 [1〕Mancia G, De Backer G,Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Manage- ment of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J,2007,28:1462-1536. [ 2 ] Macfadyen RJ. The 2007 revised ESC/ESH Guidelines in the manage- ment of hypertension: clarifying individual patient care. J Hum Hyper- tens, 2007,21:757 -761 [3〕Williams B. Evolution of hypertensive disease: a revolution in guide- lines. Lancet,2006,368:6-8. [ 4 ] Mackenzie DG, Forbes JF, Rutledge P. New guidelines on hypertension. Lancet, 2006,368:641-643. [5〕Cruickshank JM. New guidelines on hypertension. Lancet, 2006,368: 641-645. (收稿日期:2007-10-25) (本文编辑:李庆宪) 万方数据