心房颤动的综合治疗

·630· 中华老年心脑血臂病杂志2008年8月第】o卷第8期alillJGermtrH龃nBrailuVesselDi8，Atlg2008，Vol10，No．8 心房颤动的综合治疗 胡继强，马坚 关键词：心房颤动；综合疗法 中图分类号：R541．7 文献标识码：A 文章编号：1009—0126(2008)08—0630-03 心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，普通人群的 患病率为0．4％～1．0％[1]。随着年龄的增长，发病率呈逐 渐增加趋势。心房颤动引起的血流动力学改变和栓塞事件， 明显地增加了患者的致残率和病死率，也明显地增加了临床 医疗负担和费用。因此，有关心房颤动的治疗一直受到广泛 地关注，经过长期的临床实践，演绎出多种治疗方法，均在不 同程度上增加了心输出量，改善了症状，提高了活动耐量。 近年来的研究更是注重联合药物和非药物治疗的新方法，围 绕节律控制、心室率控制和预防血栓栓塞来展开，其中导管 射频消融备受亲睐，在有经验的介人中心，导管射频消融已 成为心房颤动治疗的首选[2]。随着人口的老年化及心 肌梗死后慢性心力衰竭生存率的改善，心房颤动正在成为公 共健康的主要问，临床医生需要对心房颤动有充分合理的 认识，不断更新知识，利用新出现的证据来指导治疗，从而提 高患者的预后。 1积极治疗心房颤动的诱因和病因 所有能影响心房组织结构和电学特征的因素都可以导 致心房颤动的发生，一部分心房颤动是由急性可逆性因素导 致，如心肌梗死、心脏外科手术、心包炎、急性肺部疾病、甲状 腺功能亢进、过度饮酒等，早期纠正这些病因后，多数患者心 房颤动可自行消失。对于合并有器质性心脏病者，积极治疗 基础心脏疾病，控制血压，缓解心力衰竭，都可以降低心房颤 动的发生率。 2恢复窦性心律或控制心室率 选择恢复窦性心律还是控制心室率一直是争论的热点 问题，现已有多项研究资料表明，无论是节律控制还是心室 率控制，在病死率、脑卒中发生率和生活质量上无显著差异。 正确的治疗策略应依据每个患者的各自情况选择治疗方案。 2．1恢复窦性心律恢复窦性心律的目的是缓解症状、预 防血栓栓塞、预防心动过速性心肌病。当心房颤动引起急性 血流动力学改变，如急性心力衰竭、严重低血压或冠心病患 者的心绞痛恶化时应紧急复律，但复律可导致血栓栓塞的危 险，特别是心房颤动持续时间超过48h的患者。因此，复律 前要充分评估复律的必要性、成功率和复发的可能性。治疗 可能出现的危险。复律的方法分为药物复律和电复律，没有 证据表明二者导致血栓栓塞或脑卒中的危险有何差别，相比 作者单位：100037北京．中国医学科学院阜外心血管病医院心律失 常诊治中心 通讯作者：马坚，E—mail：Fuwaimajian@yahoo．corn．cn ．综述． 之下，电复律比药物复律更有效，但转复时需要禁食并处于 良好的麻醉状态。 2．1．1复律前的准备 复律前明确患者有无器质性心脏 病、相关的心脏外疾病(如甲状腺功能亢进)和心脏功能状 况，应进行超声心动图、电解质和甲状腺功能的检测，同时评 价窦房结和房室结功能，持续时间>48h的患者应该在经食 管超声心动图指导下或标准抗凝治疗后复律，择期复律的患 者要治疗基础疾病和纠正心功能不全。 2．1．2药物复律对于初次发生心房颤动且时间<7天的 患者进行药物复律，通常效果明显。尽管许多心房颤动患者 在48h内自动转复为窦性心律，但尽早应用足够剂量的抗 心律失常药物可使转复成功的可能性显著提高。2006年 ACC／AHA／欧洲心脏病学会(ESC)更新的心房颤动指南对 心房颤动患者的药物转复有了新的建议【3J。氟卡尼、多非利 特、普罗帕酮和依布利特是I类推荐，胺碘酮、单次大剂量口 服普罗帕酮或氟号尼是Ⅱa类推荐，地高辛和索他洛尔在心 房颤动转复时可能有害，不建议应用。最近，Denis等n]3期 随机双盲临床试验表明，新药vernakalant转复心房颤动安 全有效，有望能取代现有的转复药物。 2．1．3电复律同步直流电复律是相对安全的复律方法， 成功率达到70％～90％，但如果不同时给予抗心律失常药 物，其复发率也很高。并发急性心肌梗死、严重心力衰竭、意 识不清、低血压或晕厥的急性快速性心房颤动，应立即同步 直流电复律，首次复律能胃至少200J；如持续心房颤动，继 续给予360J，必要时可重复，为了减少心肌损伤，有人认为 两次复律的间隔时间至少>1rain。除了以上所说的紧急复 律外，临床上以下情况可行电复律治疗：(1)新发生的心房颤 动，无论患者有无症状均应给其一次复律机会；但情况允许 应先尝试药物复律，无效时再考虑电转复；(2)估计复律后心 房颤动复发可能性低的持续性心房颤动患者i(3)预激综合 征并发心房颤动；(4)二尖瓣分离术后或人工瓣膜置换术后 仍有心房颤动，术后1～3个月可尝试复律。 2．1．4维持窦性心律 心房颤动复律后的复发率较高，通 常必须口服抗心律失常药物来控制，即便如此，1年的复发 率仍约50％，如合并有心力衰竭或难以控制的高血压等则 复发率更高。Ic类抗心律失常药物(氟卡尼和普罗帕酮) 效果好于Ia类药物(奎尼丁和丙吡胺)，且患者更容易接 受，不建议应用索他洛尔药物转复，但对窦性心律的维持有 一定的作用。胺碘酮的作用好于索他洛尔和l类抗心律失 万方数据 中华老年心脑血管病杂志2008年8月第lo卷第8期。面JGefiatrHeartBrainVesselDis．Aug2008，Vol10，No．8 ·63l· 常药物f51。具体选择哪种药物来维持窦性心律，应遵循个体 化原则，如严重左心室肥厚、左心室功能受损、瓣膜性心脏病 的患者应选择胺碘酮；高血压(无严重左心室肥厚)、窦性心 律时心室率偏快、交感神经介导的心房颤动可选择p受体阻 滞剂为一线用药。在一般的治疗中应该选择副作用最小或 致心律失常作用最小的药物，用药过程中要监测可能出现的 心房颤动转为心房扑动而造成1：1下传。心房颤动完全没 有复发是不可能的，用药的目的是减少心房颤动复发的频率 和持续时间，应以患者的安全为第一考虑。 2．2控制心室率 目前关于心房颤动患者的目标心室率还 没有统一标准，通常情况下将静息时心室率60～80次／rain， 中等运动量心室率90～115次／min视为满意，其目的主要 是改善症状和预防心动过速性心肌病。最常用的药物包括 p受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米和地尔 硫酋)和洋地黄。以往多用地高辛，但对于伴有交感神经兴 奋的患者(如运动、甲状腺功能亢进、发热、急性体液丢失、手 术后等)，其控制心室率的价值有限，因此单独用药并不作为 首选，但对合并慢性心力衰竭的患者仍以地高辛为首选。对 于其他患者，p受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂常作为 首选。13受体阻滞剂可有效控制静息状态下及运动时的心 室率，且对冠心病的患者更有利，维拉帕米和地尔硫革对静 息状态下及运动时心室率的控制同样有效。Olshansky等[6] 的调查中发现，p受体阻滞剂是最有效控制心房颤动心室率 的药物，70％患者可达预期目标，应用非二氢吡啶类钙拮抗 剂患者的达标率为54％。维拉帕米和地尔硫菹有负性肌力 作用，对危重或伴有严重基础心脏病的患者仍可考虑应用胺 碘酮来控制心室率。单一用药不能取得满意效果时可联合 用药，通常选择地高辛联合p受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙 拮抗剂。 2．3其他药物对心房颤动的治疗作用 临床和试验研究表 明，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可以 降低心房颤动的发生率，血管紧张素转换酶抑制剂降低心房 压力、减少房性期前收缩、延缓心房纤维化、降低心房颤动患 者复律后的复发率[7]。单纯针对心房颤动应用血管紧张素 转换酶抑制剂或血管紧张素受体拈抗剂尚为时过早，但对于 心力衰竭、高血压和冠心病的治疗中，有明确适应证的心房 颤动患者，这类药物能增加额外的获益。有证据表明他汀类 药物可减少直流电复律后心房颤动的复发，且不影响除颤 阈，其机制尚不十分清楚，已肯定的是他汀类药物有延缓冠 心病的进展、抗炎、抗氧化和直接抗心律失常(改变离子通 道)等作用E8。]。另外．有临床研究发现，醛固酮有致心律失 常作用，应用醛固酮拮抗剂可减少房性期前收缩，进一步减 少房性心动过速的发生[1⋯。 2．4非药物疗法对于药物治疗失败或不能耐受药物治疗 的患者可考虑非药物疗法，尤其近年来导管射频消融心房颤 动的快速发展为心房颤动患者提供了治愈的可能。 2．4．1 导管射频消融治疗 1998年Haissaguerre等‘“1首 次报道了95％的阵发性心房颤动由起源于肺静脉内的局灶 电活动所触发，而针对肺静脉内触发灶的局灶消融可有效控 制心房颤动的复发，从而首次提出了肺静脉异常电活动触发 性心房颤动的概念，随着动物实验和临床实践的探索，触发 性心房颤动的概念得到了学术界的公认。目前认为，阵发性 心房颤动的主要机制是由肺静脉电活动所触发，部分非肺静 脉性触发灶可位于上腔静脉。左右心房和冠状静脉窦内，而 对持续性和慢性心房颤动(尤其是合并有器质性心脏病者)。 尽管肺静脉依然在心房颤动的维持中起着重要作用，但心房 的解剖和电生理特征的可逆和不可逆性改变是心房颤动得 以持续和不易转复的主要基础。心房颤动发生机制的突破 为经导管射频消融根治心房颤动提供了有力的理论依据，从 而引发了导管射频消融心房颤动的重要应用，三维标测系统 更使消融的成功率显著提高，在有经验的治疗中心成功率高 达90％[1“。但目前关于心房颤动导管射频消融的适应证尚 有很多争议，有的中心只局限于“特发性心房颤动”，有的则 扩大到“所有心房颤动”，这主要取决于不同心脏中心的不同 技术熟练程度和不同的消融策略。就国内状况而言，在经验 成熟的心脏中心，抗心律失常药物控制无效的阵发性和持续 性心房颤动，在不合并严重器质性心脏病时应首选导管射频 消融治疗，在少数大的心脏中心，导管射频消融治疗不仅作 为抗心律失常药物控制无效时的“补救”治疗，而且作为一线 治疗，其适应证已扩大到合并器质性心脏病的心房颤动甚至 永久性心房颤动，并取得较高的成功率。 2．4．2外科治疗 1987年Cox【13I发明了治疗心房颤动的 外科手术——迷宫术，其原理足在左右心房切割形成许多线 性损伤，分割心房组织以阻断可能形成的大折返环，使窦房 结发放的冲动在左右心房内沿单一路径传导。虽然其疗效 得到公认．但由于该手术复杂、技术难度大，多数外科医生不 愿在实行冠状动脉旁路移植手术或瓣膜手术的同时实施迷 宫术，为了降低难度和风险，世界各地的专家共同将传统的 “切与缝”技术，发展为应用多种能量形式如射频、微波、冷 冻、激光及高强度聚焦超声，在直视下行线性消融。但无论 从花费与收效、风险与获益之比，以及患者的心理承受程度 方面考虑，外科手术都不能作为积极可取的一线治疗措施。 2．4．3置入型心房除颤器治疗置入型心房除颤器模型的 动物实验证实，介于高位右心房和冠状静脉窦之间放电可有 效终止心房颤动发作，但应用于人体并不能有效控制心房颤 动的发生，且放电较频繁并引起不能耐受的疼痛。因此心房 除颤器是一种昂贵的姑息性治疗，临床应用前景不明确。 2．4．4起搏治疗具有特殊抗心房颤动程序的心房起搏、 心房多部位或双心房起搏，是本身具有起搏适应证同时又合 并心房颤动患者的一种治疗选择，效果还没有被大规模临床 试验证实，因此不应单一作为心房颤动的一线治疗措施。房 室结消融合并心室起搏治疗，对于伴快速心室率反应同时对 抗心律失常药物治疗无效的患者，有较好的疗效，但随着导 管射频消融心房颤动技术日趋成熟，该方法的临床应用受到 挑战，可能主要适用于高龄患者或本身需要心脏再同步化治 疗的心房颤动患者。 3抗凝治疗 心房颤动是缺血性脑卒中的一个重要的独立危险因素， 万方数据 ·632· 中华老年心脑血管病杂志2008年8月第lo卷第8期ChinJGeriatrHeartBrain、恼selDis，Aug2008，Vol10，No．8 可使各年龄段脑卒中的危险增加4～5倍，占全部脑卒中患 者的10％～15％，占80岁以上脑卒中患者的25％r14I。因 此，对心房颤动患者(尤其是老年患者)预防缺血性脑卒中的 发生尤为重要。2006年ACC／AHA／ESC心房颤动指南对 应用华法林抗凝治疗的适应证有从严趋势，针对性更强【3]： (1)具备年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受 损(LVEF≤35％或左心室短轴缩短率<25％)、糖尿病之中 任一项的心房颤动患者为血栓栓塞中危，选用阿司匹林或华 法林均可；(2)具备既往血栓栓塞史(脑卒中史、短暂性脑缺 血发作、其他部位动脉栓塞)、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜之 任一项的心房颤动患者为血栓栓塞高危，存在一项以上中危 因素或任一项高危因素的患者应使用华法林；(3)具备女性、 年龄65～74岁、冠心病、甲状腺功能亢进之任一项的心房颤 动患者为血栓栓塞低危，低危患者或有抗凝禁忌者，可n服 阿司匹林替代华法林；无血栓栓塞风险的心房颤动患者(非 孤立性心房颤动)应选用阿司匹林预防，孤立性心房颤动可 不治疗或口服阿司匹林预防。建议妊娠期间所有心房颤动 患者(孤立性心房颤动和血栓栓塞低危者除外)均行预防血 栓治疗，但应根据妊娠阶段选择适宜的抗凝治疗方法；建议 肥厚型心肌病伴-U房颤动患者均口服抗凝药治疗。由于华 法林的治疗窗窄，即使很小的剂量——反应变化也可能会导 致血栓或出血，且其药理作用受多种食物及药物的影响，治 疗剂量因人而异，用药过程中需要严密监测(尤其在国际标 准化比值尚未稳定之前)，努力控制国际标准化比值在 2．0～3．0。 4展望 现有抗心律失常药物在转复和维持窦性心律方面效果 欠佳，且长期应用会产生明显的副作用。新药研发可能会在 某些方面有所改进，但很难说药物治疗在彻底攻克心房颤动 方面会有很大进展。比较而言，近年来非药物治疗的地位正 在不断上升，其中导管射频消融治疗心房颤动更是引人注 目。随着手术方式不断改进，适应证逐渐扩大，受治患者量 逐年上升，成功率不断提高，一场导管射频消融根治心房颤 动的热潮正在全球范围悄然兴起。尽管现阶段尚有许多问 题亟待解决，例如消融策略的选择、高重复消融率及高手术 后房性心动过速的发生率等fbJ题，但随着导管射频消融技术 的成熟、新器械的开发及新能量的应用，在以较小的风险取 得最大获益的治疗理念下，相信在可预见的将来，导管射频 消融治疗将会成为所有一U房颤动患者的最佳选择。在心房 颤动的抗凝治疗方面，目前华法林的地位不可替代，但由于 华法林可以引起致命性出血，且定期监测国际标准化比值极 为不便，因此研发华法林的替代药物应极有前景。 参考文献 [1]GoAS，HylekEM，PhillipsKA，eta1．Prevalenceofdiagnosed atrialfibrillationinadults：nationalimplicationsforrhythm managementandstrokeprevention：theAnTicoagulationand RiskFactorsinAtrialFibrillation(ATRIA)Study．JAMA。 2001，285：2370—2375． [23VermaA，NataleA．Whyatrialfibrillationablationshouldbe consideredfirst—linetherapyforsomepatients．Circulation， 2005，112l1214—1231． [33FusterV，RydenLE，CannomDS，eta1．ACC／AHA／ESC 2006guidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfi— brillation-executivesummary：areportoftheAmericanCol— legeofCardiology／AmericanHeartAssociationTaskForce onpracticeguidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiology CommitteeforPracticeGuidelines．JAmCollCardiol，2006， 48i854-906． [43DenisR，CraigM，ChristianT，eta1．Vernakalanthydrochlo— rideforrapidconversionofatrialfibrillation．Circulation， 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