消化性溃疡病治疗中应遵循的一些准则
消化性溃疡病治疗中应遵循的一些准则
许国铭
消化性溃疡病是最常见的消化系疾病,之所以
被广大消化专科工作者重视,不仅是因其发病率
高,更重要的是其具有诸如出血、穿孔、幽门梗阻等
棘手的并发症。近半个世纪以来,对消化性溃疡病
的认识在发病机制、诊断方法和药物治疗方面均取
得了举世瞩目的进步。但在2006年我们组织的对
全国27个省(市)300多家医院共10OOo多例溃疡
病患者治疗情况的调查中发现,有相当一部分医院
对消化性溃疡病的处理并不规范[1],未能跟上学术
前进的步伐,有的认识还停留在20世纪50...
消化性溃疡病治疗中应遵循的一些准则
许国铭
消化性溃疡病是最常见的消化系疾病,之所以
被广大消化专科工作者重视,不仅是因其发病率
高,更重要的是其具有诸如出血、穿孔、幽门梗阻等
棘手的并发症。近半个世纪以来,对消化性溃疡病
的认识在发病机制、诊断方法和药物治疗方面均取
得了举世瞩目的进步。但在2006年我们组织的对
全国27个省(市)300多家医院共10OOo多例溃疡
病患者治疗情况的调查中发现,有相当一部分医院
对消化性溃疡病的处理并不
[1],未能跟上学术
前进的步伐,有的认识还停留在20世纪50年代
水平,因而有必要制定适合近代学术观点的溃疡
病治疗规范,为此本刊编委会邀请有关专家进行
了两次专
讨论,对其中几个主要问题达成了共
识,撰写了关于消化性溃疡病诊断和治疗规范的
建议,本期同时刊出5位专家的发言稿,以帮助理
解规范制定的背景与原则,期望能使国内消化界
同道在处理消化性溃疡病时有章可循。
酸与消化性溃疡的关系早为大家所熟悉:“无
酸,无溃疡”的观点一直在指导着消化性溃疡病的
治疗。胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。
如果胃内pH≥3时间维持18~20h,可使大部分消
化性溃疡在4~6周内愈合。但在20世纪70年代
前,减少胃酸的主要方法是用碱性药物中和胃酸或
抗胆碱能药物抑制胃酸分泌,但两者抑酸强度与作
用时间均无法达标,故对溃疡病的疗效较差,且复
发多。20世纪70年代后,H。受体拮抗剂(Hj—RA)
和质子泵抑制剂(PPI)相继问世,开拓了消化性溃
疡治疗的新局面。因PPI能从源头上抑制胃酸生
成,是目前最强的抑制胃酸分泌的药物,且作用时
间长、不良反应小;PPI还是根除幽门螺杆菌的基础
药物之一,因而PPl已成为当前治疗消化性溃疡病
最主要的药物。二十多年来的临床疗效充分
消化性溃疡病的治疗已进入了PPI时代。
对消化性溃疡病发病机制的研究,最显著的成
作者单位:200433上海长海医院消化科
·述评·
就莫过于发现了幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃
疡及胃癌的密切关系,为此2006年有2位研究幽门
螺杆菌的学者分别获得了诺贝尔生物医学奖。幽
门螺杆菌的定植和诸多毒力因子直接参与了消化
性溃疡的发生与发展,胃酸仅是在多种因素作用
下,作为胃黏膜的攻击因子起致病作用,其主要元
凶还是幽门螺杆菌。因此,消化性溃疡的发病机制
应为“无幽门螺杆菌、无酸,无溃疡”。根除幽门螺
杆菌已成为治疗消化性溃疡的病因治疗。众多国
内外文献证实,经抗幽门螺杆菌治疗后,消化性溃
疡病的复发率均明显低于单纯的抑酸治疗。抗幽
门螺杆菌治疗中必须注意抗生素耐药性问题,最典
型的是克拉霉素的应用,在10年前,其对幽门螺杆
菌的耐药性不足5%,而至今已高达30%左右。因
而对抗生素的使用要根据当地耐药性资料、患者的
用药情况等进行调整。初次治疗失败,可再选择
二、三线的治疗方案,有文献报道,选用序贯疗法治
疗成功率较高[2],但国内文献报道不多。另外,对幽
门螺杆菌阴性的患者是否需进行抗幽门螺杆菌治
疗目前尚无定论。一般而言,对十二指肠溃疡,无
论幽门螺杆菌检查结果如何,原则上应常规行抗幽
门螺杆菌治疗。对幽门螺杆菌检测阴性的胃溃疡
患者是否亦需治疗目前无明确定论,可根据溃疡是
否有反复发作病史、巨大(直径>3cm)胃溃疡、高龄
及有无胃癌家族史等综合考虑。尿素酶试验可出
现假阴性。抗幽门螺杆菌治疗不能替代消化性溃
疡的治疗,即使在治疗方案中已使用过PPI,但也应
按4~6周疗程用药∞]。
非甾体类抗炎药(NSAID)常用于风湿性疾病、
骨关节炎、心血管等疾病的治疗,应用日趋广泛,亦
已成为消化性溃疡的另一重要病因,称为NSAID
溃疡。NSAID溃疡并发症的发生率和复发率均高
于其他病因所致的消化性溃疡,临床上症状不典
型,因在老年人群中用药较多,故危险性也增加。
消化科医师对NSAID的认知度远不如传统溃疡
病,今后必须重视NSAID溃疡的早期发现与治疗。
处理NSAID溃疡首先考虑是否可停药。如原发病
万方数据
需继续用药,可考虑改用不良反应较小的NSAID
药物。选择性环氧合酶一2抑制剂具有良好的胃肠
道安全性,患者胃肠道耐受性好,其上消化道溃疡
发生率显著低于传统的NSAID[4]、一氧化氮(NO)
释放型NSAID、ND阿司匹林、N()-萘普生、酮洛芬
硝酸丁基酯等。选用NSAID前要了解和判断患者
发生NSAID溃疡和心血管疾病的危险性,依据患
者危险因素的多少分别选用不同级别的药物。
NSAID溃疡目前主要还是应用PPI治疗,初次长期
使用NSAID前根除幽门螺杆菌,可降低NSAID溃
疡的发生率。黏膜保护剂在理论上对NSAID溃疡
有效,但米索前列醇的不良反应限制了其的广泛
应用。
本期刊出的治疗规范建议虽不是规章与条例,
没有法律约束力,但代
当前的主要学术理念,也
可能有许多不完善处,但对指导消化性溃疡的治疗
应该有积极意义。
(本文作者系上海长海医院内科主任医师、教授、中华医学会消
化病学分会副主任委员、本刊总编辑)
参考文献
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[4]ScheimanJM,YeomansND。TaUeyNJ,eta1.Preventionof
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NSAIDsandCOX一2inhibitors.AmJGastroenterol,2006,
101:71l一713.
(收稿日期:2008一05—14)
(本文编辑:侯虹鲁)
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