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消化性溃疡病治疗中应遵循的一些准则

2009-05-19 2页 pdf 131KB 28阅读

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消化性溃疡病治疗中应遵循的一些准则 消化性溃疡病治疗中应遵循的一些准则 许国铭 消化性溃疡病是最常见的消化系疾病,之所以 被广大消化专科工作者重视,不仅是因其发病率 高,更重要的是其具有诸如出血、穿孔、幽门梗阻等 棘手的并发症。近半个世纪以来,对消化性溃疡病 的认识在发病机制、诊断方法和药物治疗方面均取 得了举世瞩目的进步。但在2006年我们组织的对 全国27个省(市)300多家医院共10OOo多例溃疡 病患者治疗情况的调查中发现,有相当一部分医院 对消化性溃疡病的处理并不规范[1],未能跟上学术 前进的步伐,有的认识还停留在20世纪50...
消化性溃疡病治疗中应遵循的一些准则
消化性溃疡病治疗中应遵循的一些准则 许国铭 消化性溃疡病是最常见的消化系疾病,之所以 被广大消化专科工作者重视,不仅是因其发病率 高,更重要的是其具有诸如出血、穿孔、幽门梗阻等 棘手的并发症。近半个世纪以来,对消化性溃疡病 的认识在发病机制、诊断方法和药物治疗方面均取 得了举世瞩目的进步。但在2006年我们组织的对 全国27个省(市)300多家医院共10OOo多例溃疡 病患者治疗情况的调查中发现,有相当一部分医院 对消化性溃疡病的处理并不[1],未能跟上学术 前进的步伐,有的认识还停留在20世纪50年代 水平,因而有必要制定适合近代学术观点的溃疡 病治疗规范,为此本刊编委会邀请有关专家进行 了两次专讨论,对其中几个主要问题达成了共 识,撰写了关于消化性溃疡病诊断和治疗规范的 建议,本期同时刊出5位专家的发言稿,以帮助理 解规范制定的背景与原则,期望能使国内消化界 同道在处理消化性溃疡病时有章可循。 酸与消化性溃疡的关系早为大家所熟悉:“无 酸,无溃疡”的观点一直在指导着消化性溃疡病的 治疗。胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。 如果胃内pH≥3时间维持18~20h,可使大部分消 化性溃疡在4~6周内愈合。但在20世纪70年代 前,减少胃酸的主要方法是用碱性药物中和胃酸或 抗胆碱能药物抑制胃酸分泌,但两者抑酸强度与作 用时间均无法达标,故对溃疡病的疗效较差,且复 发多。20世纪70年代后,H。受体拮抗剂(Hj—RA) 和质子泵抑制剂(PPI)相继问世,开拓了消化性溃 疡治疗的新局面。因PPI能从源头上抑制胃酸生 成,是目前最强的抑制胃酸分泌的药物,且作用时 间长、不良反应小;PPI还是根除幽门螺杆菌的基础 药物之一,因而PPl已成为当前治疗消化性溃疡病 最主要的药物。二十多年来的临床疗效充分 消化性溃疡病的治疗已进入了PPI时代。 对消化性溃疡病发病机制的研究,最显著的成 作者单位:200433上海长海医院消化科 ·述评· 就莫过于发现了幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃 疡及胃癌的密切关系,为此2006年有2位研究幽门 螺杆菌的学者分别获得了诺贝尔生物医学奖。幽 门螺杆菌的定植和诸多毒力因子直接参与了消化 性溃疡的发生与发展,胃酸仅是在多种因素作用 下,作为胃黏膜的攻击因子起致病作用,其主要元 凶还是幽门螺杆菌。因此,消化性溃疡的发病机制 应为“无幽门螺杆菌、无酸,无溃疡”。根除幽门螺 杆菌已成为治疗消化性溃疡的病因治疗。众多国 内外文献证实,经抗幽门螺杆菌治疗后,消化性溃 疡病的复发率均明显低于单纯的抑酸治疗。抗幽 门螺杆菌治疗中必须注意抗生素耐药性问题,最典 型的是克拉霉素的应用,在10年前,其对幽门螺杆 菌的耐药性不足5%,而至今已高达30%左右。因 而对抗生素的使用要根据当地耐药性资料、患者的 用药情况等进行调整。初次治疗失败,可再选择 二、三线的治疗方案,有文献报道,选用序贯疗法治 疗成功率较高[2],但国内文献报道不多。另外,对幽 门螺杆菌阴性的患者是否需进行抗幽门螺杆菌治 疗目前尚无定论。一般而言,对十二指肠溃疡,无 论幽门螺杆菌检查结果如何,原则上应常规行抗幽 门螺杆菌治疗。对幽门螺杆菌检测阴性的胃溃疡 患者是否亦需治疗目前无明确定论,可根据溃疡是 否有反复发作病史、巨大(直径>3cm)胃溃疡、高龄 及有无胃癌家族史等综合考虑。尿素酶试验可出 现假阴性。抗幽门螺杆菌治疗不能替代消化性溃 疡的治疗,即使在治疗方案中已使用过PPI,但也应 按4~6周疗程用药∞]。 非甾体类抗炎药(NSAID)常用于风湿性疾病、 骨关节炎、心血管等疾病的治疗,应用日趋广泛,亦 已成为消化性溃疡的另一重要病因,称为NSAID 溃疡。NSAID溃疡并发症的发生率和复发率均高 于其他病因所致的消化性溃疡,临床上症状不典 型,因在老年人群中用药较多,故危险性也增加。 消化科医师对NSAID的认知度远不如传统溃疡 病,今后必须重视NSAID溃疡的早期发现与治疗。 处理NSAID溃疡首先考虑是否可停药。如原发病 万方数据 需继续用药,可考虑改用不良反应较小的NSAID 药物。选择性环氧合酶一2抑制剂具有良好的胃肠 道安全性,患者胃肠道耐受性好,其上消化道溃疡 发生率显著低于传统的NSAID[4]、一氧化氮(NO) 释放型NSAID、ND阿司匹林、N()-萘普生、酮洛芬 硝酸丁基酯等。选用NSAID前要了解和判断患者 发生NSAID溃疡和心血管疾病的危险性,依据患 者危险因素的多少分别选用不同级别的药物。 NSAID溃疡目前主要还是应用PPI治疗,初次长期 使用NSAID前根除幽门螺杆菌,可降低NSAID溃 疡的发生率。黏膜保护剂在理论上对NSAID溃疡 有效,但米索前列醇的不良反应限制了其的广泛 应用。 本期刊出的治疗规范建议虽不是规章与条例, 没有法律约束力,但代当前的主要学术理念,也 可能有许多不完善处,但对指导消化性溃疡的治疗 应该有积极意义。 (本文作者系上海长海医院内科主任医师、教授、中华医学会消 化病学分会副主任委员、本刊总编辑) 参考文献 [1]调查协作组.中国消化性溃疡治疗现状调查报告.中华消化杂 志,2007,27:114—117. [2]AthertonJc.ThepathogenesisofHeIicobacterpylori—induced gastro—duodenaldiseases.AnnuRevPathol,2006,1:63—96. [3]EganBJ,KaticicM,O’connorHJ,eta1.Treatmentof Helicobacterpylori.Helicobacter,2007,12:31—37. [4]ScheimanJM,YeomansND。TaUeyNJ,eta1.Preventionof uIcersbyesom印razoleinat—riskpatientsusingnon-selective NSAIDsandCOX一2inhibitors.AmJGastroenterol,2006, 101:71l一713. (收稿日期:2008一05—14) (本文编辑:侯虹鲁) 《中华消化杂志》第七届编辑委员会组成名单 顾 问:林三仁 萧树东 潘国宗 姚光弼 刘厚钰 欧阳钦 李世荣 程留芳胡伏莲姚宏昌 总编辑:许国铭+ 副总编辑:樊代明 钱家鸣 胡品津 姒建敏袁耀宗 编辑委员:(按汉语拼音排序) 白文元 陈曼湖 陈维雄 房殿春房静远郭晓钟 柯美云 厉有名 李定国 刘文忠刘新光刘玉兰 姒建敏孙大裕唐承薇 许国铭许建明杨冬华 郑家驹周丽雅邹多武 通讯编委: 蔡建庭 陈岳祥陈卫昌 刘文天 吕 宾秦成勇 邹晓平 陈锡美 韩英 李建生 吕农华 王邦茂 杨云生 郜恒俊 沈锡中 迟宝荣 侯虹鲁 李 岩 罗和生 王吉耀 杨昭徐 郝建宇 吴建新 旦 增 侯晓华 李延青 钱家鸣 王兴鹏 袁耀宗 胡和平 于晓峰 樊代明 胡品津 李兆申 秦新裕 吴开春 张澍田 林琳 钟 良 方国恩 江石湖 刘铁夫 邱德凯 谢渭芬 张振 刘海林 诸 琦 万方数据
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