经颈内静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门静脉高压并发症的现状

中华消化杂志2008年5月第28卷第5期 ChinJDi只，May，2008，Vol.28，No.5 ·讲 座 · 经颈内静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门静脉高压 并发症的现状 韩国宏 梁洁 樊代明 经静脉肝内门腔分流术(Transjugularintrahepatic portosystemiCShunt，TIPs)通过在肝内建立肝静脉和肝内 门静脉间的分流道，达到降低门静脉压力的目的，已被广泛 接受并应用于临床[l幻。我国开展TIPS的医院不多，完成 的病例数有限，对TIPS在治疗肝硬化门静脉高压并发症中 的价值认识不足。TIPS对于大部分患者是安全有效的卜2，‘3。 一、适应证 1 内科和内镜治疗难以控制的急诊食管、胃底静脉曲 张破裂出血:药物和内镜治疗能使约80%的患者止血，但仍 有25%一30%的患者持续或再发出血川。治疗失败的 定义是:持续不能控制的出血、48h内的再发出血或需要三 腔两囊管压迫的出血圈。对这些治疗失败患者可选择的治 疗有:三腔两囊管压迫、急诊TIPS、急诊外科手术。多 项研究明，急诊TIPS对90%一10。%的此类急性出血患 者有效旧。当常规或标准治疗失败后，应在患者情况恶化前 尽早行TIPS。在行TIPS前必须剔除不适合的患者以避免 无效介人。急诊时的肝功能衰竭或肝性脑病不能都认为是 禁忌证，因为这些可能是急诊出血的结果，并不能反映基础 肝功能情况。患者呼吸衰竭、肾功能障碍、存在败血症、胆红 素较高时均不宜行TIPS。异位静脉曲张出血患者行TIPS 可有效止血[6]。对于无法控制的Child一PughA和B级肝硬 化出血患者，TIPS止血和降低死亡率的效果优于外科食管 静脉曲张缝扎术。Child一PughC级患者合并无法控制的静 脉曲张出血一般不适合行外科手术治疗。 2.预防食管、胃底静脉曲张再出血:TIPS治疗相比内 镜治疗可显著降低再出血的发生率，但肝性脑病发生率增 加，死亡率无明显差异民引。尽管如此，对于药物或内镜止 血无效的患者，TIPS仍是有效的治疗手段。当TIPS年狭 窄率低于0.80时，TIPS较内镜套扎和硬化剂预防静脉曲张 再出血成本效果比(costeffective)更佳仁6]。TIPS并未因增 加肝性脑病发生率而降低患者生活质量川，相反术后患者生 活质量均获不同程度改善[8]。TIPS、外科分流术和食管曲 张静脉切除术的选择尚未达成一致意见[9，’。〕。目前认为，对 药物和内镜治疗无效的静脉曲张出血患者，肝功能较好时可 选择TIPS或外科分流;肝功能较差时则选择TIPS。12个 月静脉曲张破裂出血>2次者即适宜行TIPS手术。 3.顽固性腹水:TIPS通过肝内的侧一侧门腔分流降低 门静脉压力，使门腔静脉压力梯度降至形成腹水所必须的 12mmHg(lmmHg二0.133kpa)以下，且无外科分流术相 作者单位:710032 西安，第四军医大学西京医院消化病研究所 关的并发症。术后加用利尿剂，70%的患者顽固性腹水将更 易控制或消除。TIPS的缺点在于引起肝功能衰竭和肝性脑 病。但多数TIPS术后的肝性脑病对标准治疗有效。另一 个问题是使用裸支架引起的支架功能异常。已有报道显示， 使用覆膜支架可明显减少支架功能异常和肝性脑病的发生。 TIPS对于顽固性腹水的控制效果远优于腹腔穿刺放腹水， TIPs增力桥性脑病的发生但未明显影响死亡率〔‘“·，，〕。有 研究显示，TIPS能明显提高肝硬化门静脉高压患者的生存 率〔’2〕。TIPS用于顽固性腹水腹腔穿刺放腹水的频率超过 2一3次/月。 4.肝性胸水:TIPS对于顽固性胸水的治疗有效率高达 70%，1年生存率与无胸水者相似。 5，Budd一Chiari综合征及其他:TIPS还适用于Budd- Chlari综合征、合并静脉曲张出血的门静脉血栓、异位静脉 曲张或门静脉高压胃勃膜病变出血等情况的治疗。 二、禁忌证 TIPS无绝对禁忌证，但下述情况因易引起并发症而作为 相对禁忌证。① 右心或左心压力升高、心功能衰竭或心脏瓣 膜功能衰竭;②肝功能进行性衰竭;③ 重度或难以纠正的肝 性脑病;④ 难以控制的全身感染或败血症;⑤ 难以解除的胆 道梗阻;⑥肝脏多囊性病变;⑦ 原发性或转移性大范围恶性 肿瘤;⑧重度或难以纠正的凝血功能障碍。当患者术前胆红 素高于3雌/1声，每增高lmg/L，死亡率即增加40%厂’3〕。胆红 素高于3mg/L〔“·’5〕、肌醉>巧m留L者不宜行TIPs手术。呼 吸衰竭、’肾功能障碍、败血症者亦不适于TIPS手术。 三、TIPS的操作技术 2001、2O03和20O5年美国介人放射学会的TIPS指南 认为TIPS的操作技术包括:建立肝内门静脉和肝静脉间的 分流道;使门腔静脉压力梯度小于12mmHg。TIPS的临床 成功率已达90%[‘6〕，其操作技术已相当成熟[’7〕。 四、并发症 1.与操作有关的并发症:有研究显示，腹腔内出血、肝 动脉或门静脉撕裂、右心功能衰竭等与TIPS操作相关的致 死性并发症的发生率约为1.7%旧3。临床实践中可能的并 发症有:腹腔内出血(肝包膜穿刺时较常见，但严重的腹腔内 出血较少见);肝动脉一门静脉凄或胆管一门静脉凄(前者在 TIPS分流道内可见动脉血流，门静脉压力梯度降低幅度小， 可用钢圈堵痰;后者则表现为术后自限性黄疽和感染);溶血 (系支架破坏红细胞所致，可根据血红蛋白降低、网织红细胞 增多、结合珠蛋白减少及缺乏溶血免疫标志物等进行诊断， 具自限性);感染(自限性，推测是肝实质内操作后的炎性反 应)[”·20)。此外还可能出现一种独特的TIPS感染，称为支 356 中华消化杂志2008年5月第28卷第5期 ChinJI)19，May，2008，Vol.25，No.5 架内炎(endotiPsitis)，可能系支架植人后的内皮化所致，发 生率133%{一21]，平均出现时间为TIPs术后21od。当出现 持续发热、不明原因菌血症、超声检出TIPS支架内有赘生 物或血栓时，应考虑该诊断阳口。抗生素治疗可解决这种感 染，但治疗需持续足够时间。 2.与支架分流有关的并发症:与支架分流有关的最重 要的并发症即肝功能恶化和肝性脑病出现或加重，这与分流 道的大小和门腔压力梯度·(porto、ystenlicpressuregradient， PPG)相关。此外，与非酒精性肝硬化、老年、Child一Pugh肝 功能分级、术前肝性脑病病史等亦有关。通常认为PPG毛 12mmHg时能有效降低曲张静脉出血的危险阁·州。以这 一压力梯度为金标准，TIPS术后肝性脑病发生率较高渺川， 但大多数患者对标准的药物治疗有效，仅有少数患者需经介 人方法堵塞或限制分流量方能得到控制卿·28口。最近有研究 认为，预防再出血不必使PPG降低至簇12mmHg。有效的 门静脉压力降低是以增加肝性脑病风险为代价的卿1。建议 PP(二以减低个体基础水平的40%一50%为宜。 五、随访和支架狭窄或闭塞 通常支架狭窄超过5。%时被认为是支架功能异常。支 架狭窄或闭塞的原因可能是血栓形成或内膜增生。血栓形 成发生于TIPS术后早期，其原因可能是胆汁漏人支架、高 凝状态、分流道支架不完全覆盖。晚期支架狭窄或闭塞多因 内膜增生引起，可发生于支架内或支架肝静脉端。TIPS支 架通畅与否常不可预见。多普勒超声对诊断明显的支架狭 窄或闭塞准确性较高。支架内造影并测量PPG是诊断支架 功能异常的金标准。当临床出现静脉曲张出血或腹水时， TIPS治疗后即使多普勒超声未诊断门静脉高压并发症，也 要考虑有无支架狭窄或闭塞，这是反映TIPS支架功能异常 的最佳指标。狭窄或闭塞的治疗方法包括:再扩张、支架再 植人、平行支架植人、局部溶栓。随着多聚四氟乙烯(PTFE) 覆膜支架的临床应用，支架功能异常和门静脉高压并发症发 生率明显下降，对PTFE覆膜支架的随机对照临床研究有可 能重新评价TIPS的临床价值卿]。 参 考 文 献 [1」()chsA.Trall匆ugularirltrahepaticportosystemi。Shunt，Dig Dis，2005，23:5664 〔2〕Boyer‘1’D，HaskalZJ.Theroleoftransjugularintrahepatic portosystemic sh以nt in the management of portal hyPertenslon.HePatology，2005.41:386一400. 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